Гемипарез что это у взрослого после инсульта

Инсульт: парализована правая сторона

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, остается одной из главных причин смертности. Практика показывает, что в 60% случаев очаг поражения локализуется в левых мозговых структурах, которые контролируют деятельность правой половины тела, где и происходит паралич. Всего нескольких минут остановки кровотока достаточно для гибели миллионов нейронов и образования мертвой зоны в нервной ткани. В патологический процесс вовлекаются проводящие пути сигналов ЦНС к системам и органам справа.

Неврология определяет два вида инсульта с парализацией правой стороны:

Практика неврологии показывает, что инсульты с парализацией правой стороны протекают легче, последствия устраняются быстрее. Это объясняется тем, что ишемический инсульт ярче манифестирует начало болезни характерными признаками.

Виды паралича правой стороны

По характеру, локализации сосудистых катастроф классифицируют виды и подвиды параличей:

Причины

Основная причина правостороннего паралича — инсульты, хронические, а затем острые нарушения кровоснабжения в структурах левого полушария.

Инсульт — не та болезнь, которая случается вдруг. Ее причины скапливаются годами, десятилетиями, чтобы при достижении критической отметки, однажды развернуть сценарий «сосудистой катастрофы». К этому приводят:

Устранение хотя бы половины этих причин позволит вычеркнуть инсульт из списка основных заболеваний, от которых чаще всего страдают в наше время.

Мнение эксперта

Автор: Екатерина Дмитриевна Абрамова

Врач-невролог, руководитель клиники хронической боли

По данным Федеральной службы государственной статистики инсульт занимает второе место в структуре смертности. Это опасное неврологическое заболевание, частота возникновения которого увеличивается с каждым годом. Статистика свидетельствует о том, что острое нарушение мозгового кровообращения возникает у каждого третьего человека на 1000 населения. Инсульт в 60% случаев приводит к инвалидизации. Из-за тяжелых осложнений 10% пациентов полностью теряют способность к самообслуживанию. Появление стойкого паралича связано с обширным поражением головного мозга.

Инсульт требует немедленной диагностики и проведения корректного лечения. В Юсуповской больнице обследование проводится с использованием новейшего медицинского оборудования: КТ, МРТ. Благодаря им удается точно определить локализацию патологического очага. Врачи Юсуповской больницы для каждого пациента разрабатывают индивидуальный план терапии и реабилитации. Препараты подбираются в соответствии с последними европейскими рекомендациями по лечению инсультов. Консервативное лечение может быть дополнено оперативным вмешательством при наличии показаний. Помимо этого, для ускорения восстановления назначается физиотерапия и курс лечебной физкультуры.

Симптомы

Признаки начавшегося недуга не вызывают сомнений, их должны знать не только медики, но и обычные люди, чтобы вовремя помочь своим близким, знакомым, просто человеку на улице, которому стало плохо. Немедленно следует вызвать неотложку при следующих симптомах:

Постинсультная речевая дисфункция

Речь играет одну из важнейших ролей в жизни человека. За речевой аппарат отвечают определенные зоны мозговой коры. Поражения структур головного мозга, к которым относится и острое нарушение кровообращения, приводят к серьёзным расстройствам. Человек, у которого случился инсульт:

Речевое нарушение носит долговременный характер, но поддается коррекции. Также бывают случаи, когда речь восстанавливается постепенно сама по себе. К сожалению, это происходит крайне редко, и пациенту не обойтись без реабилитации под присмотром врачей и близких.

Почему нарушается речевая функция

Неспособность человека после инсульта чётко говорить называется афазией. Это состояние является результатом:

Исходя из сложности поражения, можно спрогнозировать, насколько быстро у пациента после инсульта восстановится речь. Обширность поражения также играет ключевую роль: чем она больше, тем сложнее афазия. Кроме того, к основным критериям, влияющим на восстановление артикуляции, относятся:

Разновидности речевых расстройств

Когда в головном мозге происходит разрыв сосуда, в первую очередь нарушаются речевые функции. При кровоизлиянии появляются различные нарушения артикуляции. Кроме афазии, существуют и другие виды дисфункции речи:

Как восстановить речевые способности после инсульта

Одну из главных ролей в процессе приобретения утраченных речевых способностей играет раннее обращение к врачу. Помощь пациенту должна быть оказана в первые часы после инсульта. Также важно установить, какие именно речевые аспекты были повреждены. Специалист должен провести диагностические тесты, на основе которых делает заключение.

Реабилитационные методы улучшения речи после кровоизлияния в мозг представлены:

Успех реабилитации зависит также от общей обстановки, в которой пребывает пациент. Ему необходима умиротворенная атмосфера, вдали от шума и резких звуков. Стрессы и беспокойства только замедлят ход выздоровления.

Лечение

Усилиями организаторов здравоохранения система лечения инсультов в России претерпела положительные изменения. Стало нормой доставлять пациентов с подозрениями на расстройство церебрального кровообращения в течение трех часов на реанимационную койку или на стол нейрохирурга.

Лечение инсульта, когда правая сторона парализована, начинается в реанимационном отделении, куда пациенты госпитализируются в срочном порядке. Схема терапии предусматривает нормализацию кровообращения мозга, восстановление дыхательных, глотательных функций, устранение угрозы судорожных явлений.

Несколько отличается схема терапии при геморрагическом инсульте с парализацией правой стороны. На первый план в данном случае выдвигаются препараты, устраняющие тромбоэмболию. Если лечение начато вовремя, тромб уничтожается, восстанавливается нарушенный кровоток. Благодаря современным лекарственным препаратам нередко удается полностью избежать последствий инсульта.

Состояние пациентов требует нормализации гомеостаза, снижения степени проницаемости стенок сосудов и образования плазмина. В ряде случаев тромбы из сосудов мозга удаляются оперативным путем в отделениях нейрохирургии.

Лекарственная терапия

Последующее лечение происходит с помощью лекарственных средств: нейропротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов, тромболитиков, дефибринизирующихэнзимов, гипотензивных средств. Состав, длительность приема лекарств могут варьироваться врачом. Но несколько препаратов для предотвращения инсульта приходится принимать пожизненно.

Образ жизни

Инсульт — заболевание, при котором человек должен начать жизнь в новых условиях. Большинству трудно принять свое состояние, поэтому глубокая депрессия — такое же опасное осложнение, как и физические проявления. Уже на первых этапах восстановления этому аспекту уделяется большое внимание.

Научная и материально-техническая база Юсуповской больницы позволяет пациентам пройти реабилитационные процедуры с использованием современного оборудования, соответствующего европейским стандартам.

Массаж правой стороны

Восстановление после инсульта с парализацией правой стороны с помощью массажа начинается на 20-ый день болезни. Это усредненная дата, учитываются тяжесть состояния больного, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.

Первые сеансы массажа начинают с осторожного поглаживания конечностей, области мышц спины и шеи. Интенсивность воздействия наращивается от сеанса к сеансу, действия массажиста направлены на восстановление нормального кровообращения и чувствительности в пораженной части тела.

Борьба с пролежнями

Пролежни — опасный враг лежачих больных, которым приходится соблюдать длительный постельный режим. Пролежни появляются на участках, которые подвергаются наибольшему давлению, — копчике, лопатках, ягодицах, голенях, предплечьях.

Пролежни в запущенных стадиях требуют хирургического лечения. Известны случаи, когда больного спасали в реанимации, но затем при плохом уходе он погибал от сепсиса, развившегося от банальных пролежней. Выхаживание после инсульта — это именно тот случай, когда опытная и добросовестная сиделка так же важна, как и врач. А иногда еще важнее.

Реабилитация

При парализации правой стороны врач назначает комплексную программу реабилитационных мероприятий. Сюда включаются курсы массажа и мануальной терапии, лечебная физкультура, диетотерапия, физиотерапевтические процедуры, кинезиотерапия, иглоукалывание, на более поздних этапах возможны занятия в бассейне, в залах на специальных тренажерах. Важно нацелить больного на упорный труд совместно с медиками. Для восстановления потребуется не месяц и не год, а вся оставшаяся жизнь.

Через сколько восстанавливается речь

Реабилитация речевых функций обычно начинается через неделю после разрыва сосуда в мозге при условии, что состояние пациента стабильно. Однако бывают ситуации, когда больной не способен приступить к упражнениям даже спустя месяц. Так или иначе восстановительную терапию следует начать не позднее, чем через два месяца. В противном случае вернуть утраченные способности будет гораздо труднее.

Точный прогноз касательно времени восстановления речи после инсульта дать очень сложно. Реабилитация представляет собой поэтапный процесс с четкой последовательностью. Продолжительность каждого этапа варьируется и является индивидуальной для всех пациентов. В среднем максимальное улучшение речевых способностей наблюдается в первые полгода после болезни. Весь восстановительный период продолжается от трёх до пяти лет.

Осложнения

Неврологам приходится сталкиваться с многочисленными осложнениями физического и психологического состояния при инсульте, которые представляют:

Эти проявления требуют самого пристального внимания и активной терапии специалистов разного профиля.

Юсуповская больница располагает всем комплексом реабилитационного оборудования, в том числе и инновационного, штатом высококвалифицированных специалистов, владеющих современными методиками и видами массажа и лечебной физкультуры. Их усилия под руководством лучших неврологов страны помогают восстановиться после парализации при инсульте.

Источник

Гемипарез после инсульта

Гемипарез после инсульта

Инсульт является наиболее серьезной патологией острого нарушения мозгового кровообращения, которая приводит к параличу одной из сторон тела. При полной утрате функционирования правой или левой стороны (рука и нога) говорят о гемипарезе. Стойкое обездвиживание верхней и нижней конечностей приводит к ухудшению качества жизни человека, в результате чего требуется круглосуточная помощь и уход. Для восстановления работоспособности пострадавшей стороны тела и возвращения к привычной жизни пациенту необходимо составление корректной схемы лечения, выполнение реабилитационной программы и грамотная помощь близких людей или профессионалов.

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), приводящее к стойкому поражению структур головного мозга с последующим развитием очаговой или общемозговой неврологической симптоматики. У людей после 60-ти летнего возраста чаще возникает ишемический инсульт, приводящий к стойкому гемипарезу. При данной разновидности ОНМК инсульт возникает в результате сужения либо закупорки просвета артерии, что приводит к отмиранию клеток мозга.

Развитие симптоматического комплекса и последующих осложнений зависит от места локализации поражения, так при ишемии левого участка головного мозга нарушения двигательной активности отмечаются с правой стороны, при правостороннем инсульте развивается гемипарез левой половины туловища.

В большинстве случаев у пациентов, перенесших инсульт возникают стойкие нарушения функционирования опорно-двигательного аппарата, а при поражении определенной части мозга отмечаются специфические признаки в виде мигрени, тошноты, рвоты и обмороков. Только своевременно оказанная помощь и правильный уход в восстановительном периоде помогут избежать стойких двигательных нарушений, улучшить качество жизни пациента и снизить вероятность повторного инсульта.

Причины гемипареза вследствие инсульта

Гемипарез после инсульта возникает при нарушении кровообращения в головном мозге на фоне закупорки либо разрыва артерии, питающей клетки головного мозга. Основными причинами разрыва сосуда является:

К стенозу стенок артерии приводит:

Наши пансионаты:

Помимо основных причин различают факторы риска, провоцирующие развитие ишемического инсульта и осложнения в виде гемипареза:

Симптомы при правостороннем поражении мозга

В данном случае у пациента после инсульта развивается левосторонний гемипарез. Вначале мышцы становятся атоничными (вялыми), спустя некоторое время наблюдается повышенная спастичность (гипертонус мышц). Пациент не в состоянии совершать движения, нарушена чувствительность пораженного участка тела (отсутствуют всякие ощущения после прикосновений к кожным покровам парализованной стороны). Совместно с гемипарезом отмечается значительное снижение памяти, расстройства разговорной речи и мыслительной функции.

Симптомы левостороннего инсульта

При поражении левой части мозга наблюдается правосторонний гемипарез. Клинические проявления сопровождаются следующими признаками:

Диагностические мероприятия

При гемипарезе после инсульта лечащий врач проводит комплексное обследование, включающее:

Период реабилитации

Гемипарез после ишемического инсульта достаточно распространенное осложнение, требующее длительной реабилитации. Пациент нуждается не просто в постоянном, профессиональном уходе и помощи, но и в психологической поддержке. Достаточно трудно обеспечить необходимые условия в стенах квартиры, в особенности при условии отсутствия необходимых приспособлений для выполнения восстановительной гимнастики и прочих процедур. Кроме того, в современном ритме жизни не всегда найдется достаточно свободного времени для ухода за близким человеком. В данном случае подходящим вариантом является пансионат для пожилых людей, предоставляющий необходимые услуги пациентам с различными нарушениями двигательного аппарата после инсульта.

Для восстановления утраченных двигательных функций и устранения гемипареза вследствие ишемического инсульта проводится курс реабилитационного лечения, который состоит из:

При левостороннем и правостороннем гемипарезе после инсульта благоприятный исход с восстановлением утраченных функций зависит от степени поражения мозга и выраженности клинических проявлений.

Пансионат для пожилых людей

Большинство пациентов, перенесших ишемический инсульт с последующим развитием гемипареза при правильном уходе и выполнении схемы лечения в восстановительном периоде возвращаются к своей прежней жизни, а зачастую и к профессиональной деятельности.

Опытный персонал дома престарелых позаботится о пациентах после инсульта. Комфортабельные условия проживания, контроль состояния, назначение индивидуальной схемы реабилитации и круглосуточный профессиональный уход помогут пациенту в более короткие сроки достичь положительной динамики и улучшить психоэмоциональное состояние.

Источник

Гемипарез левосторонний и правосторонний: лечение, симптомы, степени

Левосторонний и правосторонний гемипарез – это такое патологическое состояние человека, которое сопровождается потерей чувствительности определенных частей тела, ослабленностью мышц с одной из сторон туловища. Чаще всего такая ситуация возникает в результате функциональных нарушений коры головного мозга, спинальных травм разной степени тяжести. По статистике большинство случаев наблюдаются в раннем детстве, но заболевание диагностируется и у взрослых, особенно в пожилом возрасте. Гемипарез – достаточно опасная болезнь, но отлично поддающаяся комплексному лечению, а вовремя начатая терапия максимально снижет риск возникновения осложнений.

Причины и факторы риска

Гемипарез может иметь первичное или вторичное происхождение – развиваться как самостоятельное заболевание или быть следствием другой болезни, являться одним из ее симптомов. Его можно диагностировать и в восстановительном периоде после гемиплегии. Причину проще определить по месту локализации проблемы, уточнив какая из сторон поражена – левая или правая.

Наиболее вероятными причинами гемипареза считаются:

Формы гемипареза

По происхождению выделяют две формы гемипареза:

По месту локализации заболевание подразделяют на:

Преимущественно гемипарезом поражается противоположная повреждению сторона, что объясняется перекрещиванием нервов на участке, где продолговатый мозг переходит в спинной. Но встречаются случаи пареза именно на стороне повреждения.

По месту поражения болезнь классифицируется на:

Отдельно выделяют в классификации спастический гемипарез, затрагивающий только конечности на одной стороне тела.

По характеру течения болезни выделяют:

По степени тяжести гемипарез подразделяют на:

Гемипарез по степени поражения диагностируют с учетом набранных баллов:

Симптомы

Врожденный гемипарез, симптомы которого отличаются от приобретенного, чаще всего проявляется на первом году жизни, когда отстает двигательная активность, наблюдаются расстройства речевого и интеллектуального характера. Среди ранних симптомов заболевания стоит выделить:

У детей раннего возраста могут проявляться неврологические нарушения, например, игнорирование больной части тела, что существенно осложняет лечение.

Сопровождающие гемипарез симптомы могут быть слабо выражены, но чаще всего выделяют:

Важно понимать, что поражаться может задний отдел, а также другие участки головного мозга, что будет сопровождаться изменениями в лицевых мышцах. В таком случае лечение гемипареза зависит от степени интенсивности и причин болезни.

Левый гемипарез характеризуется еще и изменениями в зрительно-пространственном анализе и синтезе. Симптоматика правого гемипареза чаще всего включает в себя вербальные нарушения, что в детском возрасте выражается в недостаточном словарном запасе, отсутствии рассуждений.

Какими бы симптомами не сопровождался гемипарез, лечение его будет зависеть от грамотной и точной диагностики.

Диагностика

Важно не просто по симптоматике определить факт наличия заболевания, но и дифференцировать причину патологического состояния. Для диагностики следует обращаться к невропатологу, который составит план обследования и назначит дальнейшее лечение.

Традиционная схема диагностики включает в себя:

Лечение

Пациенты и их родственники должны понимать, что при гемипарезе лечение зависит от многих факторов – причин заболевания, стороны поражения, возраста больного, степени выраженности симптомов. Невропатолог после тщательного обследования назначает комплексное лечение, включающее в себя не только прием медикаментов, но и общеукрепляющие процедуры, помогающие быстрее восстановить функционирование мышц и нервных волокон в местах поражения. В комплекс лечения входят:

Важно знать, что лекарства назначаются только в особо тяжелых случаях – в других ситуациях восстановлению способствуют немедикаментозные методы.

Левосторонний гемипарез эффективно лечится баклосаном, мидокалмом, седуксеном, церебролизином. Назначаются эти лекарства только врачом, и принимаются строго по инструкции, так как способны оказывать негативные побочные действия.

Правосторонний гемипарез, как и левосторонний, лечится миорелаксантами, витаминами группы В, а также добавками с высоким содержанием токоферола.

Возможные осложнения и последствия

Наиболее вероятными осложнениями гемипареза могут быть:

При диагностировании первопричин в виде злокачественной опухоли, инсульта возможен летальный исход.

Прогноз

При врожденном гемипарезе медикам непросто составить однозначный прогноз – легкие степени поражения всегда поддаются коррекции, а тяжелые, несмотря на прилагаемые усилия, лечатся достаточно сложно.

Прогноз при приобретенном гемипарезе полностью зависит от первопричины и тяжести течения болезни. Немаловажную роль играет своевременная диагностика и грамотное лечение – именно это повышает шансы пациента на полное восстановление двигательной активности.

Профилактика

Правосторонний и левосторонний гемипарез всегда легче предотвратить, чем лечить, поэтому важно знать в чем заключается профилактика заболеваний.

Эффективными мерами профилактики считаются:

А самое главное – при первых признаках гемипареза необходимо обращаться ко врачу, не заниматься самостоятельным лечением, чтобы не спровоцировать серьезные осложнения.

Источник

Постинсультная спастичность

В России более миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются после него двигательные нарушения, которые существенно снижают качество жизни и способствуют стойкой инвалидности (инвалидизации) пациентов [1]: чаще всего это гемип

В России более миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются после него двигательные нарушения, которые существенно снижают качество жизни и способствуют стойкой инвалидности (инвалидизации) пациентов [1]: чаще всего это гемипарез или монопарез конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности [1, 2, 9, 20].

Патогенез постинсультной спастичности

Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в паретичной конечности как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих альфа-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного мозга вследствие инсульта, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта [2, 16, 20].

В экспериментальных исследованиях показано, что изолированное поражение пирамидного пути не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей, особенно утрате тонких движений руки. В случаях поражения головного мозга при инсульте обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других двигательных путей, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и сопровождается спастичностью. Поэтому постинсультная спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга [2, 16, 20]. Экстрапирамидная система внутри головного мозга может быть повреждена вследствие поражения самих базальных ганглиев или приходящих либо исходящих от них путей.

В развитии церебральной спастичности при поражении головного мозга большую роль играет ослабление тормозных влияний преимущественно на альфа-мотонейроны, обеспечивающих движение антигравитационных мышц; это объясняет появление характерных проявлений постинсультного спастического гемипареза: приведение плеча, сгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе [2, 16, 20].

У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных функций) наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами [2, 5, 9, 11, 20].

Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов альфа-мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют прогрессированию спастичности [16]. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства и сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, что необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях [16, 20].

Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трех месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта маловероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путем тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях [1, 2, 9, 11, 20].

Лечение постинсультной спастичности

Лечение постинсультной спастичности направлено на улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного высоким мышечным тонусом [2, 11, 20].

Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение может привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям [2, 11, 16, 20]. Перед лечением постинсультной спастичности необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и/или его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств [2, 11, 16, 20]. Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции [16, 20].

Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур [1, 2, 16, 20]. Однако больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус (например, сжимание резинового кольца или мяча, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе).

В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп (например, разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы [4]).

Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания. Напротив, в мышцах-антагонистах можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.

Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения [8].

У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (Ботокс, Диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы [2–4, 17, 20]. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц-сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки [20]. В контролированных исследованиях доказана эффективность Диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке [3].

В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введен ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.

Хирургические операции для уменьшения постинсультной спастичности используются редко, они возможны на четырех уровнях — на головном мозге (электрокоагуляция бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка), спинном мозге (селективная задняя ризотомия), периферических нервах (рассечение периферических нервов) и мышцах или их сухожилиях [2, 16, 20].

С помощью специальной помпы интратекально при постинсультной спастичности может использоваться баклофен [10, 13, 19]. Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией улучшает скорость и качество ходьбы больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению [10]. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств [19]. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [13]. Широкое применение этого метода терапии в клинической практике ограничивает его высокая стоимость.

Лечение пероральными антиспастическими средствами

В клинической практике для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используются пероральные антиспастические лекарственные средства [5, 11, 12, 16]. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты [2, 5, 11, 20]. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют. В нашей стране для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используют баклофен (Баклосан), тизанидин (Сирдалуд) и толперизон (Мидокалм).

Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности различного генеза [5, 11, 16]. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта; препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, перенесших инсульт.

Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин (Сирдалуд) обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах [5, 11, 12, 15, 16, 20]. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, средняя терапевтическая доза — 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникать сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности [15].

Толперизон (Мидокалм) — мышечный релаксант центрального действия, который близок к лидокаину по химической структуре и стабилизирует мембраны нервных клеток. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Около 40 лет толперизон успешно применялся при лечении спастичности различного генеза, были проведены небольшие исследования, показавшие его эффективность при церебральной спастичности [7, 14].

Недавно было проведено плацебо-контролируемое исследование [18], в котором показана эффективность, безопасность и хорошая переносимость толперизона у больных, перенесших инсульт и имеющих спастичность в паретичных конечностях. В многоцентровое исследование (два центра в Германии и один центр в Болгарии) было включено 120 больных (43 мужчины и 77 женщин) в возрасте от 20 до 78 лет (средний возраст — 63 года) с постинсультной спастичностью. Больные перенесли инсульт в сроки от 3 месяцев до 30 лет (в среднем 3,3 года с момента инсульта) и имели спастичность, выраженность которой достигала 2 баллов и более по шкале Эшуорта в одной или нескольких мышечных группах. У большинства (111 из 120) больных наблюдался гемипарез со спастичностью в верхней и нижней конечности, средняя степень спастичности составила 3 балла по шкале Эшуорта. По основным клиническим характеристикам группа больных, которые принимали толперизон, не отличалась от группы плацебо. В течение четырех недель больные получали толперизон или плацебо, доза которых подбиралась врачом для получения максимального эффекта и могла достигать от 300 до 900 мг толперизона. Далее больные продолжали принимать толперизон или плацебо в течение еще двух месяцев (восьми недель).

Главной целью исследования было изучение влияния толперизона на выраженность спастичности по шкале Эшуорта через 4 недели лечения (в сравнении с плацебо). Дополнительные цели исследования включали изучение влияния толперизона на ежедневную двигательную активность (по пятибалльной шкале), ходьбу в течение двух минут, максимальное расстояние при ходьбе (при спастичности в нижних конечностях), индекс Бартел, общее впечатление врача и больного о лечении.

Результаты проведенного исследования показали, что толперизон достоверно (р

В. А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник