Гамартома гипоталамуса что это
Хирургия головного мозга
(495) 506 61 01
Гамартома гипоталамуса
Диагностика гамартомы гипоталамуса
Неврологическое обследование заключается в оценке неврологических функций, таких как рефлексы, кожная чувствительность, оценка функций мозжечка и вестибулярного аппарата.
Кроме самого неврологического обследования проводятся анализы на половые гормоны оценка вторичных половых признаков на наличие преждевременного созревания.
Из других методов диагностики гамартомы гипоталамуса могла бы применяться электроэнцефалография, однако она оказалась неэффективна в выявлении такого источника судорог, как гамартома гипоталамуса.
Проявления гамартомы гипоталамуса
Из основных симптомов гамартомы гипоталамуса можно отметить такие:
Лечение гамартомы гипоталамуса
Хирургические методы лечения гамартомы гипоталамуса сводятся к оперативному удалению опухоли. Выбор того или иного метода хирургического лечения гамартомы гипоталамуса зависит от конкретных особенностей пациента, риска осложнений и т.д.
В настоящее время для лечения гамартомы гипоталамуса применяеся несколько доступов, которые эффективны для полного или частичного удаления этой опухоли. Во многих медицинских центрах рекомендуют раннее оперативное вмешательство.
Сегодня в оперативном лечении гамартомы гипоталамуса применяются следующие оперативные доступы:
В некоторых случаях проводится сочетание указанных хирургических доступов к опухоли гипоталамуса.
При труднодоступной локализации опухоли, также при высоком риске осложнений оперативного лечения методом выбора при гамартоме гипоталамуса становится лучевая терапия, а вернее радиохирургия.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать головной мозг
Кибер-нож в лечении опухолей головного мозга
На базе нейрохирургической клиники Аахенского Университета с 1998 года применяется специальная методика гамма-кобальтового облучения для лечения опухолей и сосудистых новообразований головного мозга. Подробнее
Национальный Онкоцентр Им. Сураски является интегральной частью крупнейшей муниципальной мед. клиники Сураски и предоставляет передовое лечение опухолей мозга всех видов.Подробнее
Гродненская областная детская клиническая больница
Гамартома гипоталамуса
Клинические проявления гамартомы гипоталамуса: припадки смеха, судороги в виде абсанса, сложные частичные судороги или генерализованные судороги, когнитивные расстройства (нарушение памяти, внимания, усидчивости, обучаемости; поведенческие расстройства), эмоциональные расстройства (дефицит внимания, аутизм, синдром Аспергера, депрессия, обсессивно-компульсивный синдром, у некоторых детей может быть неконтролируемая агрессия), эндокринные нарушения, преждевременное половое созревание.
Диагностика гамартомы гипоталамуса основана, как и диагностика других опухолей мозга, на неврологическом обследовании и инструментальных методах. Неврологическое обследование заключается в оценке неврологических функций, таких как рефлексы, кожная чувствительность, оценка функций мозжечка и вестибулярного аппарата.
Кроме самого неврологического обследования проводятся анализы на половые гормоны, оценка вторичных половых признаков на наличие преждевременного созревания.
Из других методов диагностики гамартомы гипоталамуса могла бы применяться электроэнцефалография, однако она оказалась неэффективна в выявлении такого источника судорог, как гамартома гипоталамуса.
Рис.1 Магнитно-резонансная томография головного мозга. Ребенок 4года. Дополнительное тканевое образование головного мозга (гипоталамуса), с сигнальными характеристиками близкими к серому веществу головного мозга, без ограничения диффузии и накопления контрастного препарата «Оптимарк».
Лечение гамартомы гипоталамуса в Израиле: высокая эффективность и безопасность
Опухоли головного мозга несут серьезную угрозу здоровью, поскольку чреваты нарушениями жизненно важных функций. В основе благоприятного исхода – ранее обнаружение, грамотно назначенная и профессионально проведенная противоопухолевая терапия, которую с успехом обеспечивают всем пациентам, обратившимся в клинику Ихилов.
Эта израильская клиника используют самую современную диагностическую аппаратуру, позволяющую выявить новообразование и получить максимально полную картину патологии. В Ихилов отдают предпочтение микрохирургическим техникам, с помощью которых удаляют опухоль без ущерба для здоровых тканей мозга. Высокую точность сложнейших вмешательств, помимо высокотехнологичного оборудования, обеспечивают израильские нейрохирурги, известные на весь мир своим профессионализмом и мастерством.
О заболевании
Гамартома – это доброкачественное (незлокачественное) образование, состоящее из аномальной смеси клеток и тканей. Гамартома гипоталамуса – это опухолевидное образование в гипоталамусе, области у основания мозга, которая контролирует выработку и высвобождение гормонов гипофизом. Эти гормоны регулируют широкий спектр функций организма, от роста и метаболизма до полового развития и реакции организма на стресс.
Хотя гамартомы гипоталамуса не растут и не распространяются на другие части мозга или тела, они иногда могут оказывать давление на мозг, что приводит к проблемам со здоровьем, включая судороги, раннее половое созревание и когнитивные нарушения.
Методы лечения гамартомы гипоталамуса в Израиле
Лечение гамартомы гипоталамуса зависит от симптомов пациента и тяжести состояния. Приступы лечат неврологи с помощью противосудорожных препаратов. Хирургическое вмешательство может быть показано, если лекарства не могут адекватно контролировать припадки.
Медикаментозное лечение
Применяются различные комбинации агонистов гормонов (чтобы блокировать действие слишком большого количества определенного гормона) и заместителей гормонов используются для противодействия последствиям этого состояния. В частности, препараты-агонисты гормонов можно использовать для остановки полового созревания, если оно наступило слишком рано.
Когда ребенок достигает возраста, подходящего для полового созревания, лекарства, предотвращающие раннее половое созревание, прекращаются, что позволяет продолжить нормальное половое созревание. Также может потребоваться лечение метаболических нарушений.
Хирургия
Нейрохирург деликатно иссекает опухоль в пределах здоровых тканей, сохраняя анатомическую целостность и функциональность структур головного мозга, его вен и артерий. Операция обычно состоит из двух этапов. На первом врач, выполняя маленький разрез для получения доступа к пораженному участку мозга, на втором – производит удаление опухоли.
В отделениях детской нейрохирургии израильских больниц используют новейшие медицинские технологии, передовое микрохирургическое оборудование и ультрасовременные системы нейронавигации и контроля, которые обеспечивают высокую точность действий хирурга во время операции, позволяя избежать повреждения участков головного мозга, контролирующих жизненно важные функции.
Радиотерапия
Используется для разрушения новообразований, которые невозможно удалить хирургическим способом ввиду их близкого расположения к жизненно важным центрам головного мозга. Лучевое лечение применяют только у детей старше трех лет, потому как в раннем возрасте оно может стать причиной необратимых изменений в мозге и негативно сказаться на развитии центральной нервной системы ребенка.
Чтобы избежать негативного влияния ионизирующего излучения на детский организм, перед началом терапии специалисты проводят тщательное планирование и симуляцию, в рамках которого точно определяют область мозга, на которую будет направлен источник радиации. При этом врач скрупулезно просчитывает дозу излучения. Во время сеанса облучения израильские специалисты используют специальную плексигласовую маску, которая фиксирует голову пациента в нужном положении и позволяет воздействовать четко на поврежденный участок без ущерба для здоровых тканей головного мозга.
Лазерная стереотаксическая термоабляция
Стереотаксическая термоабляция, генерируемая лазером – это новая минимально инвазивная технология разрушения опухолей или поврежденных тканей. Энергия лазера заставляет температуру ткани-мишени – в данном случае гамартомы гипоталамуса – повышаться, разрушая ее. Компьютеризированные механизмы безопасности автоматически отключают лазер, если он приближается к ткани мозга, окружающей опухоль. Магнитно-резонансные изображения (МРТ) также используются, чтобы повысить точность процедуры и направить размещение лазера.
100% точная диагностика за 3 дня
В клинике Ихилов обследованию пациентов с подозрением на внутричерепную опухоль уделяют повышенное внимание: его доверяют только высококвалифицированным специалистам с большим опытом и выполняют на новейшем диагностическом оборудовании, обеспечивающим эталонную точность результатов. Обычно обследование планируется заранее, еще до приезда пациента в клинику и проходит всего за 3 дня.
Сразу же по приезде в клинику, пациент попадает на прием к ведущему специалисту. Врач проводит осмотр, изучает историю болезни, уточняет симптомы и принимает решение о необходимости проведения дополнительных исследований.
Следующий день полностью посвящен прохождению лабораторных и инструментальных исследований, направленных на то, чтобы уточнить диагноз и получить максимально полную картину заболевания.
Виды исследований могут включать:
— Лабораторные анализы крови и мочи
— Визуализация головного мозга с помощью методов магнитного резонанса (МРТ)
— Биопсия опухоли (при необходимости)
Дополнительно могут быть назначены транскраниальная допплерография, ангиография, магнитоэнцефалография, спинномозговая пункция и другие диагностические исследования, на основании которых затем врачи определят тактику терапии.
По готовности результатов обследования, лечащий врач собирает консилиум. В него входят врачи, которые примут участие в дальнейшем лечении пациента. Они коллегиально рассматривают картину заболевания и определяют прогноз, совместно выбираются наиболее релевантную из существующих схем лечения, основываясь на принципе индивидуального подхода к каждому клиническому случаю.
Сколько стоит лечение гамартомы гипоталамуса
Заранее назвать точную стоимость лечения врачи не имеют возможности, поскольку в каждом случае она формируется индивидуально с учетом множества факторов. Во внимание принимаются сложность хирургического вмешательства, дополнительные терапевтические методы, количество и виды проведенных диагностических проверок, цена используемых противораковых препаратов и многое другое.
Финальная цена на лечение становятся известна только после того, как врачи проведут нужные обследования и утвердят лечебный план. Однако каким бы сложным ни был случай, можно быть уверенным: терапия опухоли головного мозга в израильских клиниках обойдется на 30–50% дешевле, чем в медучреждениях соответствующего уровня Западной Европы и США.
Преимущества лечения в Израиле
Если у вашего ребенка обнаружены признаки заболевания, и вы заинтересованы в получении консультации израильского специалиста по поводу лечения гамартомы гипоталамуса, нет причины медлить с обращением в клинику. Сделайте это сегодня. Наш медицинский консультант сделает все возможное, чтобы в самое ближайшее время вы получили консультацию израильского эксперта.
Гамартома гипоталамуса
Гамартома гипоталамуса
Гамартома гипоталамуса или гипоталамическая гамартома (HH) являются редким, опухолевидным пороком развития, который происходит во время развития плода и присутствует при рождении. Гамартома гипоталамуса растет пропорционально нормальному росту мозга, и, следовательно, ее относительный размер к остальной части головного мозга не меняется. Существует огромное разнообразие в типе и тяжести симптомов от пациента к пациенту. Существует два клинических проявления гипоталамической гамартомы: центральное преждевременное половое созревание и эпилепсия или родственные нейроповеденческие симптомы.
У детей с центральным преждевременным половым созреванием, симптомы могут проявляться уже в возрасте 2-3 года. У этих пациентов заметно преждевременное развитие, связанных с половым созреванием. Неврологические проблемы, такие как эпилепсия, как правило, отсутствуют.
У детей с эпилепсией, которая проявляется геластическими приступами, сопутствующие симптомы могут включать в себя задержку развития и психиатрические симптомы. Примерно у 40% также выявляется преждевременное половое созревание.
Признаки и симптомы
У пациентов с эпилепсией и неврологическими симптомами, есть большой разброс относительно возраста начала, тяжести и изменения состояния с течением времени. Это клиническое разнообразие следует иметь в виду при диагностике гамартомы гипоталамуса.
Геластические судороги являются наиболее характерным симптомом, связанным с гамартомой гипоталамуса. Геластические судороги могут быть весьма неспецифическими, и могут быть ошибочно приняты за колики или гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Они продолжаются несколько секунд, могут быть очень частыми. Другие типы приступов чаще всего встречаются у детей с гипоталамической гамартомой в возрасте 4-7 лет и включают генерализованные тонико-клонические и абсенс судороги.
Дефицит внимания и трудности с обучением проявляются у большинства больных с эпилептическими приступами. Трудности со скоростью обработки информации и кратковременной памятью являются наиболее распространенными.
Причины
Основная причина гипоталамической гамартомы остается неизвестной. Более 95% случаев являются спорадическими (то есть, нет никакой предшествующей семейной истории).
Тем не менее, гамартома гипоталамуса может также возникнуть у пациентов с выявленными генетическими нарушениями. Среди них синдром Паллистера-Холла встречается в подавляющем большинстве. Синдром Паллистера-Холла, как известно, связан с генетической мутацией в гене Gli3.
Диагностика
Визуализация мозга на МРТ является единственным наиболее важным диагностическим тестом. МРТ достаточно, чтобы установить (или исключить) диагноз гамартома гипоталамуса. Тем не менее, существуют важные нюансы в обработке изображений полученных на МРТ, чтобы разрешить детальную визуализацию гипоталамуса.
Физические признаки преждевременного полового созревания требуют оценки эндокринологом. Оценка пациентов должна включать в себя тестирование на другие факторы, такие как функции щитовидной железы, надпочечников и гормонов роста.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) регулярно проводится у больных с эпилептическим припадкам или при подозрении на эпилептические припадки, и может быть полезна при оценке пациентов с гипоталамической гамартомой и эпилепсией.
Нейропсихологическое тестирование может стать важным инструментом для диагностики пациентов с гамартомой гипоталамуса и эпилепсией. Эти пациенты относятся к «группе риска» для развития когнитивных нарушений.
Лечение гамартомы гипоталамуса в Германии
Центральное преждевременное половое созревание (СРР), как правило, в Германии можно успешно лечить с помощью лекарств. Хирургическое вмешательство не требуется для большинства пациентов с СРР. Эффективное лечение состоит из введения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). После прохождения курса лечения, курируемого специалистом эндокринологом, половое созревание продолжается в обычном режиме. Консультация опытного в лечении CPP эндокринолога важна для обсуждения вариантов лечения и возможных побочных эффектов.
Геластические приступы обычно не реагируют на противоэпилептические препараты. Исключения из этого правила возникают редко. Эти приступы сложно конторлировать, они резистентны к медикаменозному лечению.
Сроки проведения хирургического вмешательства (в том числе гамма-нож радиохирургия) является одним из основных пунктов решения стоящих перед пациентом, семьей и врачом. По мнению немецких нейрохирургов, хирургическое вмешательство должно проводиться лишь тогда, когда степень клинической тяжести требует этого.
Тем не менее, нынешнее понимание эпилепсии, и связанным с ней поражением участков мозга приводит доводы против чрезмерной задержки в хирургическом лечении. Результат исследования показал, что успех в борьбе с приступами находится в обратной зависимости от возраста патента, то есть, пациенты пожилого возраста имеют меньше шансов получить полный контроль над приступами после операции.
До недавнего времени гамартома гипоталамуса с эпилепсией считалась не поддающейся лечению, так как хирургическое вмешательство на гипоталамус было слишком опасно. Тем не менее, начиная с 2000 года, были разработаны несколько подходов к лечению, которые признаны потенциально эффективными и безопасными.
Гамма-нож радиохирургия
Гамма-нож радиохирургия является относительно неинвазивным методом радиохирургии, в котором стереотаксическая рама временно прикрепляется к голове пациента вместе с шлемовидным устройством с несколькими портами ввода излучения, так что несколько пучков излучения сходятся на выбранной цели, повреждая патологическую ткань, и не повреждая здоровую ткань остальной части головного мозга. Самым большим недостатком является то, что терапевтический эффект задерживается, обычно проходит до 6-18 месяцев до полного исчезновения симптомов.
Стереотактическая термоабляция
Стереотактическая термоабляция (с или без интраоперационной MR термографии)- это метод нагревания пораженной ткани до приблизительно 60°C, тем самым ликвидируется способность генерировать судороги. При эффективно проведенной терапии эффект моментальный. Недавнее технологическое развитие включает в себя использование MR термографии в режиме реального времени, таким образом гарантируется, что нагревание ограничено на патологическую ткань и не распространяется на здоровые ткани. Профиль безопасности на сегодняшний день очень благоприятным.
Транскаллозальная резекция
Транскаллозальная резекция- инновационный подход к хирургии гамартомы гипоталамуса, в которой хирург приближается к гамартоме сверху (между двумя полушариями головного мозга), а не снизу (проходя под височной или лобной долями). Этот подход считается более безопасным и более эффективным. Гамартома непосредственно визуализируется хирургом. Эта техника подходит для более молодых пациентов с большими повреждениями, где хирургическая визуализация особенно важна.
Чрезжелудочковая эндоскопическая резекция
Чрезжелудочковая эндоскопическая резекция- этот подход включает в себя размещение небольшого катетера в отверстие в черепе, через который проходит операционный эндоскоп в желудочковую систему, входя в третий желудочек. Такой подход идеально подходит для тех, кто требует оперативное вмешательство и имеет относительно небольшое повреждение ткани мозга. Эффективность сравнима с транскаллозальной резекцией.
Инсипидарный синдром у детей и подростков. Часть 2
В обзорной статье представлены современные данные о водно-электролитном балансе в норме и патологии. Изложены заболевания и состояния, которые встречаются при инсипидарном синдроме. Рассмотрены особенности клинической картины, методы диагностики и принцип
The review article presents current data on water-electrolyte balance in healthy and pathological state. The diseases and conditions which occur in insipidary syndrome are described. The features of the clinical picture, diagnostic methods and treatment principles are considered.
Гамартома
Одна из часто выявляемых опухолевых образований ЦНС у детей (как мальчиков, так и девочек) с истинным преждевременным половым развитием (ППР) до 3 лет жизни. Гамартома гипоталамуса — это доброкачественная опухоль, состоящая из скопления дифференцированных нервных клеток, образованных в период эмбриогенеза. По существу она является следствием порока развития нервной ткани [17].
Ведущим синдромом гипоталамических гамартом является ППР, это связано с тем, что нейросекреторные клетки гамартом выделяют гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует образование в гипофизе лютеинизирующего гормона с последующей избыточной продукцией в гонадах стероидных гормонов. Супрагипоталамический тип локализации гамартом может вызывать синдром несахарного диабета.
Из неврологической симптоматики могут отмечаться малые эпилептические приступы в виде насильственного смеха, снижение памяти, агрессивность. Также гамартомы могут сочетаться с врожденными аномалиями сердца, костными дисплазиями, полидактилией.
Глиомы
Большинство опухолей хиазмы и гипоталамуса у детей — это низкодифференцированные глиомы. Они могут распространяться по ходу оптического тракта и сопровождаться клиникой ППР. В большинстве случаев глиомы медленно растут и представляют собой доброкачественные опухоли. Крупные опухоли хиазмы и дна III желудочка могут сопровождаться клиникой несахарного диабета, соматотропной недостаточностью, общемозговыми явлениями.
Герминомы
Герминомы характеризуются первичным поражением супраселлярной базальной гипоталамической области, в связи с чем довольно часто сочетаются с ЦНД. Опухоль содержится в глубинных структурах мозга и обычно имеет доброкачественный характер. При этом герминомы могут иметь очень маленький размер и при визуализации на МРТ не определяться в течение нескольких лет от начала симптомов ЦНД. В далеко зашедших случаях герминома головного мозга может проявляться сочетанием клинических признаков гидроцефалии с нарушениями зрения, расстройствами психоэмоциональной сферы и/или различными нейроэндокринными синдромами.
Ранняя диагностика герминомы возможна по определению в крови продуктов ее секреции альфа-фетопротеина (АФП) и бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ), причем последний может вызывать ППР у мальчиков.
Пинеалома
Аденома гипофиза (пинеалома) — редкая доброкачественная опухоль головного мозга. Чаще встречается в детском возрасте, преимущественно у мальчиков. Для нее характерен медленный рост в виде отграниченного узла. Инфильтрирует в задние отделы III желудочка и область четверохолмия.
Симптомы опухоли разнообразны, они зависят от возраста и места ее расположения. Одним из типичных признаков пинеаломы является раннее половое созревание у детей в результате влияния на ингибирующую функцию гипоталамуса, что сопровождается секрецией бета-ХГЧ и преждевременным созреванием клеток Лейдига в тестикулах.
Наиболее частыми симптомами этого заболевания являются головные боли, тошнота, рвота, сонливость, похудание или нарастание массы тела. Кроме того, могут встречаться очаговые неврологические проявления. Сдавление ядер гипоталамуса опухолью может вызывать синдром несахарного диабета. В целях диагностики исследуют кровь на уровень бета-ХГЧ и АФП, так как эти вещества синтезируются при опухолях шишковидного тела [17].
Гистиоцитоз
Группа заболеваний, в основе которых лежит иммунопатологический процесс, вызывающий очаговую или диссеминированную пролиферацию гистиоцитов [18].
У детей раннего возраста — это болезнь Леттерера–Зиве. Развивается остро, сопровождается лихорадкой, кожными высыпаниями (папулы в области грудины, позвоночника с желтоватыми корочками, геморрагии, мокнутие, себорея), гепатоспленомегалией, генерализованным увеличением лимфатических узлов, отитами, мастоидитами, экзофтальмом, поражением легких (интерстициальная пневмония) и плоских костей.
Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена
Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена также относится к гистиоцитозам и поражает детей любого возраста. Протекает обычно подостро. Клиническая картина схожа с болезнью Леттерера–Зиве. Больные отстают в физическом развитии. На коже наблюдается петехиальная сыпь. Также для заболевания характерны дефекты костей черепа и таза, ЦНД.
В анализе периферической крови типичен лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение количества ретикулярных и плазматических клеток, повышение СОЭ. О нарушении липидного обмена свидетельствует гиперхолестеринемия и гиперлипопротеинемия.
Лимфоцитарный гипофизит
Лимфоцитарный гипофизит — это аутоиммунное воспалительное заболевание гипофиза. Существуют две формы данного заболевания.
Первая — лимфоцитарный аденогипофизит (ЛАГ), который чаще встречается во время беременности и в послеродовом периоде. Одним из возможных объяснений патологии является увеличение гипофизарного кровотока вследствие гиперплазии и гипертрофии клеток, продуцирующих лактотропный гормон, в результате гипофиз становится более подверженным действию иммунной системы. В результате гипертрофии аденоцитов возможно развитие дефектов полей зрения и снижение продукции других гормонов передней доли гипофиза. Воспалительный процесс может затрагивать заднюю долю гипофиза с развитием ЦНД.
Вторая форма — лимфоцитарный инфундибуло-нейрогипофизит (ЛИНГ), который избирательно поражает заднюю долю гипофиза и стебель гипофиза. В результате развития аутоиммунного идиопатического процесса образуется иммуноглобулин G4 (IgG4), который вызывает гранулематозное воспаление, атрофию и некроз с фиброзом в этом отделе мозга. Кроме того, выработку иммуноглобулинов могут стимулировать химиотерапевтические препараты (ипилимумаб и др.). Часто ЛИНГ встречается в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, системная красная волчанка и болезнь Бехчета) [19].
При ЛИНГ нет дефицита гормонов, так как окситоцин и вазопрессин не вырабатываются в заднем отделе гипофиза, нарушаются процессы их транспорта и хранения. В результате формируется типичная картина ЦНД.
Посттравматический несахарный диабет
Посттравматический несахарный диабет обычно диагностируется в первые дни после повреждения. ЦНД вследствие черепно-мозговой травмы или оперативного вмешательства на гипоталамо-гипофизарной области может иметь некоторые особенности, а именно так называемый «трехфазный ответ». Он характеризуется фазой полиурии-полидипсии, через несколько дней переходящей в более продолжительную (около недели) фазу антидиуреза. Последняя фаза может заканчиваться выздоровлением или развитием перманентного ЦНД.
Эти изменения связаны с отеком или повреждением нейрогипофиза с последующим нерегулируемым выбросом АДГ из депо.
Острый послеоперационный ЦНД наблюдается у менее чем 30% пациентов и в более чем половине случаев имеет транзиторный характер [20]. Симптомы послеоперационного ЦНД могут быть замаскированы сопутствующей надпочечниковой недостаточностью. При дефиците кортизола вода задерживается в организме. Глюкокортикоидные препараты в этой ситуации увеличивают диурез.
Нейроинфекции
Нейроинфекции, поражающие основание и оболочки мозга (менингококковые, криптококковые, токсоплазмоз, цитомегаловирусные и др.), могут быть причиной ЦНД, часто транзиторного. Исходом вирусных энцефалитов может стать парциальный или тотальный гипопитуитаризм в сочетании с ЦНД неодинаковой выраженности.
Идиопатическая форма ЦНД
Об идиопатической форме ЦНД говорят в тех случаях, когда не удается установить причину заболевания, а современные диагностические методы не позволяют выявить признаков поражения гипоталамо-гипофизарной оси. Наличие этой формы как самостоятельной вызывает сомнения. Длительное наблюдение дает возможность у части больных диагностировать опухолевый процесс ЦНС. В связи с этим больные с идиопатической формой несахарного диабета нуждаются в динамическом обследовании с привлечением компьютерной и магнитно-резонансной томографии для исключения и ранней диагностики опухолевого процесса.
Нефрогенный несахарный диабет
Генетический ННД
Эта форма в 90% случаев является врожденной и связана с мутациями в гене, кодирующем вазопрессин-рецептор (AVP-V2-рецептор), и/или в гене, отвечающем за синтез АВП-2 (AQP-2).
В результате нарушается концентрационная функция почек из-за их неспособности реагировать на АДГ, что приводит к увеличению экскреции разбавленной мочи. Клинически ННД проявляется характерной триадой симптомов: полиурией, полидипсией и гипернатриемией. При этой форме несахарного диабета почки редко изменены. Иногда отмечается расширение почечных лоханок или дилатация собирательных трубочек. Супраоптические ядра либо не изменены, либо несколько гипертрофированы [21].
Частота мутации гена Х-сцепленного рецессивнного AVP-V2-рецептора ННД (локус Хq28) составляет примерно 450 000 из 8,8 млн рожденных мальчиков. Генетический дефект, включающий различное количество мутаций в этом гене, приводит к снижению связывания АВП с рецептором [22]. Различные мутации ассоциированы с вариабельной резистентностью к нейрогормону. Нарушается проницаемость собирательных трубочек для воды, и развивается устойчивость к действию АДГ при его адекватной секреции.
Первые признаки болезни обнаруживаются в возрасте 3–6 мес. У ребенка наблюдаются пoстоянная жажда, частое мочеиспускание с выделением большого количества гипотоничной мочи. Заболевание может сопровождаться рвотой, запорами, приступами гипертемии, а при тяжелом обезвоживании — судорогами. Уровень натрия обычно повышен. Больные отстают в физическом развитии.
В раннем возрасте полиурия и полидипсия маскируются физиологической полиурией и полидипсией грудного возраста, поэтому жажда не выражена, в связи с незрелостью ее центра или нечувствительностью осморецепторов. В старшем возрасте жажда и полиурия нарастают (до 6–10 л). В дальнейшем может присоединиться задержка психомоторного развития.
У лиц женского пола полиурия может манифестировать в течение беременности, когда секреция плацентарной вазопрессиназы приводит к повышению клиренса эндогенного АДГ.
Аутосомно-рецессивная и аутосомно-доминантная формы AQP-2 ННД
Аутосомно-рецессивная и аутосомно-доминантная формы AQP-2 ННД вызваны мутациями в гене (локус 12q13). Нарушается синтез цАМФ и аденилатциклазы. Болеют как мальчики, так и девочки. Пострецепторный дефект заключен в разрыве движения и последующего слияния с люминальной мембраной АДГ-чувствительных водных каналов АВП-2.
Клинически полиурию и полидипсию наблюдают с самого рождения. Беременность таким плодом часто сопровождается многоводием. Помимо генетически детерминированных, встречаются и спорадические случаи болезни [5].
Синдром Барттера
Синдром Барттера — врожденная тубулопатия, вызванная мутациями генов, кодирующих структурные белки ионных каналов толстого восходящего колена петли Генле (NKCC2, ROMK, BSND, CLCNKA). В результате нарушается реабсорбция хлорида, натрия, калия. Возникающая гипокалиемия стимулирует образование простагландина Е2 и I2, что приводит к гиперренинемии и умеренному повышению секреции альдостерона. Потеря натрия и хлора ведет к снижению ОЦК. В свою очередь, высокое содержание ренина и альдостерона формирует картину вторичного гиперальдостеронизма [23].
При ранней манифестации заболевания дети чаще рождаются недоношенными с выраженной полиурией, полидипсией, мышечной гипотонией, гипертермией и судорожными припадками. При неонатальном варианте развивается гиперкальциурия и нефрокальциноз.
При позднем варианте синдрома Барттера клинически обнаруживают мышечную слабость, судороги, связанные с гипокалиемией, отставание в физическом и психическом развитии. Повышение артериального давления не характерно ввиду значительной потери натрия. Длительное течение гиперкальциурии ведет к почечной недостаточности.
Диагностика синдрома Барттера основывается на обнаружении значительного повышения содержания ренина и альдостерона в плазме крови, определении альдостерон-ренинового соотношения, гипохлоремии, гиперхлорурии, гиперкальциемии, гиперкальциурии, гипокалиемии, гипонатриемии, гиперфосфатемии, повышении экскреции простагландинов.
Окончательный диагноз устанавливается после получения данных молекулярно-генетического исследования. Назначение нестероидных противовоспалительных средств позволяет смягчить проявления заболевания.
Синдром Лиддля
Синдром Лиддля (псевдогиперальдостеронизм) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, развивающееся в результате нарушения нормального функционирования эпителиального натриевого канала. Мутации генов SCNN1B, SCNN1G (локус 16p12.2) приводят к нарушению структуры β- и γ-субъединиц амилорид-чувствительных эпителиальных натриевых каналов (ENaC), связующих канальцев и главных клеток кортикальных собирательных трубочек.
Это вызывает увеличение объема циркулирующей крови, повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, алкалоз со сниженным содержанием калия. Избыток натрия в плазме и гиперволемия ведут к артериальной гипертензии, что подавляет секрецию ренина и альдостерона.
Клинически синдром Лиддля проявляется с первых лет жизни гипертонией, гипокалиемией и алкалозом. Симптоматика сходна с гиперальдостеронизмом, однако уровень активности ренина плазмы и альдостерона понижен по механизму обратной связи. Со временем развивается ХБП.
Диагностика заболевания основывается на наличии тяжелой артериальной гипертензии, биохимических показателях (упорной гипокалиемии, гипернатриемии), в суточной моче калиурия и снижение экскреции натрия, никтурия, в крови низкий уровень ренина и альдостерона. Всем больным следует проводить генетические исследования [24].
Единственный эффективный способ лечения — применение препаратов, снижающих проницаемость клеточных мембран дистальных отделов почечных канальцев для ионов натрия (триамтерен или амилорид), которые снижают АД и исправляют метаболические нарушения. При формировании ХБП проводится их пересадка.
Синдром Фанкони (де Тони-Дебре)
Синдром Фанкони (де Тони-Дебре) — заболевание, вызванное нарушением транспорта аминокислот, глюкозы, калия, натрия, воды, фосфатов, бикарбонатов, мочевой кислоты в проксимальных канальцах почек. Семейные варианты синдрома Фанкони вызываются мутацией гена 15q15.3, расположенного в 15-й хромосоме. Частота встречаемости 1:200 000 новорожденных.
У детей синдром Фанкони может быть компонентом других генетических заболеваний: тирозинемия (тип 1), гликогеноз (тип I), цистиноз, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы и др.
Но может быть вызван приемом лекарственных препаратов (тетрациклин, гентамицин и др.). У таких больных выявляется дефект лизосомального переносчика цистина в гене CTNS (хромосома 17p13).
Потеря аминокислот и бикарбоната способствует развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается резорбция костной ткани и снижается реабсорбция калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведет к развитию рахитоподобных изменений скелета, а у детей старшего возраста — к остеомаляции [25].
Больные уже на первом году жизни значительно отстают в физическом развитии, мышечный тонус резко снижен, выражены жажда и полиурия. Гипокальциемия формирует рахитический тип телосложения, проявляющийся костными деформациями ног, позвоночного столба, грудной клетки. В результате снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек наблюдается гиперхлоремический ацидоз на фоне избытка паратгормона.
Диагностика основана на выявлении метаболического ацидоза, генерализованной аминоацидурии, протеинурии, глюкозурии.
Дефицит 17a-гидроксилазы (17,20-лиазы)
Дефицит 17a-гидроксилазы (17,20-лиазы) — сравнительно редкое заболевание, при котором в избыточном количестве синтезируются предшественники альдостерона — кортикостерон, 11-дезоксикортикостерон. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. Причина возникновения ферментопатии — инактивирующие мутации в гене СYР17 (10q24.3).
Из-за дефицита кортизола усиливается секреция АКТГ, что приводит к избыточной секреции кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона. Уровень альдостерона чаще в пределах нормы, так как образование его из 11-дезоксикортикостерона регулируется РААС, активность которой подавлена избытком менее активных минералокортикоидов [26].
В клинической картине на первый план выступают артериальная гипертензия и симптомы гипокалиемии — мышечная слабость, полиурия, полидипсия. У мальчиков при рождении наружные гениталии могут быть сформированы по женскому типу, тестикулы гипоплазированы. В пубертатном периоде выражены признаки первичного гипогонадизма (мужской псевдогермафродитизм). У девочек наружные и внутренние гениталии соответствуют гендерной принадлежности.
Подтверждают диагноз сниженные показатели кортизола, тестостерона, эстрадиола, резкое увеличение адренокортикотропного гормона и высокое содержание кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона в крови. Уровень альдостерона нормальный или слегка снижен. Содержание ренина низкое.
Приобретенный нефрогенный несахарный диабет
Синдром Конна
Альдостерон-секретирующая аденома (АСА) — основная форма первичного гиперальдостеронизма, составляющая 60–80% всех его случаев. Этиология АСА чаще связана с доброкачественной гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников.
Опухоль в больших количествах синтезирует альдостерон и промежуточные минералокортикоиды, поэтому их концентрация в крови резко повышена. В связи с увеличением количества конечных продуктов взаимодействия РААС в соответствии с принципом отрицательной обратной связи функция юкстагломерулярного аппарата почек подавляется. Уровень в крови ренина, ангиотензина II и калия снижается.
Клиническая картина гиперальдостеронизма представлена тремя характерными синдромами: артериальной гипертензией, нервно-сенсорным миопатическим синдромом и «гипокалиемической почкой». Однако ни один из них не является абсолютным.
Артериальная гипертензия — самый частый клинический признак гиперальдостеронизма. В начале болезни она имеет умеренный характер, но способна быстро прогрессировать с развитием злокачественной формы, которая характеризуется гипертоническими кризами, устойчивостью к гипотензивной терапии и частым поражением органов-мишеней (сердца, почек, ЦНС и др.).
Выраженная гипокалиемия нарушает процессы возбуждения миокарда, что приводит к удлинению реполяризации кардиомиоцитов, выраженной гипертрофической кардиомиопатии с развитием аритмий вплоть до фибрилляции желудочков или асистолии, внезапной клинической смерти [27].
Морфологические проявления «гипокалиемической почки» при гиперальдостеронизме характеризуются поражением эпителия нефронов, особенно проксимальных, с вакуолизацией канальцевого эпителия. В канальцах и интерстициальной ткани возникают необратимые изменения: фиброз, рубцевание и атрофия.
Указанная патология приводит к полиурии, гипостенурии, никтурии, протеинурии и склонности к гипогидратации. Нарушение механизма формирования чувства жажды характерно для хронической гипокалиемии.
Гиперпаратиреоз
Гиперкальцемия — основной признак первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), но причины ее могут быть разные: чрезмерное поступление кальция извне: увеличение абсорбции, избыточная резорбция кости и повышенная реабсорбция в почках [28].
Избыточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) приводит к вымыванию кальция из костей, к повышению активности остеокластов с выделением ими лимонной кислоты. Возникающий вследствие этого местный ацидоз способствует переходу фосфата и кальция из костей в кровь. Это ведет к потере костной массы, опосредованной рецепторным активатором ядерного фактора каппа-бета лиганда (RANKL, также известного как фактор некроза опухоли 11 TNFSF11), остеопорозу (в частности, в местах, более богатых кортикальной костью) и хрупкости костей.
В почках ПТГ подавляет реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, что вызывает активную экскрецию его с мочой и снижение содержания в крови. Это влечет за собой компенсаторный выход неорганических соединений фосфора из костей в кровь.
Вследствие высокого уровня кальция в крови происходит образование кальцинатов во внутренних органах. При этом больше всего страдают почки и стенки сосудов. Развивается инсипидарный синдром, который примерно у 50% больных является ранним признаком болезни. Моча из-за высокого содержания солей кальция нередко имеет белый цвет, а жажда настолько интенсивная, что больные выпивают до 10–12 литров воды в сутки. Относительная плотность мочи понижается до 1002, параллельно развивается системный остеопороз, и нередко ГПТ осложняется нефрокальцинозом.
Хроническая болезнь почек
Хроническая болезнь почек — заболевания почек, при которых имеются повреждения почечного интерстиция, клубочков или канальцев. К ним относятся хронический гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, нефросклероз, диабетический гломерулосклероз, приводящие к прогрессирующей почечной недостаточности.
Снижение скорости клубочковой фильтрации сопровождается нарушением экскреции фосфора. Гиперфосфатемиия способствует уменьшению концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови. Одновременно снижается образование активной формы витамина D3 (кальцитриола), необходимого для всасывания кальция в кишечнике. Развивается гипокальциемия, которая стимулирует синтез паратгормона с развитием вторичного ГПТ.
Острый пиелонефрит, обструктивная нефропатия, серповидно-клеточная нефропатия, амилоидоз, нефропатия, обусловленная отравлением свинцом, вызывают полиурию. Последняя связана с тубулоинтерстициальными повреждениями и имеет многофакторный характер, включая дефицит АКП-2 [5].
Окончание статьи читайте в следующем номере.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
Инсипидарный синдром у детей и подростков (часть 2)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 49-52
Теги: дети, подростки, водно-электролитический баланс