Гемофильтрация что это такое
Гемофильтрация что это такое
Во время гемофильтрации разница артериального и венозного давлений обеспечивает конвекционный транспорт растворенных веществ через волокнистую или плоскослойную мембрану. Это позволяет поддерживать высокую скорость удаления из крови воды и веществ с относительной молекулярной массой не более 40 000.
По технике проведения гемофильтрация сходна с гемодиализом, только кровь в первом случае прокачивают через гемофильтр. Процедуру можно проводить прерывисто при скорости отведения ультрафильтрата до 6 л/ч или непрерывно, когда эта скорость составляет около 100 мл/ч.
При лечении отравлений второй способ — непрерывная артериовенозная гемофильтрация — предпочтительнее именно в связи с увеличением периода очистки крови.
Преимуществом гемофильтрации по сравнению с гемодиализом и гемоперфузией является возможность удалять вещества с высокой относительной молекулярной массой (от 
Осложнения гемофильтрации
К осложнениям при гемофильтрации относятся засорение фильтра и слабое кровотечение. Horton и Godley сравнили непрерывную артериовенозную гемофильтрацию (НАВГ) с гемодиализом с точки зрения преимуществ и недостатков обоих методов.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) бывает полезна для удаления таких веществ, как литий, метанол, этанол, этиленгликоль, ванкомицин, аминогликозиды и N-ацетилпрокаинамид.
Судя по результатам исследований на животных, НАВГ может с успехом использоваться для очистки организма от железа при тяжелых отравлениях этим металлом, особенно если развивается острая почечная недостаточность.
Преимущества и недостатки непрерывной артериовенозной гемофильтрации (НАВГ) по сравнению с гемодиализом
а) Преимущества:
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) поддерживает устойчивый гемостаз за счет медленного, постепенного изменения объема жидкости и осмоляльности сыворотки.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не ведет к гипотензии и дисбалансу.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) позволяет непрерывно контролировать баланс жидкости и снижает необходимость в ограничении ее введения.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) требует циркуляции меньшего объема крови вне тела.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не влияет на комплемент и лейкоциты.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не требует дорогого оборудования и длительной подготовки персонала.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) дает более высокий клиренс растворенных веществ со средней молекулярной массой.
б) Недостатки:
Оба метода требуют антикоагуляционного вмешательства.
При обоих методах возникают осложнения, связанные с нарушением целостности сосудов.
Персонал бывает незнаком с методом НАВГ.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) дает более низкий клиренс веществ с малой молекулярной массой.
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ) не способна поддерживать азотный баланс у пациентов с усиленным катаболизмом.
Видео оборудование и методика гемодиализа
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гемофильтрация что это такое
Главным показанием для гемофильтрации у критических больных является необходимость коррекции тяжелых эндо- и экзотоксикозов, нарушений гомеостаза и временного замещения функции жизненно важных органов. Диализ и фильтрация относятся к методам временного замещения функции почек по поддержанию баланса жидкости и электролитов, кислотно-основного состояния, метаболизма и коррекции эндотоксикоза. В этой связи, естественно, главным показанием к их применению является острая почечная недостаточность либо в виде самостоятельного критического синдрома, либо как компонента синдрома полиорганной недостаточности.
В настоящее время известно, что прогноз ОПН, СПОН зависит от исходного состояния пациента, количества органов, вовлеченных в патологический процесс, метода и режимов проведения ЭКД, характеристики гемодиафильтров и ряда других факторов. Bellomo R. and Ronco С. в обзоре «Acute Renal Failure in the Intensive Care Unit: Which Treatment Is Best?» приводит суммированные результаты лечения ОПН различными авторами и методами ЭКД. Стандартный гемодиализ применен у 482 больных, из них выжили 167 (34,6 %), постоянные методы внепочечного очищения крови (ПАВГФ, ПВВГФ, ПАВГД, ПВВГД) применены у 1131 больного, из них выжили 450 (39,8 %).
Как следует из приведенных данных, выживаемость больных с ОПН находится в пределах от 6,9— 11,6 до 60,6 % и зависит, по мнению многочисленных исследований, от целого ряда причин.
Bellomo R. et al. изучали результаты лечения ОПН как компонента синдрома полиорганнной недостаточности у больных с сепсисом в зависимости от тяжести исходного состояния (шкала APACHE II) и примененных методов внепочечного очищения крови (постоянная гемодиафильтрация — 87 пациентов, традиционнный ГД — 40 пациентов). Показано, что при APACHE II > 30 выживаемость достоверно выше в группе больных, леченных постоянной гемодиафильтрацией, по сравнению с группой больных, леченных традиционным ГД (51,2 и 26,6 % соответственно).
Maher E.R. et al. изучали результаты выживаемости среди 90 больных с ОПН в зависимости от тяжести исходного состояния, применяемых методов интенсивной терапии. 33 % пациентов переведены из отделения интенсивной терапии, госпитальная выживаемость — 24 %. Метод внепочечного очищения крови не влиял на выживаемость, однако дополнительный машинный гемодиализ потребовался 33 из 65 пациентов, леченных ПАВГФ, и не одному из 22, леченных ПГДФ (р > 0,001). Артериальная гипотензия, необходимость инотропной поддержки, олигоурия и сепсис значительно ухудшали прогноз ОПН. APACHE II Score при поступлении хорошо предсказывала выживаемость. Среди пациентов с APACHE II Score > 40 выживших не было, по сравнению с выжившими 40 % больных, у которых APACHE II была 10—19. Авторы предлагают использовать APACHE II Score для последующего сравнительного анализа результатов лечения больных с ОПН в различных лечебных учреждениях.
Barton I.K. (1993), изучив результаты лечения 250 больных с ОПН постоянной гемофильтрацией (общая выживаемость — 53 %), выявил, что исход заболевания был связан с возрастом, необходимостью использования ИВЛ и катехоламинов, объемом мочи (анурия, олигоурия), метаболическим ацидозом, уровнем билирубинемии.
Storck M. et al. изучали результаты лечения 116 больных с ОПН в зависимости от суточного объема удаляемого ультрафильтрата. Использовали постоянную спонтанную артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 7 ± 0,4 л ультрафильтрата) и постоянную высокопоточную (кровяная помпа) артериовенозную гемофильтрацию (суточный объем 15,6 ± 1,9 л ультрафильтрата). Оба метода адекватно контролировали азотемию и водно-электролитный гомеостаз. Выживаемость больных ОПН коррелировала с суточным объемом ультрафильтрации и была значительно выше в группе больных, у которых использовали кровяную помпу (29,4 %), по сравнению с больными, которых лечили спонтанной гемофильтрацией (12,5 %).
Frost L. et al. приводят результаты лечения 68 пациентов с ОПН, что составило 3,4 % от всех оперированных на «открытом сердце». Половина всех смертей произошла в первые несколько послеоперационных суток и была обусловлена синдромом низкого сердечного выброса и прогрессированием синдрома полиорганной недостаточности. Госпитальная смертность составила 63 %.
Baudouin S. et al. приводят результаты лечения 35 пациентов, которым после операций на «открытом сердце» потребовалось проведение ГФ для лечения ОПН (2,7 % от общего количества оперированных в условиях ИК). 26 пациентов (74 %) умерли во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Еще 3 пациента умерли во время нахождения в госпитале после перевода из ОИТ. Исход заболевания был особенно неблагоприятным у пациентов с послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточностью (16 пациентов, 0 выживших). Выживаемость определялась числом поврежденных органов в начале лечения ГФ. Так, выжили 100 % пациентов с недостаточностью одной системы и лишь 10 % пациентов с недостаточностью трех и более систем организма.
Представленные многочисленные литературные данные характеризуют гемодиализ и гемофильтрацию как методы, позволяющие замещать функцию почек при острой почечной недостаточности и синдроме полиорганной недостаточности, элиминировать циркулирующие патологические субстанции при эндотоксикозах, корригировать нарушения гомеостаза и активно воздействовать на функцию жизненно важных органов и систем организма, в первую очередь на кардиореспираторную систему критически тяжелых больных. В настоящее время проблема применения этих высокоэффективных методов внепочечного очищения крови, безусловно, нуждается в дальнейшей разработке для уточнения показаний и противопоказаний, корректировки режимов процедуры, разработки принципов дифференцированного их применения у различных категорий больных.
Гемофильтрация
Полезное
Смотреть что такое «Гемофильтрация» в других словарях:
Почечная недостаточность — I Почечная недостаточность Почечная недостаточность патологическое состояние, характеризующееся нарушением почечной регуляции химического гомеостава организма с частичным или полным нарушением образования и (или) выделения мочи. Выраженная П. н.… … Медицинская энциклопедия
Моэкс 15 — Действующее вещество ›› Моэксиприл* (Moexipril*) Латинское название Moex 15 АТХ: ›› C09AA13 Моэксиприл Фармакологическая группа: Ингибиторы АПФ Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I10 I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным… … Словарь медицинских препаратов
Моэкс 7,5 — Действующее вещество ›› Моэксиприл* (Moexipril*) Латинское название Moex 7,5 АТХ: ›› C09AA13 Моэксиприл Фармакологическая группа: Ингибиторы АПФ Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I10 I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным… … Словарь медицинских препаратов
Детоксикация — (лат. приставка de означающая устранение, прекращение + др. греч. τοξίνη яд) разрушение и обезвреживание различных токсических веществ химическими, физическими или биологическими методами. Детоксикация (мед.) … … Википедия
Внепо́чечные ме́тоды очище́ния кро́ви — физико химические методы, применяемые в клинической практике с целью детоксикации, удаления продуктов цитолиза и метаболизма, восстановления водно солевого и кислотно основного равновесия, коррекции коагуляционных расстройств, лечения иммуно… … Медицинская энциклопедия
Грибы — I обособленная группа одноклеточных (часто микроскопических) или многоклеточных, разнообразных по размерам и строению гетеротрофных организмов. Грибам присущи признаки как растений (неподвижность, неограниченный верхушечный рост, способность к… … Медицинская энциклопедия
Сосу́дистые до́ступы при внепо́чечных ме́тодах очище́ния кро́ви — открывают возможность простого и надежного соединения кровеносных сосудов больного с перфузионной системой, а также для введения лекарственных растворов или парентерального питания. Для очищения крови предложены временные и постоянные сосудистые… … Медицинская энциклопедия
Веро-Ванкомицин — Действующее вещество ›› Ванкомицин* (Vancomycin*) Латинское название Vero Vancomycin АТХ: ›› J01XA01 Ванкомицин Фармакологическая группа: Гликопептиды Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› A41 Другая септицемия ›› B99 Другие инфекционные… … Словарь медицинских препаратов
Зинацеф — Действующее вещество ›› Цефуроксим* (Cefuroxime*) Латинское название Zinacef АТХ: ›› J01DC02 Цефуроксим Фармакологическая группа: Цефалоспорины Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› A41 Другая септицемия ›› A46 Рожа ›› A54 Гонококковая… … Словарь медицинских препаратов
Квадроприл — Действующее вещество ›› Спираприл* (Spirapril*) Латинское название Quadropril АТХ: ›› C09AA11 Спираприл Фармакологическая группа: Ингибиторы АПФ Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I10 I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным… … Словарь медицинских препаратов
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ (греч, haima кровь + франц. filtre фильтр, от позднелат. filtrum войлок; син.: гемодиафильтрация, гемоультрафильтрация) — метод внепочечного очищения крови посредством фильтрации через искусственные мембраны с повышенной проницаемостью и замещения удаляемого фильтрата эквилибрированным раствором.
По молекулярному спектру удаляемых веществ и уремических токсинов Гемофильтрация стоит близко к клубочковой фильтрации. Этот метод был предложен Гендерсоном (L. W. Henderson) и соавт. в 1967 г.; по мере совершенствования фильтрационных мембран и аппаратуры все больше применяется в клинической практике.
Производительность гемофильтра определяют пористость и площадь мембраны, трансмембранное давление, величина кровотока, гематокрит, содержание плазменного белка. Судят о ней по клиренсу (см.). Поскольку количество удаляемого из крови вещества равно его содержанию в ультрафильтрате, то клиренс может быть определен по ультрафильтрату:
где С — клиренс в мл/мин; Quf — скорость ультрафильтрации; Cuf — концентрация вещества в ультрафильтрате; СbI — концентрация вещества на входе в аппарат.
Учитывая, что многие вещества, в первую очередь среднемолекулярные, растворены преимущественно в плазме и их концентрация в плазме будет больше, чем в цельной крови, для более точного определения клиренса вносят поправку на гематокрит (см. Гематокритное число) и распределение между плазмой и эритроцитами:
где С — клиренс в мл/мин) Cpi — концентрация вещества в плазменной фракции на входе в аппарат; Quf — скорость ультрафильтрации; Cuf — концентрация вещества в ультрафильтрате; Ht — гематокрит; К — коэффициент, показывающий отношение концентрации вещества в плазме к концентрации в цельной крови.
Клиренс веществ, равномерно распределенных в цельной крови, напр, мочевины, равен скорости ультрафильтрации, тогда как клиренс веществ, растворенных гл. обр. (или только) в плазме, напр, инулина, среднемолекулярных веществ, превышает ультрафильтрацию тем значительнее, чем выше гематокрит.
Скорость Г. в пределах 1 — 200 мл/мин имеет прямую зависимость от трансмембранного давления, при больших величинах давления и одном и том же кровотоке прирост фильтрации уменьшается и постепенно приближается к нулю. Дальнейшее увеличение ультрафильтрации (см.) возможно лишь при увеличении потока крови через гемофильтр. Явление это, не ощутимое при гемодиализе, представляет принципиальную особенность Г. Связано оно с так наз. концентрационной поляризацией мембраны, т. е. с образованием на поверхности мембраны динамического слоя из веществ, молекулы к-рых по своей величине не проходят с потоком жидкости через фильтр и тем самым препятствуют фильтрации. С увеличением скорости кровотока и пристеночного движения уменьшается концентрирование поляризующих веществ на мембране и возрастает поток фильтрации. Учитывая явление концентрационной поляризации, рекомендуют использовать для Г. относительно большие кровоток (250—300 мл/мин) и давление в гемофильтре (ок. 0,22 бар). Дополнительный подпор на выходе из аппарата неприемлем из-за угрозы повышенного гемолиза (см.).
Замещение удаляемого фильтрата инфузией специального р-ра является вторым ответственным процессом, моделирующим канальцевую реабсорбцию. Р-р по составу должен быть близким к безбелковой части плазмы, иметь нормальные осмолярность и pH, обладать корригирующей способностью. Может быть рекомендован следующий его состав (в мэкв/л): калия — 2, натрия — 140, кальция — 3,5, магния — 1,5, хлора — 106, ацетата — 41; р-р включает также глюкозу из расчета 1 г на 1 л. На сеанс Г. требуется 18—25 л р-ра; кроме того, необходим 1 л для заполнения и удаления воздуха из аппарата, 0,5 л для возвращения крови при отключении.
Объем инфузии определяется ультрафильтрацией, но на практике ультрафильтрация всегда превышает инфузию на заранее установленную величину, требующуюся для удаления избытка воды из организма и управления АД. Во избежание гемодинамических расстройств весь объем чистой ультрафильтрации забирают не сразу, а постепенно, на протяжении всей процедуры. В целом скорость удаления жидкости должна быть точно сбалансирована с замещением.
Р-р добавляют в кровь до гемофильтра (предилюция) или после (постдилюция). Метод предилюции обеспечивает меньшее концентрирование крови в гемофильтре, однако он требует вдвое больше р-ра. Чаще поэтому применяют постдилюцию. Пользуются только пригодными для парентерального введения р-рами, т. е. стерильными, апирогенными, расфасованными в герметичные пластиковые емкости определенной величины.
Контроль ведется за величиной и пропорциональностью фильтрации и замещения, температурой р-ра, давлением крови в начальном и конечном участках магистрали, герметичностью фильтра, уровнем крови в венозной ловушке воздуха. Для этого аппарат оснащен артериальным и венозным манометрами, фотоэлектрическим детектором утечки крови, ультразвуковым детектором воздуха в крови, а также электромагнитным зажимом, перекрывающим кровоток в случае угрожающих отклонений в работе аппарата. Имеются звуковой и световой сигналы тревоги.
В оснащение аппарата входят емкости для сбора ультрафильтрата, стандартные магистрали для крови, ультрафильтрата и замещающего р-ра, инфузионный насос для дозирования гепарина.
Техника гепаринизация при Г. мало чем отличается от таковой при гемодиализе, следует лишь иметь в виду, что гемофильтрационные мембраны проницаемы для гепарина. Обычно гемофильтр и кровопроводящие магистрали заполняют солевым р-ром с гепарином (5000 ЕД на 1 л). За время процедуры вводят еще 3000—4500 ЕД гепарина из расчета по 1500 ЕД в 1 час. Введение гепарина производят на протяжении всей процедуры или прекращают за час до ее окончания. По показаниям может быть применена регионарная гепаринизация. От качества гепаринизации зависит эффективность Г.
Для соединения больного с аппаратом используют любой из долговременных доступов к сосудистому руслу, разработанных и применяемых для нужд гемодиализа. Предпочтение отдают обычно артериовенозной фистуле по Чимино и Брешии (J. E. Cimino, М J. Brescia). Сеанс Г. не превышает 4—5 час., за это время может быть замещено от 18 до 40 л ультрафильтрата. Во время Г. намеченный объем замещения постоянно контролируют и исправляют.
После окончания Г. освобождают систему, возвращая кровь больному.
Основным показанием для Г. является уремия вследствие хронической или острой почечной недостаточности (см.). Помимо уремии, Г. показана при лечении отеков у больных с нефротическим синдромом (см.), сердечной недостаточностью (см.), циррозом печени (см.); причем тахикардия, аритмия и умеренная гипотензия не препятствуют проведению процедуры. Применяют Г. самостоятельно и в комбинации с гемодиализом. С использованием высокопроницаемых мембран существенно расширились возможности для удаления из крови среднемолекулярных уремических токсинов (мол. вес 500—5000). Однако в отношении клиренса низкомолекулярных веществ Г. уступает гемодиализу. Поэтому более полная коррекция уремических проявлений достигается комбинацией двух методов.
Противопоказания к проведению Г. такие же, как и при гемодиализе (кровоизлияния в мозг, продолжающееся кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность с некорригируемой гипотонией).
Клинический опыт показал, что Г. обладает рядом достоинств; с ее помощью удается устранить или сделать управляемой артериальную гипертензию и тем создать предпосылки для лечения сердечной недостаточности; предупредить или добиться обратного развития полинейропатии и остеодистрофии; улучшить течение сахарного диабета. Г. не сопровождается синдромом нарушенного равновесия, проявляющимся тошнотой, рвотой, головной болью, судорогами, расстройством сознания. Очевидно, это связано с отсутствием осмотического градиента между экстра- и интрацеллюлярным пространствами из-за малой скорости выведения мочевины. К недостаткам Г. относят неизбежную потерю белка (20—40 г), аминокислот, гормонов и витаминов.
Конструкцией аппарата и техникой выполнения Г. предусмотрена защита пациента от целого ряда опасных осложнений. Однако возможно развитие гемолиза, кровопотери, расстройства гемодинамики в случае избыточного удаления жидкости, недостаточное очищение крови при нерегулярном и недостаточном по объему замещении ее. В числе так наз. технических осложнений отмечаются неадекватная гепаринизация и образование сгустков крови в гемофильтре, перегревание замещающего р-ра, воздушная эмболия. При нарушении асептики возможно инфицирование пациента.
В перспективе развития метода предусматривают сочетание Г. с перфузией ультрафильтрата через сорбенты и возврат регенерированного фильтрата в кровь больного.
Библиогр.: Левицкий Э. Р. и Дмитриев А. А. Новые методы внепочечного очищения крови и дальнейшие пути их развития при лечении хронической почечной недостаточности, Тер. арх., т. 50, «No 6, с. 115, 1978; Artificial kidney, artificial liver and artificial cells, ed. bv Th. M. S. Chang, N. Y.— L., 1978; Bergstrom J. Ultrafiltration without dialysis for removal of fluid and solutes in uremia, Clin. Nephrol., v. 9, p. 156, 1978; Heber H. W. a. o. Simultaneous hemo-filtration hemodialysis, ibid., p. 115; Henderson L. W. a. o. Blood purification by ultraiiltration and fluid replacement (diafiltration), Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 13, p. 216, 1967; Herrath D. u. a. Klinische Erfahrungen und Probleme bei chronischer Hamo-filtration, Nieren- und Hochdruckkrankh., Bd 7, S. 16, 1978; Quellhorst E. Hamofiltration, ibid., S. 3; Streiсher E., Schneider H. u. Mylius U. Theoretische und technische Grundlagen der Hamofiltration, ibid., S. 9.
Г. П. Кулаков, B. С. Тимохов.
Гемодиафильтрация
Гемодиафильтрация (ГДФ) ONLINE-современная методика почечнозаместительной терапии, которая была создана для больных с терминальной хронической почечной недостаточностью с целью выявления более оптимальной схемы лечения.
Если технология гемодиализа основана на процессе диффузии, то процедура гемодиафильтрации совмещает в себе диффузию с конвекцией (объёмная скорость замещения 3-12 л/ч). Конвекция является более эффективным процессом, позволяющим удалить из крови более широкий спектр токсинов.
Сам термин произошел из двух понятий: гемодиализ и гемофильтрация.
Впервые комбинация гемодиализа и гемофильтрации была описана в 1978г.( Henderson и Leber et al.). Однако прошло много лет, прежде чем ГДФ стали считать процедурой, не более сложной технически, чем стандартный гемодиализ.
Во время ГДФ лечебный (клинический) эффект достигается путем возможности обмена большого количества жидкости, а сама процедура диализа все более напоминает естественную работу почек. В настоящее время данная методика считается одной из лучших и эффективных из методов заместительной почечной терапии.
Для проведения ГДФ ONLINE используются только высокопоточный (высокопроницаемый) диализатор и специальная магистраль. Диализат, освобожденный от пирогенов и токсинов используется как замещающий раствор. Но с применением высокопроницаемых диализаторов увеличилась опасность контаминации (инфицирования) крови в связи с увеличившимися объемами замещающего раствора, что потребовало введения в контур дополнительного фильтра для очистки диализата (например, в аппаратах фирмы Eresenius фильтр Diasafe). Таким образом, аппарат с функцией ГДФ ONLINE непосредственно в процессе процедуры сам готовит сверхчистый замещающий раствор. Этим раствором происходит возмещение потерь, так как во время ГДФ происходит массивная ультрафильтрация (удаление большого количества ультрафильтрата).
На основании результатов многих исследований доказано, что гемодиафильтрация обладает значительными клиническими преимуществами:
Таким образом, гемодиафильтрация ONLINE обеспечивает повышение выживаемости даже с поправкой на сопутствующие заболевания и эффективность диализа. Является безопасной и биосовместимой процедурой, отлично переносится пациентами, способствует коррекции анемии, нарушений гемодинамики. Благодаря повышенному выведению уремических токсинов ГДФ обладает кардиопротективным действием вследствие ее влияния на факторы риска сердечно-сосудистой патологии, которая имеет место у большого процента диализных больных.
В ООО «Медицинский центр Эскулап» г. Калининграда все используемые аппараты «искусственная почка» (Фрезениус 5008) имеют функцию гемодиафильрации ONLINE.
Из 146 пациентов центра — 140 больных получают лечение методом ГДФ с хорошими клиническими результатами, что отражено в отзывах наших пациентов.