Гематоксилин эозин что это такое в медицине расшифровка
Окраска гематоксилин-эозин
Окраска ГЭ — это обязательный этап для любого гистологического исследования. По препаратам, окрашенным этим методом, можно поставить большинство гистологических диагнозов, увидеть основные структуры и составляющие исследуемого объекта.
Прежде чем окрасить препарат, нужно сначала высушить его и обезводить.
Высушивание стекла с парафиновым срезом
— выловить срез на стекло и оставить при комнатной температуре до утра
— вертикально высушить срез на стекле в термостате 60оС в
течение 1 часа
— поместить для сушки в нагревательный отсек стейнера
— поместить срез в водяную баню, выловить на стекло и
подогреть над пламенем спиртовки (или феном)
— горизонтально подогреть на нагревательном столике.
После того, как срез высушен, можно приступить к окраске.
Общие этапы для удаления парафина перед окраской. Депарафинирование
Депарафинирование должно осуществляться при температуре не ниже 20оС, иначе парафин очень плохо удаляется из срезов и блокирует участки, подлежащие окрашиванию.
Окраска
Гематоксилин
Бывает 2 типов: прогрессивный, который не требует последующего
извлечения избытка красителя, и регрессивный, который красит избытком красителся с последующей его отмывкой.
Прогрессивный окрашивает от 3 и до 20 минут (в зависимости
от длительности использования и чистоты красителя).
Регрессивный до 10 сек и до 5 минут (можно дольше).
После каждого красителя применяют проточную воду 1-5-10
минут (выполняет роль подсинивающего буфера).
После регрессивного гематоксилина ставится проточная вода на 1 мин,
далее — дифференцирующие растворы (солянокислый спирт
0.25-1% на 70-96% этаноле или 0.25-0.5% водная соляная
кислота). Количество погружений стекол в раствор
устанавливается опытным путем с последующим контролем
под микроскопом. После — промывка в 2 сменах проточной
воды по 1 минуте в каждой, затем третья смена проточной
воды от 3 мин и более, до того, как все ядра клеток станут
синими.
Необходимо фильтровать любой гематоксилин после работы и доливать до уровня свежим.
Подсинивание можно выполнять с помощью подсинивающих
растворов.
— промывочный буфер для ИГХ (PBST или TBST)
— мраморная крошка в проточной воде.
Менее эффективные подсинивающие агенты — раствор аммиака или пары аммиака. При обработке этими реактивами срезы могут слезть со стёкол.
Далее стекла помещают в дистиллированную или
деоинзированную воду. Лучше сделать 2 смены по 2 минуты, чтобы
удалить остатки подсинивающих буферов — они извлекают
окраску эозином.
Окраска эозином возможна красителями, содержащими разный
процент эозина на основе спирта, воды или вода+спирт (оптимальный вариант).
Время окраски эозином от 10 сек до 3 мин. После стекла переносят в
дистиллированную воду для отмывки избытка эозина или в спирт, если используется спиртовой раствор красителя.
Избыток эозина можно отмыть опусканием стекла последовательно в
спирт-воду-спирт до тех пор, пока не будет достигнут
желаемый оттенок. При этом нужно помнить, что последующими
спиртами может быть извлечено еще какое-то количество
эозина. Длительность этапов отмывки определяется экспериментально и контролируется визуально под микроскопом.
Эозин, как и гематоксилин, необходимо ежедневно фильтровать, доливая до уровня свежим раствором.
Обезвоживание. После эозина идут 3-4 смены этанола или изопропанола по 2 мин каждая. Первая смена выливается через 60-8-100 стекол, или при помутнении. Остальные переставляются на одну позицию влево, так, чтобы последняя получилась свежая.
Просветление. Происходит посредством 2 смен ксилола по 1 минуте.
Карбол-ксилол совершенно лишний в этом процессе при
условии своевременной замены реактивов.
Протоколы окраски ГЭ
Ручной протокол
Ксилол 3 мин
Ксилол 3 мин
Ксилол 3 мин
Этанол (ИПА) 2 мин
Этанол (ИПА) 2 мин
Этанол (ИПА) 2 мин
Дистиллированная вода 2 мин
Гематоксилин 3-20 мин (в зависимости от типа)
Проточная вода 2 мин
Дифференцирующий раствор 10 сек — 1 мин (для регрессивного; время зависит от типа раствора)
Проточная вода 3-5 мин или
подсинивающий раствор
(можно дольше — до синих ядер)
Дистиллированная вода 2 смены по 2 мин
Эозин 10 сек — 3мин
Дистиллированная вода 1 минута или дольше
Этанол (ИПА) 3 мин
Этанол (ИПА) 3 мин
Этанол (ИПА) 3 мин
Этанол (ИПА) 3 мин
Ксилол 1 минута
Ксилол 1 минута (или дольше, если необходимо).
Общее время процесса: 44 мин — 60 мин.
Для окраски в стейнерах протокол может быть похожим, но не каждый стейнер имеет столько станций для реагентов. Иногда полностью соблюсти вышеописанный протокол не представляется возможным, поэтому приходится жертвовать этапами с дистиллированной водой и дифференцировкой, а также сокращать этапы с этанолом и ксилолом. В этом случае необходимо чаще менять ксилолы и спирты, а также красители, т.к. увеличивается их расход, что, кстати, влияет на себестоимость исследования.
Очень желательно на рабочем месте для окраски иметь работоспособный микроскоп с малым увеличением (10х).
Контролируйте вашу окраску перед подачей стекол патологам!
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Гематоксилин эозин что это такое в медицине расшифровка
Карцинома с невыявленной первичной локализацией (КНПЛ) — это гистологически подтвержденная метастатическая злокачественная опухоль, для которой первичный источник не был обнаружен при детальном клиническом и лабораторном обследовании [1—3]. Поиск первичного очага затруднен тем, что биология этих опухолей предполагает возможность метастатической диссеминации без роста первичной опухоли, а в случае, когда первичный очаг удалось обнаружить, его размер редко превышает 2 см [1]. Термин «карцинома с невыявленной первичной локализацией» используется с середины прошлого века по сегодняшний день для всех злокачественных опухолей без выявленного первичного очага, несмотря на то что около 5% этих опухолей представлено метастазами меланомы, саркомы или лимфомой [1—4]. Известный первичный опухолевый очаг позволяет применить специфические таргетные схемы лечения, и часто именно патолого-анатомические методы позволяют установить природу клеток-родителей метастаза (например, опухоль с экспрессией иммуногистохимических (ИГХ) маркеров cytokeratin (CK) 20 и CDX2, а также отсутствием экспрессии CK7 практически всегда соответствует метастазу колоректального рака). Отсутствие известного источника метастаза ведет к дополнительным диагностическим исследованиям, задержке химиотерапии, применению неэффективных и/или комбинированных схем лечения (и повышению токсического эффекта терапии), эмоциональному напряжению пациента вследствие отсутствия определенного диагноза, снижению качества жизни и ухудшению прогноза заболевания [1, 3, 5]. В данной статье рассмотрены общие практические подходы к патолого-анатомической диагностике метастатических опухолей без выявленного первичного очага.
Анализ клинической информации
Анализ клинической информации при КНПЛ всегда следует проводить тщательным образом, запрашивая у клинициста результаты всех выполненных обследований, внешнего осмотра пациента, анамнеза болезни, так как любые клинические данные позволяют патологу сузить дифференциальный диагноз источников метастаза, уточнить или уменьшить ИГХ-панель, сократить сроки выдачи заключения, а также материальные затраты лаборатории на диагностику. В совместном клинико-патолого-анатомическом подходе разработана прогностическая классификация КНПЛ, объединяющая две группы: благоприятную и неблагоприятную. Морфологические особенности опухолей в благоприятной группе (она составляет около 20% пациентов с КНПЛ) предполагают возможность постановки определенного диагноза даже при отсутствии анатомически выявленного первичного очага, а ведение таких пациентов соответствует методам, применяемым при опухолях с известной локализацией, что позволяет выбрать определенную тактику лечения и продлить выживаемость этих пациентов до 12 мес и более (табл. 1). 
Таблица 1. Благоприятная клинико-патолого-анатомическая группа пациентов с КНПЛ Примечание. ПКР — плоскоклеточный рак, ПСА — простатический специфический антиген, CK — cytokeratin. Большая часть КНПЛ-пациентов представляют неблагоприятную группу (около 80%), для лечения которой применяется эмпирическая комбинированная химиотерапия, а продолжительность жизни обычно не превышает 9 мес [1, 3, 5—7]. В этой группе метастазы обычно представлены карциномой без каких-либо специфических клинических и морфологических особенностей, что затрудняет диагностику. В таких случаях ИГХ-типирование таких метастазов следует начинать с распространенных локализаций КНПЛ: легкое (27% среди метастазов КНПЛ), поджелудочная железа (24%), уротелий (12%), желчные протоки (8%), почки (8%), толстый кишечник (7%), органы половой системы (7%), желудок (6%), молочная железа (5%) [5, 8].
При метастазах в лимфатическом узле необходимо исключить опухоль в органах, для которых пораженный лимфатический узел является регионарным (например, метастазы в подмышечных лимфатических узлах у женщин в 72% представлены карциномой молочной железы, метастазы в шейных лимфатических узлах выше надключичных в 75% представлены плоскоклеточным раком органов головы и шеи) [8—11]. При метастазах в лимфатических узлах шеи всегда следует уточнять результаты клинического осмотра органов носо- и ротоглотки. Описанный при КНПЛ нетипичный характер метастазирования, например метастазы аденокарциномы легкого в костях или карциномы предстательной железы в лимфатических узлах шеи, можно объяснить более быстрым ростом обнаруженных метастатических очагов по сравнению с метастазами в регионарных лимфатических узлах [10, 12].
Помимо сбора анамнеза и стандартных лабораторно-инструментальных исследований, в расширенный набор клинического обследования пациентов с КНПЛ должны быть включены такие методы, как анализ кала на скрытую кровь, маммография для женщин, определение концентрации некоторых сывороточных маркеров (простатического специфического антигена для мужчин, альфа-фетопротеина, бета-человеческого хорионического гонадотропина, белков СА125, СА19−9) [3].
Морфологическая диагностика КНПЛ
Применение только световой микроскопии при известных данных клинического обследования позволяет патологу предположить один верный источник метастаза КНПЛ примерно в половине случаев, а в некоторых случаях чувствительность морфологического метода стремится к 90% (например, у колоректальной и простатической ацинарной аденокарциномы относительно специфический фенотип с наличием в опухоли «грязных» некрозов или мелких мономорфных желез с крупными ядрышками в округлых ядрах соответственно) [9, 13]. К группе «узнаваемых» также можно отнести метастазы фолликулярной и папиллярной карциномы щитовидной железы с секрецией коллоида и плоскоклеточного рака с наличием «жемчужин» из кератиновых масс. Однако зачастую возможности базовой окраски гематоксилином и эозином недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, и целью световой микроскопии становится определение набора ИГХ-маркеров для типирования метастаза.
Существует несколько морфологических классификаций КНПЛ. Классификация Европейского общества медицинской онкологии выделяет следующие группы: высоко- и умеренно дифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома, нейроэндокринная карцинома, низко-/недифференцированная карцинома, низкодифференцированная опухоль [1]. Для дальнейшего клинического ведения пациента рекомендуется определять метастаз в одну из этих групп, однако, если аденокарцинома, плоскоклеточный рак и нейроэндокринный рак зачастую демонстрируют характерные морфологические признаки в виде железистого паттерна роста, очагов ороговения, типичного хроматина «соль—перец» соответственно, то в группах недифференцированных карцином/опухолей отсутствует специфический фенотип. Это не позволяет однозначно высказаться о возможном источнике опухоли и требует широкой ИГХ-панели для исключения неэпителиальных опухолей.
Классификация, предложенная F. Lin и соавт. [9, 14, 15], разделяет метастазы КНПЛ на: 1) метастазы с наличием признаков, позволяющих предположить тип опухоли (например, очаги ороговения/плоскоклеточной метаплазии, микрососочковая или сосочковая архитектура, продукция пигмента, слизи, коллоида или остеоида, светлоклеточная или перстневидно-клеточная морфология, бифазная морфология, «грязные» некрозы и т. д.); 2) метастазы опухолей с наличием железистой дифференцировки (высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы); 3) метастазы с неопределенной линией дифференцировки (веретеноклеточные, мелкокруглоклеточные, эпителиоидно-клеточные, плеоморфные или недифференцированные опухоли) (рис. 1). 
Рис. 1. Метастазы карциномы с невыявленной первичной локализацией. а — метастаз эпителиоидной саркомы (ЭС), опухоль с веретеноклеточным и эпителиоидно-клеточным строением (окраска гематоксилином и эозином); б —экспрессия мультицитокератина АЕ1/3 в ЭС; в — экспрессия виментина в ЭС; г — метастаз меланомы, опухоль с мелкокруглоклеточным строением (окраска гематоксилином и эозином); д — экспрессия S100 в меланоме; е — экспрессия Melan A в меланоме; а—е — ×400. Следует отметить, что в группе низкодифференцированных опухолей известным имитатором метастаза карциномы является меланома, о которой всегда стоит помнить при диагностике первичного источника. В практической работе удобно пользоваться морфологическим разделением метастазов на две группы: 1-я — метастазы злокачественных опухолей без формирования желез, 2-я — метастазы аденокарциномы с формированием желез. Следует учитывать возможную псевдожелезистую дифференцировку, которая встречается в некоторых саркомах (альвеолярная саркома мягких тканей, синовиальная саркома и др.), а также в акантолитическом варианте плоскоклеточного рака [14]. В случае метастазов низкодифференцированных карцином необходимо искать специфические черты, которые часто становятся заметны только при скрупулезном просмотре среза, но могут натолкнуть на мысль о наличии определенной дифференцировки (например, фокусы ороговения или наличие слизи). Важно помнить и о крупноклеточной нейроэндокринной карциноме, которая морфологически может имитировать другие солидные опухоли и для которой определить первичную локализацию при помощи ИГХ затруднительно.
Практический алгоритм диагностики источника метастаза КНПЛ, основанный только на гистологической архитектуре и цитологических особенностях клеток метастаза, в настоящее время отсутствует, но разделение на указанные выше морфологические типы опухоли позволяют сузить ИГХ-панель для дальнейшей диагностики первоисточника [9, 10, 16].
Иммуногистохимическая диагностика КНПЛ
ИГХ-исследование остается золотым стандартом в диагностике КНПЛ, так как позволяет работать с фиксированным в формалине и залитым в парафин материалом, является относительно легко интерпретируемым анализом, обладает низкой себестоимостью и обеспечивает быстрый результат [17—19]. В среднем патологу требуется 8—10 маркеров для диагностики одного случая метастаза КНПЛ [6, 7]. В некоторых исследованиях показано, что эффективность ИГХ для метастазов КНПЛ невысока и не превышает 30%, но следует учитывать, что результаты многих исследований не совсем соответствуют современной действительности, так как большинство из них проведено в начале 2000-х годов с применением слабоспецифичных ИГХ-маркеров [20]. В настоящее время в диагностике КНПЛ отдают предпочтение антителам к ядерным транскрипционным факторам, а также некоторым антителам к промежуточным филаментам клеток [15, 18, 21—23]. В рамках данной статьи будут описаны только базовые моменты ИГХ-диагностики, так как данная тема широко изложена на страницах многих руководств [21, 22].
Диагностический ИГХ-алгоритм для КНПЛ основан на приведенной выше морфологической классификации с разделением на метастазы злокачественных опухолей без формирования желез и метастазы аденокарциномы с формированием желез [13, 15, 22, 24]. Для злокачественных опухолей без формирования желез необходимо всегда уточнять линию дифференцировки опухоли и не стремиться назначить широкую панель сразу, а выполнять поэтапное ИГХ-исследование. В тех случаях, когда материала в биоптате крайне мало и есть риск срезать из блока всю опухоль при его тримминге, лучше сразу изготовить несколько запасных срезов, но окрашивать их поэтапно.
На первом этапе диагностики низко- и недифференцированных опухолей большинство авторов предлагают использовать следующие маркеры: антитело широкого спектра действия к нескольким цитокератинам (например, маркеры CAM5.2, OSCAR, AE1/3, MNF116) и маркеры S100, Vimentin и Leukocyte Common Antigen (LCA) (табл. 2) 
Таблица 2. Определение линии дифференцировки карциномы без выявленного первичного очага (по F. Lin, 2015) Примечание. MCK — multi-cytokeratin, LCA — Leukocyte Common Antigen. [15, 17, 21, 22, 25, 26]. Такой набор из 4 антител позволяет исключить из дальнейшей диагностики лимфому, саркому или меланому, для которых определение первоисточника путем применения ИГХ-метода невозможно [21, 22]. Иногда в метастазах меланомы экспрессия S100 может утрачиваться, в таких случаях для исключения меланоцитарного генеза опухоли необходимо применять дополнительные маркеры, например SOX10 или anti-КВА.62 [26]. При использовании антитела АЕ1/3 следует учитывать, что в ряде карцином реакция может быть слабой или отсутствовать (рис. 2) 
Рис. 2. Метастаз почечно-клеточного рака. а — низкодифференцированная опухоль без формирования желез (окраска гематоксилином и эозином); б — отсутствие экспрессии мультицитокератина АЕ1/3; в — экспрессия РАХ8; а—в — ×400. (гепатоцеллюлярный рак, почечно-клеточный рак, нейроэндокринный рак, саркоматоидная карцинома, медуллярный рак), в таких случаях эпителиальную природу опухоли может обнаружить маркер СК8/18 или MNF116 (последний также экспрессируется в саркоматоидных карциномах молочной железы, где экспрессия АЕ1/3 утрачивается). Экспрессия АЕ1/3 возможна в меланоме и некоторых саркомах (ангиосаркома, лейомиосаркома, синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, рабдоидная опухоль, хондросаркома, саркома Юинга) [22, 25]. При подозрении на метастаз саркоматоидной карциномы следует дополнительно использовать маркер p63 (также может экспрессироваться в тимических опухолях и первичной В-клеточной крупноклеточной лимфоме средостения) и маркеры к высокомолекулярным цитокератинам (CK5/6, HMWCK), экспрессия которых часто сохраняется (в отличие от антител к низкомолекулярным цитокератинам или коктейля АЕ1/AE3 [21, 22].
Для метастазов карциномы с наличием железистой дифференцировки начальный этап ИГХ-диагностики в настоящее время не отличается от предложенного еще в конце прошлого века алгоритма с применением антител к низкомолекулярным кератинам — СК7 и СК20 (табл. 3) 
Таблица 3. Экспрессия маркеров СК7 и СК20 в карциномах различных первичных локализаций [2, 27]. Этот подход рекомендован к использованию Национальной онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network) и позволяет значительно сократить диагностический поиск, несмотря на то что около 80% аденокарцином имеют иммунопрофиль СК7+/СК20– [2, 28, 29]. Некоторые модификации этого алгоритма с дополнительным использованием таких маркеров, как Anti-Carcinoembrionic Antigen (СЕА), Vimentin или Villin, иногда применяются и даже работают в высоко- и умеренно дифференцированных аденокарциномах, но неэффективны в низкодифференцированных карциномах вследствие низкой специфичности данных антител, поэтому необходимость их назначения сомнительна [30—32].
Иммунопрофиль CK7/20 дополняется ИГХ-диагностикой с применением антител к ядерным транскрипционным факторам, которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью для карцином разной степени дифференцировки. В табл. 4 приведены основные маркеры этой группы, а также опухоли, в которых их экспрессия встречается чаще всего [2, 15, 18, 21, 22, 33]. Некоторые ИГХ-алгоритмы, в которых основную роль играют антитела к факторам транскрипции, а профиль СК7/20 оценивается только на конечных этапах, демонстрируют чувствительность до 65% в метастазах высоко- и умеренно дифференцированных аденокарцином [33]. Следует учитывать, что некоторые карциномы имеют неспецифический или схожий иммунофенотип, например дуктальная аденокарцинома поджелудочной железы и аденокарцинома из билиарного эпителия, в таких случаях можно ограничиться формулировкой «метастаз аденокарциномы панкреатобилиарного типа». Также необходимо обращать внимание на специфические типы экспрессии, например, в метастазах аденокарцином слюнных желез наблюдается экспрессия р63 и других миоэпителиальных маркеров по периферии фокусов аденокарциномы (рис. 3). 
Рис. 3. Специфический тип экспрессии р63 и CD117 в метастазе аденокистозной карциномы. а — опухоль с формированием желез из мелких базалоидноподобных клеток (окраска гематоксилином и эозином); б — экспрессия маркера р63 в периферической порции клеток опухоли; в — экспрессия CD117 в центральной порции клеток; а—в — ×400.
Для идентификации метастазов нейроэндокринных неоплазий (НЭН) наиболее специфичными маркерами являются synapthophysin и chromogranin A, менее специфичен маркер CD56, так как экспрессируется в ряде карцином, однако он обладает высокой чувствительностью к НЭН [22]. Для подтверждения НЭН лучше использовать как минимум два маркера из указанных выше, а также следует обращать внимание на тип экспрессии цитокератинов, который довольно специфичен и проявляется в виде точечного парануклеарного окрашивания в мелкоклеточном нейроэндокринном раке и карциноме из клеток Меркеля. В редких случаях можно определить первичную локализацию нейроэндокринной опухоли, например экспрессия маркера РАХ8 встречается в карциноиде поджелудочной железы, а SATB2 — в карциноиде толстой кишки [35, 37]. Мелкоклеточный нейроэндокринный рак не требует определения первичного очага, так как хорошо реагирует на химиотерапию [34—37]. ИГХ-определение первичной локализации для метастазов плоскоклеточного рака невозможно для большинства локализаций, однако в плоскоклеточном раке орофарингеальной зоны (область небных миндалин и корня языка) наблюдается экспрессия маркера p16, а в тимической плоскоклеточной карциноме часто присутствует экспрессия CD5 и CD117 — эти маркеры могут быть использованы для уточнения источника метастаза [38, 39].
Генетическое исследование — альтернатива ИГХ?
Одна из первых работ, где было показано, что профиль экспрессии генов (ПЭГ) в метастазах может быть использован для обнаружения локализации первичной опухоли, была опубликована еще в 2001 г., а в настоящее время в продаже уже доступно несколько тестов для определения ПЭГ в метастазах КНПЛ и низкодифференцированных карциномах — CancerTYPE ID (от компании bioTheranostics), Cancer Origin Test (Rosetta Genomics), EPICUP (Ferrer, IDIBELL) [6, 7, 40—42]. При валидации тестов на материале опухолей с известной первичной локализацией точность определения клеток-родоначальников опухоли достигает 99%, а при тестировании метастазов КНПЛ (с подтвержденным впоследствии первичным источником) — 87% [6, 21, 43]. Предложенный В. Centero [43] в 2010 г. диагностический алгоритм для КНПЛ с применением комбинации генетических тестов и ИГХ продемонстрировал точность исследования 90%. В случаях, когда установить единственный источник метастаза при ИГХ-диагностике невозможно, последующее применение результатов исследования ПЭГ позволяет лечащему врачу скорректировать схему терапии для 50% КНПЛ-пациентов и изменить диагностическую тактику для 65% [44]. Недостатками методов диагностики с исследованием ПЭГ являются высокая стоимость (около 3000 долл. США), сомнительные результаты теста при малом количестве материала, перекрестные результаты, ограниченный набор последовательностей нуклеотидов в ДНК-микрочипе теста, что не позволяет включить все возможные опухоли в дифференциальный диагноз [6, 24, 44, 45].
Применение генетических методов исследования позволило открыть новые перспективы в изучении природы и лечения КНПЛ. Используя комплексное геномное профилирование, J. Ross и K. Wang [46] в 2015 г. доказали, что в 85% КНПЛ генетические альтерации являются таргетными для химиотерапии (например, в генах ALK, BRAF, EGFR, KRAS и др.), что в целом ставит под сомнение необходимость определения локализации первичной опухоли.
Заключение
Современная патолого-анатомическая диагностика КНПЛ базируется на комплексном анализе клинических, морфологических, иммуногистохимических исследований, но даже всесторонний анализ не всегда приводит врача к одной локализации, в таких случаях следует указать в заключении несколько возможных источников метастаза, чтобы сузить клинический поиск. Для успешной диагностики КНПЛ патолог должен быть знаком как с морфологией различных опухолей, так и с особенностями экспрессии доступных в лаборатории антител, а также учитывать возможные аберрантные типы экспрессии в низкодифференцированных карциномах.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.