Выщелоченные эритроциты в моче что это
Гематурия (эритроцитурия)
Введение
Ни заболеванием, ни синдромом гематурия не является; это единичный симптом. Однако он заслуживает того, чтобы посвятить ему отдельную статью. Дело в том, что из всех известных медицине симптомов кровь в моче является одним из наиболее тревожных, настораживающих, а зачастую и угрожающих клинических феноменов.
В норме при стандартной визуальной микроскопии образца мочи в поле зрения обнаруживается один, максимум два эритроцита. Если же в двух последовательных (повторных) общеклинических анализах мочи выявляются три и более эритроцитов, – это уже гематурия. Микрогематурией называют такую концентрацию крови, которая не меняет цвет мочи и может быть обнаружена только под микроскопом. Соответственно, макрогематурия – видимое невооруженным глазом присутствие крови в виде прожилок либо сгустков, или же общее изменение цвета мочи (оттенок может быть розовым, ярко-красным, темно-коричневым и другим, вплоть до черного).
У здоровых людей гематурии не бывает. Однако объективности ради уточним: у «практически здоровых» и «почти не бывает». Известны редкие случаи т.н. маршевой микрогематурии, когда эритроциты в анализе появляются после продолжительного бега или пеших переходов (например, у солдат после многокилометрового марша, откуда и происходит название гематурии этого типа). Изолированная, не сопровождающаяся никакими иными нарушениями микрогематурия спорадически редко наблюдается при сравнительно доброкачественных аномалиях мембран в почечных клубочках.
Лишь эти два случая гематурии не увеличивают общий риск наличия или развития нефропатологии. Во всех прочих случаях (99,99%) гематурия – это симптом.
Причины
Различают непочечную и почечную гематурию; в последнем случае выделяют гематурию клубочковую и неклубочковую.
К основным патогенетическим факторам непочечной гематурии относятся конкременты (камни) в мочеточниках или мочевом пузыре, онкопроцессы в мочевых путях, острые бактериальные или протозойные инфекции урогенитальной системы, травмы и инородные тела в мочевых путях, а также прием некоторых медикаментов (антикоагулянтов).
Клубочковая гематурия может быть обусловлена гломерулонефритом (в различных его вариантах), гломерулосклерозом, нефропатиями, наследственными синдромами с поражением почек, системными васкулитами, аутоиммунными заболеваниями.
Неклубочковая гематурия вызывается такими факторами, как рак почек, доброкачественные опухоли в почечных структурах, инфаркт почки, тромбоз почечных вен и другие виды тяжелой патологии в системе кровоснабжения почек, ряд обменных расстройств, туберкулез почки, серповидно-клеточная анемия, гидронефроз, обструкция мочевых путей, кистозные заболевания почек, нефротравма, большие дозы алкоголя, прием медикаментов (лекарственный нефрит).
Симптоматика
Учитывая большое количество возможных причин гематурии (см. выше), перечислить все варианты сопутствующей ей клинической картины невозможно. Симптоматика может включать различные варианты болевого синдрома (от легкого дискомфорта в пояснице до нестерпимой почечной колики), клинику воспалительного процесса и инфекционной интоксикации, олигурию или анурию (отсутствие мочеиспускания) при обструкциях мочевых путей, и мн.др.
Однако гематурия может быть и бессимптомной, – и тогда, особенно если это макрогематурия, тем более требует немедленного тщательного обследования у нефролога.
Диагностика
Идентификация причин гематурии включает ряд диагностических исследований: общеклинический и специальные анализы мочи (по Нечипоренко, по Зимницкому, трехстаканная проба и др.), ряд анализов крови, инструментальные методы (обзорная рентгенография, МРТ, УЗИ почек, радиоизотопная ренография, эндоскопические исследования и т.д.). Может потребоваться консультация смежных специалистов – онколога, гематолога и др.
Лечение
Говорить о лечении гематурии, конечно, неправомерно: должна быть выявлена и устранена ее причина. Критически важно дать врачам такую возможность. Если в ходе профосмотра, регулярного чекапа или обследования по другому, не связанному с мочевыводящей системой поводу выявлена хотя бы микрогематурия, – повторный клинический анализ мочи строго обязателен, и если им подтверждено присутствие крови в моче, необходимо безотлагательное обследование.
Выщелоченные эритроциты в моче что это
Мочевой синдром – лабораторный синдром, характеризующий все качественные и количественные изменения мочи, и прежде всего изменения осадка мочи, включающие гематурию, протеинурию, лейкоцитурию и цилиндрурию [1, 2].
Часто пациенты с мочевым синдромом не предъявляют никаких патогномоничных и специфических жалоб. При физикальном обследовании каких-либо характерных изменений в соматическом статусе также не определяется. Имеющиеся у пациента жалобы и изменения, выявленные при объективном обследовании, обусловлены сопутствующим (коморбидным) или «причинным» заболеванием.
У здорового человека в моче определяется не более 1 эритроцита на 10–12 полей зрения. В ряде ситуаций и большее число эритроцитов может рассматриваться в качестве нормы. Например, это может быть связано с интенсивной физической нагрузкой. Однако, такие эпизоды являются кратковременными.
Термином «эритроцитурия» обозначается обнаружение в поле зрения 3-х и более эритроцитов. Термин «гематурия» обозначает выделение с мочой эритроцитов или их компонентов (гемоглобина). Таким образом, понятие «гематурия» включает в себя эритроцитурию, гемоглобинурию и выделение с мочой гемоглобиновых цилиндров (гемоглобиновую цилиндрурию).
При проведении дифференциальной диагностики от истинной гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевых путей. Подобные ситуации у мужчин могут отмечаться при туберкулезе или раке предстательной железы, а у женщин при попадании крови из влагалища (при заболеваниях матки и яичников, менструациях).
В моче могут выявляться 2 типа эритроцитов: неизмененные и измененные. Неизмененные эритроциты в моче содержат гемоглобин, имеют вид дисков зеленовато-желтого цвета (при мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей). Измененные (или выщелоченные) эритроциты не содержат гемоглобина. Бесцветные измененные эритроциты определяются в моче низкой относительной плотности в виде колец; сморщенные измененные эритроциты присутствуют в моче с высокой относительной плотностью (при остром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита, опухолях и туберкулезе почек).
Классификация гематурии с выделением бессимптомных и симптомных форм имеет прикладной характер. При этом выделяется: микрогематурия (эритроциты в моче определяются только при микроскопическом исследовании) и макрогематурия (моча приобретает красный цвет от светло-розового до цвета бургунди/«бургундского вина»). Необходимо отметить, что при макрогематурии моча может быть диффузно окрашена или иметь сгустки крови.
Гемоглобинурия обусловлена выделением свободного внеэритроцитарного гемоглобина с мочой, в результате нарушения клубочковой фильтрации. В результате окисления гемоглобина и превращения его в гемосидерин, который является пигментом черного цвета, моча может приобретать при гемоглобинурии и гемосидеринурии темно-вишневый цвет или цвет бургунди [3].
К дополнительным характеристикам гематурии относятся: временной характер (рецидивирующая или стойкая); наличие сопутствующего болевого синдрома (болевая и безболевая) и других изменений в осадке мочи (изолированная или сочетанная с протенурией, лейкоцитурией).
По происхождению (источнику) гематурия подразделяется на почечную и внепочечную. При почечной (гломерулярной) эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной (негломерулярной) эритроциты примешиваются к моче в мочевых путях.
Можно выделить ряд дифференциально-диагностических признаков почечной и внепочечной гематурии:
1) цвет мочи при почечной гематурии буровато-красный, при внепочечной – ярко-красный;
2) выделение чистой крови характерно для кровотечения из мочевого пузыря;
3) наличие сгустков крови, как правило, свидетельствуют о поступлении крови из мочевого пузыря или лоханок;
4) умеренная гематурия (до 10–20 в поле зрения) в сочетании с протеиурией более 1 г/л – характерны для почечной гематурии; значительная гематурия (50–100 в поле зрения и более) и протеинурия менее 1 г/л – характерны для внепочечной гематурии;
5) наличие в осадке мочи выщелоченных (лишенных гемоглобина) эритроцитов и эритроцитарных цилиндров свидетельствует в пользу почечного характера гематурии [4].
Для определения характера макрогематурии целесообразно проведение трехстаканной пробы: при опорожнении мочевого пузыря пациент выделяет мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря – в III порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.
Почечная гематурия выявляется при следующих состояниях и заболеваниях:
1) остром гломерулонефрите (характерны микрогематурия или макрогематурия – моча цвета «мясных помоев»);
2) хроническом гломерулонефрите (обнаруживаются единичные эритроциты в поле зрения, при обострении заболевания гематурия появляется или усиливается);
3) инфаркте почки (характерно появление внезапной макрогематурии в сочетании с выраженным болевым синдромом в поясничной области);
4) туберкулезе почек (микрогематурия обнаруживается постоянно и является ранним признаком);
5) злокачественных новообразованиях почек (рецидивирующая безболевая гематурия);
6) геморрагических диатезах (геморрагический диатез, аутоиммунная тромбоцитопения, гемофилия, и др.) в сочетании с другими проявлениями геморрагического синдрома;
7) инфекционных заболеваниях (лептоспироз, скарлатина, брюшной и сыпной тиф, малярия) в результате токсического васкулита сосудов почек;
8) травматическом повреждении почек;
9) при «застойной почке» (микрогематурия наряду с протеинурией);
10) значительных физических нагрузках (незначительная микрогематурия в сочетании с транзиторной протеинурией) [5].
Внепочечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях и состояниях:
1) мочекаменной болезни (гематурия сопровождается сильным болевым приступом- рецидивирующая болевая гематурия);
2) остром цистите (характерно появление крови появляется в конце акта мочеиспускания);
3) остром уретрите (примесь крови к первым каплям мочи);
4) раке мочевого пузыря (гематурия постоянная, длительная, упорная)
5) при повреждении мочевых путей, в том числе и после медицинских манипуляций.
Рассмотрим подробнее некоторые причины гематурии.
Мочекаменная болезнь (МКБ) является причиной 20 % всех случаев гематурии. Причиной развития гематурии становится травматизация слизистой оболочки мочевых путей Гематурия при ней носит персистирующий или интермиттирующий характер и может быть представлена как микро-, так и макрогематурией. Чаще гематурия сочетается с выраженным болевым синдромом в поясничной области [1, 5].
Травматические повреждения почки и мочевых путей наблюдаются при ударах и сдавлениях поясничной области, таза. Характерно появление кровяных сгустков. Следствием кровотечения из верхних мочевых путей может быть развитие тампонады мочевого пузыря. Ятрогенная травматическая гематурия может отмечаться при медицинских манипуляциях: катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, катетеризации мочеточника, биопсии почки и урологических операциях.
При опухолях почек и мочевых путей также может наблюдаться как микро-, так и макрогематурия, изолированная или реже в сочетании с умеренной протеинурией. Гематурия может протекать бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом (боль в поясничной области, по ходу мочеточника).
При раке почки у мужчин может наблюдаться варикоцеле в результате сдавления опухолью вены яичка. В клинической картине возможны различные проявления паранеопластического синдрома, который отмечается у 35 % больных. Клиническая картина рака предстательной железы определяется инфравезикальной обструкцией и размером/ростом опухоли, сопровождается микро- и макрогематурией, хронической ишурией, странгурией, болями в надлобковой области и в промежности.
Гематурия – одно из клинических проявлений острого, хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Симптомы заболевания появляются через 1–4 недели после стрептококковой инфекции (ангина, фарингит) или другой инфекции. Эритроцитурия (гематурия) является составной частью нефритического синдрома вместе с артериальной гипертензией и отеками. Острый постстрептококковый гломерулонефрит всегда характеризуется изолированной гематурией или гематурией в сочетании с протеинурией. При массивной гематурии моча может приобретать вид «мясных помоев» [1, 5].
Мочевой синдром при хроническом и быстропрогрессирующем гломерулонефрите может протекать без гематурии (протеинурический вариант, нефротический синдром). Гематурия встречается при разных морфологических вариантах нефрита, реже при болезни с минимальными изменениями и мембранозном гломерулонефрите.
Поражение почек при системных васкулитах разнообразное и представлено почечными ангиитами, различными вариантами гломерулонефрита, интерстициальным нефритом и фиброзом с или без зон некроза. При системном васкулите появление эритроцитурии свидетельствует о вовлечении почек (реже мочевых путей) в патологический процесс [6]. Кроме системных васкулитов причинами развития гематурии становятся диффузные заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит [7, 8, 9].
Для поликистоза почек характерна бессимптомная гематурия. Сопутствующие клинические проявления возникают в случае развития инфекционных осложнений и развития хронической почечной недостаточности (ХПН).
Туберкулез почки и мочевых путей проявляется эритроцитурией. При этом часто при ультразвуковой или урографической визуализации выявляются грубые структурные изменения в этих органах. Часто отмечается сочетание туберкулеза почек и легких.
Геморрагический васкулит или болезнь (пурпура) Шенлейн-Геноха – системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA). Геморрагический васкулит клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Часто отмечается гломерулонефрит, который морфологически характеризуется очаговой мезангиальной пролиферацией с отложением иммунных комплексов. Реже наблюдается диффузный мезангио-капиллярный гломерулонефрит, в тяжелых случаях сочетаюшийся с экстракапиллярными полулуниями.
Ведущим симптомом при геморрагическом васкулите является гематурия, сочетающаяся с умеренной протеинурией (до 1 г/сутки). В педиатрической практике в дебюте заболевания при остром циклическом течении может наблюдаться макрогематурия, не имеющая прогностического значения. Иногда, чаще у взрослых, развивается нефротический синдром или быстропрогрессирующий нефрит [10].
Синдром Альпорта (Alport) относится к категории неиммунных генетически детерминированных гломерулопатий, обусловленных мутацией генов (COL4A3, COL4A4), кодирующих синтез коллагена 4-го типа гломерулярной мембраны. При синдроме Альпорта наблюдается нарушение слуха по звукопроводящему типу (обнаруживается обычно в возрасте 7–8 лет с помощью аудиометрии) и расстройства зрения. В основном изменения мочевого осадка характеризуются эритроцитурией. Протеинурия при синдроме Альпорта обычно появляется при неблагоприятном течении заболевания и в стадии ХПН.
Шистосомоз – гельминтоз, вызванный шистосомой, чаще всего Sсhistosoma hаematobium, реже другие виды – S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekangi. Для шистосомоза характерно поражение мочевого пузыря и наличие гематурии. Гельминтоз распространен у местного населения в африканских странах, а также может встречаться у туристов, посетивших эти страны [11, 12].
Наиболее часто лекарственный интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием несероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антибиотиков. Описаны случаи развития интерстициального нефрита при терапии варфарином, тиазидными диуретиками (гидрохлортиазид), месалазином, Н2-гистаминоблокаторами (циметидин, ранитидин).
Эритроцитурия может отмечаться при других формах лекарственного поражения почек: папиллярном некрозе (при приеме НПВП, метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты); геморрагическом цистите (циклофосфамид, ифосфамид, митотан); уролитиазе (препараты кальция, например, Кальций-Д3 Никомед; диуретики (триамтерен и дихлорфенамид); специфические ингибиторы протеиназ (индинавир и ритонавир); ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид) и др.); опухолях мочевых путей (циклофосфамид, фенацетин); лекарственном васкулите (известно более 150 лекарственных препаратов, чаще отмечается при использовании пенициллинов, сульфаниламидов, аллопуринола, тиазидных диуретиков, пиразолонов, ретиноидов, аминохинолинов и др.).
Эритроцитурия может отмечаться при использовании в лечение пациентов с соматическими заболеваниями антиагрегантов (клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота), антикоагулянтов – гепарина и низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин, клексан, бемипарин), тромболитиков (алтеплаза, тенектеплаза), абциксимаба (реопро), эптифибатида (интегрилин) и других препаратов, обуславливающих повышенную кровоточивость.
При использовании гентамицина к побочным эффектам со стороны мочевыделительной системы относятся: микрогематурия, протеинурия, олигурия, почечная недостаточность.
Эритроцитурия может быть одним из первых проявлений нефропатии, развивающейся в результате приема китайских трав («Сhinese herb nephropathy»), которая характеризуется быстрым прогрессированием ХПН и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается у женщин, принимающих биологически активные добавки, содержащие китайские травы.
Врачу первого контакта (терапевту и врачу общей практики) при проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о гематурии экстрауринального происхождения и псевдогематурии.
К экстрауринальной гематурии относятся гематурия ректального, перинеального и генитального происхождения. Гематурия ректального происхождения может отмечаться при:
а) кровотечении из геморроидального узла, анальной трещины или язвы прямой кишки;
б) раке прямой кишки и полипозе кишечника;
в) воспалительных заболеваниях кишечника, прежде всего при неспецифическом язвенном колите; и ряде других заболеваний кишечника при которых отмечается гематохезия [13, 14].
Гематурия перинеального происхождения может отмечаться при:
а) воспалительных процессах в перинеальной области, например, фурункуле/карбункуле промежности;
б) травматизации промежности.
Гематурия генитального происхождения возможна, когда сдача анализа мочи производится в период менструации, а также за день или в течение 3–4 дней после ее окончания, при беременности (гематурия беременных). И может отмечаться при ряде патологических состояний и заболеваний:
а) при кровотечении при опухолях матки, влагалища и других гинекологических заболеваниях;
б) при наличии пузырно-маточного соустья (травматического или опухолевого генеза);
в) после полового контакта (посткоитальная гематурия) и ряде других [15].
Необходимо помнить, что не случаи изменения цвета мочи в рамках красного спектра является гематурией. Термином «псевдогематурия» обозначается покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией. Псевдогематурия может быть обусловлена приемом ряда лекарственных препаратов, природных красных красителей и пигментов, в частности компонентов пищи и ряда химических веществ, окрашивающих мочу в различные оттенки красного спектра. Так, красный цвет может быть связан с приемом антибиотиков (рифампицина, рифабутина), НПВП (амидопирина, антипирина), невиграмона, фенилина. При наличии в моче большого количества уратов (например, при подагре) моча может приобретать кирпично-красный оттенок. Темно-бурый оттенок мочи может быть обусловлен оксипроизводными нафтена (нафтол) и фенилсалицилатом (салол); коричневый – фенолом, крезолом и при приеме пациентом «медвежьих ушек» (лист толокнянки).
Пищевые нутриенты (прием большого количества свеклы, ревеня и моркови) могут обусловить появление розового, красно-розового оттенка мочи.
Таким образом, многообразие состояний и заболеваний, проявляющихся гематурией, и клинические особенности течения и развития этих патологических процессов диктуют необходимость комплексного подхода к дифференциальной диагностике на основе прочных знаний в области терапии, урологии, нефрологии, онкологии, гинекологии, инфекционной патологии и токсикологии.
Общий анализ мочи
Моча – продукт обмена веществ, образующийся в почках в результате фильтрации жидкой части крови, а также процессов реабсорбции и секреции разных аналитов. Состоит на 96% из воды, остальные 4% приходятся на растворенные в ней азотистые продукты обмена белков (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), минеральные соли и др. вещества.
Общий анализ мочи у детей и взрослых включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях
Физико-химические исследования мочи включают оценку следующих показателей:
Микроскопия мочевого осадка включает оценку следующих объектов:
Физико-химические свойства
Оценка физических свойств мочи, таких как запах, цвет, мутность, проводится органолептическим методом. Удельный вес мочи измеряется при помощи урометра, рефрактометра или оценивается методами «сухой химии» (тест-полоски) – визуально или на автоматических анализаторах мочи.
У взрослого человека моча желтого цвета. Оттенок ее может колебаться от светлого (почти бесцветного) до янтарного. Насыщенность желтого цвета мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ. При полиурии моча имеет более светлую окраску, при уменьшении диуреза приобретает насыщенно-желтый оттенок. Окраска меняется при приеме лекарственных препаратов (салицилаты и др.) или употреблении некоторых пищевых продуктов (свекла, черника).
Патологически измененная окраска мочи бывает при:
В норме свежесобранная моча совершенно прозрачна. Мутность мочи обусловлена наличием в ней большого количества клеточных образований, солей, слизи, бактерий, жира.
В норме запах мочи нерезкий. При разложении мочи бактериями на воздухе или внутри мочевого пузыря, например в случае цистита, появляется аммиачный запах. В результате гниения мочи, содержащей белок, кровь или гной, например при раке мочевого пузыря, моча приобретает запах тухлого мяса. При наличии в моче кетоновых тел моча имеет фруктовый запах, напоминающий запах гниющих яблок.
Почки выделяют из организма «ненужные» и задерживают необходимые вещества для обеспечения обмена воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и поддержания кислотно-основного баланса. Реакция мочи – рН – в значительной мере определяет эффективность и особенность этих механизмов. В норме реакция мочи слабокислая (рН 5,0–7,0). Она зависит от многих факторов: возраста, диеты, температуры тела, физической нагрузки, состояния почек и др. Наиболее низкие значения рН – утром натощак, наиболее высокие – после еды. При употреблении преимущественно мясной пищи – реакция более кислая, при употреблении растительной – щелочная. При длительном стоянии моча разлагается, выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону.
Щелочная реакция мочи характерна для хронической инфекции мочевыводящих путей, также отмечается при поносе и рвоте.
Кислотность мочи увеличивается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, туберкулезе почек или мочевого пузыря, почечной недостаточности.
Удельный вес (относительная плотность) мочи
Относительная плотность отражает функциональную способность почек концентрировать и разводить мочу. Для нормально функционирующих почек характерны широкие колебания удельного веса мочи в течение суток, что связано с периодическим приемом пищи, воды и потерей жидкости организмом. Почки в различных условиях могут выделять мочу с относительной плотностью от 1,001 до 1,040 г/мл.
Максимальная верхняя граница удельного веса мочи у здоровых людей – 1,028 г/мл, у детей – 1,025 г/мл. Минимальная нижняя граница удельного веса мочи составляет 1,003–1,004 г/мл.
Для оценки химического состава мочи в настоящее время, как правило, применяют диагностические тест-полоски (метод «сухой химии»), выпускаемые разными производителями. Химические методы, используемые в тест-полосках, основаны на цветных реакциях, дающих изменение цвета тестовой зоны полоски при разных концентрациях аналита. Изменение окраски определяется визуально или с помощью отражательной фотометрии с использованием полуавтоматических или полностью автоматизированных анализаторов мочи, результаты оцениваются качественно или полуколичественно. При обнаружении патологического результата исследование может быть выполнено повторно с использованием химических методов.
Белок в норме в моче отсутствует или присутствует в неопределяемой обычными методами концентрации (следы). Выявляют несколько видов протеинурии (появление белка в моче):
В норме глюкоза в моче отсутствует. Появление глюкозы в моче может иметь несколько причин:
Билирубин в норме в моче отсутствует. Билирубинурия выявляется при паренхиматозных поражениях печени (гепатиты), механической желтухе, циррозах, холестазе, в результате действия токсических веществ.
Нормальная моча содержит низкую концентрацию (следы) уробилиногена. Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе, а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры).
К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимаслянная кислоты. Увеличение выделения кетонов с мочой (кетонурия) появляется при нарушении углеводного, липидного или белкового обмена.
Нитриты в нормальной моче отсутствуют. В моче они образуются из нитратов пищевого происхождения под влиянием бактерий, если моча не менее 4 часов находилась в мочевом пузыре. Обнаружение нитритов в правильно хранившихся образцах мочи свидетельствует об инфицировании мочевого тракта.
В норме в моче отсутствует. Гемоглобинурия – результат внутрисосудистого гемолиза эритроцитов с выходом гемоглобина – характеризуется выделением мочи красного или темно-бурого цвета, дизурией, нередко болями в пояснице. При гемоглобинурии эритроциты в осадке мочи отсутствуют.
Микроскопия осадка мочи
Осадок мочи делят на организованный (элементы органического происхождения – эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры и др.) и неорганизованный (кристалы и аморфные соли).
Исследование проводят визуально в нативном препарате с использованием микроскопа. Кроме визуального микроскопического исследования, применяется исследование с помощью автоматических и полуавтоматических анализаторов.
За сутки с мочой выделяется 2 млн. эритроцитов, что при исследовании осадка мочи составляет в норме 0–3 эритроцита в поле зрения для женщин и 0–1 эритроцит в поле зрения у мужчин. Гематурией называют увеличение эритроцитов в моче выше указанных значений. Выделяют макрогематурию (изменен цвет мочи) и микрогематурию (цвет мочи не изменен, эритроциты обнаруживаются только при микроскопии).
В мочевом осадке эритроциты могут быть неизмененные (содержащие гемоглобин) и измененные (лишенные гемоглобина, выщелоченные). Свежие, неизмененные эритроциты характерны для поражения мочевыводящих путей (цистит, уретрит, прохождение камня).
Появление в моче выщелоченных эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулезе и других заболеваниях почек. Для определения источника гематурии применяют трехстаканную пробу. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в первой порции (неизмененные эритроциты), из мочевого пузыря – в последней порции (неизмененные эритроциты). При других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях (выщелоченные эритроциты).
Лейкоциты в моче здорового человека содержатся в небольшом количестве. Норма для мужчин 0–3, для женщин и детей 0–6 лейкоцитов в поле зрения.
Увеличения числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия, пиурия) в сочетании с бактериурией и наличием клинических симптомов свидетельствует о воспалении инфекционной природы в почках или мочевыводящих путях.
В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия. В норме в анализе мочи не больше 10 эпителиальных клеток в поле зрения.
Эпителиальные клетки имеют различное происхождение:
Цилиндр – белок, свернувшийся в просвете почечных канальцев и включающий в состав своего матрикса любое содержимое просвета канальцев. Цилиндры принимают форму самих канальцев (слепок цилиндрической формы). В норме в пробе мочи, взятой для общего анализа цилиндры отсутствуют. Появление цилиндров (цилиндрурия) является симптомом поражения почек.
Основным компонентом неорганизованного осадка мочи являются соли в виде кристаллов или аморфных масс. Характер солей зависит от рН мочи и других свойств мочи. Например, при кислой реакции мочи обнаруживаются мочевая кислота, ураты, оксалаты, при щелочной реакции мочи – кальций, фосфаты, мочекислый аммоний. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет, косвенно можно судить о склонности пациента к мочекаменной болезни. При ряде патологических состояний в моче могут появляться кристаллы аминокислот, жирных кислот, холестерина, билирубина, гематоидина, гемосидерина и т.д.
Появление в моче лейцина и тирозина говорит о выраженном расстройстве обмена веществ, отравлении фосфором, деструктивном заболевании печени, пернициозной анемии, лейкозе.
Цистин – врожденное нарушение цистинового обмена – цистиноз, цирроз печени, вирусный гепатит, состояние печеночной комы, болезнь Вильсона (врожденный дефект обмена меди).
Ксантин – ксантинурия обусловлена отсутствием ксантиноксидазы.
В норме моча в мочевом пузыре стерильна. При мочеиспускании в нее попадают микробы из нижнего отдела уретры.
Появление в общем анализе мочи бактерий и лейкоцитов на фоне симптомов (дизурия или лихорадка) свидетельствует о клинически проявляющейся мочевой инфекции.
Наличие в моче бактерий (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии жалоб расценивается как бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактериурия повышает риск инфекции мочевых путей, особенно при беременности.
Обнаружение грибов рода Саndida свидетельствует о кандидамикозе, возникающего чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии, приеме иммуносупрессоров, цитостатиков.
В осадке мочи могут быть обнаружены яйца кровяной шистосомы (Schistosoma hematobium), элементы эхинококкового пузыря (крючья, сколексы, выводковые капсулы, обрывки оболочки пузыря), мигрирующие личинки кишечной угрицы (стронгилиды), смываемые мочой с промежности онкосферы тениид, яйца острицы (Enterobius vermiсularis) и патогенные простейшие – трихомонады (Trichomonas urogenitalis), амебы (Entamoeba histolitika – вегетативные формы).
Условия взятия и хранения образца
Для общего анализа собирают утреннюю порцию мочи. Сбор мочи проводят после тщательного туалета наружных половых органов без применения антисептиков. Для исследования используется свежесобранная моча, хранившаяся до анализа не более четырех часов. Образцы стабильны при температуре 2–8 °С не более 2 сут. Использование консервантов нежелательно. Перед исследованием мочу тщательно перемешивают.