Галвус или випидия что лучше
Выбор алоглиптина – эффективный и безопасный выбор
Выбор алоглиптина – эффективный и безопасный выбор в терапии сахарного диабета 2 типа
В настоящей работе с позиций клинического индивидуализированного подхода обсуждаются возможности и особенности применения алоглиптина (препарат Випидия) в терапии сахарного диабета типа 2.
Н.А.Петунина, А.Л.Терехова
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М.Сеченова Минздрава России,
Россия, г. Москва
Ключевые слова: алоглиптин, Випидия, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, эффективность, безопасность, сердечно-сосудистый риск, гипогликемия.
Для цитирования: Петунина Н.А., Терехова А.Л. Алоглиптин – эффективный и безопасный выбор в терапии сахарного диабета типа 2. Consilium Medicum. 2015; 17 (4): 14-19.
Alogliptin – effective and safe decision in the management of type 2 diabetes mellitus
N.A.Petunina, A.L.Terekhova, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Russian Federation, Moscow
The present article covers the features of alogliptin (Vipidia) and its facilities in the management of type 2 diabetes mellitus from the perspective of clinicallybased patient-centered approach.
Key words: alogliptin, Vipidia, dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, efficacy, safety, cardiovascular risk, hypoglycemia.
For citation: Petunina N.A., Terekhova A.L. Alogliptin – effective and safe decision in the management of type 2 diabetes mellitus. Consilium Medicum. 2015; 17 (4):14-19.
Неизменно и оправданно основой немедикаментозной терапии СД типа 2 остается модификация образа жизни – употребление здоровой пищи, контроль массы тела, повышение физической активности, обучение в школе для больных СД [2]. Однако, принимая во внимание сложный, многофакторный генез и прогрессирующий характер заболевания, сейчас не вызывают сомнения необходимость раннего начала медикаментозной терапии СД типа 2 и своевременная ее оптимизация для поддержания гликемического контроля на долгосрочной основе и снижения риска осложнений. Существующие в настоящее время рекомендации уже не дают жестких указаний на приоритетное использование определенных групп сахароснижающих препаратов в инициации и динамической коррекции терапии СД типа 2 [2, 3]. В основе выбора – подход, ориентированный на пациента [3, 4]. Индивидуализированный подход подразумевает тесный контакт врача и больного для поиска правильной стратегии. В расчет берутся эффективность и безопасность применения того или иного лекарственного препарата, удобство приема и переносимость, а также влияние на массу тела, поскольку ее увеличение само по себе повышает инсулинорезистентность, способствует ухудшению гликемического контроля и увеличению кардиоваскулярных рисков. Способность эффективно влиять на одно из ключевых звеньев патогенеза СД типа 2 – инсулинорезистентность в сочетании с доказанной безопасностью, отсутствием влияния на массу тела и приемлемой стоимостью позволяют метформину при отсутствии противопоказаний и нормальной переносимости оставаться на первой линии фармакологического вмешательства параллельно с модификацией образа жизни и диетотерапией [3, 4]. Непереносимость или противопоказания к метформину, а в отдельных ситуациях преобладающий вклад дисфункции р-клетки со снижением ее инсулинсекретирующего потенциала, обусловливают необходимость перехода к другой группе сахароснижающих препаратов. В таких случаях, по согласованному мнению экспертов ADA (Американской диабетологической ассоциации) и EASD (Европейской ассоциации по изучению диабета), наиболее оптимальным выбором являются ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4). Эта же группа в силу своего уникального механизма действия и оптимального сочетания качеств эффективность-безопасность-переносимость занимает важное место в двойных и тройных комбинациях сахароснижающих препаратов на этапе, когда цели гликемического контроля на фоне монотерапии становятся недостижимыми 6.
Четыре представителя данного класса зарегистрированы на территории России и успешно применяются: ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (Галвус), саксаглиптин (Онглиза), линаглиптин (Тражента). Пятый представитель класса, алоглиптин, используется в Японии с 2010 г., в США – с января 2013 г. В октябре 2014 г. завершена процедура регистрации алоглиптина, и в Российской Федерации продается под торговым названием Випидия (производство компании «Такеда»).
Выбор сахароснижающего препарата врачом определяется рядом позиций.
Позиция 1: эффективность
Наряду с количественной составляющей эффективности в клинической практике важное значение имеют время достижения результата и длительность его сохранения. Работы M.Nauck и соавт. [14], а также R.Pratley и соавт. [17] показывают, что статистически значимое улучшение уровня гликемии натощак, которое определялось уже через неделю после начала применения алоглиптина, сохранялось и в дальнейшем на протяжении всего исследования (26 нед). Серия клинических исследований [12, 16, 18, 20, 24], имевших помимо основной части продленную открытую фазу продолжительностью в 1 год, также показала, что достигнутое после начала терапии алоглиптином достоверное снижение уровней HbA1c и гликемии натощак сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Еще одним подтверждением долгосрочной эффективности алоглиптина служат результаты работы S.Del Prato и соавт. [15], которые продемонстрировали стойкий ответ на терапию данным представителем ИДПП-4 на протяжении 2 лет (104 нед) и сахароснижающий потенциал препарата, не уступающий глипизиду.
Позиция 2: безопасность
Интенсивный гликемический контроль способствует снижению риска развития и прогрессирования микро-ангиопатий [25, 26], однако данные о влиянии последнего на макроангиопатии противоречивы и не демонстрируют однозначных преимуществ интенсивной тактики в отношении уменьшения частоты кардиоваскулярных событий и смертности. Стремление к нормогликемии неизменно сопряжено с увеличением частоты гипогликемий, ответом на которые является каскад физиологических и патофизиологических реакций (активация симпатоадреналовой системы, повышение секреции провоспалительных цитокинов, усугубление эндотелиальной дисфункции и нарушений в свертывающей и фибринолитической системах крови), опосредующих их потенциальный неблагоприятный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [27]. Анализ результатов крупных рандомизированных исследований не выявил четкой хронологической и причинно-следственной связи между повышенной смертностью и гипогликемиями, регистрируемыми чаще в группах интенсивного контроля, но стал одной из поворотных точек в обсуждении степени интенсификации сахароснижающей терапии, которая необходима для контроля над осложнениями, и вкладом гипогликемии в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. Таким образом, в настоящее время одной из важнейших составляющих при выборе сахароснижающей терапии является ассоциированный с ней потенциальный риск гипогликемий [2, 4].
Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина определяет минимальные риски гипогликемии на фоне терапии ИДПП-4 в целом. Частота развития данного нежелательного явления в серии клинических исследований с применением алоглиптина в качестве моно- или в составе комбинированной терапии варьировала от 0 до 16%, достигая более высоких значений в работах, где алоглиптин добавляли к исходной терапии препаратом сульфонил-мочевины (табл. 2). Однако в среднем частота гипогликемий составляла 3,57% (стандартное отклонение 4,76) [23]. Во всех клинических испытаниях, включая упомянутую работу R.Pratley и соавт. [19], исследование J.Rosenstock и соавт. [21], в котором алоглиптин применяли в комбинации с инсулинотерапией, риск гипогликемий был сопоставим с плацебо. Преимущество алоглиптина перед препаратом сравнения (глипизид) в виде меньшей частоты рассматриваемого нежелательного явления было также продемонстрировано в 2 рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях продолжительностью 104 нед [15] и 52 [28].
Таким образом, современные требования к сахароснижающему препарату уже далеко не ограничиваются лишь рамками эффективности. Согласно требованиям Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США 2008 г. безопасный кардиологический профиль лекарственного средства является необходимым условием для возможности его применения у данной категории больных [31].
Частота развития гипогликемий в группах достоверно не различалась. Подгрупповой анализ, проведенный в зависимости от наличия сердечной недостаточности (СН) в анамнезе до рандомизации, развития ее на фоне или после острого коронарного синдрома, показал, что применение алоглиптина (при сопоставлении с плацебо) не сопровождалось развитием ни новых случаев СН, ни ухудшением ее течения у пациентов с СН в анамнезе (ОР 0,98; 95% ДИ 0,82-1,21) [33].
Исходя из механизма действия ИДПП-4 потенциальные риски развития панкреатитов и злокачественных новообразований поджелудочной железы вполне оправданно вызывали обеспокоенность клиницистов на протяжении ряда лет. Между тем работа S.Del Prato и соавт., масштабное исследование EXAMINE не продемонстрировали повышенного риска развития острого и/или хронического панкреатита на фоне терапии алоглиптином в сравнении с группой контроля. В последнем же исследовании, включавшем 5380 пациентов, не было зарегистрировано случаев рака поджелудочной железы ни в одной из групп (алоглиптин против плацебо). Выполненный M.Monami и соавт. в 2013 г. метаанализ также не подтвердил значимого влияния ИДПП-4, и в частности алоглиптина, на повышение частоты развития панкреатитов у пациентов с СД типа 2 при сопоставлении с препаратом сравнения [34].
Позиция 3: переносимость, влияние на массу тела, межлекарственные взаимодействия
Наряду с эффективностью и безопасностью сахароснижающего препарата очевидно, что конечный результат лечения неразрывно связан с приверженностью пациента терапии. Комплаентность, в свою очередь, в значительной степени определяется переносимостью последней.
В целом около 8500 пациентов приняли участие в 14 рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях с применением алоглиптина средней продолжительностью 40 нед. Большинство зарегистрированных нежелательных явлений имели легкую или умеренную интенсивность и не были дозозависимыми.
Наиболее распространенными побочными эффектами (возникали у 5% пациентов и более, получавших алоглиптин 25 мг или чаще, чем на терапии плацебо/препаратом сравнения) являлись головная боль, назофарингит и инфекции верхних дыхательных путей [35]. Результаты метаанализа 10 исследований также не выявили значимых различий по частоте возникновения отдельных нежелательных явлений: головной боли, назофарингита, инфекций верхних дыхательных путей, поражения кожи/подкожной клетчатки, диареи, артралгий, периферических отеков, артериальной гипертензии, инфекций/инвазий, инфекций мочевыводящих путей, гриппа и бронхита, – между основной (алоглиптин 12,5 или 25 мг) и контрольной (плацебо или препарат сравнения) группами [22]. Сопоставимо было при этом и число пациентов в указанных группах, досрочно прекративших лечение по причине развития побочных эффектов (отношение шансов 0,83; 95% ДИ 0,61-1,58 – для алоглиптина 12,5 мг и отношение шансов 0,98; 95% ДИ 0,44-1,58 – для алоглиптина 25 мг).
В связи с высокой распространенностью полиморбидности у больных СД типа 2 и сопряженной с ней полипрагмазией исключительно важно, чтобы сахароснижающий препарат был минимально склонен к межлекарственному взаимодействию. По итогам исследований не было выявлено клинически значимых взаимодействий между алоглиптином и метформином, пиоглитазоном, глибенкламидом, циметидином, аторвастатином, флуконазолом, кетоконазолом и гемфиброзилом, а также дигоксином, варфарином, циклоспорином, мидазоламом, этинилэстрадиолом, норэтиндроном. В связи с этим коррекции доз алоглиптина и указанных препаратов при их сочетанном применении не требуется [36]. Однако согласно инструкции по применению препарата Випидия рекомендуется: «При комбинировании препарата Випидия с производными сульфонилмочевины или инсулином дозу последних целесообразно уменьшить для снижения риска гипогликемии» [38].
Позиция 4: режим приема и дозирование
Рациональная терапия наряду с эффективностью и безопасностью должна иметь дополнительные, но отнюдь немаловажные преимущества, одним из которых является удобство применения.
Показано, что прием пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность алоглиптина, который после всасывания достаточно хорошо распределяется в тканях. Период полувыведения препарата составляет приблизительно 21 ч [36, 37].
Вышеприведенные характеристики определяют возможность применения алоглиптина 1 раз в сутки вне связи с употреблением пищи [35].
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Препараты для снижения сахара в крови
Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
Сахарный диабет
Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.
Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.
Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.
При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.
При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.
Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.
Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.
Препараты
Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.
Недостатки:
К преимуществам можно отнести:
Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.
Недостатки:
Преимущества:
Средства, усиливающие выделение инсулина
Производные сульфонилмочевины (ПСМ):
Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.
Средства с инкретиновой активностью
Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):
У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:
Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):
Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:
К недостаткам можно отнести:
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):
Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.
Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.
Но есть и риски развития:
Цена также достаточно высокая.
Сложный выбор
Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.
Галвус или випидия что лучше
ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4: сравнительный анализ представителей группы
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2012;58(1): 61-66
Шестакова Е. А., Галстян Г. Р. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4: сравнительный анализ представителей группы. Проблемы эндокринологии. 2012;58(1):61-66.
Shestakova E A, Galstian G R. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: Comparative analysis of members of the group. Problemy Endokrinologii. 2012;58(1):61-66.
ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва
ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва
Препараты, основанные на действии инкретинов и предназначенные для лечения сахарного диабета 2-го типа (СД2), появились в клинической практике в 2005 г. Центральное место среди инкретинов занимает глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) — интестинальный гормон, играющий важную роль в поддержании нормального углеводного обмена. К благоприятным эффектам ГПП-1 относится улучшение функции β-клеток, включая глюкозозависимую секрецию инсулина и подавление выработки глюкагона, а также ряд внепанкреатических свойств, таких как замедление опорожнения желудка и подавление аппетита [1].
Однако, находясь в кровеносном русле, ГПП-1 оказывает свои эффекты недолго вследствие быстрого разрушения и выведения из организма. Фермент, который отвечает за деградацию ГПП-1 и потерю его инсулинотропного действия, — сериновая протеаза дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4). Понимание роли ДПП-4 в метаболизме ГПП-1 дало основание для создания ингибиторов данного фермента с целью увеличения времени действия эндогенного ГПП-1 [2]. Результаты доклинических исследований, демонстрирующих сохранение концентрации ГПП-1 под влиянием ингибиторов ДПП-4 [3], позже были подтверждены среди пациентов с СД2, у которых прием ингибиторов ДПП-4 снижал уровень гликемии [4].
Представители класса ингибиторов ДПП-4 (глиптинов) прочно укоренились на рынке сахароснижающих препаратов. К ним относятся ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин (зарегистрирован в Японии), линаглиптин (зарегистрирован в США и Европе). В данной статье представлена сравнительная характеристика трех ингибиторов ДПП-4, зарегистрированных в РФ: ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (Галвус), саксаглиптин (Онглиза).
Химическая формула
Все ингибиторы ДПП-4 обратимо связываются с активным центром фермента. Ситаглиптин образует с ДПП-4 нековалентную связь, тогда как вилдаглиптин и саксаглиптин связываются с активным центром фермента с помощью ковалентной связи (рис. 1). 
Рисунок 1. Химическая структура ингибиторов ДПП-4. Ковалентная связь приводит к формированию стойкого комплекса фермент-ингибитор, характеризующегося низкой скоростью диссоциации, что позволяет ингибитору сохранять активность даже после выведения препарата [5—7]. Это объясняет, почему вилдаглиптин и саксаглиптин оказывают свой эффект в течение более длительного времени, чем можно было предположить на основании периода полувыведения.
Фармакодинамика ингибиторов ДПП-4
В терапевтических дозах все глиптины приводят к длительному снижению активности фермента в течение суток. Степень ингибирования ДПП-4 достигает более 90% через 15 мин после приема препарата и сохраняется на уровне 70—90% в течение последующих 24 ч [8—10], что приводит к значимому увеличению концентрации ГПП-1 (в 1,5—4 раза). Данные получены для ситаглиптина в суточной дозе 100 мг, саксаглиптина 5 мг и вилдаглиптина 100 мг (50 мг 2 раза в сутки).
Фармакокинетика ингибиторов ДПП-4
Ингибиторы ДПП-4 существуют в пероральной форме. Максимальная концентрация препаратов достигается менее чем через 4 ч. Ситаглиптин и вилдаглиптин обладают высокой биодоступностью (
85—87%), несколько ниже у саксаглиптина (
67%) [19—21]. Ингибиторы ДПП-4 обратимо и в небольшой степени связываются с белками плазмы (38% для ситаглиптина, 10% для вилдаглиптина, несущественно для саксаглиптина), что обусловливают преимущественно почечный путь их выведения. Основное свое действие ситаглиптин оказывает в неизмененном виде, вилдаглиптин метаболизируется до неактивного метаболита, саксаглиптин до активного [17—19, 22]. В связи с этим назначение саксаглиптина совместно с ингибиторами CYP3А4/5, такими как кетоконазол или кларитромицин, рекомендовано уменьшение дозы саксаглиптина до 2,5 мг в сутки [23]. Выводятся глиптины в основном с мочой, что подразумевает необходимость уменьшения дозы препаратов при снижении СКФ.
Основные параметры метаболизма ингибиторов ДПП-4 представлены в табл. 1. 
Использование при почечной и печеночной недостаточности
Учитывая, что выведение ингибиторов ДПП-4 преимущественно происходит через почки, то при развитии почечной недостаточности требуется проведение коррекции дозы этих препаратов. Ингибиторы ДПП-4 разрешены к применению в терапевтической дозе при умеренном снижении СКФ (50—80 мл/мин/1,73 м 2 ), при СКФ ниже 50 мл/мин/1,73 м 2 доза препаратов должна быть уменьшена на 50% и более [17, 18, 24].
Большинство исследований показало, что коррекции дозы ситаглиптина и вилдаглиптина при развитии печеночной недостаточности не требуется. Тем не менее требуется осторожность при назначении препаратов данной группы у лиц с повышением печеночных трансаминаз более трех норм и ежеквартальное мониторирование ферментов в течение первого года использования ингибиторов ДПП-4.
Сахарснижающий эффект в монотерапии
Сахарснижающая активность ингибиторов ДПП-4 изучалась в крупных, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследованиях, которые продемонстрировали статистически значимое снижение HbA1с на фоне приема глиптинов.
В 12-недельном исследовании, посвященном оценке сахароснижающего эффекта ситаглиптина, применение препарата в дозе 100 мг 1 раз в день приводило к снижению HbA1с в среднем на 0,6% по сравнению с плацебо (р 
Рисунок 2. Уровень ГПП-1 в плазме на фоне приема вилдаглиптина и ситаглиптина в течение 3 мес. Меньшее влияние ситаглиптина на концентрацию ГПП-1 и глюкагона в промежутках между приемами пищи, вероятно, обусловлено высокой скоростью его диссоциации с активным центром фермента (10 с в отличие от 55 мин для вилдаглиптина). Вместе с этим краткосрочность исследования, небольшая группа включенных в исследование пациентов не позволяют сделать окончательные выводы о том, могут ли данные различия играть существенную роль с точки зрения клинической значимости.
Влияние на функцию β- и α-клеток
В клинических исследованиях всех представленных ингибиторов ДПП-4 отмечено улучшение показателей HOMA-β и соотношения инсулина к проинсулину, которые косвенно отражают функцию β-клеток [37]. Назначение вилдаглиптина пациентам с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) также улучшало показатели островковой функции [38]; однако показаний по применению вилдаглиптина у пациентов с НТГ с целью профилактики развития СД2 пока нет.
Помимо влияния на β-клетку, ингибиторы ДПП-4 продемонстрировали способность улучшать чувствительность к глюкозе и α-клеток [37]. У пациентов с СД 2 типа наблюдается дисфункция α-клеток, что приводит к повышенной секреции глюкагона и соответствующему увеличению продукции глюкозы печенью после приема пищи [39]. Увеличение концентрации инкретинов путем назначения ситаглиптина, вилдаглиптина и саксаглиптина приводило к уменьшению резистентности α-клеток к глюкозе и снижению высокой концентрации глюкагона.
Побочные действия
В целом группа ингибиторов ДПП-4 имеет благоприятный профиль переносимости и безопасности по сравнению с другими классами ПССП [40]. В отличие от производных сульфонилмочевины и тиазолидиндионов ингибиторы ДПП-4 не вызывают увеличение массы тела, что приобретает особенную значимость в условиях большого числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Прием глиптинов не сопровождается развитием отеков. Метформин, агонисты ГПП-1 и ингибиторы α-глюкозидазы вызывают желудочно-кишечные расстройства, тогда как ингибиторы ДПП-4 хорошо переносятся больными. Одним из главных преимуществ нового класса ПССП является отсутствие риска гипогликемий. Это свойство исходит из самого принципа действия инкретинов — глюкозозависимый механизм стимуляции секреции инсулина бета-клетками и подавления секреции глюкагона альфа-клетками. Низкий риск гипогликемий – важная особенность ингибиторов ДПП-4, которая дает преимущество этому классу по сравнению с производными сульфонилмочевины.
Фермент ДПП-4 принимает участие в регуляции некоторых медиаторов воспаления, поэтому теоретически можно ожидать некоторое повышение риска инфекций верхних дыхательных путей, что пока не получило подтверждения в реальной клинической практике. Как уже обсуждалось ранее, на фоне терапии вилдаглиптином возможно повышение печеночных ферментов, поэтому необходим их контроль в течение 1-го года лечения.
С момента внедрения ситаглиптина в практику стали появляться сообщения о случаях острого панкреатита у пациентов, его принимавших. В июле 2011 г. в журнале «Gastroenterology» была опубликована статья, посвященная оценке риска развития панкреатита, а также рака поджелудочной и щитовидной железы у пациентов, получавших инкретинстимулирующую терапию [41]. Авторы анализировали безопасность ингибитора ДПП-4 ситаглиптина и миметика ГПП-1 эксенатида, по данным постмаркетинговых исследований, о нежелательных явлениях, которые были посланы для оценки в FDA (Федеральное агентство по лекарственным и пищевым продуктам США). В качестве группы контроля использовались традиционные ПССП (росиглитазон, натеглинид, репаглинид, глипизид). В результате проведенного анализа авторы заключили, что применение эксенатида и ситаглиптина увеличивает риск развития панкреатита, рака поджелудочной железы; применение эксенатида (но не ситаглиптина) увеличивает риск развития рака щитовидной железы. Спорным остается вопрос о правильности методологии данного исследования, так как база данных FDA по нежелательным явлениям не может применяться для качественных подсчетов и анализа. Также сомнительна правильность выбора препаратов для контрольной группы. Имеющийся на настоящий момент анализ данных 19 контролируемых исследований с участием 10246 пациентов с СД2, получавших ситаглиптин в течение 2 лет, не выявил увеличения риска панкреатита [42]. Требуется дальнейшее изучение потенциальной связи между приемом инкретинстимулирующей терапии у пациентов с СД2 и развитием панкреатита или рака любой локализации.
Комбинированные препараты
Ингибиторы ДПП-4 имеют доказанную активность в отношении контроля гликемии, не вызывают тяжелых побочных эффектов и не истощают резервы поджелудочной железы. Такие свойства нового класса ПССП помогают наиболее эффективно использовать его у пациентов с впервые выявленным СД2. Традиционным препаратом стартовой терапии для пациентов СД2 является метформин. Идея о сочетании двух препаратов с наиболее безопасным профилем действия воплотилась в создании комбинированных форм вилдаглиптина/ситаглиптина с метформином (ГалусМет и ЯнуМет). С учетом фармакодинамики метформина оба препарата назначаются 2 раза в день, что позволяет поддержать стабильное ингибирование ДПП-4 на протяжении всех суток. Сочетание ингибитора ДПП-4 и метформина обеспечивает дополнительный сахарснижающий эффект по сравнению с монотерапией каждым из препаратов и не усиливает побочных эффектов метформина со стороны желудочно-кишечного тракта. Такая комбинация направлена на достижение целевых значений гликированного гемглобина у большего числа пациентов с СД2 и, возможно, способна отсрочить назначение производных сульфонилмочевины и старт инсулинотерапии.
Заключение
Ингибиторы ДПП-4 с момента своего появления в 2005 г. успели занять прочное место в ряду препаратов для лечения СД2. Низкий риск гипогликемий, отсутствие влияния на массу тела и отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта выгодно отличают этот класс от других ПССП. Различия среди глиптинов касаются их химического строения, способности ингибировать ДПП-4, длительности их действия, метаболизма и элиминации. Вместе с этим данные, имеющиеся на сегодняшний день, свидетельствуют об их идентичности с точки зрения сахарснижающей активности, безопасности и переносимости. Глиптины могут быть назначены пациентам с впервые выявленным СД2, при плохой переносимости или противопоказаниях к назначению бигуанидов, а также в комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами. Вилдаглиптин и ситаглиптин имеют показания для назначения с препаратами инсулина, что открывает новые возможности комбинированной терапии у пациентов с длительным течением заболевания. Отличительной особенностью их использования является фиксированная дозировка, отсутствие необходимости ее титрования, а также низкий риск гипогликемических эпизодов и отсутствие риска развития тяжелых эпизодов гипогликемии. Исследования по влиянию ингибиторов ДПП-4 на возможность предотвращения утраты функции β-клеток носят обнадеживающий характер. Тем не менее необходимы длительные наблюдения для подтверждения этих данных и значимости их для клинической практики.