Гепатомегалия печени что это такое и как лечить у ребенка

Увеличение печени

Гепатомегалия — синдром, сопровождающийся увеличением печени и говорящий о наличии заболеваний данного органа. Он может быть обусловлен дистрофическими изменения печеночных клеток, лимфомакрофагальной инфильтрацией, застоем крови, формированием узлов и фиброзом тканей органа, очаговыми изменениями.

Выяснением причин увеличения печени и лечением занимаются терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог.

Причины

Гепатомегалия чаще всего связана с:

Факторами, увеличивающими риск гепатомегалии, считаются:

Симптомы

Признаками гепатомегалии являются:

Во время осмотра у врача при пальпации печени пациент может ощущать боль.

Диагностика

Обследование пациентов с увеличением печени проходит по такой схеме:

Лечение

Порядок терапии гепатомегалии зависит от обнаруженной причины увеличения печени. Пациенту рекомендована диета (стол № 6). Главная цель лечения — устранение симптомокомплекса основной болезни (цирроз печени, жировая дистрофия, вирусное или инфекционное поражение и т.д.). Пациенту могут назначаться антибиотики, гепатопротекторы, витамины, иммуномодуляторы, антипаразитарные средства и т.д.

Неопластическая природа гепатомегалии требует применения химиотерапевтических препаратов, а также проведения лучевой терапии. Также возможно хирургическое удаление опухоли.

Профилактика

Профилактические меры состоят в предупреждении заболеваний, вызывающих увеличение печени. Общие рекомендации:

Пройти обследование печени и получить грамотно составленный план лечения можно в «Международном центре охраны здоровья».

Источник

Жировая болезнь печени у детей.

Недавно мы обсуждали проблему ожирения с точки зрения контроля аппетита, гормонов и диспептических жалоб.

Из этого обсуждения могло возникнуть ошибочное представление, что при отсутствии диспептических жалоб — болей в животе, тошноты, изжоги и так далее, у гастроэнтеролога детям с лишней массой тела делать нечего.

Конечно, это не так…

Главная гастроэнтерологическая проблема у таких детей — состояние, при котором капельки жира накапливаются в клетках печени. Врачи называют его “неалкогольная жировая болезнь печени” или “стеатогепатоз” (от греческого stear – жир). Изначально термин статогепатоз использовали при алкогольном поражении печени, но позднее выделили в классификацию и другую, более актуальную в наше время форму.

Сегодня поговорим об этой проблеме подробнее…

О возможности неалкогольной жировой болезни печени у детей впервые заговорили врачи еще в 1983 году.

Благодаря росту частоты ожирения у детей это заболевание в некоторых странах стало самым частым хроническим заболеванием печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени — целый спектр состояний от начальных стадий накопления капелек жира в клетках печени через гепатит вплоть до формирования фиброза печени и его осложнений.

Эпидемиология до конца не известная, ученые только пытаются систематизировать данных из разных детских популяций с учетом расы, особенностей питания и так далее.

В каком возрасте у ребенка возникает жировая болезнь печени?

Может возникнуть очень рано.

По данным МРТ первые признаки находили у новорожденных детей от мам с ожирением и диабетом.

До совершеннолетия ребенок может пройти все фазы заболевания от начальных до тяжелых.

В одной из работ, где 66 детей жировой болезнью печени наблюдали целых 20 лет, выяснили, что у них в 14 раз был выше риск тяжелых заболеваний печени и даже смерти.

Описаны даже единичные случаи гепатоцеллюлярной карциномы печени у детей.

У взрослых — это одно из самых опасных последствий жировой болезни печени.

С чем часто сочетается жировая болезнь печени?

Почему такое внимание к проблеме?

Как у взрослых, так и у детей частота этого заболевания неуклонно растет вместе с ростом частоты ожирения.

Ожирение — главный предрасполагающий фактор.

Врачи оценивают ожирение по специальным таблицам, ориентируясь прежде всего на индекс массы тела. Индекс рассчитывают по формуле: вес в кг/рост в см в квадрате

Для родителей есть удобный онлайн-калькулятор индекса массы тела.

Только не забудьте в правом верхнем углу выбрать метрические единицы измерения.

Если индекс попадает в пределах желтой полоски от 85 до 95 перцентиля, то у ребенка есть избыточная масса тела

Красная полоска — ожирение

Чем опасна неалкогольная жировая болезнь печени?

Накопление капель жира в клетках печени может вызвать воспаление (стеатогепатит), а затем фиброз (рубцевание) печени.

Первый важный факт: У детей все может произойти очень быстро — буквально в первые десять лет жизни иногда происходит прогрессирование до фиброза, который является необратимым.

Второй важный факт: Чем раньше возникла жировая болезнь печени у ребенка, тем выше шанс жизнеугрожающих осложнений уже во взрослом состоянии.

Именно поэтому максимально важен скрининг жировой болезни печени у детей с ожирением и излишней массой тела для детских врачей — гастроэнтеролога, эндокринолога и, конечно, педиатра.

В качестве доказательства серьезности проблемы приведу результаты одного из последних больших исследований из Калифорнии.

Результаты были опубликованы осенью 2020 года.

Авторы проанализировали данные большого количества детей в возрасте от 5 до 17 лет с 2009 по 2018 года.

Частота выставленного диагноза жировой болезни печени за эти годы увеличилась от 36 до 58 на 100 000.

Правда, авторы упомянули, что только 54% детей с ожирением и 24% детей с избыточной массой тела были направлены на дополнительное обследование.

Так что реальная частота жировой болезни печени скорее всего еще выше.

Исследование 2017-2018 гг, проведенное в г.Москве в рамках программы COSI, включившее 2166 детей 7-летнего возраста, выявило наличие избыточной массы тела у 27% мальчиков и 22% девочек, а ожирение ― у 10% и 6% детей соответственно.

Принимая во внимание возраст обследуемых, можно утверждать, что общемировые тренды наблюдаются и в нашей стране ― от проблемы ожирения как чаще подросткового состояния мы пришли к проблеме избыточной массу тела у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

В 2017 году стали доступны рекомендации Северо-американского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN).

Чуть позже вышли рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).

Последние были преимущественно нацелены на взрослых пациентов, но там была и педиатрическая часть.

Почему эти рекомендации так важны?

Именно врачи США раньше всех столкнулись с проблемой массового детского ожирения и накопили большой опыт.

Сегодня мы сравним рекомендации этих уважаемых сообществ экспертов.

Как проводить скрининг жировой болезни печени?

Мы знаем, что жировая болезнь печени обычно протекает без симптомов до тяжелых стадий.

Именно поэтому логичным кажется проведение скрининга — попытка вовремя установить диагноз жировой болезни печени и предпринять меры, пока не возник фиброз.

Скрининг проводится определением уровня фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Но не все так однозначно…

AASLD считает, что имеющихся научных данных недостаточно, чтобы рекомендоваться скрининг.

Это связано с тем, что у некоторых детей даже при выраженном фиброзе печени уровень АЛТ может быть в норме.

NASPGHAN все-таки рекомендует проведение скрининга детям с возраста 9-11 лет с ожирением и избыточной массой тела

Детям с какими особенностями особенно важно проводить скрининг?

УЗИ печени не рекомендуется для скрининга в связи с малой чувствительностью.

Как поставить диагноз?

В обеих рекомендации однозначно рекомендуется не забывать и о других заболевания печени, которые могут вызвать повышение АЛТ или стеатоз печени:

В рекомендациях AASLD подчеркивается, что при очень раннем развитии жировой болезни или при обнаружении ее признаков у детей без лишней массы надо обязательно исключать:

В некоторых случаях необходимо проводить биопсию — взять небольшой кусочек печени и посмотреть под микроскопом.

Биопсия печени — это золотой стандарт диагностики жировой болезни печени, но технически непростая процедура, которая имеет пусть небольшой, но риск осложнений.

Всем детям подряд ее делать не стоит…

Кому показана биопсия печени?

Мнение AASLD:

Мнение NASPGHAN:

Высокий риск стеатогепатита:

Факторы риска прогрессирования:

Можно ли использовать неинвазивные тесты для определения стадии поражения печени?

Неинвазивные методы оценки фиброза основаны на двух подходах:

Эти методы очень активно изучаются у взрослых пациентов, но у детей оба гайдлайна их не рекомендуют.

Обоснование одно и то же — мало данных, нужны дополнительные исследования.

Как лечить жировую болезнь печени?

Оба гайдлайна подчеркивают:

Начинать лечение надо с изменения образа жизни — коррекции питания и уровня физической активности

При этом мы понимаем, что исследований по эффективности этого подхода у детей очень мало, приходится ориентироваться на результаты исследований у взрослых.

NASPGHAN прямо рекомендует избегать сахаросодержащих напитков. Именно за высокое содержание сахара врачи не любят Пепси и Колу.

Также NASPGHAN настаивает на повышение уровня физической активности до умеренного и высокого, ограничение максимально двумя часами времени, проводимого ребенком у экранов телевизора, смартфона или планшета

Как оценивается физическая активность?

Физическая активность умеренной интенсивности – физическая активность, сопровождающаяся учащением пульса, ощущением тепла и небольшой одышкой.

Физическая активность высокой интенсивности – физическая активность, сопровождающаяся усилением потоотделения и резким учащением дыхания

Снова процитирую российские рекомендации по ожирению у детей 2020 года.

Современный тренд в диетологии детского ожирения ― нормокалорийный рацион по

возрасту с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и микроэлементов и необходимым минимумом жиров, составленный с учетом вкусовых предпочтений ребенка.

Все виды диет ― гипокалорийная, кетогенная, низкожировая, со сниженным гликемическим индексом и др. являются альтернативными вариантами терапии, применяются по показаниям и часто в условиях специализированных отделений.

Это связано с несколькими факторами. Во первых, актуальные исследования показали, что длительное применение рестриктивных диет приводит к нарушениям пищевого статуса, что нежелательно у детей.

Во вторых, исходный уровень суточной калорийности рациона у детей и подростков с ожирением достаточно высокий, и резкое ограничение его сопровождается усилением чувства голода, что приводит к срыву мотивации, невыполнению данных рекомендаций и потере комплаентности.

Там же необходимые условия эффективного лечения:

— ограничение сладких напитков: запрет (потребление не более 1 порции не чаще чем 1 раз в неделю) не только газированных сладких напитков, но и соков, компотов, морсов) с разрешением приема питьевой воды по желанию ребенка, ограничение сладких фруктов до 1 порции (100 г) в день

— как минимум 4-х разовое питание, обязательный завтрак

— запрет сладких молочных продуктов, контроль размера/количества порций. Для наглядности желательного размера порций в настоящее время широко применяются “тарелки питания”. Если ребенок хочет съесть вторую порцию обеда/ужина – разрешить ее через 20 минут от первой, при условии регулярного (как минимум 4-х разового приема пищи в день)

— обогащение рациона овощами (для детей младшего возраста – 300 г, подростков – 400 г в день, с ограничением применения в таких количествах картофеля как единственного овоща), пищевыми волокнами, цельнозерновыми продуктами

— учить детей есть медленно, без компьютерного/телевизионного/мобильного сопровождения

А есть ли препараты, которые излечат стеатоз у ребенка?

NASPGHAN прямо указывает, что таких препаратов или пищевых добавок нет.

AASLD менее категоричен — можно использовать витамин Е, но у каждого конкретного пациента надо взвешивать пользу и риск, так как длительных исследований безопасности пока нет.

Важный акцент, который есть в рекомендациях AASLD: метформин в дозе 500 мг два раза в день не показан для лечения стеатогепатита у детей.

Немного комментариев по медикаментозному лечению.

Инсулинорезистентность играет важную роль в развитии жировой болезни печени.

Поэтому препараты, которые улучшают чувствительность к инсулину, интересны и перспективны.

Один из них, пиоглитазолин, показал хорошие результаты у взрослых, но в связи с наличием побочных эффектов вряд ли будет использоваться в педиатрии.

Другой препарат из этой группы, метформин, разрешен у детей с диабетом.

Но проведенное в 2005-2010 гг. исследование TONIC (Treatment of NAFLD in Children) установило, что применение метформина в дозе 500 мг два раза в день не оказало влияния как на уровень АЛТ, так и результаты биопсии у детей с жировой болезнью печени.

Возможно, более высокие дозы будут эффективнее.

Также логично попробовать лечение метформином у детей с сопутствующим предиабетом.

Результаты по оценке эффективности витамина Е в дозе 800 МЕ в день как антиоксиданта взяты из того же исследования TONIC.

Омега-3 жирные кислоты.

Предполагается высокая безопасность, но пока очень противоречивые результаты исследований эффективности.

Пробиотики.

Предполагается, что кишечная микробиота играет важную роль в развитии ожирения и его осложнений.

Логично, что ученые экспериментируют со стратегиями по управлению микрофлорой.

Есть несколько небольших, но успешных исследований эффективности пробиотиков, в частности Lactobacillus rhamnosus GG, у детей. Но нужны дополнительные данные для конкретных рекомендаций.

Ссылки для более глубокого самостоятельного изучения:

2,053 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Источник

Гепатомегалия

Гепатомегалия – синдром, характеризующийся увеличением размеров печени. Причиной могут быть вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, алкогольная болезнь, цирроз, патология накопления (гемохроматоз), синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), жировая дистрофия, онкологические, сердечно-сосудистые и другие заболевания. Основные проявления – чувство тяжести, болезненность в правом подреберье, признаки сдавления соседних органов, диспепсические нарушения. Диагностика основана на результатах печеночных проб, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ, пункционной биопсии печени и других методов. Лечение определяется причиной синдрома.

Общие сведения

Гепатомегалия – патологический синдром, заключающийся в истинном увеличении печени (размер по правой среднеключичной линии превышает 12 см или левая доля пальпируется в эпигастральной области). В норме печень мягкой консистенции, легко прощупывается под реберной дугой. При различных заболеваниях размеры органа могут значительно увеличиваться, структура становиться более плотной. Гепатомегалия может быть обусловлена дистрофическими изменениями печеночных клеток (при гепатозах), лимфомакрофагальной инфильтрацией (в случае острого или хронического гепатита), формированием узлов и фиброзированием (при циррозе), застоем крови (при поражении вен печени, констриктивном перикардите, сердечной недостаточности) или очаговыми изменениями (при абсцессах, опухолях, кистах). Данный синдром зачастую является ведущим, определяющим клиническую картину. Гепатомегалия – не самостоятельное заболевание, а признак определенной патологии.

Причины гепатомегалии

Увеличение размеров печени может встречаться при многих болезнях. Одни из наиболее распространенных этиологических факторов – заболевания сосудистого русла органа. Чаще гепатомегалия развивается при поражении воротной и печеночных вен вследствие тромбообразования, синдрома Бадда-Киари, гораздо реже – при поражении печеночной артерии.

Второй по значимости группой причин являются инфекционно-вирусные поражения, следствием которых может быть повреждение паренхимы печени, воротной вены и желчных протоков (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, амебном абсцессе, гнойном тромбофлебите воротной вены, неспецифическом холангите вследствие холедохолитиаза). Гепатомегалия является характерным признаком неопластического процесса (онкологической патологии). Первичное опухолевое повреждение печени встречается довольно редко, чаще развивается метастатическое поражение; из доброкачественных опухолей могут выявляться аденомы и гемангиомы печени.

Гепатомегалия также возникает при дегенеративных поражениях ткани печени (стеатогепатоз, стеатогепатит неалкогольного генеза, вторичные изменения при патологии сердечно-сосудистой системы), амилоидозе, действии гепатотоксических веществ (алкоголя, лекарственных препаратов, некоторых синтетических и природных соединений). Реже причиной гепатомегалии является врожденная патология, аутоиммунные, эндокринные заболевания (сахарный диабет, эндокринопатии при беременности) и травматическое повреждение печеночной ткани (травмы печени).

Классификация

Наиболее часто гастроэнтерологи используют этиологическую классификацию данного синдрома. В зависимости от заболеваний, вызвавших увеличение печени, различают гепатомегалии вследствие нарушения кровообращения, расстройства обмена веществ, первичных болезней печени, инфильтративных процессов в органе, некоторых гематологических заболеваний и локальных поражений.

Также при верификации диагноза учитывается анатомо-морфологическая классификация гепатомегалий: поражение паренхимы, желчных протоков, соединительной ткани или сосудистой сети. Для проведения дифференциального диагноза в классификации отражают, сочетается ли данный симптом со спленомегалией (увеличением селезенки), желтухой или асцитом.

Симптомы гепатомегалии

Симптомы увеличения размеров печени определяются основным заболеванием. Умеренная гепатомегалия, развивающаяся при острых вирусных инфекциях и нарушениях питания у детей, может никак не проявляться. При достижении печенью значительных размеров возможен дискомфорт в правом подреберье, болезненные ощущения, усиливающиеся при движениях. Характерны также кожный зуд, высыпания, диспепсические жалобы (тошнота, нарушение стула, метеоризм), неприятный запах изо рта.

В случае гепатомегалии на фоне вирусного гепатита определяется уплотнение паренхимы печени, что легко выявляется даже при пальпации. Увеличение печени сопровождается желтушностью склер и кожных покровов, явлениями интоксикации. При своевременном эффективном лечении синдром может регрессировать. Гепатомегалия при циррозе печени возникает вследствие повреждения гепатоцитов и формирования на их месте соединительной ткани. Характерно значительное уплотнение органа, постоянная боль в правом подреберье, землистый оттенок кожи, склонность к кровотечениям.

Увеличение печени вследствие первичного неопластического поражения возникает довольно редко, при этом ведущими симптомами являются: гепатоспленомегалия, боль, диспепсические расстройства, желтуха, отеки и асцит. При вторичном (метастатическом) поражении симптомы гепатомегалии обычно менее выражены, чем признаки первичного опухолевого роста. В случае доброкачественных образований печени увеличение органа обычно является первым и ведущим признаком. При достижении образованием значительных размеров возможно асимметричное увеличение живота, признаки сдавления соседних органов.

Особенностью гепатомегалии при дегенеративных изменениях (жировой болезни печени) является скудная симптоматика, редкое развитие тяжелого поражения. Обычно данное заболевание является диагностической находкой при обращении пациента по другим причинам. При амилоидозе печень может достигать существенных размеров, ее структура плотная, край ровный, болезненности при пальпации нет.

Гепатомегалия при заболеваниях сердца развивается в случае правожелудочковой недостаточности; синдром быстро прогрессирует, что приводит к растяжению капсулы органа и выраженной боли. Размеры печени изменчивы и при успешном лечении основного заболевания уменьшаются.

В случае токсического повреждения гепатоцитов увеличение печени может быть единственным признаком, реже сочетается с зудом, желтушностью склер и кожи, умеренным изменением лабораторных показателей. При травматическом повреждении печеночной ткани гепатомегалия на фоне тяжелого общего состояния пациента сопровождается признаками внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока. Прогрессируют артериальная гипотензия и тахикардия, гипоксия; при пальпации печень резко болезненна.

Диагностика гепатомегалии

Определение увеличения размеров печени не составляет труда – с этой целью проводится пальпация и перкуссия, а также УЗИ органов брюшной полости. Необходимо установление причин данного синдрома.

Дифференциальная диагностика гепатомегалии в гастроэнтерологии начинается с исключения вирусной этиологии. Детально изучается анамнез (были ли переливания крови или ее компонентов, гемодиализ и другие неблагоприятные эпидемиологические факторы). В лабораторных анализах при вирусных гепатитах определяется повышение активности аминотрансфераз, причем преимущественно АЛТ. Достоверным методом диагностики является обнаружение специфических иммуноглобулинов и генетического материала возбудителя путем полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для оценки степени гистологической активности проводится пункционная биопсия.

С целью исключения аутоиммунной природы гепатомегалии определяется уровень циркулирующих аутоантител. Чаще данная патология развивается у женщин до 25 лет и в постменопаузальном периоде и может сопровождаться такими признаками, как боли в суставах (артралгии), гломерулонефрит и лихорадка.

Цирротическая этиология гепатомегалии подтверждается анамнестическими указаниями на употребление алкоголя или заболевания печени, повышенным уровнем гамма-глобулинов в крови, активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, низким уровнем протромбина и альбумина в сыворотке. При УЗИ органов брюшной полости выявляется диффузная неоднородность паренхимы печени, а также увеличение диаметра портальной и селезеночной вен.

Диагностика сосудистых причин гепатомегалии (обструкции печеночных вен) основана на результатах ультразвуковой допплерографии, нижней каваграфии, пункционной биопсии печени и радиоизотопного сканирования. Для исключения опухолевого поражения проводится МСКТ органов брюшной полости.

Лечение гепатомегалии

Основные направления лечения гепатомегалии зависят от ее причины. Терапия включает диетическое питание (стол №6), подразумевающее частые приемы пищи, отказ от жирных, жареных блюд, избытка простых углеводов и достаточное поступление витаминов, белка и микроэлементов.

С целью защиты и восстановления функционирования печеночных клеток назначаются гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения, витамины и аминокислоты). При острых гепатитах также проводится дезинтоксикационная и специфическая противовирусная терапия. При хронических гепатитах используются интерфероны и иммуномодуляторы.

Кардиогенная гепатомегалия хорошо регрессирует при назначении лечения, устраняющего сердечную недостаточность по большому кругу кровообращения. В случае тромбоза воротной вены ведущей является тромболитическая и антикоагулянтная терапия, при остром тромбозе показана трансплантация печени. При абсцессе проводится антибактериальная или антипаразитарная терапия, пункция полости и наружное дренирование. В лечении амилоидоза применяются преднизолон и колхицин.

Гепатомегалия неопластической этиологии требует проведения химиотерапии, лучевых методов или хирургического удаления опухоли (в зависимости от типа первичного очага). При доброкачественных новообразованиях оперативное лечение необходимо при достижении гепатомегалией значительных размеров и нарушении работы близлежащих органов.

Прогноз и профилактика гепатомегалии

Прогноз определяется причиной синдрома и степенью повреждения гепатоцитов, обратимостью процесса. Прогностически неблагоприятны гепатомегалии при циррозе печени, токсическом повреждении, первичном неопластическом процессе. Умеренное увеличение органа при общих заболеваниях, в том числе вирусных инфекциях, транзиторная гепатомегалия у детей характеризуются быстро регрессирующим течением. Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут стать причиной увеличения печени.

Источник