Гемиплегия что это такое у взрослого
Гемипарез
Гемипарез возникает при нарушениях церебрального кровообращения, опухолях, черепно-мозговых травмах, гнойных и инфекционных процессах, паразитозах, некоторых разновидностях эпилепсии, токсических поражениях головного мозга. Причина гемипареза устанавливается по результатам опроса, неврологического осмотра, эхоэнцефалографии, рентгенографии, томографических исследований, лабораторных анализов. Лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию с последующим проведением восстановительных мероприятий. Иногда требуются операции.
Характеристика гемипареза
Гемипарез – снижение силы мышц в правой или левой половине тела, обусловленное поражением корковых нейронов либо проводящих путей. При переходе из головного мозга в спинной нервные пути перекрещиваются, поэтому гемипарез в большинстве случаев развивается на стороне, противоположной патологическому очагу.
Может развиваться остро или постепенно. Нередко сочетается с афазией, когнитивными расстройствами, нарушением тазовых функций. При одновременном вовлечении ствола мозга и ядер черепных нервов формируются альтернирующие синдромы – состояния, при которых гемипарез с одной стороны сочетается с выпадением функций одного или нескольких черепных нервов с другой стороны.
Почему возникает гемипарез
Нарушения кровообращения
Для инсультов характерны острая манифестация, быстрое прогрессирование симптомов, стойкий характер нарушений. Геморрагический инсульт развивается стремительно. В дебюте превалируют общемозговые проявления, к которым присоединяются признаки очагового поражения. Для ишемического инсульта типично более медленное нарастание симптоматики, преобладание очаговых проявлений над общемозговыми.
При поражении мозга в бассейне сонных артерий формируется центральный гемипарез с утратой или снижением мышечной силы, повышением тонуса мышц. Выявляется сглаживание носогубной складки, перекос лица, лагофтальм. Возможны гемианопсия, апраксия, афазия, нарушения критики. При лакунарных инсультах гемипарез может наблюдаться изолированно.
У пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения гемиплегии и гемипарезы диагностируются редко, снижение мышечной силы незначительное или умеренное. Могут обнаруживаться дизартрия, анизорефлексия. Иногда возникают эпилептические припадки. Все неврологические функции полностью восстанавливаются в течение суток.
Опухоли
Гемипарез развивается у каждого второго больного с опухолью мозга. Нарушения прогрессируют постепенно, появляются на фоне общемозговой симптоматики (головокружений, головной боли, рвоты, не приносящей облегчения) и очаговых проявлений. Выявляются при вовлечении двигательных отделов коры, стволовых поражениях и краниоспинальных неоплазиях.
Гемиплегия или гемипарез определяются у больных с пинеобластомами, менингиомами, астроцитомами, медуллобластомами, другими первичными опухолями, церебральными метастазами при распространении злокачественных неоплазий других органов. При преимущественно односторонней локализации патологических очагов слабость мускулатуры половины тела может сопутствовать церебральному глиоматозу, карциноматозу оболочек мозга. Иногда причиной гемипареза становится нейролейкоз.
Травматические повреждения
Явления гемипареза обнаруживаются у пострадавших с черепно-мозговыми травмами. При легком ушибе мозга слабость мышц кратковременная, выявляется не всегда. Для ушиба мозга средней степени тяжести характерно сохранение гемипареза в течение 1-1,5 месяцев. При тяжелых ушибах неврологическая симптоматика регрессирует частично, наблюдаются стойкие резидуальные последствия.
Причиной гемипареза может стать субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговая, субдуральная или эпидуральная гематома. Односторонняя слабость мышц считается одним из наиболее постоянных симптомов гематомы, нередко возникает после светлого промежутка, дополняется головной болью, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания, рвотой, афазией, анизокорией, брадикардией, повышением АД.
Гнойные процессы
Абсцесс головного мозга становится следствием травм, послеоперационных осложнений, гематогенного распространения инфекции при воспалительных заболеваниях легких. Значимую роль в структуре патологии занимают отогенные внутричерепные осложнения. Вероятность развития гемипареза определяется локализацией и распространенностью абсцесса. Клиническая картина включает общемозговые и очаговые проявления. При эмпиеме могут выявляться менингеальные симптомы.
Нейроинфекции
Гемипарезы иногда формируются при энцефалитах (поствакцинальном, японском комарином, клещевом, гриппозном) и менингоэнцефалитах. Высокий риск данного нарушения отмечается при васкулярном нейроСПИДе – васкулите церебральных сосудов, для которого характерен переход ишемических инсультов в геморрагические. Кроме того, гемипарез выявляется при прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии, которая в чаще развивается у больных СПИДом.
Инсультоподобная симптоматика с явлениями гемипареза иногда наблюдается на поздних стадиях нейросифилиса. В качестве редкой причины односторонней мышечной слабости можно рассматривать сифилитическую гумму, которая располагается преимущественно в одной половине ствола мозга, по мере увеличения сдавливает проводящие пути.
Детский церебральный паралич
ДЦП характеризуется многообразием проявлений и значительной вариабельностью клинической картины. Возможны моно- тетра или гемипарезы. Типичны повышение мышечного тонуса, дизартрия. При поражении мышц гортани и глотки наблюдается дисфагия. Часто выявляются гиперкинезы, эпилепсия, интеллектуальные нарушения. Из-за отставания вовлеченных конечностей в развитии по мере роста ребенка формируются скелетные деформации.
Эпилепсия
Паралич Тодда возникает после эпилептического припадка, проявляется центральными гемипарезами, реже – монопарезами разной степени выраженности. Симптом сохраняется на протяжении 1-2 суток, затем сила мышц постепенно восстанавливается. Патологическое состояние чаще наблюдается после длительного эпистатуса, вторично-генерализованных приступов и пароксизмов джексоновской эпилепсии.
Кожевниковская эпилепсия имеет вторичный характер, развивается на фоне энцефалита Расмуссена, клещевого энцефалита, нейросифилиса. Встречается при опухолях, инсультах, туберкулезного менингоэнцефалите, других заболеваниях. Наряду с простыми парциальными приступами и миоклониями проявляется гемипарезом, депрессиями, фобиями, иногда – психопатическими нарушениями.
Паразитозы
Аспергиллез может манифестировать лихорадкой и общемозговыми симптомами или проявлениями, напоминающими ОНМК. Неврологический дефицит формируется уже в первые дни после дебюта заболевания, гемипарез дополняется дизартрией, сглаженностью носогубной складки, онемением лица. При быстром прогрессировании возможны нарушения сознания.
Другие причины
Симптом может обнаруживаться при следующих патологиях:
Гемипарез иногда диагностируется при тетраде Фалло и расслаивающей аневризме аорты. В первом случае слабость мышц формируется после одышечно-цианотических приступов, во втором – является результатом ишемии головного мозга вследствие надрыва стенки аорты, образования гематомы и сдавления артериальных ветвей.
Диагностика
Определение причины развития гемипареза находится в ведении врача-невролога. В процессе опроса специалист выясняет время возникновения и скорость прогрессирования симптома, устанавливает наличие иных жалоб. Для уточнения диагноза используются следующие методики:
Лечение
Консервативная терапия
Тактика лечения определяется этапом заболевания и длительностью существования гемипареза. В остром периоде осуществляют патогенетические и симптоматические мероприятия, проводят профилактику осложнений. В дальнейшем ведущую роль играют восстановительные методики. В схему лечения входят:
Хирургическое лечение
С учетом этиологии гемипареза выполняются следующие операции:
В отдаленном периоде больным могут быть показаны ортопедические вмешательства. Возможны редрессация суставов при контрактурах, артродез в функционально выгодном положении, пересадка сухожилий и мышц.
Инсульт: парализована правая сторона
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, остается одной из главных причин смертности. Практика показывает, что в 60% случаев очаг поражения локализуется в левых мозговых структурах, которые контролируют деятельность правой половины тела, где и происходит паралич. Всего нескольких минут остановки кровотока достаточно для гибели миллионов нейронов и образования мертвой зоны в нервной ткани. В патологический процесс вовлекаются проводящие пути сигналов ЦНС к системам и органам справа.
Неврология определяет два вида инсульта с парализацией правой стороны:
Практика неврологии показывает, что инсульты с парализацией правой стороны протекают легче, последствия устраняются быстрее. Это объясняется тем, что ишемический инсульт ярче манифестирует начало болезни характерными признаками.
Виды паралича правой стороны
По характеру, локализации сосудистых катастроф классифицируют виды и подвиды параличей:
Причины
Основная причина правостороннего паралича — инсульты, хронические, а затем острые нарушения кровоснабжения в структурах левого полушария.
Инсульт — не та болезнь, которая случается вдруг. Ее причины скапливаются годами, десятилетиями, чтобы при достижении критической отметки, однажды развернуть сценарий «сосудистой катастрофы». К этому приводят:
Устранение хотя бы половины этих причин позволит вычеркнуть инсульт из списка основных заболеваний, от которых чаще всего страдают в наше время.
Мнение эксперта
Автор: Екатерина Дмитриевна Абрамова
Врач-невролог, руководитель клиники хронической боли
По данным Федеральной службы государственной статистики инсульт занимает второе место в структуре смертности. Это опасное неврологическое заболевание, частота возникновения которого увеличивается с каждым годом. Статистика свидетельствует о том, что острое нарушение мозгового кровообращения возникает у каждого третьего человека на 1000 населения. Инсульт в 60% случаев приводит к инвалидизации. Из-за тяжелых осложнений 10% пациентов полностью теряют способность к самообслуживанию. Появление стойкого паралича связано с обширным поражением головного мозга.
Инсульт требует немедленной диагностики и проведения корректного лечения. В Юсуповской больнице обследование проводится с использованием новейшего медицинского оборудования: КТ, МРТ. Благодаря им удается точно определить локализацию патологического очага. Врачи Юсуповской больницы для каждого пациента разрабатывают индивидуальный план терапии и реабилитации. Препараты подбираются в соответствии с последними европейскими рекомендациями по лечению инсультов. Консервативное лечение может быть дополнено оперативным вмешательством при наличии показаний. Помимо этого, для ускорения восстановления назначается физиотерапия и курс лечебной физкультуры.
Симптомы
Признаки начавшегося недуга не вызывают сомнений, их должны знать не только медики, но и обычные люди, чтобы вовремя помочь своим близким, знакомым, просто человеку на улице, которому стало плохо. Немедленно следует вызвать неотложку при следующих симптомах:
Постинсультная речевая дисфункция
Речь играет одну из важнейших ролей в жизни человека. За речевой аппарат отвечают определенные зоны мозговой коры. Поражения структур головного мозга, к которым относится и острое нарушение кровообращения, приводят к серьёзным расстройствам. Человек, у которого случился инсульт:
Речевое нарушение носит долговременный характер, но поддается коррекции. Также бывают случаи, когда речь восстанавливается постепенно сама по себе. К сожалению, это происходит крайне редко, и пациенту не обойтись без реабилитации под присмотром врачей и близких.
Почему нарушается речевая функция
Неспособность человека после инсульта чётко говорить называется афазией. Это состояние является результатом:
Исходя из сложности поражения, можно спрогнозировать, насколько быстро у пациента после инсульта восстановится речь. Обширность поражения также играет ключевую роль: чем она больше, тем сложнее афазия. Кроме того, к основным критериям, влияющим на восстановление артикуляции, относятся:
Разновидности речевых расстройств
Когда в головном мозге происходит разрыв сосуда, в первую очередь нарушаются речевые функции. При кровоизлиянии появляются различные нарушения артикуляции. Кроме афазии, существуют и другие виды дисфункции речи:
Как восстановить речевые способности после инсульта
Одну из главных ролей в процессе приобретения утраченных речевых способностей играет раннее обращение к врачу. Помощь пациенту должна быть оказана в первые часы после инсульта. Также важно установить, какие именно речевые аспекты были повреждены. Специалист должен провести диагностические тесты, на основе которых делает заключение.
Реабилитационные методы улучшения речи после кровоизлияния в мозг представлены:
Успех реабилитации зависит также от общей обстановки, в которой пребывает пациент. Ему необходима умиротворенная атмосфера, вдали от шума и резких звуков. Стрессы и беспокойства только замедлят ход выздоровления.
Лечение
Усилиями организаторов здравоохранения система лечения инсультов в России претерпела положительные изменения. Стало нормой доставлять пациентов с подозрениями на расстройство церебрального кровообращения в течение трех часов на реанимационную койку или на стол нейрохирурга.
Лечение инсульта, когда правая сторона парализована, начинается в реанимационном отделении, куда пациенты госпитализируются в срочном порядке. Схема терапии предусматривает нормализацию кровообращения мозга, восстановление дыхательных, глотательных функций, устранение угрозы судорожных явлений.
Несколько отличается схема терапии при геморрагическом инсульте с парализацией правой стороны. На первый план в данном случае выдвигаются препараты, устраняющие тромбоэмболию. Если лечение начато вовремя, тромб уничтожается, восстанавливается нарушенный кровоток. Благодаря современным лекарственным препаратам нередко удается полностью избежать последствий инсульта.
Состояние пациентов требует нормализации гомеостаза, снижения степени проницаемости стенок сосудов и образования плазмина. В ряде случаев тромбы из сосудов мозга удаляются оперативным путем в отделениях нейрохирургии.
Лекарственная терапия
Последующее лечение происходит с помощью лекарственных средств: нейропротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов, тромболитиков, дефибринизирующихэнзимов, гипотензивных средств. Состав, длительность приема лекарств могут варьироваться врачом. Но несколько препаратов для предотвращения инсульта приходится принимать пожизненно.
Образ жизни
Инсульт — заболевание, при котором человек должен начать жизнь в новых условиях. Большинству трудно принять свое состояние, поэтому глубокая депрессия — такое же опасное осложнение, как и физические проявления. Уже на первых этапах восстановления этому аспекту уделяется большое внимание.
Научная и материально-техническая база Юсуповской больницы позволяет пациентам пройти реабилитационные процедуры с использованием современного оборудования, соответствующего европейским стандартам.
Массаж правой стороны
Восстановление после инсульта с парализацией правой стороны с помощью массажа начинается на 20-ый день болезни. Это усредненная дата, учитываются тяжесть состояния больного, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.
Первые сеансы массажа начинают с осторожного поглаживания конечностей, области мышц спины и шеи. Интенсивность воздействия наращивается от сеанса к сеансу, действия массажиста направлены на восстановление нормального кровообращения и чувствительности в пораженной части тела.
Борьба с пролежнями
Пролежни — опасный враг лежачих больных, которым приходится соблюдать длительный постельный режим. Пролежни появляются на участках, которые подвергаются наибольшему давлению, — копчике, лопатках, ягодицах, голенях, предплечьях.
Пролежни в запущенных стадиях требуют хирургического лечения. Известны случаи, когда больного спасали в реанимации, но затем при плохом уходе он погибал от сепсиса, развившегося от банальных пролежней. Выхаживание после инсульта — это именно тот случай, когда опытная и добросовестная сиделка так же важна, как и врач. А иногда еще важнее.
Реабилитация
При парализации правой стороны врач назначает комплексную программу реабилитационных мероприятий. Сюда включаются курсы массажа и мануальной терапии, лечебная физкультура, диетотерапия, физиотерапевтические процедуры, кинезиотерапия, иглоукалывание, на более поздних этапах возможны занятия в бассейне, в залах на специальных тренажерах. Важно нацелить больного на упорный труд совместно с медиками. Для восстановления потребуется не месяц и не год, а вся оставшаяся жизнь.
Через сколько восстанавливается речь
Реабилитация речевых функций обычно начинается через неделю после разрыва сосуда в мозге при условии, что состояние пациента стабильно. Однако бывают ситуации, когда больной не способен приступить к упражнениям даже спустя месяц. Так или иначе восстановительную терапию следует начать не позднее, чем через два месяца. В противном случае вернуть утраченные способности будет гораздо труднее.
Точный прогноз касательно времени восстановления речи после инсульта дать очень сложно. Реабилитация представляет собой поэтапный процесс с четкой последовательностью. Продолжительность каждого этапа варьируется и является индивидуальной для всех пациентов. В среднем максимальное улучшение речевых способностей наблюдается в первые полгода после болезни. Весь восстановительный период продолжается от трёх до пяти лет.
Осложнения
Неврологам приходится сталкиваться с многочисленными осложнениями физического и психологического состояния при инсульте, которые представляют:
Эти проявления требуют самого пристального внимания и активной терапии специалистов разного профиля.
Юсуповская больница располагает всем комплексом реабилитационного оборудования, в том числе и инновационного, штатом высококвалифицированных специалистов, владеющих современными методиками и видами массажа и лечебной физкультуры. Их усилия под руководством лучших неврологов страны помогают восстановиться после парализации при инсульте.
ГЕМИПЛЕГИЯ
Гемиплегия (hemiplegia; греч. hemi- полу + plege удар) — паралич мышц одной половины тела в результате нарушения проводимости центрального нейрона кортико-спинального (пирамидного) пути. Паралич одной конечности называется моноплегией. Частично выраженный паралич называется парезом; парез мышц одной стороны тела — гемипарезом, парез одной конечности — монопарезом; Гемиплегия, возникающая при поражении «спинного мозга на одноименной с очагом поражения стороне,— ипсилатеральная гемиплегия.
Содержание
Этиология и патогенез
Гемиплегия возникает при поражении двигательного нейрона кортико-спинального (пирамидного) пути, идущего из коры головного мозга к моторным клеткам переднего рога спинного мозга. Кортико-спинальный путь в основном начинается в клетках коры (3-й и 5-й слои) прецентральной извилины и парацентральной дольки и идет к внутренней капсуле, образуя лучистый венец, проходит через заднее бедро капсулы, занимая передние его 2/3, ножку мозга, мост (варолиев), продолговатый мозг, в каудальном отделе к-рого происходит перекрест большей части его волокон, и далее идет в спинной мозг к клеткам переднего рога. Перекрещенные волокна проходят в боковых канатиках спинного мозга, а неперекрещенные — в передних. Из-за перекреста большей части пирамидного пути при поражении его в головном мозге Г. возникает на стороне, противоположной очагу поражения. Кортико-нуклеарный путь идет из коры прецентральной извилины головного мозга через колено внутренней капсулы, делает перекрест на разных уровнях мозгового ствола и заканчивается в клетках двигательных ядер черепных нервов. При Г. наблюдается паралич не только конечностей, но и мышц лица и языка.
Пирамидная система (см.) функционирует в неразрывной связи с различными системами, особенно экстрапирамидной системой (см.), стрио-паллидарной системой, мозжечком (см.), ретикулярной формацией (см.), а также таламусом (см.) и действует взаимосвязанно с системами, воспринимающими афферентные (проприоцептивные и др.) импульсы. Аксоны гигантопирамидальных нейроцитов (клеток Беца), идущие из коры головного мозга, на своем пути имеют связь с несколькими вставочными нейронами; этим обеспечивается не только моносинаптальное, но и мультисинаптальное проведение импульсов и своеобразие разных форм Г. — пирамидная, пирамидно-экстрапирамидная, пирамидно-церебеллярная, пирамидно-таламическая Г.
Клиническая картина
Паралич при Гемиплегии обладает всеми свойствами паралича, развивающегося при поражении центрального двигательного нейрона, — так наз. центральный паралич (см. Параличи, парезы).
Рефлекторные дуги при центральном параличе сохраняются и постепенно приходят в состояние повышенной раздражимости, вследствие чего рефлексы и мышечный тонус парализованных мышц оказываются повышенными — гиперрефлекторные, гипертонические параличи. При пирамидной Г. наблюдаются следующие характерные симптомы:
1) паралич конечностей, т. е. отсутствие активных движений и силы в верхней и нижней конечностях на стороне, противоположной очагу поражения;
2) спастическая гипертония тонус мышц повышается в сгибателях, пронаторах и аддукторах руки и разгибателях голени и аддукторах бедра; при исследовании тонуса мышц выявляется симптом «перочинного ножа» (в начальной фазе, напр., при разгибании предплечья ощущается толчок из-за напряжения мышц, к-рое затем уменьшается);
3) сухожильные и надкостничные рефлексы в парализованных конечностях повышаются (гиперрефлексия), увеличивается амплитуда рефлекторных движений, расширяется рефлексогенная зона;
4) брюшные рефлексы на стороне Г. понижаются;
5) суставные рефлексы снижаются: симптом Майера (оппозиция большого пальца при сгибании основной фаланги III и: IV пальцев) и симптом Лери (сгибание руки в локтевом суставе при пассивной флексии кисти и пальцев);
6) появляются патологические рефлексы на нижней и верхней конечностях: рефлексы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Редлиха (разгибательного типа) и Россолимо, Бехтерева—Менделя, Жуковского, Бехтерева II (сгибательного типа), аддукторные рефлексы (приведение ноги при перкуссии голени, подошвы, тазовой кости);
7) защитные рефлексы при ноцицептивных раздражениях — сгибание ноги при уколе, охлаждении эфиром или сгибании пальцев происходит по Мари — Фуа (см. Мари-Фуа рефлексы, Рефлексы патологические);
8) содружественные движения в виде глобальной, координаторных или реже имитационных синкинезий, в частности синкинезии Раймиста (см. Синкинезии). На ЭМГ обнаруживаются изменения, характерные для центрального паралича, при исследовании электровозбудимости отсутствует реакция перерождения. При длительно существующей Г. развивается нерезкая атрофия мышц. Наблюдаются также вегетативные расстройства (вазомоторные, трофические, пиломоторные, нарушение кожной температуры, потоотделения и др.). В гемиплегический и гемипаретическии симптомокомплексы входят ограничение или отсутствие движений, снижение силы мышц, изменение мышечного тонуса, патологические синкинезии и защитные рефлексы.
Гемиплегия имеет различные варианты в зависимости от локализации поражения (табл.), стадии и характера патологического процесса и этиологии заболевания.
Развитие Г. и выраженность нарушения двигательных функций и их динамика зависят от величины и глубины повреждения пирамидной системы и компенсаторных возможностей. Чем ограниченнее очаг поражения и чем ближе он расположен к коре, тем больше условий для появления пареза, а не паралича.
В зависимости от локализации поражения различают следующие формы Г.
Корковая гемиплегия возникает при поражении двигательной области коры головного мозга; при поражении верхнего отдела передней центральной извилины и парацентральной дольки (круральная Г.) преимущественно нарушается функция ноги, при поражении нижнего отдела — функция руки и мышц лица и языка (брахиоцефальная Г.). В этих случаях можно говорить о гемипарезе, поскольку полного паралича не наблюдается. При поражении верхних двух слоев коры в области передней центральной извилины возникает супрануклеарная Г., к-рая характеризуется быстрым восстановлением функций. При поражении всех шести слоев Г. бывает более выражена, и восстановление происходит медленнее. Корковая Г., возникающая при поражении премоторной области, характеризуется ранней спастичностью, сухожильной гиперрефлексией, клонусом стопы, кисти, пальцев, глобальной синкинезией, ротацией стопы внутрь, координаторными синкинезиями, рефлексом Россолимо, шейно-тоническими рефлексами и др., реституция идет быстрее, чем при поражении поля 4.
Правосторонняя корковая Г. при распространении поражения на задний отдел лобной доли или височную долю левого полушария сочетается нередко с нарушением речи и письма (у правшей).
Супракапсулярная гемиплегия отличается склонностью к диссоциированному типу при локализации очага вблизи коры больших полушарий и относительно равномерным поражением руки и ноги при локализации очага ближе к внутренней капсуле.
Пирамидно-Экстрапирамидная гемиплегия (корково-подкорковая) проявляется симптомами центрального паралича в сочетании с симптомами поражения экстрапирамидной системы, вычурными позами кисти и пальцев, тоническими спазмами («подвижные» контрактуры), гиперкинезами (хореиформные, атетоидные, гемибаллические, миоклонические), пластической гипертонией, иногда «автоматизированной жестикуляцией» в гомолатеральных очагу конечностях. Пирамидно-церебеллярная гемиплегия характеризуется сочетанием признаков Г. с мозжечковыми расстройствами.
Пирамидно-таламическая гемиплегия. Поражение пирамидного пути и зрительного бугра вызывает Г. в сочетании с гиперпатией и избыточными рефлекторными движениями, псевдоатетозом, имитационными синкинезиями, склонностью к флексорной контрактуре ноги и разгибательной установке пальцев руки (рис. 1).
Капсулярная гемиплегия при поражении внутренней капсулы характеризуется сочетанием Г. с гемианестезией, иногда с гомонимной гемианопсией (см.), стойкостью паралича, медленным и неполным восстановлением нарушенных функций.
Альтернирующая гемиплегия проявляется поражением черепных нервов на стороне очага и Г. на противоположной стороне (см. Альтернирующие синдромы).
Альтернирующая оптико-пирамидная гемиплегия возникает в результате окклюзии сонной артерии. Проявляется слепотой на один глаз и Г. на противоположной стороне.
Перекрестная гемиплегия возникает при поражении перекреста пирамид в нижнем отделе продолговатого мозга.
Спинальная гемиплегия наблюдается при поражении спинного мозга и отличается от церебральных форм отсутствием нарушения функций черепных нервов. Г. бывает при половинном поражении спинного мозга (см. Броун-Секара синдром), при локализации очага в верхнем шейном отделе спинного мозга (при поражении нижнего шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга развивается вялый парез руки и спастический паралич ноги).
В зависимости от стадии патологического процесса выделяются следующие формы Г.
Диасхизальная гемиплегия возникает в остром периоде комы, обусловливается не только очаговым поражением мозга, но «нервным шоком» или транснейрональной реперкуссивной асинапсией (см. Диасхиз). Характерна гипотония мышц с отсутствием обычной для Г. спастичности. Наблюдается симптом ротации стопы кнаружи (рис. 2); изменить положение парализованной стопы и принять ту позу, в к-рой находится здоровая стопа, невозможно. Характерен симптом гипотонии века на стороне Г., заключающийся в том, что парализованное верхнее веко может быть поднято без всякого сопротивления и опускается медленно, не закрывая полностью глазное яблоко. На стороне Г. «парусит» щека при каждом выдохе, кожные (брюшной, подошвенный), корнеальный рефлексы отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены при наличии патол. рефлекса Бабинского и защитных сгибательных рефлексов с укорочением (сгибанием) ноги в трех суставах. Иногда на стороне очага поражения наблюдается защитнорефлекторная реакция конечностей при раздражении, нанесенном на стороне Г., и автоматизированная жестикуляция. В остром периоде апоплектической комы при Г. могут наблюдаться ранние гиперкинезы, ранний клонус стопы и коленной чашечки, насильственные изменения положения конечностей — горметония, или нестойкая ранняя мышечная гипертония.
Прогрессируюшая гемиплегия возникает при протрагированном течении патол. процесса. Для нее характерны вынужденное положение конечностей, контрактуры, различные по форме (сгибательные, разгибательные, пронаторные), по локализации (контрактуры кисти, стопы), по способу проявления (стойкие, в виде тонических спазмов), по времени возникновения (ранние и поздние). Гиперпронаторная контрактура характеризуется гемигиперпронацией кисти с разгибанием или чрезмерным сгибанием пальцев, резкой гипертонией в пронаторах (рис. 3). Гиперсупинаторная контрактура парализованной руки характеризуется чрезмерной супинацией предплечья и кисти. Своеобразные контрактуры с вычурной позой конечностей наблюдаются при поражении подкорковых узлов: указательная контрактура (указательного и среднего пальцев); «таламическая» кисть с гиперэкстензией пальцев в основных фалангах; гиперсупинаторная контрактура с резкой супинацией стопы; гемифлексорная гемиплегическая контрактура (сгибание верхней и нижней конечностей на парализованной стороне) в сочетании со сгибанием голени и бедра, абдукцией или реже гипераддукцией. К поздним гемиплегическим контрактурам относится контрактура Вернике — Манна, возникающая вследствие длительного сохранения позы Вернике — Манна: верхняя конечность приведена к туловищу, надплечье опущено, предплечье согнуто, пронировано, кисть и пальцы умеренно согнуты, нижняя конечность приведена, бедро и голень разогнуты, стопа повернута внутрь.
Регрессирующая гемиплегия проявляется в реституционном периоде заболевания. Она характеризуется последовательным восстановлением нарушенных движений. Функция парализованной ноги обычно восстанавливается быстрее, чем руки, движения в проксимальном отделе конечностей появляются раньше, чем в дистальном. Особенно поздно идет восстановление наиболее дифференцированных движений пальцев руки. Функция разгибания кисти и пальцев значительно отстает от сгибательной, в результате чего преобладают сгибательные синергии при содружественных движениях и сгибательная поза при контрактурах. Движения в проксимальном отделе восстанавливаются довольно быстро, поскольку в реализации их участвует не только пирамидная, но и Экстрапирамидная система. Походка при спастической регрессирующей Г. остро, при эпидуральной гематоме — спустя светлый промежуток времени и при субдуральной гематоме — своеобразна: нога заносится вперед и кнаружи, как бы описывая полукруг или движение, к-рое делает косарь («косящая походка»), стопа при этом находится в разогнутом положении и при ходьбе носком задевает за пол.
Восстанавливающиеся нарушенные движения вначале бывают дискоординированными, выполняются с усилием и сопровождаются синкинезиями. В процессе восстановления моторики вначале нарастает тонус мышц, появляются содружественные движения в этих мышцах. Раньше появляются синкинезии: сгибание и пронация кисти, предплечья (рис. 4) и отведение руки и разгибание бедра, голени и стопы. Затем появляются содружественные движения стопы (синкинезия Штрюмпелля) или большого пальца (синкинезия Логра) при попытке больного активно согнуть ногу в коленном суставе, аддукторная и абдукторная синкинезии Раймиста, сгибание голени на стороне Г. при наклоне туловища вперед и другие синкинезии.
В резидуальном периодe при восстановлении нарушенных функций обычно остается гемипарез с повышением сухожильных рефлексов, тонуса мышц и патологическими рефлексами сгибательного и разгибательного типа, походкой типа Вернике — Манна.
Диагноз
Для выявления гемипареза применяют ряд проб. Проба Барре — поднятая кверху паретичная нога у лежащего больного постепенно опускается, в то время как здоровая удерживается в приданном положении. Проба Мингаццини — вытянутая вперед паретичная рука опускается, здоровая же удерживается на горизонтальном уровне. Проба Гаркина — больной сгибает предплечье и вертикально поднимает кисть с широко раздвинутыми пальцами, на паретичной стороне I палец в метакарпальном суставе медленно двигается в положении аддукции и слегка сгибается. Признак Гоффманна — больной держит руки ладонями вниз, и кончик среднего пальца соприкасается с пальцами исследователя, в ответ на резкий толчок среднего пальца происходит сгибание всех пальцев паретичной руки. Симптом Вендеровича — слабость приведения V и IV пальцев руки — является ранним признаком пирамидной недостаточности. Характер патол. процесса, вызвавшего Г., распознают при помощи специальных клин, исследований.
Дифференциальный диагноз
Пирамидная Гемиплегия отличается от мозжечковой отсутствием мозжечковых симптомов, гипертонией мышц. При рассеянном склерозе наблюдается пирамидная Г. (парез) с гипотонией мышц в результате сочетанного поражения пирамидной системы и мозжечка. При выраженном гемипаркинсонизме в парализованных конечностях наблюдается пластическая гипертония с симптомом зубчатого колеса и постуральными рефлексами Вестфаля и Тевенара — Фуа. Пирамидная Г. отличается от истерической (функциональной) наличием патол. рефлексов, походкой Вернике — Манна.
Лечение
Для восстановления нарушенных функций при Гемиплегии проводят этиологическое лечение, патогенетическое (прозерин, галантамин, нивалин, гаммалон, глутаминовая к-та), назначают витамины группы B. При спастической гипертонии мышц показаны мелликтин, мидокалм, скутамил, тропацин. Лечебная гимнастика и массаж при гемиплегии — см. Параличи, парезы.
Прогноз
Прогноз зависит от локализации очага поражения, величины его и характера патологического процесса.
Клинико-диагностическая характеристика различных форм гемиплегии (последовательность описания форм гемиплегии изложена в зависимости от уровня поражения)
Локализация и уровень поражения
Основные симптомы поражения двигательной системы
Возможные сопутствующие симптомы, обусловленные поражением других систем
симптомы, характерные для пораженной системы головного мозга
симптомы, обусловленные уровнем поражения
Различные уровни — от коркового до спинального
Отсутствие или ограничение (гемипарез) объема произвольных движений на стороне, противоположной очагу поражения, повышение мышечного тонуса спастического характера с симптомом «перочинного ножа», за исключением диасхизального периода (см. примечание) и некоторых вариантов, напр, при преимущественном поражении поля 4 (см. ниже), повышение сухожильных, снижение кожных и суставных рефлексов (Лери, Майера), патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Жуковского, Бехтерева — Менделя, Бехтерева и др.
Наряду с симптомами пирамидной гемиплегии, в зависимости от уровня поражения, могут быть дополнительные симптомы в виде центрального паралича лицевого и подъязычного нервов, мозжечковых, таламических и других симптомов
Вегетативные и трофические нарушения в парализованных конечностях (акроцианоз, похолодание конечностей, пастозность, гипергидроз, шелушение кожи)
В нижнем отделе передней центральной извилины (брахиоцефальная)
Симптомы пирамидной гемиплегии
Преобладает нарушение функции руки и мышц лица на стороне гемиплегии. Напр., паралич руки с центральным параличом лицевого и подъязычного нервов на стороне гемиплегии
То же, нередко в сочетании со снижением поверхностной и глубокой чувствительности, преимущественно руки и лица на стороне паралича. Оральная апраксия, признаки моторной афазии (при правосторонней гемиплегии)
В верхнем отделе передней центральной извилины (круральная)
Симптомы пирамидной гемиплегии
Преобладает поражение функции ноги. Напр., паралич ноги и парез руки, иногда парез лицевого и подъязычного нервов на стороне паралича
Снижение глубокой и поверхностной чувствительности на стороне паралича
Преимущественное поражение поля 4
Симптомы пирамидной гемиплегии
Понижение мышечного тонуса, иногда и сухожильных рефлексов. патол. рефлексы преимущественно разгибательной группы (рефлекс Бабинского и др.). Отсутствие кожных рефлексов
Иногда снижение глубокой и поверхностной чувствительности на стороне паралича
Преимущественное поражение полей 6 и 8
Симптомы пирамидной гемиплегии
Повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса спастического характера. Патол. рефлексы преимущественно сгибательной группы (рефлекс Россолимо и др.), парез взора в сторону, противоположную очагу поражения («больной смотрит на очаг»). Иногда непроизвольные жевательные и глотательные движения
Иногда снижение глубокой и поверхностной чувствительности на стороне паралича
Симптомы пирамидной гемиплегии
Обычно неполная гемиплегия (гемипарез) с пирамидными симптомами. Небольшое ограничение объема движений и снижение силы мышц руки. Выраженное нарушение тонких движений руки и некоторых профессиональных навыков
Легкое снижение поверхностной и глубокой чувствительности. Иногда атаксия. Нарушение высших корковых функций в зависимости от стороны гемиплегии
Теменная и Постцентральная области
Симптомы пирамидной гемиплегии
Неполная гемиплегия (гемипарез) афферентного типа, тонус мышц обычно снижен
Грубое снижение поверхностной и глубокой чувствительности, астереогноз, апраксия
Очаг в левом полушарии мозга
Симптомы пирамидной гемиплегии
Преимущественное поражение руки или ноги (монотип) на стороне, противоположной патол. очагу
Афазия (моторная при лобной и прецентральной локализации и сенсорная при височной), аграфия, алексия
Очаг в правом полушарии мозга
. Симптомы пирамидной гемиплегии
Преимущественное поражение руки или ноги (монотип) на стороне, противоположной патол. очагу
Анозогнозия, пространственная агнозия, нарушение схемы тела, паракинезы в гомолатеральных конечностях
Симптомы пирамидной гемиплегии
Чем ближе очаг расположен к коре головного мозга, тем более выступает диссоциированный тип гемиплегии (с преимущественным поражением функции руки или ноги). Преобладает спастическая гипертония мышц. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов на стороне гемиплегии
Снижение глубокой и поверхностной чувствительности
Симптомы пирамидной гемиплегии
Центральный парез лицевого и подъязычного нервов на стороне гемиплегии. Преимущественное поражение функций дистальных отделов конечностей. Преобладание спастического тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги. В периоде восстановления поза Вернике—Манна
Снижение глубокой и поверхностной чувствительности. Гомонимная гемианопсии
Различные уровни ствола мозга
Симптомы пирамидной гемиплегии
Сочетание с симптомами поражения черепных нервов на стороне патол. очага (см. Альтернирующие синдромы)
Возможны расстройства чувствительности на противоположной очагу стороне, координаторные нарушения
Окклюзия внутренней сонной артерии ниже отхождения глазничной артерии
Симптомы пирамидной гемиплегии
Спастический паралич руки и ноги на противоположной очагу стороне
Снижение остроты зрения или полная слепота на стороне, противоположной парализованным конечностям
Уровень перекреста пирамидного пути
Симптомы перекрестной — пирамидной гемиплегии
Спастический паралич руки на одной стороне и спастический паралич ноги — на противоположной стороне
Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности, нередко только на одной из парализованных конечностей
Выше шейного утолщения (половинное поражение)
На одноименной с очагом стороне симптомы пирамидной гемиплегии без поражения черепных нервов (за исключением добавочного нерва при высоком уровне поражения)
Спастический паралич руки и ноги на одноименной с очагом стороне
Снижение глубокой чувствительности на одноименной патол. очагу стороне и поверхностной — на противоположной стороне
На уровне шейного утолщения
Спастический паралич ноги и вялый паралич руки
На корковом и особенно на подкорковом уровне
Симптомы пирамидной гемиплегии в сочетании с симптомами экстрапирамидной системы: повышение тонуса смешанного характера (пирамидно-экстрапирамидного), вычурные позы кисти и пальцев, тонические спазмы мышц, гиперкинезы, интенционный тремор (при гемипарезе)
Снижение поверхностной и глубокой чувствительности на стороне гемиплегии
На корковом уровне (особенно при поражении лобной и височной долей мозга), на уровне моста и продолговатого мозга
Симптомы пирамидной гемиплегии в сочетании с мозжечковыми симптомами: интенционным тремором, атаксией и др.
Снижение поверхностной и глубокой чувствительности (не наблюдается только при лобной локализации поражения)
Внутренняя сумка и зрительный бугор
Симптомы пирамидной гемиплегии, псевдоатетоз, имитационные синкинезии, разгибательная установка пальцев кисти («таламическая рука»), наклонность к образованию разгибательных контрактур
Снижение поверхностной и глубокой чувствительности, гиперпатия
Распространение торможения на пирамидную систему одного полушария головного мозга
Полный паралич руки и ноги. Приподнятая конечность не падает «как плеть», а нек-рое время удерживается в приданном положении. Отсутствие паралича VII и XII нервов, неравномерности сухожильных рефлексов, патол. знаков
Отсутствие симптомов органического поражения нервной системы
Истерическая гемианестезия (с границей точно по средней линии), истерический мутизм, слепота, глухота, истерическое поведение
* В остром периоде апоплектической комы возникает так наз. диасхизальная гемиплегия, которая характеризуется симптомами пирамидной гемиплегии с выраженной мышечной гипотонией. Приподнятые конечности падают «как плети», стопа отклонена кнаружи, щека «парусит». На стороне гемиплегии верхнее веко пассивно, его можно поднять без усилий, после чего оно медленно самостоятельно опускается. Кожные и корнеальный рефлексы отсутствуют (или снижены). Сухожильные рефлексы снижены. Отмечаются патол. разгибательные рефлексы. Иногда отмечается автоматизированная жестикуляция в гомолатеральных конечностях, горметония, или нестойкая ранняя мышечная гипертония.
** Гемиплегия с преимущественным поражением руки и лица или ноги получила название диссоциированной гемиплегии; обычно очаг захватывает прилежащее белое вещество.
*** При извращенной доминантности полушарий соотношения обратные. В таблице приведены особенности только корковой левосторонней или правосторонней гемиплегии, поскольку при поражениях низших уровней существенных различий нет.
Библиография: Аствацатуров М. И. О природе гемиплегической контрактуры. Науч. мед., № 9, с. 28, 1922; Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, М., 1953; он же, Коматозные состояния, М., 1962; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 2, с. 92, М., 1962; Fenichel G. М., Daroff R. В. а. Glaser G. H. Hemiplegic atrophy, Neurology, v. 14, p. 883, 1964; Minvielle J. et Ylahovitch B. Les hemiplegies vasculaires, P., 1959; Rebucci G. G., Cambetti P. et Bottazzi G. Le syndrome unilatSral de 1’opercule rolandique, Acta neurol. belg., t. 64, p. 1267, 1964; Rondot P. Syndromes of central motor disorder, Handb, clin, neurol., ed. by P. J. Vinken a. G. W. Bru-yn, v. 1, p. 169, N. Y., 1969.
H. К. Боголепов; составитель таблицы Л. А. Кукуев.