Гемотрансфузия при беременности что это

Внутриутробное переливание крови как метод лечения гемолитической болезни плода

При обсуждении такой темы, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного, в центре внимания стоит вопрос о пролонгировании беременности и улучшении показателей крови. На данный момент единственным методом коррекции тяжелой анемии является заменное переливание крови (ЗПК). Однако к моменту рождения уровень гемоглобина и билирубина может достигать критических значений, что значительно усложняет лечение и побуждает искать альтернативные методы. Одним из таких методов является внутриутробное переливание крови, о котором мы и поговорим в этой статье.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — состояние, обусловленное иммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Несоответствие приводит к выработке материнским организмом антител к эритроцитарным антигенам плода, которые проникают через плацентарный барьер и вызывают гемолиз его эритроцитов. Как известно, повышенное разрушение эритроцитов приводит к усилению билирубинового обмена и снижению гематокрита и уровня гемоглобина. В дальнейшем нарастает повреждение печени, снижается синтез альбуминов, что приводит к развитию отечного синдрома, а большое количество неконъюгированного билирубина оказывает повреждающее воздействие на ЦНС и почки, вызывая билирубиновую энцефалопатию и билирубиновый инфаркт почек соответственно.

Лечение ГБН начинается сразу после рождения, но к этому моменту организм накапливает достаточно билирубина, чтобы он начал оказывать токсическое действие на ткани и органы ребенка, в то время как уровень гемоглобина и гематокрит падают до критических цифр, что приводит к тяжелой анемии.

Для успешного проведения манипуляции ЗПК необходимо соблюдать ряд условий:

Таблица 1. Нормальные значения гемоглобина плода на сроке 18–34 недели.

Срок гестации, недели

Показатель гемоглобина г/л

Два стандартных отклонения от нормального гемоглобина, г/л

Таблица 2. Сравнение показателей ПССК в средней мозговой артерии плода и степени тяжести анемии.

Показатель ПССК, МоМ

Степень тяжести анемии

После выполнения всех диагностических мероприятий и подтверждения необходимости в ЗПК производится подбор донора с учетом всех требований к компонентам крови для внутриутробного переливания, согласно приказу 183н. Кровь для переливания 0(I), резус-D-отрицательная смешивается с материнской кровью, чтобы уменьшить риск сенсибилизации к новым антигенам эритроцитов. Единицы крови отмывают и плотно упаковывают до конечного гематокрита от 75 до 85 процентов, чтобы уменьшить объем, вводимый плоду.

Процедура кордоцентеза проводится под контролем УЗИ в условиях операционной, чтобы в случае кровотечения провести экстренное кесарево сечение. Потенциальные места доступа к плоду включают пупочную вену, брюшную полость, пупочную артерию и сердце, но наиболее оптимальное место пункции — пупочная вена в области ее выхода из плаценты, так как пуповина в этом месте достаточно хорошо фиксирована.

Объем переливания зависит от фактического и целевого гематокрита, а также размера плода. Целевой гематокрит у плода составляет 37 ± 4 % в 17 недель, повышаясь до 43 ± 7 % к концу срока гестации. Однако достижение целевого гематокрита при тяжелой анемии за одно переливание может привести к увеличению постнагрузки на сердце, поэтому целесообразно проводить несколько процедур переливания, прежде чем будет достигнут целевой уровень.

После завершения процедуры производится повторный забор крови для определения гематокрита и гемоглобина плода. На протяжении 24 часов производится контроль сердцебиения и УЗИ плода.

Возможные осложнения при внутриутробном переливании крови не отличаются от рисков при проведении стандартного кордоцентеза: кровотечение из пунктированной пупочной вены, брадикардия плода, амнионит, разрыв плодных оболочек, преждевременные роды. Однако стоит учитывать, что польза проводимой процедуры выше, чем риски осложнений.

Говоря о преимуществах, выживаемость после процедуры составляет около 80–90 %, в то время как перинатальная потеря — 1–3 %. Исход зависит от срока первого переливания и выраженности отечного синдрома, но, в целом, это достаточно хороший результат, по сравнению с высокой смертностью детей с тяжелой степенью анемии в результате ГБН.

Источник

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Общая информация

Краткое описание

Российское общество неонатологов
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

Год утверждения: 2017 (пересмотр каждые 3 года)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери [1, 3, 5].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Визуальный осмотр не является надежным показателем уровня билирубина. [9, 27, 31]

У 83 % детей с ГБН, родившихся после 34 недели, развивается поздняя анемия (после 7 дня жизни, в течение первых 3-х месяцев жизни). [10] Проявляется бледностью кожных покровов, увеличением размеров печени и селезенки. При выраженной анемии характерны вялость, плохое сосание, тахикардия, систолический шум.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Лечение

Лечение

Ведение новорожденных, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН [14].

— пурпура и буллезные изменения кожи (очень редко).

Комментарии: показания к гемотрансфузии определяются клиническими рекомендациями по лечению анемии с учетом возраста; гемотрансфузия проводится в соответствии с правилами подбора компонентов крови у детей с ГБН [17, Приложение Г4]

Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем избыточного перорального или внутривенного введения раствора глюкозы. Инфузионная терапия проводится только в том случае, если состояние ребенка с риском развития дегидратации и гипогликемии не позволяет увеличить объем жидкости энтерально в соответствием с потребностью ребенка. [5, 10].

Может быть рекомендована только в случае развития синдрома холестаза. [10, 23] Проводится препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20-30 мг/кг/сут в 2 приема.

Введение раствора альбумина.

Доказательств того, что инфузия альбумина улучшает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется [10].

Фенобарбитал.

Эффект при ГБН не доказан, применение с целью лечение ГБН недопустимо.

При ГБН не доказано и недопустимо.

Эритропоэтин.

Рутинное использование не рекомендуется в виду наличия ограниченных данных о его эффективности при поздней анемии, связанной с ГБН. [10]

Препараты железа.

У новорожденных с ГБН имеется тенденция к избытку железа из-за гемолиза и проведенных гемотрансфузий. Избыток железа имеет множественные неблагоприятные последствия для здоровья. Назначений препаратов железа в первые 3 месяца у детей с ГБН, особенно, перенесших гемотрансфузии и ОЗПК, следует избегать. Назначение показано только при доказанном железодефиците (отсутствии повышения уровня ферритина). [10]

Нет доказательств эффективности. Однако часто применяется, учитывая затяжную анемию в дозе 0,1-0,25 мг/сут. [10]

При наличии показаний к ОЗПК у детей с желтушной формой ГБН операция всегда проводится в стандартном объеме (замена 2 ОЦК).

NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.

Источник

Fluid and blood transfusion management in obstetrics.
Review

Brigitte E. Ickx
Department of Anaesthesiology, Erasme Hospital, Brussels, Belgium
a Corresponding author: Brigitte E. Ickx, Department of Anaesthesia,
Erasme Hospital, 808 route de Lennik, 1070 Brussels, Belgium
Tel: +32 255 53919, fax: +32 25554363, e-mail: Brigitte.ickx@ulb.ac.be

Статья опубликована в журнале Eur J Anaesthesiоl 2010;27:1031–1035

Введение

Переливание жидкостей в перипартальный период все еще полемизируется. Данный обзор ограничен рамками исследования оптимальных методик назначения жидкостей для сокращения осложнений, связанных с центральной нейроаксиальной блокадой, как для естественных родов, так и для операции кесарева сечения, и анализом соотношения рисков и преимуществ интенсивной терапии с переливанием жидкостей при геморрагическом шоке. Рассмотрена трансфузия крови, особенно в контексте массивной акушерской кровопотери (МАК), и предложены новые терапевтические методики, основанные на актуальных сообщениях по массивной трансфузии крови после травмы. Современные статьи по теме были найдены в таких источниках как Pubmed, Medline и Cochraine Library, с использованием соответствующих контрольных условий: жидкости для профилактики артериальной гипотоонии при нейроаксиальной блокаде в родах или при операции кесарева сечения и трансфузия крови, перипартальное кровотечение, массивная трансфузия, и ключевых слов (жидкости, трансфузия, кровотечение, акушерство). Дополнительные статьи были найдены с помощью обычного поиска.

Переливание жидкостей в родах и при операции кесарева сечения

В ходе неосложненных родов, пероральный прием прозрачных жидкостей (вода, апельсиновый сок без мякоти, черный кофе, некрепкий чай, спортивные напитки и т.д.) увеличивает комфорт и удовлетворение без увеличения степени материнского риска. Женщинам, идущим на плановое не осложненное кесарево сечение, можно позволить выпить небольшой объем прозрачных жидкостей за время не позднее 2 часов до начала спинальной анестезии. Пациенткам с дополнительным риском легочной аспирации (ожирение, сахарный диабет, прогнозируемая трудная интубация) или женщинам в родах с повышенным риском оперативного родоразрешения (нестабильное сердцебиение плода), следует ограничить пероральный прием жидкостей, ориентируясь на каждый конкретный случай. 1 Свободный режим приема воды поощрять не следует, поскольку беременные женщины демонстрируют сниженную толерантность к водным нагрузкам, а в послеродовом периоде может возникнуть гипонатриемия. 2

Для сосудистой нагрузки до нейроаксиальной блокады обычно применяются кристаллоиды. Hofmeyr и соавт. 3 отразили необходимость профилактической внутривенной преднагрузки жидкостями до начала регионарной анестезии в родах и сделали вывод, что преднагрузка до введения традиционной высокой дозы местных анестетиков у здоровых женщин может оказать положительный эффект на мать и плод. Тем не менее, режим низко-дозированной эпидуральной анестезии или техника комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии (КСЭА) могут снизить необходимость внутривенной преднагрузки.

Операция кесарева сечения обычно производится под спинальной анестезией. Практика профилактики артериальной гипотонии матери с помощью преднагрузки кристаллоидами вышла из почета при получении доказательств того, что, в силу быстрого перераспределения жидкости, она является довольно неэффективной. Нынешнее мнение таково, что спинальную анестезию не стоит откладывать из-за намерения ввести фиксированный объем жидкости. 1,4 Преднагрузка кристаллоидами, обычно назначаемая за 20–30 минут до начала спинальной анестезии не обеспечивает преимуществ над кристаллоидами, вводимыми одновременно с получением цереброспинальной жидкости. 4,5 Однако, при таком введении, инфузии кристаллоидов являются более эффективными, чем отсутствие жидкостей для профилактики гипотензии, а коллоиды – более эффективными, чем кристаллоиды. 6 Объемная нагрузка коллоидами, как до так и во время начала спинальной анестезии, представляется достаточно эффективной для смягчения гемодинамических нарушений, связанных со спинальной анестезией у беременных женщин. 7,8 Из коллоидных растворов, изучаемых в этой связи (декстраны, альбумин, желатин, гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК), наиболее перспективными в плане безопасности и эффективности является новое поколение растворов ГЭК (ГЭК 130/0.4; Фрезениус Каби, Бад Хомбург, Германия). 7-9 Что касается оптимального объема введения жидкости внутривенно, ясных выводов сделано быть не может. 6 В целом, ни одно единичное вмешательство не является эффективным для предотвращения гипотензии, а рекомендована комбинация различных мер, включая переливание жидкостей, низко-дозированную спинальную анестезию с или без комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА), профилактикой или ситуативным назначением вазопрессоров, а также механические методы. 6 Некоторые врачи отказываются от применения коллоидов из-за риска возникновения анафилактической реакции. 10 При отсутствии нарушения работы почек эффект коллоидов на функцию почек должен быть минимален. Тип жидкости, применяемой для нагрузки до операции кесарева сечения, может оказать негативное воздействие на свертываемость крови, но любое влияние на значительную кровопотерю является теоретическим, и не было исследовано достаточным образом. Butwick и Carvalho 11 показали легкие нарушения коагуляции, при измерениях у здоровых рожениц посредством тромбоэластрографии после 500 мл 6% раствором ГЭК (Геспан) по сравнению с нулевым эффектом после 1500 мл раствора лактата Рингера. Поскольку растворы ГЭК отличаются по своему молекулярному весу, степени замещения, соотношению С2/С6 и физико-химическим характеристикам, их коагуляционный эффект может отличаться. 9 Оправдано проведение дальнейших исследований для оценки коагуляционного эффекта нового поколения растворов ГЭК и других режимов жидкостной предзагрузки, и для измерения влияния на клинический исход для пациенток, подлежащих операции кесарева сечения с применением спинальной анестезии.

Кровопотеря, переливание жидкостей и крови

Факультативная гипотензия во избежание образования сгустков до начала интервенционных методик пропагандируется при ведении травм, но фактические клинические данные для оценки на сегодня скупы. Это не метод выбора для беременных пациенток, поскольку поддержание нормального кровяного давления имеет высочайшую значимость для жизнеспособности плода.

Существует реальная потребность измерения коагуляционного статуса пациентов, получающих массивную трансфузию в режиме приближенном к реальному времени с целью индивидуализации потребностей по переливанию. 20 Срочные последовательные оценки подсчета тромбоцитов, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена можно обеспечить лишь при наличии хорошей поддержки лаборатории, занимающейся показателями свертывания, и, хотя информация и является ретроспективной, основной тренд может быть полезен. Подобные тесты никогда не предскажут риск кровотечения, поскольку их дизайне предназначен для таких целей, но они могут оказать помощь в качестве индикаторов тяжести коагулопатии. Коррекция аномальных коагуляционных переменных посредством назначения свертывающих факторов, но в отсутствие кровотечения, не рекомендована. Такие диагностические процедуры как тромбоэластография (Hemoscope, Niles, Иллинойс, США) и тромбоэластометрия (Pentapharm, Мюнхен, Германия) могут предоставить возможности для мониторинга коагулопатии и направить лечение, особенно при наличии гиперфибринолиза, но они не распространены повсеместно и, следовательно, опыт их применения и знакомство с ними недостаточны. Большинство случаев акушерских кровотечений лечатся без их применения.

Концентрации коагуляционных факторов

Антифибринолитики

Цельная кровь

Некоторые врачи убеждены, что замещение крови у пациентов с кровотечением большими объемами свежей крови является наиболее приемлемым методом для лечения шока и быстро развивающейся коагулопатии. В акушерской практике некоторые специалисты выступают за пересмотр мнения по переливанию цельной крови. 25 Подобный подход создает проблемы доставки и неизбежную необходимость скрининга крови, а процедура определения наличия вирусов сделает процесс настолько продолжительным, что определенный ряд коагуляционных факторов уже будут разрушены. Для фактической и юридической безопасности крови и соблюдения правил по качеству, не представляется возможным ни этически, ни технологически обеспечить свежую кровь для всех, кроме военных, случаев.

Другие мнения

Вывод

Источник

Возможно ли перелить кровь плоду в утробе матери?

15 сентября 2003 года в нашей стране была создана Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация трансфузиологов». С тех пор трансфузиологи – специалисты по переливанию крови – отмечают свой профессиональный праздник. На сегодняшний день одним из достижений пермских специалистов в этой области является процедура внутриутробного переливания крови.

Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови – современный, перспективный и наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода. Она вызывается материнскими аллоантителами, которые активно проникают через плаценту в кровеносную систему будущего ребенка во время беременности и разрушают его клетки крови. Невзирая на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни плода остается нерешенной: в России она диагностируется у 0,6 % новорожденных.

Сегодня стандартным способом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду под ультразвуковым контролем, которое обеспечивает эффективную коррекцию анемического синдрома и позволяет пролонгировать беременность. Для этого под УЗИ-контролем через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной особо прочно иглой. Это позволяет определить уровень гемоглобина в крови. После того, как анализ крови получен, под контролем УЗИ проводится переливание от 50 до 150 мл отмытых эритроцитов. Во время проведения операции производится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода.

«Внутриутробные “заменные” переливания крови могут проводиться неоднократно до 34 недель беременности, после этого решается вопрос о родоразрешении. Такая процедура дает возможность продлить беременность на три недели как минимум. Выживаемость плодов, перенесших внутриутробное переливание крови, составляет более 80 % по России», – поясняет врач акушер-гинеколог, заведующая Городским диагностическим центром (по планированию семьи и перинатальной диагностики), врач ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы им. М.А. Тверье (ранее – МСЧ №9) Майя Грищук.

Процедура внутриутробного переливания крови проводится в Городской клинической больнице им. М.А. Тверье с 2017 года и стала возможной благодаря тесному сотрудничеству со специалистами Пермской краевой станции переливания крови. За 2,5 года в медучреждении выполнено 7 таких процедур.

Для внутриутробного переливания специалисты Службы крови проводят индивидуальный подбор донорской крови по сыворотке матери, исходя из иммуногематологического обследования матери и плода. Исследование женщины включает в себя определение группы крови, резус-принадлежность, фенотипа, титра антиэритроцитарных антител и их специфичности. При обследовании плода определяются группа крови, резус-принадлежность и фенотип, выявляются антитела, фиксированные на эритроцитах.

«Эритроциты используем не более трех дней от даты заготовки, так как они лучше переносят кислород, имеют меньший уровень ионов калия К+ и обязательно отмытые. Они не содержат плазму и антикоагулянт, поэтому не вызывают посттрансфузионных осложнений и более безопасны в инфекционном отношении», – комментирует врач клинико-диагностической лаборатории Пермской краевой службы переливания крови Светлана Бородина.

Используется О (I) первая группа крови, так как она считается универсальной. Резус-фактор может быть как положительным, так и отрицательным, в зависимости от специфичности антител. Кровь отца ребенка не используется из-за наличия антигенов, против которых выработаны антитела у матери.

Срок беременности при переливания у каждой пациентки разный в зависимости от анамнеза женщины. Самое раннее переливание сделали с 22 недель беременности. Самое позднее впервые сделанное переливание было проведено на сроке 28 недель беременности.

Источник

Беременность у женщин с резус-отрицательной кровью

Вопрос резус-конфликта при беременности – один из немногих в медицине, в котором расставлены все точки над i и разработаны не только методы диагностики и лечения, но и, что самое главное, эффективной профилактики.

История иммунопрофилактики резус-конфликта – редкий пример безоговорочного успеха в медицине. Ведь после введения комплекса профилактический мер детская смертность от осложнений резус-конфликта снизилась с 46 до1,6 на 100 тыс. детей – то есть почти в 30 раз.

Что же такое резус-конфликт, почему он возникает и что делать, чтобы свести к минимуму риск его возникновения?

Всё население планеты, в зависимости от присутствия или отсутствия на эритроцитах (красных клетках крови) белка, обозначаемого буквой «D», делится соответственно на резус-положительных и резус-отрицательных людей. По приблизительным данным резус-отрицательных европейцев около 15%. При наступлении беременности у резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины вероятность рождения резус положительного ребенка составляет 60%.

В этом случает, при попадании эритроцитов плода в кровоток матери возникает иммунная реакция, в результате которой повреждаются эритроциты плода, у него возникает анемия и ряд других тяжелых осложнений.

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту в I триместре у 3% женщин, во II – у 15%, в III – у 48%. Кроме того, массивный заброс происходит в родах, после прерывания беременности (аборта, выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса), инвазивных процедур (биопсия ворсин хориона, амниоцентез), дородовых кровотечениях при угрозе прерывания беременности.

Суммарный риск развития резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом при отсутствии профилактики составляет около 16%. У женщин, прошедших профилактику, этот риск снижается до 0,2%.

А теперь самое интересное – в чем же заключается эта самая профилактика и что необходимо делать, чтобы держать ситуацию под контролем.

Всем женщинам, обратившимся в медицинское учреждение для постановки на учёт по беременности, а так же тем, кто обратился для прерывания нежелательной беременности, назначается анализ для определения группы крови и резус-фактора. Половым партнёрам женщин, у которых установлен отрицательный резус, так же рекомендовано пройти обследование для установления резус-принадлежности. Если по счастливому стечению обстоятельств у мужчины тоже отрицательный резус-фактор, то риск возникновения резус-конфликта отсутствует и в проведении иммунопрофилактики нет смысла.

Женщинам с резус-отрицательной кровью и резус-положительной принадлежность крови партнёра, желающим прервать нежеланную беременность, рекомендуется в течение 72 часов после прерывания сделать укол антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия этого препарата основан на том, что введенные антитела связывают эритроциты плода, проникшие в материнский кровоток, и не допускают развитие иммунного ответа.

Резус-отрицательным женщинам, вставшим на учёт по беременности, ежемесячно назначают анализ крови на антирезусные антитела. Таким образом определяют, был ли контакт между кровью матери и плода, и среагировала ли иммунная система женщины на чужеродный белок.

Если к 28 недели в крови женщины нет антирезусных антител, её направляют на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина. Данная профилактика проводится с 28 по 30 неделю беременности. После этого определение антирезусных антител в крови матери не проводится.

Если же по результатам обследования у женщины до 28 недель беременности выявлены антирезусные антитела, она направляется на углублённое обследование для определения степени тяжести резус-конфликта, своевременного назначения лечения и при необходимости экстренного родоразрешения.

После рождения у ребенка резус-отрицательной женщины определяют резус-фактор. И, если малыш резус-положительный, в течение 72 часов после родов женщине так же вводят антирезусный иммуноглобулин.

Другие ситуации, требующие профилактического введения антирезусного иммуноглобулина:

Единственным спорным на данный момент вопросом является определение резус-фактора плода во время беременности. Для этого, начиная с 10 недель беременности, у женщины проводится забор крови, из неё выделяют генетический материал плода и на основании генетического исследования определяют резус-принадлежность будущего ребёнка.

С одной стороны, это исследование позволило бы 40% резус-отрицательных женщин, вынашивающих резус-отрицательного плода, избежать ежемесячного определения антирезусных антител и введения антирезусного иммуноглобулина.

С другой стороны, это исследование не фигурирует в официальном приказе МЗ, не входит в систему ОМС и выполняется только на платной основе.

Таким образом, на данный момент разработан четкий алгоритм ведения беременных женщин с резус-отрицательной кровью. И следование этому простому алгоритму позволит женщине родить одного, двух и более здоровых малышей.

Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Хиврич Е.Б.

Источник