Гетеротопия слизистой пищевода что это
Макушина АА.и др. Клин.набл.пациентки с множественными эрозиями пищевода и очагами кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии в верхне-,средне- и нижнегрудном отд.пищевода, обсемененными HP, в сочетании с HP-асс.гастритом/Вопр.дет.диет-ии.2020;18(1):64–9
Клиническое наблюдение пациентки с множественными эрозиями пищевода и очагами кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененными H. pylori, в сочетании с H. pylori-ассоциированным гастритом
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (Сеченовский университет), Москва, Российская Федерация;
2 Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена – филиал Национального медицинского исследовательского центра радиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
Типичным местом локализации гетеротопии желудочного эпителия является проксимальный отдел пищевода. Множественное расположение очагов цилиндрического эпителия желудка в средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененных Helicobacter pylori и осложненных эрозивным эзофагитом, в мировой практике встречается крайне редко. Существуют определенные сложности в проведении дифференциальной диагностики с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта. В статье представлено клиническое наблюдение множественной очаговой кислотопродуцирующей гетеротопии желудочного эпителия, локализованной по всей длине пищевода, обсемененной H. pylori и осложненной эрозивным эзофагитом в сочетании с хроническим поверхностным H. pylori-положительным гастритом.
Ключевые слова: желудочная гетеротопия, эрозии пищевода, pH-импедансометрия, Helicobacter pylori
Для цитирования: Макушина А.А., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Пирогов С.С., Параскевова А.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Клиническое наблюдение пациентки с множественными эрозиями пищевода и очагами кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененными H. pylori, в сочетании с H. pylori-ассоциированным гастритом. Вопросы детской диетологии. 2020; 18(1): 64–69. DOI: 10.20953/1727-5784-2020-1-64-69
Для корреспонденции: Трухманов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). Адрес: 119991, Москва, ул. Погодинская, 1, стр. 1. Телефон: (499) 248-3600. E-mail: troukh@ mail.ru ORCID ID: ht tps://orcid.org/0000-0003-3362-2968
A case report of a patient with multiple erosions of the esophagus and multiple acid-producing gastric heterotopia in the upper, middle and lower esophagus, contaminated by H. pylori in combination with chronic H. pylori-associated gastritis
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation;
2 P. Hertsen Moscow Oncology Research Institute – Branch of the National Medical Radiology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Heterotopic gastric mucosa is typically localised in the proximal part of the oesophagus. Multiple localisations of the columnar epithelium of the stomach in the middle and lower parts of the oesophagus colonised with Helicobacter pylori and complicated by erosive oesophagitis is very rare in medical practice throughout the world. There are certain difficulties of differential diagnosis between this condition and erosive gastroesophageal reflux disease complicated by Barrett’s oesophagus. The article describes a clinical case of multiple acid-producing gastric heterotopia located along the whole length of the oesophagus, colonised by H. pylori, and complicated by erosive oesophagitis in combination with chronic superficial H. pylori-positive gastritis.
Key words: gastric heterotopia, oesophageal erosions, impedance pH monitoring, Helicobacter pylori
For citation: Makushina A.A., Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Pirogov S.S., Paraskevova A.V., Lapina T.L., Ivashkin V.T. A case report of a patient with multiple erosions of the esophagus and multiple acid-producing gastric heterotopia in the upper, middle and lower esophagus, contaminated by H. pylori in combination with chronic H. pylori-associated gastritis. Vopr. det. dietol. (Pediatric Nutrition). 2020; 18(1): 64–69. (In Russian). DOI: 10.20953/1727-5784-2020-1-64-69
For correspondence: Alexander S. Trukhmanov, MD, PhD, DSc, professor, department of propaedeutics of internal diseases, gastroenterology and hepatology, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). Address: 1/1 Pogodinskaya str., Moscow, 19991, Russian Federation. Phone: (499) 248-3600. E-mail: troukh@ mail.ruORCID ID: ht tps://orcid.org/0000-0003-3362-2968
Желудочная гетеротопия в пищеводе может быть представлена как единичным, так и множественными очагами цилиндрического эпителия слизистой оболочки (СО) желудка, чаще протекает бессимптомно [1]. Типичным местом локализации гетеротопии в пищеводе является проксимальный отдел, однако в некоторых случаях участки гетеротопии могут располагаться в средне- и нижнегрудном отделах, осложняться множественными эрозиями на фоне продукции соляной кислоты, вызывая у пациентов изжогу. В таких случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с эрозивной формой рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта, который характеризуется замещением плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический кишечный [2]. В статье представлено клиническое наблюдение множественной очаговой кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии, локализованной по всей длине пищевода, обсемененной Helicobacter pylori и осложненной множественными эрозиями пищевода в сочетании с хроническим неатрофическим H. pylori-положительным гастритом.
Пациентка С., 37 лет, обратилась в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с жалобами на чувство «жжения» за грудиной.
Из анамнеза известно, что в 2015 г. пациентка впервые отметила появление эпизодов изжоги. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала антациды по требованию. В январе 2017 г. пациентка обратилась в городскую поликлинику, где при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) были выявлены гиперемия СО пищевода, единичные эрозии, локализованные по всей длине пищевода. По результатам исследования ей был поставлен диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эрозивный эзофагит. Пациентка получала терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) с положительным эффектом, однако незамедлительно после отмены препарата отмечался рецидив симптомов. В декабре 2017 г. с целью установления причины возникновения симптомов в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена дважды было выполнено комплексное эндоскопическое исследование с использованием узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с близким фокусом (NBI Near Focus). По результатам исследования в пищеводе на уровне 26; 30; 33,5; 34,5; 36 и 37,5 см от резцов выявлены множественные очаги желудочной гетеротопии, расположенные по длиннику, размерами от 0,1 до 0,5 см, овоидной формы. Анатомический кардиоэзофагеальный переход был определен на 41 см от резцов. При просмотре участков гетеротопии в режиме NBI Near Focus: ямочный рисунок в них регулярный – овальная и церебральная архитектоника ямок, характеризующая оксинтокардиальный тип СО (биопсия № 1). На уровне очагов гетеротопии, в непосредственной близости от них, определяются множественные звездчатой формы эрозии (следствие смыкания стенок) до 0,3 см, окруженные СО с расширенными капиллярами (тип II, согласно классификации H.Inoue, что характеризует воспалительные изменения). В желудке обнаружено небольшое количество слизи, стенки желудка эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, с расширением желудочных полей и углублением борозд (биопсия № 2). Луковица 12-перстной кишки и постбульбарные отделы интактны. По результатам морфологического исследования биоптата очага желудочной гетеротопии выявлены множественные кислотопродуцирующие участки желудочного эпителия в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененные H. pylori (рис. 1). В соответствии с данными морфологического исследования желудка (биопсия № 2) выявлены хронический активный поверхностный гастрит тела желудка и хронический активный неатрофический гастрит антрального отдела желудка с формированием лимфоидных фолликулов, H. pylori-положительный. Таким образом, у больной выявлены множественные кислотопродуцирующие очаги гетеротопии желудочного эпителия в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененные H. pylori, осложненные множественными эрозиями пищевода в сочетании с хроническим неатрофическим гастритом, H. pylori-положительным.
Рис. 1. Эзофагогастродуоденоскопия с использованием узкоспектральной эндоскопии с близким фокусом с биопсией и морфологическое исследование пищевода до лечения. A: осмотр в белом свете c высоким разрешением (WLI-HD). Б–Г: узкоспектральная эндоскопия с близким фокусом (NBI Near Focus): 1 – очаги желудочной гетеротопии, 2 – эрозии. Д: граница перехода многослойного плоского эпителия пищевода в цилиндрический желудочный эпителий (1). Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой с наличием в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов, проникающих в клетки эпителия в зоне ямок. Е–Ж: строение желез соответствует железам тела желудка (кислотопродуцирующие железы). В составе желез обнаруживается большое количество париетальных клеток (2). З: локализация H. pylori в участках желудочной гетеротопии в пищеводе (иммуногистохимическое окрашивание с поликлональными антителами к H. pylori (Dako)) (3).
Fig. 1. Oesophagogastroduodenoscopy using narrow-band imaging with near focus with biopsy and morphological examination of the oesophagus before treatment. A: high-definition white light imaging (WLI-HD). B–D: narrow-band imaging with near focus (NBI Near Focus): 1 – areas of gastric heterotopia, 2 – erosions. E: border of transition of the esophageal stratified squamous epithelium into the columnar epithelium of the stomach (1). Marked lymphoplasmacytic infiltration of the mucosal lamina propria with segmented neutrophils in infiltrate penetrating into epithelial cells in the region of the pits. F–G: glandular structure corresponds to the fundic glands of the stomach (acid-secreting glands). The glands contain a great number of parietal cells (2). H: localisation of H. pylori in sites of gastric heterotopia in the oesophagus (immunohistochemical stain with polyclonal anti-H. pylori antibodies (Dako)) (3).
Больной была проведена манометрия высокого разрешения: уровень нижнего пищеводного сфинктера (НПС) определялся на расстоянии 40 см от крыла носа, перистальтика пищевода и давление НПС в норме. Для исключения патологических рефлюксов в пищевод пациентке была выполнена рН-импедансометрия. С этой целью нами совместно с разработчиками ЗАО НПП «Исток-Система» (г. Фрязино) была создана новая уникальная конструкция зонда с учетом расположения в пищеводе рН-датчиков на уровне 5 и 9 см выше края НПС и 7 измерительными импедансными сегментами на расстоянии 2 см друг от друга. Наличие проксимального рН-датчика в пищеводе в комбинации с Z-датчиками обуславливает диагностическую ценность исследования в отношении исключения высоких гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) (рис. 2). 
Рис. 2. Специально сконструированный рН-импедансометрический зонд. A: схема специально сконструированного рН-импедансометрического зонда; Б: схема локализации очагов гетеротопии, эрозий и датчиков зонда в пищеводе. 
Fig. 2. Specially constructed рН impedance probe. A: scheme of a specially constructed рН impedance probe; B: localisation of the areas of heterotopia, erosions and probe sensors in the oeaophagus. 
На основании проведенных исследований был установлен клинический диагноз: множественные очаги гетеротопии желудочного эпителия в пищеводе, H. pylori-положительные, множественные эрозии пищевода вторичного генеза. Хронический неатрофический гастрит, H. pylori-положительный.
Пациентке проведена эрадикационная терапия в течение 14 дней: кларитромицин 500 мг 2 р/сут, амоксицилин 1000 мг 2 р/сут, эзомепразол 40 мг 2 р/сут. Далее продолжен курс ИПП на срок до 8 недель в дозе 40 мг/сут. Через четыре недели после окончания приема ИПП с целью контроля эффективности эрадикационной терапии выполнен 13С-мочевинный дыхательный тест, по данным которого уреазная активность не выявлена. При контрольном эндоскопическом исследовании через шесть месяцев после проведенного лечения эрозии не выявлялись (рис. 3), а при осмотре пациентка жалоб не предъявляла.
Рис. 3. Эзофагогастродуоденоскопия с использованием узкоспектральной эндоскопии высокого разрешения с биопсией через 6 месяцев после терапии ИПП (40 мг/сут): эпителизация всех эрозий (2) за счет ингибирования протонной помпы париетальных клеток в зонах гетеротопии (1).
Fig. 3. Oesophagogastroduedenoscopy using high-resolution narrow-band endoscopy with biopsy at 6 months after PPI therapy (40 mg/day): epithelisation of all erosions (2) due to inhibition of the proton pump of the parietal cells in heterotopic areas (1).
Обсуждение
В настоящее время существует ряд предположений о происхождении желудочной гетеротопии в пищеводе, однако общепризнанной в литературе считается теория о врожденной патологии, согласно которой желудочная гетеротопия является следствием незавершенной трансформации цилиндрического эпителия в плоский. На 11-й неделе эмбриогенеза плоский эпителий замещает цилиндрический, начиная с середины пищевода, распространяясь затем в проксимальном и дистальном направлении, что объясняет возможность локализации очагов гетеротопии в его верхних, средних и нижних отделах [1, 3]. По имеющимся данным, распространенность среди взрослого населения желудочной гетеротопии в пищеводе с проксимальной локализацией составляет от 0,1% до 14,5% [4–6]. Статистические данные о частоте желудочной гетеротопии в дистальном отделе пищевода в литературе не представлены.
Согласно данным проведенных исследований, наиболее распространенным гистологическим подтипом желудочной гетеротопии в пищеводе является слизистая фундального отдела желудка, париетальные клетки которой синтезируют и выделяют соляную кислоту, что приводит к образованию эрозий и язв на прилегающих к гетеротопии участках [7–10]. По результатам манометрии высокого разрешения и 24-часовой рН-импедансометрии пищевода наличие диагноза ГЭРБ у пациентки не подтвердилось. Таким образом, наиболее вероятно, что формирование эрозий произошло вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода соляной кислотой, вырабатываемой париетальными клетками, которые, согласно результатам морфологического исследования, располагались в очагах гетеротопии.
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой, проведение лечения не требуется. Однако у некоторых пациентов наблюдаются жалобы на одинофагию, дисфагию, жжение за грудиной и ларинготрахеальные симптомы, что существенно снижает уровень качества жизни, а также служит причиной обращения за медицинской помощью [1, 5, 11].
Чаще всего наличие участков цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода ассоциировано с пищеводом Барретта, который характеризуется замещением плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический кишечный и значительно увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода [2]. В случае расположения очагов желудочной гетеротопии, также характеризующихся наличием участков цилиндрического эпителия, в нижнем отделе пищевода требуется проведение дифференциальной диагностики с пищеводом Барретта. Пищевод Барретта представляет собой осложнение ГЭРБ, характеризуется как приобретенное метапластическое изменение и визуализируется как непрерывное распространение цилиндрического эпителия СО желудка с кишечной метаплазией от кардиоэзофагеального перехода по типу «языков пламени» длиной более 1 см [2, 12]. В свою очередь, очаги желудочной гетеротопии в пищеводе представляют собой врожденный дефект СО, основным местом локализации очагов в пищеводе является проксимальный отдел, реже – дистальный [1, 3–6]. При локализации в дистальном отделе очаги гетеротопии четко отделены от СО желудка участками плоского неороговевающего эпителия, при гистопатологическом исследовании не выявляется наличие кишечной метаплазии, что является основным критерием при подтверждении диагноза пищевод Барретта [12]. Кроме того, в биоптатах метаплазированного участка пищевода Барретта H. pylori определяется редко, а в биоптатах гетеротопии частота контаминации достигает 73% [13].
В представленном клиническом случае у пациентки при проведении эндоскопического исследования визуализировались четко отграниченные очаги цилиндрического эпителия на всем протяжении пищевода, при проведении гистопатологического исследования выявлены множественные кислотопродуцирующие очаги гетеротопии желудочного эпителия, при проведении рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения диагноз ГЭРБ не подтвержден, а обнаруженные эрозии пищевода являются следствием воздействия на СО пищевода кислотой, вырабатываемой париетальными клетками в участках гетеротопии. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований диагноз эрозивной формы ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта, исключается.
По данным некоторых исследований, от 5,3 до 73% случаев в очагах гетеротопии наблюдается колонизация H. pylori – патогенного микроорганизма, ассоциированного с хроническим воспалительным процессом [6, 13–15]. В соответствии с исследованием Alagozly et al., обсеменение может происходить во время приема пищи, что позволяет очагам гетеротопии проксимальной локализации служить резервуаром инфекции, также существует предположение, что присутствие H. pylori может играть определенную роль в развитии очагов желудочной гетеротопии [14]. Однако, согласно результатам исследования Gutierrez et al., единственным значимым предиктором обсемененности очагов гетеротопии в пищеводе является плотность контаминации H. pylori в желудке [ОШ 2,28; 95% ДИ 1,07–4,89], в этом случае наиболее вероятно, что инфицирование происходит во время эпизодов ГЭР [13]. В исследовании Borhan-Manesh et al. было выявлено, что у 35% пациентов с подтвержденным H. pylori в очагах гетеротопии наблюдалась контаминация H. pylori СО желудка и ни в одном из случаев у пациентов с отрицательными результатами теста на H. pylori в желудке не наблюдалось обсеменение очагов гетеротопии в пищеводе [15]. Таким образом, по мнению авторов, инфицирование очагов желудочной гетеротопии в пищеводе H. pylori возможно только при условии контаминации СО желудка, а более низкий уровень колонизации очагов гетеротопии обусловлен менее благоприятной средой обитания вследствие небольших размеров участков желудочного эпителия [13, 15]. Также, согласно данным исследований Borhan-Manesh et al. и Peitz et al., не обнаружено статистически значимой корреляционной связи между инфицированием H. pylori и развитием острого или хронического воспаления в очагах гетеротопии, следовательно, микроорганизм в большей степени является колонизирующим, а не воспалительным агентом [6, 15]. В представленном клиническом случае, основываясь на результатах ЭГДС и pH-импедансометрии (бледно-розовая слизистая по всей длине пищевода, соответствующие норме значения индекса DeMeester (2,1) и % времени с pH
Безобидная «заплатка» – гетеротопия слизистой желудка
Гетеротопия слизистой желудка теории возникновения
Наличие гетеротопической слизистой оболочки желудка как аберрантного эпителия желудка в проксимальном отделе пищеводе впервые было описано в 1805 г. Schmidt при аутопсии. О других зонах гетеротопии слизистой оболочки желудка были сообщения с расположением их в 12- перстной кишке, тонкой кишке, пузырном протоке, желчном пузыре, прямой кишке и анусе. Гетеротопия слизистой желудка в пищеводе в иностранной литературе часто обозначается образно «inlet patch» (заплатка в устье) и чаще всего встречается в заперстневидной области (посткрикоидной части) пищевода на уровне или чуть ниже верхнего сфинктера пищевода. Эктопическая слизистая оболочка также может быть найдена в других частях, включая дистальную часть пищевода. Существуют три теории происхождения гетеротопии, включающие врожденное происхождение, метапластическую трансформацию и разрыв кист желез пищевода. В литературе общепризнано происхождение очагов гетеротопии как врожденная аномалия. С момента развития пищевода на 24-й неделе беременности плоскоклеточная выстилка замещает цилиндрическую выстилку начиная со середины пищевода в обоих направлениях, и это объясняет расположение очагов слизистой оболочки желудочного типа в непосредственной близости от устья пищевода. Предполагают, что эндодермальные клетки первичной кишки обладают способностью на всем протяжении гастроинтестинального тракта дифференцироваться и подвергаться гиперплазии или физическому перемещению эпителия желудка неизвестным науке образом. Другая теория – это приобретенная теория, которая зависит от хронической кислотной травмы, наблюдаемой при пищеводе Барретта. Эта проблема ответственна за трансформацию плоскоклеточной выстилки пищевода в цилиндроклеточную. Другая менее распространенная теория предполагает разрыв ретенционных кист желез проксимального пищевода.
Распространенность гетеротопии слизистой желудка
Распространенность гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода обычно колеблется от 0,1 до 14,5 % по сообщениям, но таковая по данным аутопсии составила до 70%. Расхождение между ретроспективными и перспективными исследованиями является четким свидетельством того, что ретроспективные данные включают эндоскопию, в которые очаги гетеротопии часто игнорировались или пропускались. Относительно высокая распространенность очагов гетеротопий в некоторых исследованиях по сравнению с другими может быть объяснена особым интересом некоторых эндоскопистов, которые намеренно ищут эти изменения. Несмотря на то, что данное состояние в основном протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время оценки других желудочно-кишечных жалоб, в редких случаях пациенты описывают боль и дисфагию. Ощущение комка в горле, хрипота, одинофагия, дисфагия или ожог ротоглотки (при регургитации) могут быть симптомами, которые возникают в 6,2-20% случаев. Эти симптомы обычно относятся к выбросу кислоты, которая продуцируется очагом гетеротопии слизистой желудка. Удалось проследить на почти 0,5 млн. случаях, что дисфагия или одинфагия, регургитация и ком в горле были значительно более распространены у пациентов с очагами гетеротопии в области шейного отдела пищевода. Сообщается, что большинство симптомов были легкими.
Диагностика гетеротопии слизистой желудка
Трудно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка во время плановой эндоскопии. Эндоскопист должен знать об этом поражении, находящегося в районе верхнего сфинктера пищевода. Не было никакой корреляции обнаружения очагов с использованием седации. При эндоскопии поражение проявляется пятном чаще всего на боковых или задних стенках в нескольких сантиметрах дистальнее верхнего пищеводного сфинктера «лососевого» цвета, круглой или овальной формы с плоской, слегка приподнятой или вдавленной поверхностью и может иметь приподнятые края. Поражение будет чаще обнаруживаться при медленном вытаскивании эндоскопа через область верхнего сфинктера пищевода. Сокращения верхнего сфинктера пищевода во время эндоскопии затрудняют осмотр и биопсию этой области. Очаги распознаются на расстоянии от 16 до 21 см от резцов. Окончательный диагноз гетеротопии слизистой желудка подтверждается с помощью биопсии. В исследованных биоптатах наиболее частым гистологическим типом является кислотопродуцирующий или кардиальный тип слизистой оболочки желудка, за ними следует слизистая антрального и смешанного типа желудка. Биопсии из малых очагов гетеротопии чаще содержат слизистую оболочку кардиального типа, в то время как биопсия из более крупных очагов чаще состояла из слизистой оболочки тела. На границе между цилиндрическим эпителием и плоскоклеточного покрытия пищевода преобладающим типом цилиндрического эпителия был кардиальный. В непосредственной близости от границы гетеротопии в пределах плоского эпителия часто наблюдаются желтые пятна. Они содержат фокусы цилиндрического эпителия, расположенного под плоским эпителием пищевода, определяемые некоторыми патологами как собственно пищеводные железы. Примечательно, что эти желтые пятна похожи на эпителий, прилегающий к зубчатой линии пищеводно-желудочного перехода. Известно, что подслизистые железы пищевода сгруппированы на обоих концах пищевода. Убедительная, хотя и недоказанная концепция заключается в том, что такие очаги представляют собой предшественник цилиндрической метаплазии пищевода. Согласно этой концепции, внутриэпителиальные кисты разрываются и обнажаются на поверхность для построения цилиндрической метаплазии.
Интересная статистика
Takeji с соавт. сообщили, что эктопическая слизистая оболочка желудка в пищеводе встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Существует незначительная тенденция к более высокой распространенности очагов гетеротопии в возрасте между 50 и 70 лет по сравнению с молодым и пожилым возрастом. По литературным данным чаще обнаруживается один очаг, но может быть и несколько очагов в непосредственной близости от других.
Клиническое значение очагов гетеротопии в основном связано с кислотными осложнениями и новообразованиями. Воспалительные и патологические изменения как атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и карцинома, даже ангиодисплазия были обнаружены в этих поражениях. Стриктура, эрозия, изъязвление, кровотечение, кистозная дилатация желез, фиброз, кишечная метаплазия, мембрана, перфорация, трахеоэзофагеальный свищ и полипы описаны в литературе как осложнения гетеротопической слизистой оболочки желудка. Сообщалось о кишечной метаплазии, ассоциированной с возникновением аденокарциномы в очаге гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода. Alagozlu и соавт. оценили частоту малигнизации очагов гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода от 0 до 1,56%. Более пятидесяти случаев аденокарциномы, возникших в результате гетеротопии слизистой желудка в шейном отделе пищевода были зарегистрированы в период с 1950 по 2016 год. Тем не менее, нет долгосрочных данных о риске неоплазии, возникающей из кишечной метаплазии в очаге гетеротопии.
Взаимосвязь с другими заболеваниями
Взаимосвязь гликогенного акантоза и гетеротопии пока не определена. Гликогенный акантоз – это небольшие дискретные возвышения в слизистой оболочке пищевода. Известно, что гликогенный акантоз является распространенным заболеванием, его частота составляет 3,5%, и может быть связан с рефлюксным эзофагитом.
Эктопическая слизистая оболочка желудка является идеальным местом для колонизации хеликобактера с позитивным его обнаружением до 86%, если HP представлен в желудке. Хотя роль НР в очагах гетеротопии остается неясной, тем не менее определено, что хеликобактер может вызывать гистологические изменения подобные таковым в слизистой оболочке желудка.
Взаимосвязь гетеротопической слизистой оболочкой желудка и пищеводом Барретта
Взаимосвязь между гетеротопической слизистой оболочкой желудка и пищеводом Барретта остается противоречивой. Имеются также сообщения о том, что гетеротопия связана с повышенным риском для пищевода Барретта. Пищевод Барретта является приобретенным предраковым поражением, а происхождение клеток, вероятно, затрагивает мультипотентные стволовые клетки. По некоторым отчетам почти у половины всех пациентов с очагами гетеротопии параллельно имеется и пищевод Барретта. Хотя распространенность очагово гетеротопии была выше у пациентов с доминирующими симптомами рефлюкса, грыжей пищевода, рефлюкс- эзофагита или пищевода Барретта, чем у пациентов без этих состояний, эти отношения не были статистически значимыми. Значимой была только более высокая распространенность очагов гетеротопии у пациентов с цилиндрически высланным пищеводом (CLE) длиной не менее 0,5 см и любым цилиндрическим эпителием по гистологии (р = 0,02, коэффициент шансов 2,1). Не было существенной корреляции между степенью рефлюкс-эзофагита и наличием очагов гетеротопии, ни между длиной CLE и наличием гетеротопии, ни между длиной CLE и максимального диаметр очагов гетеротопии.
В разных рекомендациях существуют противоречивые определения в отношении гистопатологической верификации пищевода Барретта. Некоторые рекомендации рассматривают наличие кишечной метаплазии как обязательное, тогда как другие требуют только цилиндроклеточного эпителия. Показано, что слизистая оболочка кардиального типа в нижнем отделе пищевода является приобретенным типом слизистой и, вероятно, является предшественником метаплазии кишечника и аденокарциномы. Поэтому следует учесть случаи с эндоскопически обнаруженной выстилкой цилиндроклеточным эпителием в нижнем отделе пищевода (CLE), в которых при гистологической оценке была выявлена только слизистая оболочка кардиального типа, но не метаплазия кишечника. Вот только для этой категории CLE существовала значительная связь с очагами гетеротопии.
Руководство по надзору
К сожалению, из-за низкой заболеваемости и отсутствия информации о прогнозах в настоящее время не выработано консенсусного руководства по надзору за гетеротопиями желудка в шейном отделе пищевода. Случайная идентификация гетеротопии не требует дополнительного специфического лечения, если отсутствуют значительные респираторные симптомы. Эти симптомы следует выявлять путем прямого опроса, если пациент их не сообщает сам. Эти повреждения должны быть оценены гистологическими исследованиями для выявления неожиданных находок или злокачественных новообразований. Никаких предложений по лечению бессимптомных очагов гетеротопии не существует. Облегчение при наличии симптомов приносят ИПП. Вообще считается, что осложнения очагов гетеротопий, такие как стриктуры и мембраны, проводится с помощью повторных дилатаций. Эндоскопическая слизистая резекция (в оригинале – ectomia), абляция и хирургическая резекция показаны для лечения, так же как и попытка радикальной хирургии для успешного лечения дисплазии или злокачественных поражений в очагах гетеротопий слизистой желудка в шейном отделе пищевода.
Очаги гетеротопии следует искать и, если они присутствуют, упоминать в эндоскопических отчетах об этом. Очаг гетеротопии может привести к развитию доброкачественного или злокачественного последствия, хотя и очень редко. Недавние сообщения о случаях аденокарциномы в очаге гетеротопии включают случаи с небольшими и плоскими поражениями. Кроме того, очаги гетеротопии следует отличать от ранней плоскоклеточной неоплазии пищевода, которая также проявляется плоским поражением красного цвета. Высокая распространенность гетеротопии в шейном отделе пищевода по отношению к ограниченному числу опубликованных случаев аденокарциномы, происходящих из них, ставит под сомнение рекомендацию некоторых экспертов относительно получения биопсий для гистопатологии из любого очага гетеротопии. Кроме того, взятие биопсии в проксимальном пищеводе часто провоцирует рвоту или кашель, что делает ее неудобным или даже рискованным подходом. Однако любая нерегулярность слизистой поверхности очага гетеротопии, выявленная при эндоскопическом исследовании, должна побуждать к проведению целенаправленной биопсии.
Источники:
1. Ulrich Peitz, Michael Vieth, Matthias Evert et al. The prevalence of gastric heterotopia of the proximal esophagus is underestimated, but preneoplasia is rare – correlation with Barrett’s esophagus, ВМС Gastroenterology, 2017; 17:87
2.Gurol SAHIN, Gokhan ADAS, Bora KOC et al. Is Cervical Inlet Patch Important Clinical Problem? Int J Biomed Sci. 2014 Jun; 10(2): 129–135.