Гематома в кишечнике что это такое
Гематома в кишечнике что это такое
Часто сочетаются с повреждениями других органов. Могут локализоваться в любом отделе кишечника. Двенадцатиперстная кишка при тупой травме живота повреждается лишь в 3—4% случаев травм кишечника, что объясняется ее глубоким расположением и небольшими размерами.
Клиническое распознавание повреждений двенадцатиперстной кишки сопряжено с огромными трудностями. Даже во время операции не всегда удается распознать разрыв ее стенки, особенно если он локализуется в забрюшинном отделе кишки.
В зависимости от локализации разрыва кишки ее содержимое (газ и жидкость) поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину. Так, при разрыве луковицы или передних отделов петли двенадцатиперстной кишки (внутрибрюшинное повреждение) свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) обнаруживается почти у всех больных. Обычно он скапливается над печенью или под ней вблизи места разрыва кишки, а свободная жидкость — в правом латеральном канале и между кишечными петлями. Подвижность правой половины купола диафрагмы обычно ограничена, желудок переполнен газом и жидкостью (вследствие рефлекторного спазма привратника).
При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки газ обусловливает картину пневморетроперитонеума или массивного затемнения забрюшинного пространства. В зависимости от количества свободного газа он может определяться на рентгенограммах в виде узкой полоски просветления или пузырьков, либо окутывать почки, поясничные мышцы, а иногда и ножки диафрагмы.
В случаях, когда свободного газа очень мало или он отсутствует, решающее значение приобретают рентгенологические признаки, свидетельствующие о скоплении жидкости в забрюшинном пространстве: отсутствие на рентгенограмме изображения правой почки и контура правой большой поясничной мышцы, массивное однородное затемнение забрюшинного пространства. При необходимости, если позволяет состояние больного, двенадцатиперстную кишку дополнительно исследуют, вводя в нее, желательно через зонд, водорастворимое контрастное вещество или воздух (кислород, углекислый газ, закись азота). Выход газа или контрастного вещества в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство подтверждает наличие разрыва кишки.
Интрамуральная гематома чаще возникает в вертикальной части петли двенадцатиперстной кишки вблизи нижнего ее колена. Обычно она сочетается с забрюшинной гематомой. Клинически проявляется в основном симптомами высокой тонкокишечной непроходимости вследствие частичной или полной обтурации просвета кишки.
Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки (со взвесью бария или водорастворимым контрастным веществом) позволяет установить место и степень сужения ее просвета. В последнее время для точной топической диагностики интрамуральной гематомы стали применять ангиографическое исследование и компьютерную томографию.
Повреждение тонкой кишки при тупой травме живота встречается чаще повреждений других отделов пищеварительного тракта. Повреждается преимущественно подвздошная кишка. Различают одиночные и множественные разрывы кишки.
Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки удается выявить лишь у 20—25% пострадавших. Его количество не зависит от размеров повреждения кишки. Располагается он обычно под диафрагмой (верхнепеченочный или наружнопеченочныи пневмоперитонеум), либо вблизи места разрыва кишки.
Свободная жидкость в брюшной полости чаще определяется при разрыве подвздошной кишки. Обычно она скапливается в одном или обоих боковых каналах либо в полости малого таза, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину.
При отсутствии свободного газа и жидкости в брюшной полости и подозрении на разрыв тонкой кишки прибегают к исследованию ее с помощью водорастворимого контрастного вещества, вводимого через зонд.
Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко. Локализуется она обычно в проксимальных отделах тощей кишки и клинически проявляется прогрессирующей тонкокишечной непроходимостью. При контрастном рентгенологическом исследовании определяется сегментарное сужение просвета кишки, соответствующее локализации гематомы, а также утолщение стенок кишки и складок ее слизистой оболочки.
Гематома в кишечнике что это такое
Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.
Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:
1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела.
а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол.
б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.
2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.
3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника:
а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе.
б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.
4. Деваскуляризация: разрывы брыжейки, расслоение аневризмы аорты, забрю-шинное кровотечение, компартмент-синдром.
Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).
Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).
Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала):
• Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови).
• Избыточная контаминация калом.
• Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов.
• Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией 25).
• Перитонит.
Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.
б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки:
• Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.).
• Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений.
• Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.
в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.
г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).
Контрастное исследование при травме прямой кишки
д) Обследование при травме толстой и прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
1. Все травмы:
• Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность?
• Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации)
• Полное клиническое обследование.
2. Аноректальная травма:
• Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза?
• Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия.
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета?
• КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.
3. Абдоминальная травма:
• Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?).
• Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета?
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).
Наличие свободного газа в брюшной полости:
а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма);
б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)
Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом:
— Уретрография/цистография или экскреторная урография.
— Ирригоскопия.
• Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости?
• КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей.
• Цистоскопия.
• Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная.
• Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?
е) Классификация:
• Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже.
• Травма аноректальной области и сфинктера.
з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки
Показания:
• Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение.
• Больные с (по данным первичного или последующих обследований):
— Нестабильными гемодинамическими показателями.
— Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы.
— Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).
Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:
а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок
1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта.
• Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки:
— Резекция с первичным анастомозом, если возможно.
— Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.
2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы.
• Деструктивное повреждение:
— Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы.
— Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки.
— Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.
Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:
а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;
б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;
в — окончательный вид
3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные):
• Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение.
• Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки
и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки:
• Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая.
• Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления.
• Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гематома в кишечнике что это такое
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Закрытая травма живота с повреждением кишечника, изолированная и сочетанная
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5): 82-87
Лебедев А. Г., Ярцев П. А., Македонская Т. П., Кирсанов И. И., Шаврина Н. В., Селина И. Е., Казакова В. В. Закрытая травма живота с повреждением кишечника, изолированная и сочетанная. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5):82-87.
Lebedev A G, Yartsev P A, Makedonskaya T P, Kirsanov I I, Shavrina N V, Selina I E, Kazakova V V. Blunt abdominal trauma with intestinal damage (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(5):82-87.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201905182
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Приведены 3 клинических наблюдения закрытой травмы живота с повреждением кишечных петель и развитием перитонита. Авторы подчеркивают значение лучевых методов диагностики, прежде всего УЗИ, и диагностической видеолапароскопии в ранней диагностике особенностей травматического повреждения.
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Количество пострадавших с травмой органов брюшной полости, по данным [1, 2], составляет 21—25% и не имеет тенденции к снижению. По оценке разных авторов [3—5], повреждение кишечника при закрытой травме живота составляет от 6,3 до 38,5%, летальность достигает 12—15%, а при разрывах брыжейки кишки, стенки кишки и массивных гематомах ее брыжейки с перитонитом летальность составляет 19—24%.
Материал и методы
Представляем 3 клинических наблюдения изолированной и сочетанной травмы живота с повреждением кишечника за период с августа 2017 г. по февраль 2018 г.
Больная М., 48 лет, поступила в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на боль в левой половине живота, общую слабость, на 2-е сутки с момента получения травмы (удар копытом лошади в живот). При осмотре отмечены болезненность при пальпации грудной клетки слева, в левых отделах живота, развитие подкожной эмфиземы грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и брюшной полости (рис. 1) 
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости больной М. при поступлении. выявлена подкожная эмфизема слева от переднего отрезка VI ребра с переходом на брюшную полость. При УЗИ в 5 областях брюшной полости определяется свободная жидкость.
В экстренном порядке выполнена диагностическая видеолапароскопия. При ревизии в брюшной полости около 1000 мл мутного содержимого во всех отделах. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, с наложением фибрина, гиперемирована. При ревизии париетальной брюшины передней брюшной стенки в левом подреберье визуализирован дефект париетальной брюшины и разрыв внутренней косой, поперечной мышц без активного кровотечения размером 4×3 см. Принято решение о конверсии — выполнена широкая срединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки непосредственно за связкой Трейца обнаружен разрыв тощей кишки на 1/3 по противобрыжеечному краю (рис. 2), 
Рис. 2. Признаки перитонита и разрыва тонкой кишки (интраоперационные фотографии). при осмотре сальниковой сумки выявлено геморрагическое пропитывание парапанкреатической клетчатки. Выполнена назоинтестинальная интубация. Произведена мобилизация участка тощей кишки из-под связки Трейца с иссечением краев разрыва стенки тощей кишки, ушиванием разрыва тощей кишки в поперечном направлении двухрядным швом. Прядь большого сальника фиксирована к линии швов на тощей кишке. Выполнена санация брюшной полости 4 л 0,9% раствора NaCl. Ушит травматический разрыв мышц передней брюшной стенки, двухпросветный дренаж оставлен в ране, выведен через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Двухпросветные дренажи также установлены в подпеченочное пространство справа, в полость малого таза, в левый латеральный канал. С целью дренирования полости сальниковой сумки установлен однопросветный дренаж.
После операции больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных, где проводили инфузионную, антибактериальную, антисекреторную терапию, лабораторный и лучевой контроль, делали перевязки, осуществляли динамическое наблюдение.
При УЗИ брюшной полости на 3-и сутки после операции выявлено разобщение листков брюшины поддиафрагмально слева до 0,3 см, у нижнего полюса селезенки до 0,6 см, по ходу правого латерального канала до 0,7 см, в полости малого таза до 0,8 см и межпетельно слева до 0,9 см за счет анэхогенных зон с фибрином. Петли тонкой кишки не расширены, стенка до 0,8—1 см, содержимое гетерогенное и с газом, перистальтика прослеживается. Заключение: эхопризнаки свободной жидкости в брюшной полости, отек стенок тонкой кишки.
При УЗИ брюшной полости на 5-е сутки после операции: неоднородность структуры поджелудочной железы за счет участков пониженной эхогенности в головке и теле, минимальный подкапсульный отек в виде анэхогенной зоны шириной 0,2 см, парапанкреатическая клетчатка несколько пониженной эхогенности.
Послеоперационный период осложнился развитием реактивного панкреатита. На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной улучшилось, на 12-е сутки после операции пациентка выписана под наблюдение хирургом по месту жительства.
Больной Л., 24 лет, поступил в 1-е сутки после производственной травмы (падение с 6-го этажа во время строительных работ) в отделение реанимации и интенсивной терапии для экстренных больных. При поступлении состояние тяжелое, на передней поверхности груди и брюшной стенки обширная ссадина; в левой мезогастральной области рана размером 6×0,5 см; поверхностные раны и множественные ссадины на верхних и нижних конечностях. Живот вздут, асимметричен из-за кровоизлияния в брюшную стенку слева, там же определяется пропитывание гематомы брюшной стенки с переходом на поясничную область; при пальпации живот мягкий, болезненный преимущественно в левых отделах.
При УЗИ органов брюшной полости определяется свободная жидкость: в правом подпеченочном пространстве 2 см, в правом латеральном канале 2,8 см, поддиафрагмально справа 0,8—1 см, поддиафрагмально слева 2 см, у нижнего полюса селезенки 2,5 см, в нижней трети левого латерального канала до 1,8 см, в полости малого таза 4,3 см; «шоковые» диффузные изменения почек и селезенки; травма селезенки; эхопризнаки гастростаза, пареза кишечника, посттравматических изменений стенок тонкой кишки в мезогастрии слева, жидкостного пропитывания тканей брыжейки тонкой кишки.
При динамическом наблюдении отмечено нарастание явлений геморрагического шока. С учетом клинико-инструментальной картины заболевания закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением в экстренном порядке выполнена лапаротомия. Во время доступа в брюшную полость выявлено, что кожа и подкожная клетчатка полностью отсепарированы от подлежащего слоя прямых и косых мышц, имбибированных кровью из-за размозжения (межмышечная гематома) на всем протяжении доступа. Множественные более мелкие гематомы в подкожной клетчатке. В брюшной полости во всех отделах большое количество крови и сгустков (1800 мл), кровь аспирирована с помощью аппарата CellSaver. Продолжающегося активного кровотечения не выявлено. При ревизии органов брюшной полости: в проекции V—VI сегментов правой доли печени по краю выявлена подкапсульная гематома размером около 6×2 см, не пульсирующая, в объеме за время операции не увеличилась. Других повреждений печени по диафрагмальной и висцеральной поверхностям не установлено; на расстоянии 30, 40 и 45 см от связки Трейца 3 разрыва стенки тощей кишки с вскрытием просвета и 1 десерозированный участок. В области разрывов кишки также отмечены участки повреждения брыжейки тонкой кишки (рис. 3), 
Рис. 3. Разрывы петель тонкой и толстой кишки (интраоперационные фотографии). откуда продолжалось кровотечение. На расстоянии 60 см от связки Трейца выявлен полный поперечный разрыв тощей кишки с разрывом брыжейки кишки до уровня ее корня и активно продолжающимся кровотечением из сосудов брыжейки. Гематома в области брыжейки поперечной ободочной кишки, просвет кишки не вскрыт, гематома в размерах не увеличивается. Помимо этого гематома околокишечной клетчатки вдоль нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки, брыжейка которой на уровне дистальной трети разорвана; сама сигмовидная кишка в области разрыва брыжейки не изменена, спастически сокращена, просвет не вскрыт, серозная оболочка обычной окраски с небольшими петехиальными кровоизлияниями из-за травмы. Обширная забрюшинная гематома по левому латеральному каналу с распространением на парааортальное клетчаточное пространство и корень брыжейки тонкой кишки. Париетальная брюшина в области левого латерального канала также разорвана, визуализирован левый мочеточник, без повреждений (моча концентрированная, макрогематурии нет). В области боковой стенки живота со стороны париетальной брюшины разрыв стенки размером около 10×5 см с повреждением прямых и косых мышц живота и продолжающимся низкоинтенсивным кровотечением из мышечных сосудов.
Выполнена резекция 30 см тощей кишки, начиная с первого разрыва на 30 см от связки Трейца до полного поперечного разрыва на 60 см с формированием энтероэнтероанастомоза конец в конец. Произведена назоинтестинальная интубация. Далее ушиты поврежденные мышцы передней брюшной стенки и восстановлена непрерывность париетальной брюшины. Брюшная полость промыта 3000 мл 0,9% раствора NaCl, установлены двухпросветные дренажи в полость малого таза, в правое подпеченочное пространство и в левый латеральный канал. Выполнена петлевая трансверзостомия.
После операции пациент переведен в отделение реанимации, где проводили антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, антисекреторную, анальгетическую терапию, лабораторный и лучевой контроль, выполняли перевязки, динамическое наблюдение.
При УЗИ органов брюшной полости на 4-е сутки после операции отмечены признаки послеоперационного пареза кишечника, отек стенок тонкой кишки, диффузные изменения поджелудочной железы, гематомы правой доли печени, жидкостное пропитывание тканей брыжейки тонкой кишки, забрюшинная гематома слева.
На 6-е сутки после операции выполнена КТ брюшной полости с контрастным усилением (рис. 4): 
Рис. 4. Компьютерные томограммы органов брюшной полости больного Б. на 6-е сутки после операции. признаки межмышечных и подкожных гематом брюшной стенки с включениями газа, небольшое количество жидкости межпетельно в полости таза, отек подкожной клетчатки поясничной области, контузионные изменения в задних сегментах нижних долей обоих легких (преимущественно правого), перелом крыла левой подвздошной кости.
Пациенту ежедневно выполняли перевязки послеоперационных ран, промывание дренажей из брюшной полости и межмышечного пространства брюшной стенки. Назоэнтеральный и назогастральный зонды установлены на активную аспирацию с введением капельно физиологического раствора в малый канал назоэнтерального зонда. Ежедневно в зонды вводили по 100 мл вазелинового масла. С 3-х суток после операции у пациента начали отходить газы, с 5-х суток появился стул по колостоме. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е и 6-е сутки после операции, назоэнтеральный зонд — на 6-е сутки. По данным УЗИ, КТ и биохимического анализа крови выявлены признаки травматического панкреатита, в связи с этим с 6-х послеоперационных суток пациент получал октреотид по 300 мкг 3 раза в сутки в течение 5 сут.
При УЗИ на 12-е сутки после операции в брюшной полости определяются свободная жидкость неоднородного характера (до 4 см в полости малого таза), отек стенок тонкой кишки, диффузные изменения поджелудочной железы, гематома правой доли печени по типу пропитывания, эхопризнаки спленомегалии.
При УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки в области послеоперационной раны слева в гипогастрии на глубине 1 см жидкостное скопление с взвесью и инфильтрацией тканей до 1 см вокруг.
На фоне комплексного лечения состояние пациента стабилизировалось. На фоне антибактериальной терапии у пациента развились явления антибиотикоассоциированного колита (многократный неоформленный стул до 6 раз в сутки), которые регрессировали после отмены антибиотиков. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение хирургом по месту жительства.
Больной К., 46 лет, поступил с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, во всех отделах живота в 1-е сутки после травмы (со слов, был избит неизвестным, тошноты, рвоты не было, сознание не терял). При поступлении состояние больного средней степени тяжести; дыхание при аускультации в легких с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах слева, хрипов нет. Живот не вздут, при пальпации напряжен, болезненный во всех отделах; перитонеальные симптомы положительные.
Status localis: разлитая боль при пальпации грудной клетки слева по задней подмышечной и лопаточной линии с VI по IX ребро. Подкожной эмфиземы грудной клетки нет.
При УЗИ брюшной полости при поступлении выявлено разобщение листков брюшины под печенью до 0,9 см, в полости малого таза — до 0,9 см. Заключение: эхопризнаки свободной жидкости в брюшной полости.
При рентгенографии органов брюшной полости при поступлении: газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки на всем протяжении; в мезогастрии единичные пневматизированные петли тонкой кишки, диаметром 3,3 см с нечеткими уровнями жидкости. Заключение: функциональный фон.
В экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости мутный геморрагический выпот до 300 мл во всех отделах живота, на висцеральной брюшине мезогастральной области налет фибрина. На расстоянии 80 см от илеоцекального угла сквозной дефект тонкой кишки с вывернутыми краями размером 3×2 см. Принято решение о конверсии — выполнена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полости 450 мл геморрагического содержимого с примесью кишечного отделяемого. В 80 см от илеоцекального угла определяются 3 линейных разрыва подвздошной кишки диаметром до 1,5 см (рис. 5). 
Рис. 5. Множественные разрывы стенки тонкой кишки (интраоперационные фотографии). Брыжейка тонкой кишки с множественными поверхностными разрывами, кровоподтеками, гематомой (рис. 6). 
Рис. 6. Разрыв брыжейки тонкой кишки (интраоперационная фотография). В верхней трети сигмовидной кишки дефект серозно-мышечного слоя размером 2×1 см. При дальнейшей ревизии повреждений желчного пузыря, желудка, начального отдела двенадцатиперстной кишки не выявлено. Выполнена резекция около 15 см участка подвздошной кишки с тремя разрывами. Сформирован энтероэнтероанастомоз конец в конец. Произведена назоинтестинальная интубация. Выполнено ушивание дефекта стенки сигмовидной кишки. Произведено дренирование брюшной полости в полость малого таза, правое подпеченочное пространство и в левый латеральный канал.
После операции пациенту проводили антибактериальную, инфузионно-спазмолитическую, антисекреторную терапию, лабораторный контроль, динамическое наблюдение.
На 3—4-е сутки после операции удалены дренажи из брюшной полости.
На 4-е сутки после операции выполнено радиоизотопное исследование всасывающей способности кишки — нарушений не выявлено.
Для оценки состоятельности энтероэнтероанастомоза и пассажа по тонкой кишке на 6-е сутки после операции дано 100 мл водорастворимого контрастного вещества через назоинтестинальный зонд: петли тонкой кишки диаметром до 3 см; энтероэнтероанастомоз диаметром до 0,6 см. Затекания контрастного вещества за его контуры не выявлено. Через 2 ч контраст распределился по толстой кишке на всем протяжении.
Послеоперационный период гладкий. Швы с послеоперационной раны сняты на 12-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение хирургом по месту жительства.
Таким образом, у 1 (37,9%) больной с закрытой травмой живота имеются повреждения кишечника, что является причиной развития перитонита. Основной задачей диагностического поиска является установка объема и тяжести повреждений, требующих неотложного хирургического вмешательства. Прогностически важно динамическое наблюдение за пациентом в 1-е сутки после получения травмы. В настоящее время приоритет в диагностике закрытой травмы живота мы отдаем динамическому ультразвуковому исследованию и диагностической видеолапароскопии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.