Гемостаз желудка что это
Новости учреждения
Хирургическая тактика эндоскопического гемостаза острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Уразбахтин И.М., Бакиров Э.Р., Сибаев В.М., Шарафутдинов Р.Р., Исмагилова Ю.М., Тимербулатов Ш.В., Ямалов Р.А.
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России
ГБУЗ РБ «БСМП» г. Уфа
Актуальность
1. При кровотечении F1а показана неотложная хирургическая операция;
2. При F1b выполняется временный эндоскопический гемостаз, окончательный гемостаз выполняется хирургическим путем;
3. При F2а, когда нет признаков активного кровотечения, но эндоскопически сохраняется угроза повторного кровотечения показано выполнение эндоскопического гемостаза. При невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза показано проведение гемостаза хирургическим путем;
4. При F2б проведение эндоскопического гемостаза возможно, но предпочтенье отдается эндоскопическому мониторированию и консервативной медикаментозной терапии;
5. При F2c эндоскопический гемостаз не показан, данная группа больных лечится консервативно.
Таким образом, эндоскопический гемостаз выполняется при кровотечениях уровня F1b-F2a-F2b. При этом кровотечение F2a является золотым стандартом для выполнения эндоскопического гемостаза.
Эндоскопический гемостаз– это эндоскопическая операция выполняемая при помощи гастроскопа и специальных инструментов проводимых через инструментальный канал с целью остановки острого гастродуоденального кровотечения.
Требования к эндоскопическому гемостазу:
1. Эффективность – полная остановка кровотечения;
2. Надежность – риск рецидива кровотечения после гемостаза;
Условия для выполнения эндоскопического гемостаза.
1. Эндоскопически локализованный источник кровотечения;
2. Внутривенное обезболивание больного.
Эндоскопический гемостаз является сложной хирургической манипуляцией требующей четкой координации работы врачей нескольких специальностей (эндоскописта, хирурга, анестезиолога), а также соответствующей технической оснащенности. При отсутствии, какого либо фактора выполнение эндоскопического гемостаза может являться не безопасным для больного. Так отсутствие анестезиологической поддержки не позволит врачу-эндоскописту четко прицельно выполнить необходимый объем вмешательства. Помимо этого анестезиологическая бригада необходима для мониторирования показателей центральной гемодинамики, проведения коррекции её нарушений. Роль хирурга в данном процессе заключается в координации всех мероприятий этой бригады, подготовке операционной в случае неэффективности эндоскопического гемостаза и необходимости экстренной хирургической операции. Уровень технической оснащенности должен обеспечить возможность применения минимум двух методов эндоскопического гемостаза, например электрохирургическую диатермокоагуляцию и инъекционный способ остановки кровотечения. Это позволяет подобрать наиболее эффективный в каждом конкретном случае способ остановки кровотечения. Сложность выполнения эндоскопического гемостаза обусловлена двумя факторами: технические причины – возможности гастроскопа и метода остановки кровотечения и исходя из анатомии полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Технические причины:
1. Параметры современных гастроскопов:
Оптические гастроскопы поле зрения в среднем 100 градусов
Изгиб дистальной части: вверх 180 гр
вправо влево 100 гр
Поле зрения видеогастроскопов составляет от 120 до 145 градусов,
Изгиб дистальной части вверх 210 гр
враво влево 100 гр
2. вид метода эндоскопической остановки кровотечения ( коагуляция, инъекция, клипирование).
Анатомические причины: локализация источника кровотечения.
Легкие локализации источников гастродуоденального кровотечения для эндоскопичекого гемостаза:
Локализации средней степени сложности для проведения эндоскопического гемостаза:
Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза:
При легкой локализации источника кровотечения например в препилорическом отделе желудка – гастроскоп расположен строго напротив источника, при этом амплитуда движений аппарата вверх, вниз, вправо и влево остается самой максимальной в пределах 90-180 градусов и поле зрения составляет 100%. (рис.1)
Рис.1 Легкая локализация источника кровотечения для эндоскопического гемостаза.
Легкая локализация источника кровотечения дает больше возможностей для визуализации, прицеливания и выполнения точной манипуляции (рис. 2).
Рис.2 Язва препилорического отдела желудка Forrest 2b- эндогемостаз инъекционным способом с последующей коагуляцией культи.
Рис.3 Средняя локализация источника кровотечения для эндоскопического гемостаза.
Рис.4 Язва малой кривизны средней трети тела желудка Forrest 1 a (1), электрокоагуляция язвы (2), временный гемостаз (3).
Рис.5 Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза.
Кроме того, относительно тонкая стенка пищевода и луковицы двенадцатиперстной кишки, по сравнению с желудком, ограничивают применение электрохирургических методов, как методов эндоскопического гемостаза в связи с опасностью последующей перфорации.
Узкий просвет пищевода и луковицы двенадцатиперстной кишки также ограничивает возможность проведения каких-либо манипуляций по остановке кровотечения за счет меньших углов поворота аппарата, невозможности инверсии, а также данные органы обладают малым объемом, что при кровотечении ухудшает визуализацию (рис.6).
Рис. 6. Синдром Мэллори-Вейсса 2 ст. Forrest 2 a (1), наведение эндоклипера на сосудистую культю (2), клипирование сосуда (3), гемостаз (4).
Наиболее доступным для выполнения всех видов эндоскопического гемостаза является полость желудка. Большие размеры, достаточно толстая стенка позволяют безопасно применять как инъекционные, так и электрохирургические методы гемостаза. Кроме того, большая полость желудка позволяет выполнять эндоскопический гемостаз при кровотечениях уровня Forrest 1a-b, так как есть место для свободного скопления крови и сохранения визуализации непосредственно источника кровотечения.
Результаты.
За последние три года эндоскопический гемостаз был выполнен у 108 больных. Из них эндоскопический гемостаз при кровотечениях из острых язв желудка у 64 (59,3%) больных, из хронических язв желудка у 24 (22,2%), из острых дуоденальных язв у 12 (11,1%) и при синдроме Мэллори-Вейсса у 8 (7,4%). Из 108 случаев эндоскопический гемостаз был выполнен при кровотечении F1а-b у 4 (3,7%) больных с острыми язвами желудка – как временный гемостаз позволивший стабилизировать состояние (восполнить ОЦК). В последующем при повторной ФГДС трем из этой группы больных было решено выполнить окончательный гемостаз, больные были оперированы. При кровотечении уровня F2a эндоскопический гемостаз был выполнен у 96 (88,9%) больных. Из них 48 больных имели язвы антрального и препилорического отделов желудка и 8 больных с синдромом Мэллори-Вейсса – легкой локализации для эндоскопического гемостаза. При данной локализации применяли электрокоагуляцию или комбинацию методов – электрокоагуляцию и клипирование сосуда. В данной группе рецидивов кровотечений за три года не наблюдали. Далее у 34 больных источник кровотечения был расположен на задней стенки тела желудка или малой кривизне тела желудка т.е средней степени сложности для выполнения эндоскопического гемостаза. В этом случае выполняли гемостаз коагуляцией или комбинации подслизистой инъекцией 20% раствором глюкозы от 100 до 150 мл с электрокоагуляцией. В данном случае ФГДС контроль проводили через 6 и 12 часов и при необходимости повторяли эндоскопический гемостаз подслизистой инъекцией глюкозы. В данной группе у 4 больных возникли сомнения в надежности эндоскопического гемостаза в виде сгустка крови на язве при повторной ФГДС, наличия жидкости типа «кофейной гущи», что явилось показанием к экстренной операции и окончательному гемостазу. У 12 больных была установлена трудная локализация источника кровотечения уровня F2a – субкардиальный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопический гемостаз в луковице выполняли, как правило, клипирование сосудистой культи. Электрокоагуляция в данном отделе трудно выполнима и может привести к повреждению стенки органа и непосредственно эндоскопа. В субкардиальном отделе желудка гемостаз выполняли при инверсионном расположении эндоскопа с применением или комбинацией всех трех методов эндоскопического гемостаза в нашей клинике (предварительная подслизистая инъекция, коагуляция и клипрование сосуда). При трудной локализации из 12 больных 4 (30%) ввиду ненадежности гемостаза была выполнена хирургическая операция. При кровотечении уровня F2b эндоскопический гемостаз был выполнен 8 (7,4%) больным. Угрозы повторного кровотечения у данной группы больных после эндоскопического гемостаза не было. В целом выполненный эндоскопический гемостаз при кровотечении уровня F2a является эффективным и надежным. У 84 больных удалось достичь надежного окончательного гемостаза, у 8 (7,4%) больных после проведения манипуляции возникли сомнения в надежности из-за риска повторного кровотечения больные были оперированы. Рецидив кровотечения наступил у 6 больных с гастродуоденальными язвами. Из них у 4 больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки. В целом частота рецидива кровотечения после выполнения эндоскопического гемостаза составила 5,5%.
Заключение: Эндоскопический гемостаз в 87,9% случаев эффективный метод остановки острых гастродуоденальных кровотечений при легкой и средней степени сложности локализации источника кровотечения. При трудной локализации источника кровотечения надежность эндоскопического гемостаза резко снижается и в трети случаев потребовалась хирургическая операция и окончательный гемостаз. Эндоскопический гемостаз не является альтернативой или заменой открытой хирургии а дополняющим методом лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
Таким образом, эндоскопическая оценка интенсивности кровотечения по Forrest, оценка источника кровотечения в зависимости от его анатомической локализации позволили выработать четкую последовательность всех действий, объективные показания к эндоскопическому гемостазу, хирургической операции, что позволило улучшить результаты эндоскопического и хирургического лечения данной группы больных. В результате чего за три года общая летальность за снизилась с 2,1 % до 1,0%/, а послеоперационная летальность с 29,4 % до 7,1%.
Гемостаз желудка что это
Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) — одна из наиболее актуальных в ургентной хирургии. Эндоскопический гемостаз — ключевое звено в диагностике и лечении ЯГДК. Широко используемые в клинике методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в полной мере не отвечают требованиям сочетания эффективности, безопасности и надежности, сохраняются высокие показатели общей и послеоперационной летальности как в нашей стране, так и во всем мире.
Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) — одна из наиболее актуальных в ургентной хирургии. Эндоскопический гемостаз — ключевое звено в диагностике и лечении ЯГДК. Широко используемые в клинике методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в полной мере не отвечают требованиям сочетания эффективности, безопасности и надежности, сохраняются высокие показатели общей и послеоперационной летальности как в нашей стране, так и во всем мире.
За последние годы лечебная тактика при оказании медицинской помощи больным с ГДЯК претерпела некоторые изменения, связанные с этапной переоценкой эффективности роли и показаний к применению различных лечебных мероприятий. Начиная с 2003 года большинство хирургов специализированных центров по лечению кровотечений (ЖКК) считают целесообразным выполнение экстренной операции при продолжающемся кровотечении в случае неэффективности эндоскопического гемостаза или возникновении технических затруднений в лечении рецидива кровотечения.
С целью выработки правильной тактики ведения пациентов и рационального использования ресурсов стационара важно разделение пациентов на группы по степени риска рецидива кровотечения и летальности [24, 40], для чего в последнее время стали использовать шкалу оценки Rockall [37].
Рекомендуется при ГДЯК совместное лечение различными специалистами со своевременным привлечением специально подготовленного эндоскописта [22, 24]. Подобная тактика требует круглосуточной доступности подобных специалистов в связи с тем, что ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 часов после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов ГДЯК и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются прежде всего первых 72 часов после поступления и эндоскопического обследования и лечения, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период [ 30, 31].
Первичная диагностика ГДЯК должна проводиться параллельно с мероприятиями, направленными на неотложную стабилизацию состояния пациента. При нестабильной гемодинамике показана катетеризация двух периферических вен, а у пациентов старшей возрастной группы с сопутствующей патологией системы — центральный венозный доступ для контроля ЦВД. В целях поддержания адекватной способности крови к транспортировке кислорода, особенно у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотензии или снижения уровня гемоглобина ниже 100 [27], коррекция коагулопатии [23].
Ключевое место в комплексе мероприятий занимает неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев и окончательной, остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке или отказаться от нее [7, 17]. При язвенном гастродуоденальном кровотечении временного гемостаза удается достичь у 88–98% больных[4, 12, 39] [14, 19], уменьшить оперативную активность с 36,5% до 8,1%, при этом наблюдается тенденция к снижению общей смертности с 7,4% до 5,3% [11]. При отсутствии эффекта от такого воздействия появляется повод для обоснования показаний к операции [8, 24].
В настоящее время используют несколько основных способов эндоскопического гемостаза — медикаментозный, механический, физический, а также комбинированный [16, 40].
Выбор отдельного метода или их комбинации для конкретного больного осуществляется главным образом в соответствии с характеристиками источника кровотечения [10].
Постэндоскопическая тактика ведения пациентов с ГДЯК также зависит от результата проведенной эндоскопии [41]. Если источник кровотечения не выявлен, показано контрастное исследование ветвей чревного ствола. Если источник кровотечения обнаружен, но устойчивый гемостаз во время эндоскопии не получен, требуется экстренное оперативное вмешательство. Если источник кровотечения обнаружен и эндоскопический гемостаз увенчался успехом, показано проведение медикаментозной терапии для профилактики рецидива кровотечения. Постэндоскопическое противорецидивное лечение должно быть направлено на поддержание гемодинамики и кислородной емкости крови на стабильно безопасном уровне, отмену НПВП и антикоагулянтов (там, где это возможно); подавление желудочной секреции и эрадикационную терапию.
Ранее считалось, что рецидив кровотечения является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Lau et al. (2000) [31] опубликовали результаты исследования, в котором сравнивали исходы повторной эндоскопии и оперативного вмешательства на фоне рецидива. Авторы убедительно продемонстрировали преимущество консервативной тактики перед оперативным вмешательством в отношении количества осложнений без увеличения риска летального исхода. Летальность была высокой только при экстренном оперативном лечении рецидивных кровотечений. Высокий риск неудачи при повторной эндоскопической остановке кровотечения отмечен, например, при диаметре язвы более 2 см, локализации на малой кривизне желудка или на задней стенке ДПК, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и возникновении гипотонии на фоне рецидивного кровотечения. Таким пациентам на фоне первого рецидива показано неотложное оперативное вмешательство.
Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы лечения больных с язвенными кровотечениями. Индивидуальная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32% [1, 13].
В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ГДЯК прежде всего необходимо учитывать критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70–85%. При этом почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12–48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения, поэтому выделяют экстренную и срочную операции при ГДЯК [18].
Основная задача оперативного вмешательства при ГДЯК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надежный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или язвы гастроэнтероанастомоза [9].
Выбор хирургической тактики лечения больных с ГДЯК должен быть направлен на выполнение, по возможности, радикальной операции. Операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах ДПК и препилорического отдела желудка — ваготомия с дренирующими желудок вмешательствами, альтернативная операция — резекция желудка. При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, предпочтение отдают дренирующим желудок операциям с прошиванием кровоточащей язвы, дополненным стволовой ваготомией [6].
Оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах соустий следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы (торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия допустима при состоявшемся кровотечении или после успешной эндоскопической остановки ГДЯК) [19, 14].
Паллиативные вмешательства в виде прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии [3, 29].
После радикальных органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ГДЯК показана инфузионная антисекреторная терапия [5, 12].
В настоящее время уровень послеоперационной летальности при ГДЯК колеблется от 2,7 до 35,2% и обусловлен выбором сроков и вида операции [4, 15, 47].
С момента поступления в стационар и до проведения эндоскопии в большинстве случаев следует придерживаться режима «ничего per os». В дальнейшем такой режим стоит использовать, только если источник кровотечения не обнаружен, и в ближайшее время будет проведено повторное эндоскопическое исследование. В остальных случаях лучше воздержаться от жесткого ограничения приема пищи, особенно у пожилых пациентов, где важно возобновить базисную медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний. Кроме того, раннее назначение диеты позволяет уменьшить проблемы, связанные с нарушением моторики кишечника [25].
Гемостатическая терапия показана всем пациентам с ГДЯК. Она включает местное применение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой или транексамовой кислоты) и парентеральное введение активатора тромбопластина этамзилата [2]. Прием непрямых антикоагулянтов должен быть прекращен. Пациенты группы высокого риска тромбоэмболических осложнений (искусственный митральный клапан, фибрилляция предсердий в сочетании с клапанными пороками, механический клапан с тромбоэмболическим эпизодом в анамнезе) должны быть переведены на гепарин под контролем АЧТВ (следует поддерживать АЧТВ не более чем в два раза выше нормы). Низкомолекулярные гепарины не используют при остром ЖКК, так как быстрое восстановления коагуляционной активности плазмы после их применения невозможно. При необходимости продолжать прием НПВП следует перевести пациента на селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 для восстановления синтеза простагландинов слизистой ЖКТ [25]. Инфузионная терапия показана всем пациентам в режиме «ничего per os» и при ограничении перорального приема лекарственных препаратов [24, 41]. После восполнения ОЦК объем инфузионной терапии вместе с поступлением жидкости через ЖКТ не должен превышать физиологической потребности, чтобы не вызвать нежелательной гемодилюции.
Эрадикация Helicobacter pylori является ключевым моментом профилактики рецидива ГДЯК. Предварительно проводится диагностика хеликобактерной инфекции (как неинвазивная, так и эндоскопическая), которая включает забор материала для посева, гистологического исследования и проведение быстрого уреазного теста. Подавление хеликобактерной инфекции должно быть полным. Для этого используются комбинированные схемы антисекреторной и антибактериальной терапии: трехкомпонентная схема эрадикационной терапии (ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин, кларитромицин) и четырехкомпонентная схема (ИПП, тетрациклин, метронидазол и висмута субцитрат). Эрадикационная терапия может быть назначена эмпирически, а посевы и определение чувствительности хеликобактеров к антибиотикам обязательно проводить только при упорном персистировании инфекции после проведенного лечения [34].
Основу противорецидивной медикаментозной терапии составляют препараты, блокирующие выработку соляной кислоты и пепсина слизистой желудка. При язвенном кровотечении основная цель антисекреторной терапии состоит в увеличении рН желудочного содержимого до 7,0. Данный уровень рН обеспечивает качественный гемостаз и образование стабильного сгустка в поврежденном сосуде [65]. Необходимо постоянно поддерживать рН на этом уровне в течение всего периода повышенного риска рецидива кровотечения, который по разным данным составляет от 48 до 72 часов [33, 36].
Большую роль в этом играет сочетанное применение комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, что позволяет снизить уровень хирургической активности при ГДЯК, используя операцию только в случае неэффективности консервативной тактики [5, 12].
Для снижения кислотности многие годы парентеральное применение считалось стандартом неотложной терапии гиперацидных состояний. Однако проведение рандомизированных, исследований продемонстрировало недостаточную эффективность этой группы антисекреторных препаратов в отношении снижения частоты рецидивов кровотечения. Основная причина низкой их эффективности заключается в быстром развитии десенситизации рецепторов при постоянном внутривенном введении препаратов и, как следствие, наступлении состояния тахифилаксии [33]. Кроме того, при любых режимах энтерального и парентерального введения не способны поддерживать рН желудочного содержимого на уровне выше 6,0 более 24 часов подряд [36]. Существуют также исследования, в которых длительное внутривенное введение ассоциировалось с увеличением количества рецидивов кровотечения [32]. Так, по итогам национальной согласительной конференции «Кровотечения из верхних отделов тракта», которая прошла 2014 года в г. Воронеже, пациентам с ЯГДК не рекомендовано применение блокаторов H2 гистаминовых рецепторов (ранитидина) в схеме консервативного лечения.
Появление ингибиторов «протонной помпы», напрямую блокирующих Na+ — H+ насос обкладочных клеток слизистой желудка, значительно изменило тактику лечения гиперацидных состояний [34, 28, 31]. et al. (2000) [31] продемонстрировали значительное снижение количества рецидивов при применении внутривенного омепразола после проведенного эндоскопического гемостаза у пациентов с выявленными большими СНК по сравнению с плацебо (6,7% против 22,5%) и циметидином (4% против 24%). Прерывистое болюсное введение ИПП менее эффективно, чем постоянная струйная инфузия препарата, так как только в последнем случае возможно непрерывное поддержание рН желудочного содержимого на необходимом уровне. Скачкообразные изменения кислотности, наблюдаемые при болюсном введении препаратов, не препятствуют активации пепсина и негативному воздействию желудочного сока на формирование сгустка в аррозированном сосуде [26].
В настоящее время при ГДЯК рекомендована следующая схема введения ИПП [34, 28]: при высоком риске рецидива кровотечения — Омепразол болюсно 80 мг с последующей непрерывной инфузией со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. При низком риске рецидива кровотечения — Омепразол 40 мг 2 раза в сутки в течение трех суток. Затем переходят на пероральный прием 20 мг/сут в течение 8 недель.
В отношении препаратов соматостатина нет четких доказательств их непосредственного влияния на частоту рецидивов и летальных исходов при ГДЯК, поэтому рутинное их применение не рекомендовано [24].
Неудача при проведении гемостаза ведет к развитию рецидивного кровотечения. Рецидив определен как эпизод повторного кровотечения, возникший во время текущей госпитализации после того, как исходное кровотечение было остановлено. Клинические симптомы рецидива — рвота кровью, кровавый стул, свежая кровь в назогастральном аспирате, гемодинамическая нестабильность/шок, снижение гемоглобина на 20 и более в течение 24 часов [30, 38]. Рецидив встречается в 15–20% случаев и чаще всего развивается в течение первых 72 часов от момента остановки кровотечения [35]. Основные факторы риска — возраст выше 60 лет, геморрагический шок при поступлении, тяжелая сопутствующая патология. Прогностическое значение имеет и локализация язвы. В зонах расположения крупных сосудов (малая кривизна желудка или задняя стенка ДПК) кровотечение возобновляется чаще и быстрее приводит к рефрактерному шоку.
Динамический эндоскопический мониторинг над источником кровотечения в определенные промежутки времени, зависящие от его активности, позволяет помимо визуализации самого источника провести превентивный ЭГ в более ранние сроки, дифференцировать рецидив кровотечения. Показанием к повторной динамической ЭГДС являются необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с риском рецидива кровотечения [14, 20].
Временные промежутки для мониторинга кровотечения различаются в зависимости от предпочтений исследователей и составляет от 2 до 24 часов. По мнению и др. (2004) [21], эндоскопический осмотр должен проводиться ежедневно с интервалами 12 часов в первые сутки и 24 часа в последующие. с соавт. [14] считают 12–24 часа временем, необходимым для подготовки больного к операции.
Эндоскопический мониторинг, который представил и др. (2002), позволяет проводить повторные неоднократные эндоскопические гемостатические мероприятия с интервалом в 2–4 часа тем больным, которые отказались от операции или имеют высокую степень риска наркоза. Всем остальным больным рекомендуют выполнять эндоскопический контроль через 2–4 часа (Forrest IA), через 4–6 часов (Forrest IB, IIА, II В.), через 12–24 часа (Forrest IIС и III) [20].
Таким образом, ранняя эндоскопия, выполненная в течение 24 часов после обращения пациента, является краеугольным камнем лечения пациентов ГДЯК и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний.
Самым распространенным методом эндоскопического гемостаза остается инъекционный, как в изолированном виде, так и в составе комбинированных методов. Большинство авторов считают, что комбинированные методы эндогемостаза эффективнее изолированных методов, но доступность некоторых методов эндогемостаза остается невысокой, в связи со стоимостью оборудования и расходных материалов. Нет единого мнения, какой из методов комбинированного эндогемостаза следует использовать в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений.