Гексикон свечи при беременности третий триместр для чего

Современные представления о лечении урогенитального кандидоза

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

Противокандидозные препараты включают:

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Источник

Научная электронная библиотека

7.3 Лечение бактериального вагиноза во время беременности

Исследования последних лет показали, что инфекция нижнего отдела репродуктивного тракта может привести к развитию хориоамнионита, преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, развитию послеродового эндометрита, особенно у пациенток с оперативным родоразрешением [21].

Помимо инфекций, передающихся преимущественно половым путем, внимание исследователей сосредоточено на проблеме дисбиоза влагалища – бактериального вагиноза – и его возможной этиологической роли в проблеме акушерской и перинатальной патологии.

Лечение БВ как фактора риска преждевременных родов, перинатального инфицирования плода и осложнений абдоминального родоразрешения – вопрос дискутабельный. Некоторые исследования показывают, что лечение беременных женщин с БВ, даже при его бессимптомном течении, может снизить количество преждевременных родов. Другие подтвердили полученные ранее данные о том, что преждевременно родившиеся дети значительно чаще, по сравнению с доношенными детьми, требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных [22].

В мире проведено большое количество исследований, анализирующих эффективность различных методов лечения БВ и возможности их применения у беременных. Результаты неоднозначны и существенно отличаются, но все-таки многие авторы отмечают, что лечение приводит к снижению гестационных осложнений. Кроме того, известно, что формирование микрофлоры у новорожденных в первые часы жизни происходит за счет микрофлоры родовых путей матери. Если заселение кишечника будет происходить патогенными микроорганизмами, то во многом будет нарушена колонизационная резистентность, что, скорее всего, приведет к нарушению функции кишечника и снизит адаптационные возможности новорожденного и ухудшит его состояние здоровья [20, 22].

Международные рандомизированные исследования показали, что метронидазол и клиндамицин – два стандарта, обеспечивающие индивидуальный подход к терапии бактериального вагиноза [20, 23, 24].

Исследования последних лет также были посвящены изучению метронидазола. Однако при таком лечении частота рецидивов достигает 40-50%, а в ряде случаев развивается вагинальный кандидоз. При пероральном приеме 5-нитроимидазолов в 25% случаев наблюдаются различные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому совершенно очевидной стала необходимость выбора альтернативных методов лечения. Назначение антибактериальных препаратов энтерально и парентерально нецелесообразно, поскольку установлена высокая корреляция с дисбактериозом желудочно-кишечного тракта, что также подтверждает преимущество местного лечения БВ. При лечении БВ в ряде мировых руководств рекомендована только местная терапия – клиндамицин в виде 2% крема в течение 6 дней и 0,75% гель метронидазола в течение 5 дней. Однако в случае неуспешного лечения местнодействующими препаратами назначают системную терапию метронидазолом, клиндамицином, орнидазолом внутрь.

Интравагинальное назначение метронидазола при лечении БВ отнесено к разряду предпочтительных согласно отечественным методическим рекомендациям и фигурирует как альтернативный способ лечения в Европейских рекомендациях и рекомендациях ВОЗ (2003 г.). Сравнение результатов применения различных схем показало, что лечение, основанное на интравагинальном применении, является более мягким, минимизирует системное воздействие на организм и рекомендуется как более предпочтительное для лечения беременных. Назначать препараты внутрь во время беременности нужно очень осторожно и как можно более коротким курсом. Клиндамицин рекомендован для лечения бактериального вагиноза Американским центром по контролю над заболеваниями. Отличительной особенностью этого антибиотика широкого спектра действия является воздействие на анаэробный компонент микрофлоры влагалища.

Для лечения беременных начиная со II триместра препаратами выбора являются метронидазол, орнидазол и клиндамицин для приема внутрь. В I триместре беременности пероральное применение указанных препаратов противопоказано. Для местного лечения беременным рекомендуется 2% вагинальный крем с клиндамицином и метронидазол в виде геля. В первом триместре беременности при недостаточной эффективности местной терапии в качестве системного лечения рекомендуется амоксициллин [2, 3].

Успешное лечение БВ, как и любого другого заболевания, зависит от правильной и современной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что препаратами выбора, допустимыми в период гестации, в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробной активностью.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности является очень важной задачей. В настоящее время с целью лечения БВ во II и III триместрах беременности предлагаются различные методы терапии.

Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Эффект метронидазола связан с подавлением повышенной генерации гарднерелл и анаэробов и составляет 82-91%. Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно при БВ. В частности, однократное пероральное применение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-днев. курс [13, 15].

Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к метронидазолу. Применение метронидазола в I триместре беременности, согласно требованиям Российской Фармакопеи, противопоказано.

Для лечения БВ в клинической практике врача акушера-гинеколога широко используется препарат клион [24], выпускаемый в виде таблеток для перорального применения, содержащих в своем составе 250 мг метронидазола. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот, что в свою очередь приводит к гибели микроорганизма. Клион применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5–7 дней. Альтернативной схемой лечения является применение клиона 2 г однократно.

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел клиндамицин [14, 24], который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения клиндамицина составляет 3 часа. Испытания эффективности клиндамицина показали, что у 91% больных БВ наблюдалось клиническое выздоровление при применении препарата. Однако оральный прием препарата может осложняться диареей. Клиндамицин назначают по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Многочисленные исследования показали, что местное лечение БВ не уступает по эффективности лечению пероральными препаратами и, напротив, имеет ряд преимуществ: возможность введения препарата непосредственно в очаг инфекции, минимальная системная абсорбция препарата, снижение вероятности системных побочных реакций, отсутствие воздействия на здоровые ткани, снижение разовой и курсовой дозы препарата. В настоящее время местное лечение является более предпочтительным, в том числе у беременных, исключая первый триместр беременности [15, 20].

При лечении БВ нашел применение препарат флагил – производное 5-нитроимидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече в течение 10 дней [23, 24].

В настоящее время для лечения БВ используют препарат метрогил-вагинальный гель (1% гель метронидазола с прилагаемым к нему аппликатором). Обладая высокой проникающей способностью во влагалищные жидкости препарат начинает действовать сразу же после аппликации и терапевтический эффект достигается уже при низких концентрациях метронидазола. Препарат назначают по 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.

Для лечения женщин с бактериальными вагинозами в клиниках используют бета-лактамные антибиотики: уназин, аугментин. Однако клинические испытания показали, что они эффективны лишь в 14-54% случаев. Аугментин представляет собой комплекс амоксициллина и клавулоновой кислоты, где последняя играет роль ингибитора бета-лактамаз, продуцируемых резистентными штаммами бактерий, например Bacteroides fragilis. Препарат назначается по 2 г в день в течение 7 дней. Схема лечения предусматривает совмещение введения препарата путем приема per os и внутримышечного введения. Суточная доза препарата при приеме внутрь не должна превышать 1,5 г (3 приема в день перед едой). При внутримышечном введении доза рассчитывается таким образом, чтобы количество клавулоновой кислоты не превышало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.

Среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита, который развивается в 6-18% случаев [1, 2]. Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты – нистатин по 2000 мг в сутки или дифлюкан по 1 таблетке (150 мг) внутрь одновременно с началом лечения. Эффективность лечения при комбинированном применении этих препаратов составляет 97%.

В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам. По данным О.Ф. Серовой [25] высоко эффективным средством для лечения БВ является тержинан. В состав этого препарата входит тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антимикотикотический препарат – нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат – антибиотик широкого спектра действия; микродоза преднизолона – позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.). Тержинан назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней, улучшение состояния отмечается уже на вторые-третьи сутки от начала применения препарата.

Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,4%, что проявлялось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3-4,7), отрицательным аминным тестом, субъективным и объективным улучшением, которое характеризовалось исчезновением или уменьшением выделений из половых путей. Препарат хорошо переносился больными.

Таким образом, препарат тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств, удобен в применении. Кроме того, препарат может быть применен у пациенток с экстрагенитальной патологией.

К сожалению, применяемая для лечения вагинальной инфекции антибактериальная терапия в основном ликвидирует патогенные микроорганизмы, усугубляя одновременно дефицит нормальной микрофлоры влагалища, что создает благоприятные условия для повторного инфицирования.

Особенно важно учитывать это во время беременности, когда условно-патогенные микроорганизмы повышают риск преждевременных родов, а недостаток или отсутствие лакто- и бифидобактерий резко снижает колонизационную резистентность влагалища.

Таким образом, применение антибиотиков не решило до конца проблему лечения бактериальных вагинозов. В связи с этим использование биотерапевтических препаратов (БТП) является важной составной частью в комплексе лечебных мероприятий при бактериальных вагинозах [24, 25].

В настоящее время для лечения бактериальных вагинозов в акушерстве и гинекологии применяют такие биотерапевтические препараты, как ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин. Они представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. БТП применяют в течение 10-14 дней интравагинально в виде свечей или на тампонах, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл кипяченой воды. Назначение биопрепаратов целесообразно после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.

Биотерапевтические препараты используют чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза, по данным различных авторов, составила от 85,8% до 92,6%, частота рецидивов заболевания спустя 1-3 месяца после окончания лечения достигает 13,2%, минимально при использовании ацилакта – 4,4%.

Терапевтический эффект препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии, связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным микроорганизмам, а также их иммуномодулирующими свойствами. На фоне применения БТП может отмечаться стимуляция роста индигенной лактофлоры.

Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерий, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на достаточно продолжительное время [23].

Реализация антибактериальной терапии при БВ у беременных всегда связана с риском большего или меньшего воздействия препарата на внутриутробный плод со всеми вытекающими последствиями. В связи с этим была попытка клинически и лабораторно оценить эффективность нормофлоринов в терапии БВ у беременных в Ш триместре.

Нормофлорины Б и Л содержащие соответственно живые бифидо- и лактобактерии представляют собой уникальный комплекс бактерий, которые обеспечивают нормальную деятельность пищеварительной и урогенитальной систем. Одним из показаний для применения нормофлоринов является беременность и бактериальные и грибковые вагиниты.

Терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия этиотропных лекарств на плод. Наиболее эффективными для лечения БВ являются препараты с антианэробной активностью (метронидазол и клиндамицин), использование которых рекомендовано только во II и III триместрах беременности. В доступной нам литературе содержатся ограниченные данные о лечении БВ в I триместре беременности, что связано с недостаточной информацией об отсутствии тератогенного действия этиотропных препаратов на эмбрион.

Из-за возможного отрицательного воздействия на плод все вышеперечисленные методы в I триместре беременности не применяют. Лечение бактериального вагиноза у беременных назначают обычно после 20 недели беременности. Однако, оптимальным сроком проведения скрининга внутриутробных инфекций и дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала, по мнению И.О. Крыжановской и соавт. [26] является I триместр беременности. Такой «ранний» скрининг позволяет в последующем проводить безопасное медикаментозное лечение этой патологии в перинатальном периоде, а также осуществлять раннюю профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Иностранные авторы считают, что для предотвращения преждевременных родов лечение БВ у беременных группы риска следует проводить, начиная со II триместра. Однако, отечественные исследования [27], посвященные изучению влияния БВ на прерывание беременности в ранние сроки, позволяют полагать, что ряд женщин, у которых беременность прервалась в I триместре, не учитываются среди беременных. обследованных на БВ после 20 недель. При скрининговых обследованиях женщин на БВ наивысший риск потери беременности был в группе обследованных в сроке 8-17 недель в сравнении с обследованными после 20 недель и в III триместре беременности.

В настоящее время для лечения бактериального вагиноза в I триместре беременности применяют антисептики гексикон и препараты на основе йода: бетадин, йодоксид, повидон-йод.

При лечении гексиконом получен хороший клинический эффект – до 92% [26]. Препарат содержит высокоактивное антисептическое вещество – хлоргексидина биглюконат, который обладает широким спектром антимикробного действия не только в отношении анаэробной флоры, но и других грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, вирусов, грибов. Благодаря этому гексикон эффективен при лечении смешанных вагинальных инфекций. Даже в низких концентрациях хлоргексидин способен вызывать нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток, потерю ими калия и фосфора, что является основой бактерицидного эффекта. Водорастворимая полиэтиленоксидная свечевая основа препарата гексикон, обладая высокой осмотической активностью, адсорбирует экссудат, потенцирует антимикробное действие хлоргексидина.

Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5-10 дней. Преимуществом гексикона является отсутствие подавления лактобацилл. При использовании гексикона не происходит формирования резистентных штаммов микроорганизмов в отличие от препаратов, содержащих в своем составе антибиотики, что очень важно в современных условиях.

Однако по данным И.О. Крыжановской и соавт. [26] терапия гексиконом, также как другими препаратами для лечения БВ, более эффективна при последующем назначении эубиотических препаратов, что связано с недостаточно быстрым восстановлением лактобацилл при монотерапии. Гексикон разрешен к применению в любые сроки беременности и в период лактации.

В лечении бактериального вагиноза используют бетадин [27]. Бетадин обладает бактерицидным эффектом и выраженной антианаэробной активностью. Благодаря широкому спектру действия препарата, включающему грамположительную, грамотрицательную, грибковую флору, вирусы и простейшие, применение бетадина эффективно как при бактериальном вагинозе, так и при смешанных инфекциях. Воздействие на грибковую флору позволяет избежать развитие кандидозного вульвовагинита, который как уже отмечалось ранее, является частым осложнением применения антибактериальных препаратов. По данным Т.А. Старостиной и соавт. [28] эффективность терапии бетадином составила 81,4%, однако стойкий положительный эффект сохранялся у 65,7% женщин: рецидивы БВ в I и II триместрах беременности возникли у 14,3 и 20% женщин после родов.

Учитывая увеличение количества случаев резистентности к антибиотикосодержащим препаратам, важным преимуществом бетадина является отсутствие развития устойчивости микроорганизмов к его действующему веществу поливинилпироллидон-йодату.

По данным Подзолковой Н.М. и соавт. (2001) монотерапия бетадином эффективна в 78% случаев лечения БВ, но одновременно сопровождается уменьшением титра лактобацилл. В связи с этим целесообразно проводить данную терапию больным только с нерезко выраженным дефицитом лактобацилл (не меньше 103 КОЕ/мл).

Действие бетадина как антисептика на первом этапе лечения БВ эффективно при выраженных дисбиотических процессах влагалища, если на втором этапе планируется корригирующая терапия пробиотиками. Комбинированная двухэтапная схема лечения БВ (бетадин+биоспорин) эффективна в 98% случаев.

Учитывая свободное проникновение йода через плаценту [27], необходима оценка возможного влияния вагинального применения бетадина на функциональное развитие щитовидной железы плода. Остается неизвестным, какая доза йода может влиять на развитие щитовидной железы плода после всасывания через слизистую оболочку влагалища и может ли это вести к развитию гипотиреоза у плода.

В последнее время для лечения БВ широко применяют повидон-йод, по составу и фармакологическим свойствам препарат сходен с бетадином. Эффективность лечения автор отмечает у 93% больных. В связи с возможными рецидивами на разных сроках в комплекс лечения необходимо включать биопрепараты. В исследовании препарата йодоксид – действующее вещество поливинилпирролидон йод отмечена эффективность более 90%.

Лечение вагинальных расстройств с использованием лактобактерий имеет длинную традицию. Ещё в 1933 году Mohler RW и Brown C.P. использовали бактерию Додерлейна в лечении вагинита. По определению, признаком бактериального вагиноза является недостаточное количество лактобактерий. Недостаток лактобактерий является надежным методом постановки диагноза бактериального вагинита путем взятия мазка и его бактериоскопия после окраски по методу Грама.

Fredricsson B., Englund K., Weintraub L., (1987) [29] считали, что применение лактобактерий является экологическим лечением бактериальных вагинитов.

Ферментированные молочные продукты используются в качестве пищевой добавки для того, чтобы лактобактерии, содержащиеся в них, помогли восстановить нормальную микробиологическую экологию влагалища. Многие ферментированные молочные продукты не содержат Lactobacillus acidophilus, однако содержат другие важные микроорганизмы. Существует лишь немного сообщений о положительном лечебном эффекте лечения при помощи молочных продуктов.

В настоящее время предложен ряд пробиотиков перорального и интравагинального применения для монотерапии БВ, содержащие лиофилизованные Lactobacillus acidophilus человеческого происхождения. Однако отсутствуют исследования по применению их у женщин в первом триместре беременности.

Несмотря на то, что БВ не относится к острым заболеваниям, лечение его часто затруднительно. Назначаемая беременным терапия является чрезвычайно ответственным и важным моментом не только потому, что у пациенток длительное время отмечаются выделения, они имеют риск развития преждевременных родов, инфекционно-воспалительных осложнений на фоне БВ, рождения маловесных детей, но и в связи с безопасностью проводимого лечения для будущей матери и плода. Низкая эффективность традиционных методов лечения БВ, высокая частота рецидивов и риск преждевременных родов диктуют необходимость изыскания альтернативных методов терапии.

Несмотря на значительные успехи в фармакологии и клинической микробиологии, вопросы лечения бактериальных дисбиозов особенно у беременных женщин продолжают оставаться актуальными. Большинство схем терапии включают метронидазол, отсутствие фетотоксического эффекта которого в ранние сроки беременности не доказано. Санация влагалища антисептическими препаратами типа «Повидон-йод» не приводит к восстановлению индивидуального биоценоза влагалищного биотопа и требует применение аллогенных биопрепаратов, которые также не дают стойкий положительный эффект в восстановлении индивидуального биоценоза влагалища, чем и обусловлены рецидивы заболевания.

Применение пребиотика из растительных моносахаридов, разработанного и запатентованного сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №1 СамГМУ под торговым названием «Вапигель» в качестве монотерапии бактериального вагиноза даёт стойкий положительный эффект в формировании индивидуального биоценоза влагалища уже к концу курса лечения, который продолжается на протяжении длительного времени.

Таким образом, использованием пребиотика из растительных моносахаридов («Вапигель») можно рекомендовать для внедрения, в том числе и для подготовки женщин позднего репродуктивного возраста к программе ЭКО, а также при наступлении беременности после ЭКО для профилактики рецидива бактериального вагиноза, профилактики невынашивания беременности. Восстановление биоценоза влагалища перед проведением процедуры ЭКО является важным этапом подготовки женщин к лечению.

Лечение БВ на ранних сроках беременности, несомненно, является наиболее эффективной профилактикой осложнений в процессе беременности, родов и послеродового периода. Поэтому изучение новых эффективных и безопасных для эмбриона препаратов для лечения БВ на ранних сроках беременности является важной задачей современного акушерства.

Источник