литотриптер что это такое
Виды литотрипсии — какую методику выбрать
Камни, образовавшиеся в почках при мочекаменной болезни, всегда желательно удалить. Даже конкременты, лежащие в полости почки неподвижно, опасны. Они поддерживают постоянное воспаление, снижают очистительную функцию почек. Начав двигаться, эти образования повреждают ткани и могут закупорить просвет мочеточника, привести к осложнениям.
Растворить лекарствами можно только мягкие камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Более плотные — требуют литотрипсии (дробления). Литотрипсия бывает дистанционной, контактной и чрескожной.
Дистанционная (экстракорпоральная) литотрипсия камней почек
Не требует никаких разрезов кожи. Дробление выполняют ударно-волновым методом с помощью специального аппарата — литотриптера. Измельчённые фрагменты камня потом выводятся наружу самостоятельно.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — самый щадящий метод удаления почечных и мочеточниковых камней. Тем не менее надо помнить, что волновые импульсы умеренно повреждают и ткани, окружающие камень. Солевые осколки иногда выходят через мочеточник болезненно, могут вызвать почечную колику.
Контактная литотрипсия камней
Метод эффективен при камнях до 2,5 см любой плотности. Вес пациента не имеет значения. Через мочеиспускательное отверстие под анестезией вводят тонкий оптический прибор — эндоскоп. Дойдя до мочеточника или почки, врач разрушает сам конкремент. Окружающие ткани при этом не повреждаются. Вся операция проходит под визуальным контролем.
Виды воздействия на камень:
Для того чтобы осколки вышли быстро и безболезненно, врач устанавливает в мочеточник тонкую гибкую трубочку — стент. Его удаляют через 7–10 дней.
При таких операциях осложнения, обострение хронического пиелонефрита бывают очень редко. На второй или третий день пациент выписывается из клиники и приступает к повседневным делам.
Когда нужна чрескожная (перкутанная) литотрипсия
Применяется при крупных, коралловидных и множественных камнях. Эта эндоскопическая операция проводится под общим наркозом. Врач делает небольшой прокол со стороны спины. В него вводится оптический прибор — нефроскоп, через который и происходит измельчение и удаление камней. Затем вставляется дренажная трубочка — нефростома, через которую из почки будут отходить остатки конкрементов и кровяные сгустки. Через один–два дня почка полностью очистится и нефростому вынут.
В Клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии) проводят все виды дистанционных и лапароскопических операций при мочекаменной болезни. Здесь же пациенты проходят обследование для выявления причин образования камней, а впоследствии — наблюдение и лечение.
Обращайтесь за помощью по телефону +7 (499) 409-12-45 или онлайн на сайте. Подробный адрес, схема проезда — в разделе “Контакты”.
Литотриптеры
Литотриптер – это медицинское устройство, которое с помощью ударной волны разрушает камни в почках и мочевыводящих путях на мелкие части. Это облегчает их дальнейшее удаление и выведение естественным путем.
Литотрипсия – хорошо зарекомендовавший себя метод лечения мочекаменной болезни. Она бывает контактной и дистанционной. Даже спустя 30 лет после появления эта технология остается средством первой линии для удаления камней.
За последние годы аппараты значительно усовершенствовались:
Виды литотриптеров:
Генератор ударных волн здесь устроен достаточно просто, поэтому такой литотриптер – один из наиболее экономичных.
Однако у этого устройства есть ряд недостатков: быстрый и неравномерный износ электродов, высокий уровень шума при работе, сильное электромагнитное поле.
Менее шумный и более дорогой вариант по сравнению с предыдущим.
Такие литотриптеры также относятся к бесшумным. Главное их преимущество – полная фокусировка ударной волны и сведение к минимуму риска повреждения мягких тканей.
В этих устройствах поддерживается постоянная частота удара и постоянные уровни высокого напряжения. Это делает УЗ-литотриптеры удобными и атравматичными.
Одно из главных преимуществ таких литотриптеров – относительно невысокая цена и стоимость сервисного обслуживания. Но пневматические литотриптеры в 2–10% случаев вызывают ретроградную миграцию камней.
На сегодняшний день это один из самых эффективных способов удаления камней при мочекаменной болезни.
При контактной литотрипсии лазерная энергия подаётся с помощью оптического волокна непосредственно к камню. Это позволяет достичь результата за 1 сеанс и выписать пациента уже через 1–2 дня.
Обзор высокотехнологичных производителей литотриптеров
В литотриптеры Storz Medical встроен электромагнитный цилиндрический источник ударных волн, который улучшает локализацию камней. Также устройства взаимодействуют с рентгеновским и ультразвуковым оборудованием, благодаря чему повышается визуализация in-line.
К современным моделям литотриптеров от Storz Medical, относятся: MODULITH SLK inline, MODULITH SLX-F2 classic, MODULITH SLX-F2 connect. Они отличаются высокой эффективностью и объединяют в себе все последние разработки компании.
Приборы этой компании зарекомендовали себя на рынке как “золотой стандарт” литотрипсии.
Литотриптер EMS Swiss LithoClast Master совмещает в себе сразу 2 механизма генерации ударных волн: ультразвуковой и пневматический. Такая технология обеспечивает универсальность и высокую эффективность прибора.
Литотриптер EMS Swiss LithoClast 2 – один из лучших приборов для контактной литотрипсии. Он применяется в случаях, когда дистанционные методы неэффективны.
Эти литотриптеры приобрели широкую популярность среди урологов всего мира благодаря надежности, компактности и мобильности.
Лучшее соотношение цена/качество характерно для модели Direx Compact XL.
Компания W.O.M. производит лазерные литотриптеры. В них встроены эффективные лазеры с двойным импульсом и удвоенной частотой (технология FREDDY). Это позволяет избавиться от камней за 1 сеанс.
Одно из наиболее удачных устройств от компании WOM – лазерный литотриптер U100Plus. Он компактный, имеет небольшой вес и, благодаря низкой выходной мощности, не травмирует окружающие ткани.
Обзоры
Контактные литотрипторы: обзор
Достаточно частой проблемой, с которой пациенты приходят к урологу, являются камни в почках, мочеточниках, мочевом пузыре. Для дробления камней в медицинской практике используется литотриптор. В сегодняшнем обзоре расскажем, какие контактные литотрипторы бывают, (основываясь на отзывах врачей, использующих литотрипторы разных видов), рассмотрим линейки контактных литотрипторов таких производителей медицинского оборудования, как Karl Storz (Германия) и EMS (Швейцария).
Как мы уже писали выше, литотрипторы используются для разрушения камней. Зачем же их разрушать? Литотриптором дробят крупные конкременты, которые, начав «спускаться», вызывают очень сильную боль. Такие камни не могут выйти сами с мочой, и, не раздробив, вывести их невозможно. Во-первых, их диаметр может превышать диаметр канала инструмента, во-вторых, это может быть небезопасно для пациента.
Для дробления камней в мочевом пузыре можно использовать механические литотрипторы. Этот способ наиболее бюджетный, однако, он не подходит, если камни локализуются в мочеточнике или почках. Поэтому более подробно мы рассмотрим другие виды литотрипторов: пневматический, ультразвуковой и лазерный.
Контактные литотрипторы: пневматический, ультразвуковой, лазерный
На данный момент распространение получили 3 вида контактных литотрипторов.
1. Пневматический литотриптор.
Преимущества пневматического литотриптора:
+ Относительная дешевизна по отношению к другим моделям.
+ Система простая, и, следовательно, надежная.
+ Рукоятку легко чистить (она разборная).
Недостатки пневматического литотриптора:
— Камни с плотной структурой могут не разрушиться, а отскочить дальше внутрь.
— Зонды быстро выходят из строя. При этом стоимость расходного материала достаточно высокая.
2. Ультразвуковой литотриптор.
При использовании метода ультразвуковой литотрипсии, камни разрушаются с помощью ультразвуковых импульсов, рабочая частота которых 26000 Гц. В ручке стоит ультразвуковой генератор, который передает ультразвуковые колебания через металлический зонд к камню, за счет колебания происходит разрушение камня. Зонд имеет канал для аспирации для эффективного удаления образовавшихся мелких фрагментов и для лучшей визуализации.
Преимущества ультразвукового литотриптора:
+/- Средняя стоимость системы, хороший результат.
+ Применим к рыхлым камням, там, где лазер справляется плохо.
Недостатки ультразвукового литотриптора:
— Камень, при воздействии, может немного входить внутрь, т.к. необходим контакт зонда и камня.
— Ультразвук воздействует не только на камень, но и на оптику (уретерореноскоп), в итоге под действием ультразвука со временем уретерореноскоп может прийти в негодность из-за расслоения объектива.
— Зонды быстро выходят из строя. Высокая стоимость расходного материала.
3. Лазерный литотриптор. 
Наиболее современным методом на данный момент считается лазерная литотрипсия. Как и другие виды контактной литотрипсии, она проводится эндоскопически, под контролем зрения. Только камень дробится с помощью лазера. В блоке управления лазерного литотриптора стоит источник лазерного излучения. Дробление камня идет за счет сфокусированного лазерного излучения, то есть излучение направляется внутрь камня, камень точечно нагревается и разрушается изнутри.
Преимущества лазерного литотриптора:
+ Камень не отскакивает, т.к. на него нет механического воздействия.
+ Используется безопасная для тканей длина волны, близлежащие ткани не повреждаются.
+ Зонды могут очень долго работать. В случае пригорания дистальной части, их можно подрезать на 1-2 мм специальными щипцами и дальше работать.
+ Универсальный, применим как к камням средней плотности, так и к камням с высокой плотностью.
Недостатки лазерного литотриптора:
— Рыхлые камни дробятся хуже.
Контактные литотрипторы Karl Storz (Германия)
Компания Karl Storz выпускает все 3 вида контактных литотрипторов:
1. Пневматический литотриптор Калькусплит (CALCUSPLIT)
2. Ультразвуковой литотриптор Калькусон (CALCUSON)
3. Лазерный литотриптор Калькулэйс (CALCULASE)
Контактные литотрипторы EMS (Швейцария)
Среди контактных литотрипторов EMS можно выделить две модели, это:
2. Комбинированный (пневматический + ультразвуковой) литотриптор Swiss LithoClast® Master.
Основным преимуществом данного литотриптора является как раз его комбинированность. Используя один блок можно применять сразу две методики дробления камней, при чем, как одновременно, так и по отдельности. Это способствует высокой эффективности литотриптора Swiss LithoClast® Master. Раздробленные камни можно удалять с помощью аспирации, соответственно, снижается потребность в механических экстракторах.
В теории, у врача в клинике должны быть все виды литотрипторов, так как каждый из методов имеет свое применение в практике, в зависимости от типа камня. Но, к сожалению, не каждая клиника может это себе позволить.
Отдельно следует упомянуть также имеющиеся на рынке электроимпульсные литотрипторы. При использовании такого литотриптора, на камень заводится петля, по которой, как в ЭХВЧ, подается электроимпульс, вследствие чего камень разрушается. К сожалению, врачи, которые приобрели литотрипторы, работающие по данной методике, жалуются на то, что после нескольких манипуляций выходит из строя уретерореноскоп. Поэтому электроимпульсные литотрипторы мы бы не рекомендовали к поставке.
Купить литотрипторы Karl Storz, а также литотрипторы других производителей Вы можете в компании «Юни-тек».
Звоните: (812) 291-555-0 или пишите нам Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Современные литотрипторы для дистанционной литотрипсии мочевых камней
Повсеместное применение дистанционной литотрипсии мочевых камней (ДЛТ) и современных литотрипторов, а также новые методы лечения мочекаменной болезни изменили частоту и характер осложнений, возникающих в результате этого заболевания. Действительно, совре
Повсеместное применение дистанционной литотрипсии мочевых камней (ДЛТ) и современных литотрипторов, а также новые методы лечения мочекаменной болезни изменили частоту и характер осложнений, возникающих в результате этого заболевания. Действительно, современные литотрипторы стали гораздо меньше по размеру. Зачастую они встраиваются в урорентгенологический стол, что позволяет поставить диагноз и провести дополнительные процедуры [1].
В настоящее время более 15 стран (среди них Германия, Китай, США, Франция, Италия, Россия, Израиль, Австрия, Словакия, Польша, Турция, Швеция и др.) выпускают собственные литотрипторы.
Пионером дистанционной ударно-волновой литотрипсии является Германия (фирма Дорнье), где в начале 80-х гг. прошлого столетия был выпущен первый литотриптор с электрогидравлическим принципом ударно-волнового импульса. До 1988 г. практически все страны оснащались литотрипторами, выпущенными фирмой Дорнье. Однако в 1987–1990 гг. другие страны также начали выпускать собственные литотрипторы, что объясняется высокой эффективностью метода. Немаловажную роль также сыграли такие факторы, как значительная дороговизна зарубежной техники (до 1 млн долларов), существенные эксплуатационные затраты (от 40 до 70 тыс. долларов США в год) и длительные простои литотрипторов (до полугода и более). К сожалению, высокие эксплуатационные расходы не уменьшились, а это приводит к тому, что до 23% импортных литотрипторов, находящихся в лечебных учреждениях России, простаивает 6 и более месяцев.
Довольно часто перед специалистами встает вопрос: какой же литотриптор целесообразно приобрести? Какие характеристики необходимо учитывать при выборе той или иной модели? Нам кажется, что для ответа на данный вопрос необходимо четко представлять себе цели и объемы предполагаемых лечебных и диагностических процедур, которые будут выполняться на данном литотрипторе. Кроме того, нужно знать технические характеристики литотриптора, а также трезво оценивать свои финансовые возможности, как на этапе закупки, так и во время последующей его эксплуатации.
В данной работе представлены технические и клинические характеристики наиболее часто встречающихся на отечественном рынке моделей литотрипторов.
Классификация литотрипторов
Универсальные модели
К универсальным литотрипторам относятся такие модели, на которых можно, кроме сеанса ДЛТ, выполнять также вспомогательные лечебно-диагностические урологические процедуры (пункционная нефростомия, трансуретральная и чрескожная эндохирургия, трансуретральная резекция (ТУР), катетеризация, установка стента и др.) и в которых имеется «плавающая» поверхность, обеспечивающая не только перемещение пациента, но и его наклон (продольный) [2, 3, 4]. По признаку универсальности из приведенной таблицы автоматически удаляются все литотрипторы, не имеющие рентгеновского наведения или «плавающего» стола, такие, как «Литодиагност-МЕ», «Пьезолит», «Медстоун», «Литоринг», «Кассомед», «Компакт-01-У-ЛГК», «Сонолит-300».
Характеристики ударно-волновых генераторов
В настоящее время в литотрипторах используются три основных способа генерации ударно-волнового импульса, являющегося фактором разрушения камней: электрогидравлический; электромагнитный; пьезоэлектрический.
Если до 1987 г. применялся только электрогидравлический способ (разряд в воде и фокусировка эллипсовидным рефлектором), то в настоящее время электромагнитный способ превалирует (50% аппаратов) над электрогидравлическим (30%) и пьезоэлектрическим (20%).
Электрогидравлический способ обладает самым высоким коэффициентом полезного действия преобразования электрической энергии в ударно-волновую и вследствие этого имеет наибольший ресурс генератора (до 3 млн импульсов). Пожалуй, это единственный способ, который дает возможность варьировать ударно-волновой импульс (за счет изменения величины зазора между электродами, емкости конденсатора, поперечного размера фокального пятна F2), что удобно, когда речь идет о дроблении средних и крупных камней в почке у взрослых и детей. Недостаток — быстрый износ электродов (1 электрод — 1 камень). Кроме того, из-за продуктов эрозии электродов и появления «загазованности» воды от схлопывающегося послеразрядного пузыря требуется достаточно высококачественная система водоподготовки, которую необходимо проводить, по крайней мере, после 2–3 сеансов.
Именно из-за этих недостатков (дороговизна расходного материала, а следовательно, и самого метода) электромагнитный способ вытесняет электрогидравлический, несмотря на то, что он имеет более низкий коэффициент полезного действия по сравнению с электрогидравлическим способом.
Электромагнитный способ практически «бесшумный», но поперечный размер пучка в фокусе на используемых зарубежных аппаратах почти не поддается регулировке.
Электромагнитный метод позволяет осуществлять фокусировку либо линзой (излучатель — плоская катушка с мембраной), либо параболическим рефлектором (излучатель — цилиндрическая катушка с мембраной).
При линзовой фокусировке пятно в фокальной плоскости более широкое (0,6–1,2 см), а при параболической — небольшое (около 4–8 мм).
В данной статье не рассматривается один из редких вариантов фокусировки при электромагнитном способе — фокусировка посредством сферического рефлектора, поскольку при этом необходимо использовать криволинейно вогнутую мембрану (или ее части), из-за чего снижается эксплуатационный ресурс прибора.
Недостатками электромагнитного способа являются необходимость замены более дорогостоящей мембраны с катушкой (индуктора) через 6–10 мес эксплуатации и генератора (через 1–1,5 года эксплуатации), а также ограниченные (опять же из-за малых поперечных размеров пучка в фокусе) возможности качественного дробления крупных конкрементов в почке.
Пьезоэлектрический способ также относится к «бесшумным», реализует фокусировку сферическим рефлектором, на поверхности которого размещено достаточно большое количество «пластинок» пьезоэлектрической керамики излучающих ударно-волновой импульс.
Поперечный размер пучка в фокусе при этом достаточно мал (около 2,5–3 мм), что весьма эффективно для дробления небольших камней (5–10 мм). При этом снижается качество дробления средних (около 10–15 мм) и крупных (более 20 мм) конкрементов (значительна вероятность раскола камня на крупные фрагменты) и из-за этого требуется большее (по сравнению с другими способами) количество повторных сеансов.
Одним из существенных недостатков метода является то, что через 1,5–2 года требуется замена излучающей головки («пластины» постепенно выходят из строя), стоимость которой весьма значительна.
Оптимальным вариантом в клинической практике было бы использование в каждом конкретном случае определенных ударно-волновых импульсов от различных способов генерации, т. е. полигенераторный вариант.
Рабочая дистанция
Под рабочей дистанцией понимается расстояние от источника излучателя ударно-волновых импульсов (F1) до терапевтического фокуса (F2), т. е. характеристика, показывающая насколько «глубоко» от поверхности тела может «проникнуть» ударно-волновой импульс.
Это очень существенная характеристика для тучных больных, и при дроблении камней верхней трети мочеточника у них как раз предпочтительнее было бы использовать ДЛТ.
К малой рабочей дистанции относится удаленность фокальной зоны на 130–140 мм, к средней — на 145–155 мм, к большой — на 160–170 мм.
Малая рабочая дистанция характерна для китайских аппаратов последней VI модели (MZ-ESWL-VI). Отметим, что фирма Сименс на своих аппаратах «Литостар-Модуларис» использует рабочую дистанцию в 135 мм с приемом вдавливания головки в тело тучных пациентов. Такая же (135 мм) небольшая рабочая дистанция и у аппаратов фирмы Дайрекс (Израиль).
Литотрипторы фирм Дорнье, Эдап используют рабочую дистанцию в 145–150 мм.
Отметим, что среди зарубежных литотрипторов фирмы Шторц в аппарате SL-20 используется рабочая дистанция в 165 мм как для тучных, так и для худых пациентов (однако применение больших рабочих дистанций для худых пациентов нецелесообразно из-за значительных болевых ощущений, поскольку поверхность тела находится в периферийной области терапевтического фокуса и мала площадь пучка на входе в тело). Добавим, что в настоящее время на аппаратах фирмы Шторц начинают применяться рефлекторы с уменьшенной рабочей дистанцией.
С учетом типа телосложения пациента в литотрипторе «Медолит» используют генераторы с тремя различными рабочими дистанциями: 155, 160 и 165 мм.
Критическая, с нашей точки зрения, рабочая дистанция для российских условий составляет около 140 мм, и при таком подходе невыгодно применять литотрипторы с меньшей дистанцией.
Размер рефлектора, формирующего ударно-волновой «пучок»
Диаметр соприкасающегося с пациентом «зрачка» ударно-волновой головки, как и рабочая дистанция, является существенным параметром, поскольку от размеров «зрачка» зависят качество дробления, болевые ощущения и эффективность передачи энергии ударно-волнового импульса.
В целом к узким можно отнести ударно-волновую головку, имеющую в диаметре 130–150 мм, к средним — 150–185 мм, к широким — 190–230 мм и к сверхшироким — 300–400 мм.
Чем шире «зрачок», тем меньше продольные и поперечные размеры терапевтического фокуса и легче достигается высокая плотность энергии в фокусе. Именно из-за узкого ударно-волнового пучка на первом немецком литотрипторе «Дорнье НМ-3» присутствовал выраженный болевой эффект, в связи с чем требовался эпидуральный или эндотрахеальный наркоз.
Большинство фирм используют среднезрачковые ударно-волновые головки, поскольку при этом достигается некий «паритет» между дроблением в почках и мочеточниках.
Показательно, что компания Дорнье перешла от выпуска прибора со «зрачком» с диаметром 154 мм к изделиям со «зрачком» с диаметром 172 мм (для электрогидравлического способа). Затем фирма перешла (при электромагнитном способе) на «зрачок» с размером 220 мм, улучшив при этом фокусировку и снизив болевой эффект. Фирма Сименс от использования миниузкого зрачка (диаметр 106 мм) на «Литостаре» перешла к «зрачку» диаметром 164 мм — в аппарате «Литостар-Модуларис».
Особняком стоят диаметры «зрачка» при использовании пьезоэлектрического метода (около 400 мм — фирма Эдап и около 300 мм — фирма Ричард Вольф). Именно из-за широкого входа импульса в тело на этих аппаратах ДЛТ можно проводить без наркоза.
При таких размерах «зрачка» удобно дробить камни в почках, но очень много потерь при дроблении камней в нижней и средней третях мочеточника.
В литотрипторе «Медолит» с учетом разных «идеологий» дробления используются три ударно-волновые головки со «зрачком» 140, 160 и 200 мм, выбор которых зависит от варианта дробления (почка, мочеточник, чашечка и т. п.).
Характеристики терапевтического фокуса
Размеры «фокальной зоны F2». Размеры фокуса (тот объем, где достигается концентрация высокоамплитудного импульсного давления порядка 200–1500 атм и непосредственно проходит разрушение камня) влияют не только на качество дробления, но и на выраженность травматизации тканей, находящихся в зоне его действия.
Узкофокусные литотрипторы идеальны для дробления камней до 10 мм, а их использование для дробления камней в 1,5–2,0 см приводит к крупнодисперсной фрагментации. И наоборот, в больших фокальных объемах, как, например, в аппаратах израильской фирмы Дайрекс или китайских, из-за существования высоких импульсных амплитуд (в том числе отрицательной фазы) существует большая вероятность повреждения тканей на значительном протяжении [5].
Размер обрабатываемого камня должен приближаться к размеру фокального пятна, тогда и происходит полноценное мелкодисперсное дробление. Поскольку в подавляющем большинстве литотрипторов ширина терапевтического фокуса составляет 6–25 мм, наиболее признанным фактом является то обстоятельство, что оптимальными для дробления являются камни размером 1,5–2,0 см [3, 4].
Наиболее широкими размерами пучка обладают электрогидравлические аппараты (8–18 мм), далее электромагнитные (4–8 мм) и затем пьезоэлектрические (3–5 мм).
Длительность импульса
В среднем лучшей эксплуатационной длительностью импульса (на полувысоте амплитуды) в фокусе является время около 0,4–0,5 мкс. Более длительные импульсы (около 1,0–1,5 мкс) неизбежно приведут к повреждению тканей из-за выраженной отрицательной фазы волны, которая тем больше, чем длиннее импульс [6].
В настоящее время практически во всех аппаратах (за исключением аппаратов «До Ли» и китайского, а также «Литодиагност-МЕ» и «Сонолит») используется длительность импульса от 0,4 до 0,9 мкс.
Коротковолновые импульсы (с минимальной отрицательной фазой) позволяют успешно применять ДЛТ (в НИИ урологии применялась более чем у 1000 детей, среди которых 1,5% составляли пациенты до 1 года). Именно при дроблении камней у детей недопустимо применение литотрипторов с импульсом, имеющим выраженную фазу отрицательного давления, и с длительностью, приближающейся к 1,0 мкс.
Характер разрушения
Любой из литотрипторов, имеющих длительность в импульсе менее 1 мкс, способен реализовать как эрозионный, так и мелко- или среднекусковой механизмы разрушения камня, в зависимости от «ширины» пучка в фокусе и используемых амплитудных давлений.
Наиболее доступно реализуется эрозионный и мелкокусковой режим дробления при электрогидравлическом (но только при величине зазора между электродами не более 0,8–1,0 мм) и пьезоэлектрическом способах. Поэтому эти методы приоритетны для дробления камней в почках.
При электромагнитном способе (линзовая фокусировка) на аппаратах фирм Сименс, Дорнье, НПП Медолит за счет большей концентрации энергии эффективнее проводить дробление в мочеточниках, а на почках эти аппараты применяются при малых энергетических уровнях.
Для мелких и трудноразрушаемых камней приоритет имеет электромагнитный способ с рефлекторной фокусировкой (аппараты фирмы Шторц и НПП Медолит).
Однако механизм разрушения камня во многом предопределяется специалистом, который осуществляет отбор больных и проводит сеанс ДЛТ. Попытка быстро разрушить камень с применением высокоэнергетичных импульсов, как правило, приводит к крупнодисперсной фрагментации и большой вероятности развития травматических осложнений. При использовании низкоэнергетичных импульсов камень проходит все фазы мелкодисперсного разрушения кристаллической решетки камня. При технологически правильном проведении сеанса ДЛТ количество крупных фрагментов (3–4 мм) должно составлять не более 6–8% от общей массы камня.
Рентгеновское обеспечение
Подавляющее большинство фирм используют прием наведения с размещением приемника (УРИ) на С-дуге с оппозитно размещенным на этой же дуге излучателем.
Поскольку практически все фирмы, как правило, применяют приемники (УРИ) известных фирм (Сименс, Томсон, Тошиба, Хоффман и др.), качество изображения у которых достаточно высоко (разрешение около 1,3–1,5 пар линий/мм), а реальная контрастность составляет около 2%. Отметим, что в отличие от целей, ставящихся для диагностического рентгеновского оборудования, эти параметры для поиска и наведения в литотрипсии (особенно контрастность) являются основными.
Питание рентгеновского оборудования и излучатели. В настоящее время большинство питающего рентгеновского оборудования литотрипторов является среднечастотным (около 20 кГц).
Здесь необходимо провести четкое разграничение питающих рентгеновских генераторов на трехфазные (45–80 кВт) и однофазные (3–6 кВт).
При использовании литотриптора в качестве диагностического оборудования (т. е. имеется в виду и режим мгновенного снимка, и возможность снимать на «кассету») применяется трехфазное питающее оборудование большой мощности. Если литотриптор применяется только для дробления, то достаточно однофазного питания. В подавляющем большинстве (около 80%) аппаратов в литотрипсии используют однофазный рентген.
Необходимо также отметить, что разница в ценах между однофазным и трехфазным рентгеном может достигать 90–100 тыс. долларов США. Например, стоимость литотриптора «Модулит SLX-MX» фирмы Шторц с рентгеном, 50 кВт, составляет около 650 тыс. долларов США, а цена такого же литотриптора «Модулит SLX-АX» с рентгеном, 3,3 кВт, — около 550 тыс. долларов США.
Отметим, что при современной цифровой обработке и на однофазном рентгене, если это необходимо, можно получать вполне приемлемое диагностическое качество. Но, как правило, в медучреждениях отделяют диагностический рентген от рентгена литотриптора, поскольку последний должен «дробить», а не использоваться как диагностический.
Излучатели. В качестве излучателя рентгена используют как рентгеновские излучатели с дистанционным высоковольтным питанием (РИДы), так и моноблоки (рентгеновские излучатели со встроенным высоковольтным питанием). Это разделение не столь важно, как размеры излучающего фокуса в излучателе. Для рентгеноскопии существует следующее правило: чем меньше размер излучающего фокуса, тем лучше качество изображения, особенно когда речь идет о тучных пациентах.
Лучшим вариантом считается микрофокус с размером в 0,4–0,5 мм, приемлемым — 0,6–0,7 мм, хуже — около 1,0 мм. Например, у «До Ли» (Дорнье) размер микрофокуса составляет около 0,6 мм, у литотриптора «Медолит» — около 0,5 мм с вращающимся анодом.
Ультразвуковое наведение
Для этой цели используются различные эхотомоскопы, как правило, ведущих зарубежных фирм с разрешением не хуже 2–3 мм. В большинстве аппаратов УЗ-датчик относительно продольной оси распространения ударно-волнового пучка расположен наклонно, и его ось проходит через терапевтический фокус (Дорнье, Сименс, Ричард Вольф, а также израильские и китайские литотрипторы). В аппаратах фирмы Шторц ось УЗИ-датчика совмещена с осью излучателя.
В аппаратах «Литоринг«, «ЛитУРАТ-УР», «Медолит» сначала поиск камня производится вручную (обычным способом), а затем после фиксации на механической руке сведение камня осуществляется компьютерным способом на основании информации, получаемой от телекамер.
Тот или иной прием УЗ-наведения камня в терапевтический фокус имеет свои преимущества, а также недостатки. Наиболее оптимальным является использование внешней руки с возможностью оперативного смещения датчика.
При расположении УЗИ-датчика вдоль оси (внутри генератора) возникают проблемы с защитой датчика от сильного импульсного электромагнитного и ударно-волнового поля генератора и ресурс УЗИ-датчика резко снижается.
При компьютерном способе наведения (после ручного обнаружения камня) иногда возникают неудобства, касающиеся фиксации механической руки УЗИ-датчика, но процесс контроля разрушения облегчен, поскольку компьютер сводит камень с терапевтическим фокусом в случае его выхода из последнего.
Специалисты, использующие при литотрипсии ультразвуковое наведение, должны пройти предварительный цикл первичной подготовки по УЗИ.
Все перечисленные характеристики должны учитываться не только при закупке дорогостоящей техники, поскольку эти параметры позволяют оценить как процесс проведения самой операции, так и результаты проведенного лечения. Вот почему после каждого сеанса и по завершении лечения больного крайне важно составить подробное описание сеанса (сеансов) ДЛТ. Данная информация, согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциации урологов [7], должна стать обязательной. Независимо от модели литотриптора ее следует представлять в следующем виде.
Таким образом, дистанционная ударно-волновая литотрипсия является на сегодняшний день наименее травматичным и эффективным методом для удаления мочевых камней, локализующихся в различных отделах мочевыводящих путей. Эффективность лечения зависит от типа литотриптора и варьирует между 63–72% для камней мочеточников и 88–94% для почек, процент дополнительного лечения равен 24%, а повторных сеансов — 27%. Но в подавляющем большинстве случаев результаты ДЛТ зависят в первую очередь от клинического профессионализма уролога. Специалисту, решившему заниматься данной методикой, следует досконально изучить физические свойства сверхвысоких энергий, используемых в литотрипторах. Именно эти знания позволят врачу осуществлять правильный отбор пациентов, оперативно и грамотно применять дистанционную литотрипсию, в зависимости от клинического течения заболевания и с учетом медико-технических характеристик приобретенного литотриптора, особенно если этот метод предполагается применить у детей.
Литература
Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук, профессор, академик МАИ
В. Н. Захаров, кандидат технических наук
К. А. Байбарин, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва