Гастропротективная терапия что это

Гастростат ® (Gastrostat)

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Гастростат ®

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.

Вспомогательные вещества: магния карбонат, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), коллидон CL F, натрия лаурилсульфат, лимонная кислота, магния стеарат.

Состав оболочки: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), макрогол 6000 (полиэтиленгликоль 6000), титана диоксид, тальк.

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

После приема внутрь в дозе 100 мг C max достигается приблизительно через 2 ч и составляет 340 нг/мл. При повторном приеме не кумулирует в организме.

Связывание с белками плазмы in vitro составляет около 98.5%.

T 1/2 составляет приблизительно 1 ч. Около 10% выводится почками, преимущественно в неизмененном виде. При приеме в дозе 600 мг удается выделить следы гидроксилированного метаболита.

Показания активных веществ препарата Гастростат ®

Язвенная болезнь желудка; хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в фазе обострения, эрозивный гастрит; предотвращение возникновения повреждений слизистой оболочки на фоне приема НПВС.

Режим дозирования

Внутрь, по 100 мг 3 раза/сут. Курс лечения составляет 2-4 недели, в случае необходимости может быть продлен до 8 недель.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: запор, метеоризм, диарея, тошнота, рвота, боль в области живота, нарушение вкусовых ощущений, изжога.

Со стороны печени: признаки дисфункции печени, повышение сывороточной АЛТ и ACT.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, гранулоцитопения.

Прочие: нарушение менструального цикла.

Противопоказания к применению

Беременность; период лактации; возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к ребамипиду.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Применение у детей

Препарат противопоказан для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Особые указания

Можно применять в составе комбинированной терапии.

Лекарственное взаимодействие

При применении ребамипида в составе традиционных схем терапии пациентов с инфицированием Helicobacter pylori эффективность эрадикационной терапии достоверно возрастает.

Источник

Яковенко А.В., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и др. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – №2. – с.56-60.

Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата

А.В. Яковенко, П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.С. Прянишникова, А.Н. Иванов, М.А. Алдиярова, И.П. Солуянова, В.А. Анашкин, И.В. Оприщенко

Российский государственный медицинский университет, Москва

Слизистая оболочка желудка (СОЖ) постоянно подвергается воздействию экзогенных и эндогенных агрессивных субстанций, в связи с чем она обладает целым рядом взаимосвязанных цитопротективных механизмов, предупреждающих ее повреждение [5, 7]. Агрессивные факторы подразделяются на экзогенные и эндогенные, а также на внутрипросветные и гематогенные. К основным внутрипросветным эндогенным повреждающим субстанциям, с которыми слизистая оболочка желудка контактирует постоянно, относятся соляная кислота, пепсин и забрасываемые в желудок желчь и панкреатические ферменты. Экзогенные внутрипросветные факторы поступают в желудок периодически, в различных сочетаниях и количествах. К ним относятся бактерии, в первую очередь Helicobacter pylori (HP), вирусы, этанол, лекарственные препараты (НПВП, кортикостероиды, цитостатики и др.), пищевые компоненты (специи), а также термические характеристики принимаемых продуктов.

К гематогенным эндогенным повреждающим факторам относятся провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нарушенных метаболических процессов в организме (мочевина, мочевая кислота и др.), а также ряд экзогенных повреждающих субстанций: вирусы, бактерии и их токсины, лекарства, химические субстанции, соли тяжелых металлов и др., поступающие в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Под влиянием экзогенных и эндогенных ксенобиотиков в слизистой оболочке желудка нарушаются метаболические процессы, что приводит к появлению новых биологических субстратов, оказывающих тканевой деструктивный эффект.

Основными механизмами действия повреждающих слизистую оболочку желудка агентов являются [1, 7]:

1) падение трансмембранного потенциала поверхностного эпителия, способствующего обратной диффузии водородных ионов в слизистую оболочку желудка;

2) деградация пристеночной слизи и повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка;

3) индукция синтеза провоспалительных субстанций в слизистую оболочку желудка;

4) блокада продукции противовоспалительных тканевых простагландинов и АТФ;

5) активация тканевых фосфолипаз;

6) активация перекисного окисления липидов в эпителии слизистой оболочки желудка;

7) нарушение кровотока и сосудистой проницаемости в слизистой оболочке желудка.

Таблица 1. Факторы, повреждающие слизистую оболочку желудка, и ведущие механизмы их действия

Желудочная цитопротекция включает большой спектр внутрипросветных и тканевых механизмов, взаимодействие которых обеспечивает целостность слизистой оболочки желудка и её устойчивость к факторам агрессии. Протективные механизмы слизистой оболочки желудка находятся в тесном взаимодействии и регулируются нервными и гуморальными механизмами с участием нейропептидов и вазоактивных медиаторов [5].

Слизистый протективный барьер желудка имеет три линии защиты [3]. Первая линия включает слизь, желудочную и дуоденальную секрецию бикарбонатов, гидрофобную поверхность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Слизь представляет собой водонерастворимый гель, состоящий из гликопротеиновых полимеров, тесно прилегающих к поверхности эпителиальных клеток. В состав ее входят IgA, лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. Слой слизи защищает слизистую оболочку желудка от физических и химических воздействий, от действия соляной кислоты и пепсина, бактерий, вирусов и их токсинов. Секреция бикарбонатов уменьшает агрессивные свойства соляной кислоты и повышает уровень рН защитного слоя слизи.

Третья линия защиты включает нормальный кровоток, который способствует удалению H+, обеспечивает энергией метаболические процессы, поддерживает первую и вторую линии защиты, а также репаративные процессы в слизистой оболочки желудка. Схема функционирования протективных и репаративных механизмов слизистой оболочки желудка представлена на рис. 1.

Рис. 1. Защитные и репаративные механизмы слизистой оболочки желудка

Для восстановления защитных свойств слизистой оболочки желудка используются цитопротекторы. Последние включают группы лекарственных средств с различными механизмами действия, которые стабилизируют защитные свойства слизи за счет снижения факторов агрессии и/или повышения факторов защиты; способствуют заживлению эрозий и язв; восстанавливают структуру и функцию эпителия желудочно-кишечного тракта.

Механизмы действия основных цитопротекторов представлены в табл. 2 [2, 6, 7].

Таблица 2. Механизмы действия цитопротекторов слизистой оболочки желудка

Таблица 3

Как следует из приведенных в табл. 3 данных, де-нол является универсальным цитопротектором, который может быть использован практически при всех этиопатогенетических вариантах воспалительно-деструктивных поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта [2].

Общепринятые схемы терапии цитопротекторами:

2. сукральфат, 1,0 г 4 раза в день, 2-4 нед;

3. мизопростол, 200 мкг 4 раза в день, 4-8 нед;

4. пентоксифиллин, 400 мг 3 раза в день, 4 нед.

3. Powell D.W. Physiological concepts of epithelial barriers / D.W. Powell // Ed. А. Allen.

7. Tarnawski F. Cellular and molecular mechanisms of ulcer healing. Is quality of mucosal scar affected by treatment? / F. Tarnawski, К. Таnue, А.М. Santos et al // Scand. J. GastroenteroL 1995. Suppl. 210. Vol. 9.

Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата.
Яковенко А.В., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Иванов А.Н., Алдиярова М.А., Солуянова И.П., Анашкин В.А., Оприщенко И.В.
Российский государственный медицинский университет, Москва.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006, №2, с.1-4.

Источник

Спорные вопросы гастропротекции у коморбидных пациентов терапевтического и кардиологического профиля. XIII Национальный конгресс терапевтов

В начале выступления главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова, профессор, д.м.н. Дмитрий Станиславович БОРДИН отметил, что ведение пациента с сердечно-сосудистой патологией без препаратов, предотвращающих повторный инсульт или инфаркт, невозможно. При этом необходимо учитывать, что ряд таких препаратов может негативно влиять на органы пищеварения. Например, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетилсалициловой кислоты (АСК) ассоциируется не только с пользой, но и с риском развития НПВП-гастропатии.

Как диагностировать НПВП-гастропатии? Существует несколько критериев:

Как правило, клиническая симптоматика крайне скудна или отсутствует совсем до развития осложнений. Боль на фоне применения обезболивающих препаратов может не беспокоить, а о кровотечении свидетельствуют снижение уровня гемоглобина, развитие анемии, положительный анализ кала на скрытую кровь. Поэтому на первый план выходят прогнозирование, оценка факторов риска гастропатии у лиц, получающих НПВП. Со стороны пациента это возраст старше 60 лет и язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. К факторам риска относят:

Селективные препараты ассоциируются с меньшим риском, высокие дозы – с более высоким риском. При сочетанном использовании антиагрегантов, антикоагулянтов и/или ГКС риск существенно возрастает.

Не следует забывать и о вероятных факторах риска. Это женский пол, ишемическая болезнь сердца, табакокурение, злоупотребление алкоголем, инфекция H. pylori.

Обратите внимание: аспирин, НПВП и H. pylori – независимые факторы риска развития язвы и ее осложнений. Эрадикация H. pylori снижает этот риск, особенно у лиц, которые недавно начали принимать НПВП.

Таким образом, перед назначением НПВП следует оценить хеликобактерный статус и при позитивном тесте провести эрадикацию в целях снижения риска развития НПВП-гастропатии.

Эрозии также могут быть источником кровотечения или кровопотери, приводящих к анемии. Вероятно, аспирин в целях первичной профилактики инфаркта миокарда применяться не должен, поскольку риск превышает пользу. Сказанное не относится к вторичной профилактике. Она актуальна.

Хронический активный гастрит, вызванный H. pylori, вкупе с приемом НПВП способен привести к повреждениям, которые могут оказаться фатальными. В связи с этим особую актуальность приобретает адекватная и своевременная диагностика H. pylori. Результаты диагностических тестов достоверны, если прием антисекреторных препаратов прекратить за две недели до проведения теста, а антибиотиков и препаратов висмута – за четыре недели. Это не относится только к серологической диагностике, но она не может быть использована у лиц, ранее получавших лечение по поводу H. pylori.

Обычно в эрадикационных схемах в качестве макролида используют кларитромицин. В России появился опыт замены кларитромицина джозамицином (Вильпрафен Солютаб). Чем обоснована подобная замена?

Резюмируя сказанное, следует отметить, что медикаментозное лечение НПВП-гастропатии предполагает прежде всего отмену НПВП, если это возможно. Для лечения НПВП-гастропатии рекомендуются ИПП в стандартных дозах. Возможно применение комбинации ИПП и ВТД в течение четырех недель.

Если НПВП и АСК отменить невозможно, целесообразно назначить сопутствующую терапию ИПП на весь период приема этих препаратов. Назначение селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 не исключает развитие осложнений НПВП-гастропатии и не снимает необходимость приема антисекреторных препаратов или гастропротекторов по показаниям.

Перед началом применения НПВП обязательна диагностика H. pylori. В случае выявления инфекции проводится эрадикационная терапия, эффективность и переносимость которой выше при добавлении к назначенной схеме ВТД.

Эрадикационная терапия не полностью устраняет риск развития гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП. При наличии факторов риска НПВП-гастропатии больные должны получать ИПП в течение всего периода применения НПВП и АСК.

По словам Александра Григорьевича АРУТЮНОВА, профессора, д.м.н., любой кардиолог в практической деятельности сталкивается с пациентами, которые прошли тяжелый путь от гипертонии до фибрилляции предсердий (ФП). Кто-то перенес острый коронарный синдром, кто-то – нарушение мозгового кровообращения, у кого-то развилась хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Независимо от формы ФП (пароксизмальной или постоянной) пациенту назначают антикоагулянты, а иногда и антиагреганты. Такой пациент рассматривается в первую очередь с позиции кардиологического риска и лишь во вторую – с позиции риска желудочно-кишечного кровотечения.

Число пациентов, которым показана антикоагулянтная, антиагрегантная, двойная и даже тройная терапия, увеличивается. И в ближайшие годы эта тенденция сохранится. Задача врача – обеспечить безопасность терапии, но не отменять ее. Первое, что необходимо сделать, – оценить риск кровотечения. Риск может быть:

Риск больших кровотечений возрастает при увеличении степени почечной экскреции НОАК.

Что касается антиагрегантов, ситуация несколько иная. Безрецептурный статус препаратов не позволяет контролировать их потребляемость. Терапия антиагрегантами и/или антикоагулянтами назначается при наличии у пациента одного из следующих состояний: гипертоническая болезнь очень высокого риска;

Одним из наиболее часто назначаемых антибиотиков в схеме эрадикационной терапии является кларитромицин. Однако наряду с угрозами в виде развития микробной резистентности, кардиотоксичности, повышения риска внезапной смерти кларитромицин несет в себе еще одну угрозу: он вступает в лекарственное взаимодействие с ривароксабаном и дабигатраном. Может так случиться, что при эрадикации, направленной на снижение риска кровотечения, этот риск увеличится из-за лекарственных взаимодействий, в которые вступит кларитромицин. Поэтому в алгоритм лечения пациента, уже получающего антикоагулянты, целесообразно включать джозамицин как антибиотик с минимальным риском развития побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Тяжелому коморбидному пациенту следует назначать джозамицин.

Далее докладчик коснулся вопроса защиты слизистой оболочки желудка при приеме НПВП. Если врачу известно об отягощенном анамнезе, истории желудочно-кишечных кровотечений, наличии анемии и хеликобактерной инфекции, а пациент принимает антикоагулянты, находится на двойной антиагрегантной терапии, такие пункты анамнеза, как возраст старше 65 лет, наличие язв и эрозий (по данным гастроскопии), анемии, инфекции, вызванной H. pylori, курение, дает врачу основание автоматически назначить ИПП.

Де-Нол не только повышает эффективность эрадикации, но и обеспечивает многофакторную защиту слизистой оболочки желудка. Продолжительность его применения – восемь недель. Благодаря комплексному механизму действия Де-Нол приостанавливает патологические процессы в слизистой оболочке желудка. Препарат обеспечивает эффективную защиту, снижая риск немедленного кровотечения.

Как показывает практика, при назначении антиагреганта всплеск кровотечений приходится на первый-второй месяц терапии. Затем происходит спад. Именно в первые два месяца от начала антиагрегантной терапии целесообразно назначить Де-Нол восьминедельным курсом.

Ситуация усугубляется, если ХБП сопровождается ФП. Риск инсульта возрастает на 49%. При назначении пациентам с ХБП антикоагулянта в целях предотвращения инсульта риск кровотечения увеличивается на 124%.

Корректное дозирование антикоагулянтов – один из способов предотвратить риск желудочно-кишечного кровотечения. В последних рекомендациях EHRA плановые вмешательства классифицированы в зависимости от риска кровотечений и подразделяются на вмешательства с незначительным, низким и высоким риском. Например, банальная эндоскопия с биопсией относится к вмешательствам с низким риском кровотечений. Доза антикоагулянта зависит от планируемого типа вмешательства. Соблюдение этих правил позволяет уменьшить дополнительные риски, в том числе желудочно-кишечные.

Что касается больных, у которых произошло большое кровотечение, по мнению экспертов EHRA, дальнейшую тактику должен определять консилиум врачей: хирург, гастроэнтеролог, кардиолог. Решение об отмене антикоагулянтной терапии принимается, если риск значительно превышает пользу. Можно минимизировать риски, чередуя ИПП с Де-Нолом. В случае распадающейся опухоли желудка у неоперабельных пациентов, то есть у сложных комплексных онкологических больных, либо прекращается прием антикоагулянтов, либо утрачивается контроль над рисками кровотечения.

Доза антиагрегантов также должна быть корректной. Число больных, принимающих антиагреганты, постоянно увеличивается. Соответственно все больше пациентов оказывается в зоне риска. Задача врача – не бороться с неуклонно растущей цифрой, а убедиться, что назначение выполнено по показаниям, использована защищенная форма, пациент оценен по шкале риска кровотечений, эрадикация выполнена. Если проведение эрадикации невозможно, рекомендуется применение Де-Нола в течение 4–8 недель. Именно в этот период отмечается всплеск кровотечений.

Докладчик на конкретном примере рассмотрел использование шкалы «риск – польза».

Пациент 60 лет, стентирован, уровни гемоглобина – 130 г/л, лейкоцитов – 7 × 10 9 /л, креатинина – 100 мкмоль/л. Кровотечения отсутствуют. В этом случае оценка риска по современным шкалам оправданна (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B). Фактически у этого больного очень низкий риск кровотечений, любое кровотечение – 0,5%, значимое – 0,3%. Очевидны преимущества антиагрегантной терапии.

У другого пациента с уровнями гемоглобина от 30 до 60 г/л, креатинина около 400 мкмоль/л, тяжелой ХБП использование двойной антиагрегантной терапии только увеличит риск кровотечений.

Как быть, если кровотечение случилось?

Среднее кровотечение не требует госпитализации. В такой ситуации продолжают двойную антиагрегантную терапию, уменьшают общий период лечения, переводят пациента на клопидогрел (эффективность несколько снижается, но уменьшается и риск), при тройной терапии используют клопидогрел и НОАК.

Cогласно рекомендациям, при среднем и значимом кровотечении пациентов переводят на клопидогрел. Если в качестве ИПП такие пациенты принимали омепразол, он вступит в лекарственное взаимодействие с клопидогрелом. Как следствие – гиперконцентрация клопидоглера в крови, что совершенно недопустимо. С учетом подобного взаимодействия оптимальным будет выбор рабепразола или пантопразола. Между тем приходится констатировать, что в России 77% случаев назначения ИПП приходится на омепразол.

Завершая выступление, профессор А.Г. Арутюнов подчеркнул, что анемия – чаще всего следствие некорректного подхода к ведению больного, нуждающегося в антикоагулянтной терапии. Если в череде неблагоприятных событий конечная точка – анемия, возникает вопрос, всегда ли причиной кровотечения являются назначенные антикоагулянты?

Причин анемии может быть много. Анемия – повод обследовать больного, но не повод останавливать антиагрегантную/антикоагулянтную терапию, несмотря на потенциальные риски.

Количество пациентов, требующих назначения антиагрегантной/антикоагулянтной терапии, неуклонно растет. В ближайшее время эта тенденция сохранится. Задача терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога – не отменять терапию, а минимизировать сопровождающие ее риски, своевременно выполнив эрадикацию H. pylori и включив в схему терапии препарат висмута трикалия дицитрат (Де-Нол). В отсутствие инфекции H. pylori назначение ВТД позволит воздействовать на все патогенетические механизмы повреждения слизистой оболочки ЖКТ у таких пациентов.

Источник