Гиперактивность мочевого пузыря что делать

Лечение гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи у женщин

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой лини

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию [1].

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500–2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400–600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7–8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5–3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна [2].

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1–2 с, 5 с, 10–15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Рисунок 1. Влагалищные конусы

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы [3].

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% [4]. Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Рисунок 2. Видео-компьютерный комплекс

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.

Источник

Гиперактивный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь – патология со спонтанными сокращениями мышцы (детрузора), что влечет за собой испражнение органа. Такие импульсы мышц сопровождаются сильными болезненными ощущениями.

Частой сопутствующей патологией становится недержание мочи, при котором требуется незамедлительное лечение. При этом следует понимать, что синдром считается патологией и заболеванием, которое требуется лечить при помощи лекарственных препаратов. Данное состояние не является возрастной нормой при достижении любого возраста.

О заболевании

Синдром гиперактивного мочевого пузыря представляет собой нарушение функционирования органа, когда возникает неконтролируемое желание посетить туалет. Данная патология наблюдается чаще всего у женщин, однако мужчины также подвержены возникновению болезни. Замечая признаки и симптомы патологического состояния, необходимо незамедлительно посетить специалиста, который проведет диагностику и назначит соответствующее медикаментозное лечение.

К врачу необходимо обращаться, если пациент чувствует недержание, частое и неприятное желание посетить туалет, постоянное чувство переполненного мочевого пузыря. При своевременном обращении заболевание можно вылечить, а при отсутствии лечения проблема усугубляется, приводит к значительным осложнениям и сопутствующим патологиям. При заболевании пациент чувствует значительный дискомфорт, ограниченное передвижение, поскольку ему необходимо постоянно посещать туалетную комнату.

В норме стандартное число мочеиспусканий в сутки до 8 раз с нормой 2 литра мочи в зависимости от объема употребленной жидкости. При наличии патологического синдрома объем мочи остается прежним, однако пациент чаще чувствует желание помочиться. Развивается болезнь по причине резкого увеличения проводимости импульсов в нервных окончаниях мочевого пузыря. Поэтому даже малейшее влияние на нервные окончания провоцирует сжатие мышц, тогда человек чувствует мочеиспускательные позывы.

Причины

Данное состояние могут провоцировать нейрогенные или прочие причины, требующие своевременного лечения. К категории первых принадлежат следующие:

Прочие причины включают возрастные изменения, сопутствующие патологии мочеполовых органов, анатомическое строение органов, нарушения гормонального баланса. Также больные, у которых наблюдаются стрессы и депрессия, расстройства, патология кишечника с раздраженной слизистой, могут страдать заболеваниями мочевого пузыря, при которых неизбежно медикаментозное лечение.

При данном заболевании пациент испытывает общий дискомфорт, поскольку развиваются расстройства сна, депрессивные состояния, различные инфекции мочевыводящих путей. Поэтому при обнаружении даже малейших симптомов требуется посетить квалифицированного специалиста, который назначит эффективные медикаменты в зависимости от причин, вызвавших патологию.

Симптомы

Основные симптомы при заболевании включают состояния:

Особенности протекания и проявления симптомов заболевания

Данные симптомы наблюдаются постоянно или эпизодически, у женщин и мужчин признаки практически не отличаются. Они становятся значительной социальной проблемой, мешающей в работе, личной жизни.

При обнаружении симптомов заболевания необходимо обратиться к квалифицированному врачу-урологу, который проведет тщательную диагностику, выявит глубинные причины патологии и назначит подходящее эффективное медикаментозное лечение.

Диагностика: как проходит, какие процедуры проводятся

Диагностика при синдроме гиперактивного мочевого пузыря начинается с информирования доктора о жалобах и анамнезе пациента. Одним из ключевых элементов диагностики становится анализирование числа мочеиспусканий днем и в ночное время. Выполняется контроль при помощи дневника больного, в который необходимо вносить данные о мочеиспусканиях на протяжении трех дней.

Диагноз по установлению патологии в мочевом пузыре фиксируется, если больной мочится более 8 раз в сутки, при этом неконтролируемые позывы наблюдаются в сутки от двух раз. Также доктор назначает лабораторные анализы, которые включают следующие исследования для установления причин патологического состояния:

Посредством данных процедур в процессе амбулаторного обследования доктор определяет различные патологии мочеполовой системы, которые возникают вместе с симптомами, которыми характеризуется гиперактивный мочевой пузырь. Чтобы полностью утвердиться в диагнозе и назначить соответствующее лечение, проводится уродинамический анализ с цистометрией наполненности. То есть Доктор фиксирует увеличение давления детрузора при ургентных позывах в случае наполненности мочевого пузыря.

Также специалисту необходимо сообщить о принимаемых медикаментах, поскольку некоторые из них могут провоцировать усугубление симптомов недержания.

Приходить на диагностику необходимо с немного наполненным мочевым пузырем, поскольку так можно провести более детальное УЗИ-исследование, на основании которого будет назначено действенное лечение. Также рекомендуется предварительно в течение трех дней заполнять дневник мочеиспусканий, что позволит врачу составить полную картину анамнеза пациента. В дневник необходимо вносить следующие данные: объем мочи, напряженность мышц при мочеиспускании, степень подтекания и нестерпимости позывов, объем выпитой жидкости.

К какому врачу обращаться

За лечением при таком заболевании, как гиперактивный мочевой пузырь, необходимо обращаться к врачу-урологу, который сможет провести квалифицированную диагностику, установить грамотный диагноз, учитывая причины и симптомы заболевания, которые имеются у пациента. Неправильно обращаться с данным заболеванием к гинекологу, поскольку данный специалист лишь опосредованно может лечить патологию, но не сможет назначить грамотное лечение.

Нередко необходимо изначально прийти к терапевту, который направит к узкому специалисту, занимающемуся лечением конкретной проблемы. Пациенты могут пройти обследование в клинике АО «Медицина» в Москве, где работают квалифицированные специалисты, помогающие справиться с проблемами разной степени тяжести. На сайте клиники посетители могут ознакомиться с врачами, которые ведут прием, их сертификатами и специализацией.

Лечение: современные методики

Разработано несколько подходов лечения. Выбранная методика зависит от того, насколько сильно выражены симптомы и стадии заболевания.

При неярко выраженных симптомах в качестве профилактики и лечения можно использовать упражнения для тренировки мышц мочевого пузыря, чтобы пациент мог контролировать позывы и мочеиспускание. Основной целью таких упражнений является более редкое посещение туалета благодаря тому, что мышцы смогут удерживать увеличенное количество мочи. Тренировка включает два этапа: посещение туалета при необходимости утром и тренировка контроля мочеиспускания на протяжении дня.

На первой стадии лечения пациент учится контролировать позывы и старается посещать туалет через увеличенные временные промежутки. Так, если ранее пациент ходил в туалет каждый полчаса, постепенно время увеличивается до 45 минут или часа. При сильном и неконтролируемом желании помочиться в случае пустого мочевого пузыря, можно выполнять упражнения Кегеля, сокращая мышцы. Необходимо постепенно увеличивать интервалы между мочеиспусканиями. Нормой считается посещение туалета днем 4-5 раз и один раз в ночное время.

Консервативное лечение

Лечение гиперактивного мочевого пузыря осуществляется назначением медикаментов, которые способствуют расслаблению мышц в пузыре. Данные лекарственные препараты назначаются доктором после диагностики в индивидуальном порядке, в зависимости от причин, вызвавших нездоровое состояние, и симптомов, на которые жалуется пациент. Используются следующие методики:

Показания при заболевании

Для профилактики и эффективного лечения гиперактивного мочевого пузыря необходимо следовать определенным рекомендациям:

Немаловажным аспектом, который позволяет эффективно лечить гиперактивный мочевой пузырь, является поддержание нормальной массы тела и соблюдение диеты, придерживание принципов здорового питания. Как показывает практика, при снижении веса на 5-10% существенно уменьшаются проявления заболеваний мочеполовой системы, поскольку на мочевой пузырь оказывается значительно меньшее давление.

Противопоказания при заболевании

При лечении синдрома необходимо:

Соблюдая данные рекомендации, можно справиться с синдромом гиперактивности, свести болезненные ощущения к минимуму и повысить эффективность медикаментозного лечения.

Стоимость первичного приема, исследований, лечения

Стоимость диагностики и лечения в клинике АО «Медицина» указана в прайс-листе. Уточнить стоимость приема у врача клиники, а также стоимость анализов и диагностических процедур можно у компетентных менеджеров по телефону, которые ознакомят с ценами и запишут пациента на удобное время для визита к урологу.

Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»

Лечение в стационаре клиники АО «Медицина» проходит в комфортных условиях – пациентам предоставляются палаты со всеми удобствами.

Конкурентным преимуществом, которым обладает клиника, является сотрудничество со страховыми компаниями. Современная клиника предоставляет медицинские услуги на высочайшем профессиональном уровне, обеспечивая эффективное лечение для пациентов даже со сложными формами заболевания.

Лечение и диагностику квалифицированные специалисты нашей клиники проводят на современном оборудовании, с применением эффективных медикаментов, чтобы полностью избавить пациентов от болезненных ощущений и дискомфорта.

Источник

Опыт лечения гиперактивного мочевого пузыря: клинические наблюдения

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — довольно распространенный синдром, сопровождающийся рядом симптомов нижних мочевыводящих путей. Первую линию медикаментозной терапии ГАМП представляют препараты группы м-холинолитиков. Препараты этой группы могут проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на когнитивные функции, что делает их небезопасными, особенно для пациентов пожилого возраста. Фезотеродин — единственный препарат из группы м-холинолитиков, который по безопасности и эффективности отнесен к классу В по классификации FORTA. В статье дано описание нескольких кли­нических случаев ГАМП, различных по этиологии и характеру течения, у пациентов разного пола, возраста и с различным коморбидным фоном. Во всех случаях удалось добиться стойкого положительного эффекта применением препарата фезотеродин. Фезотеродин может применяться у пациентов с дизурическими расстройствами после перенесенной трансуретральной резекции простаты, при ее доброкачественной гиперплазии, при идиопатическом и нейрогенном ГАМП и при неэффективности другого м-холинолитика. Новым перспективным показанием к применению фезотеродина может стать автономная дисрефлексия, но это предположение требует дальнейших исследований.

Ключевые слова: фезотеродин, гиперактивный мочевой пузырь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей, автономная дисрефлексия.

Для цитирования: Салюков Р.В., Салюкова Ю.Р., Фролова М.В. Опыт лечения гиперактивного мочевого пузыря: клинические наблюдения. РМЖ. 2020;13:14-18.

Treatment experience of overactive bladder: clinical cases

1 RUDN University, Moscow

2 Rehabilitation Center for Disabled People «Preodolenie», Moscow

3 Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow

4 Lomonosov Moscow State University, Moscow

Overactive bladder (OAB) is a common syndrome accompanied by a number of lower urinary tract symptoms. The first line of medical therapy for OAB is medicines belonging to the group of m-cholinolytics. Medicines of this group are not safe, as they can penetrate the blood-brain barrier and affect cognitive functions, which is especially important in light of the fact that OAB is more common in elderly patients. Fesoterodine is the only drug from m-cholinolytics group that is classified as class B according to the FORTA classification for safety and efficacy. The article presents descriptions of several clinical cases with OAB that differ in the etiology and course, comorbid background, gender and age of patients. In all cases it was possible to achieve a stable positive effect with fesoterodine. Fesoterodine can be used in patients with dysuric disorders after transurethral resection of the prostate, benign prostatic hyperplasia, in the inefficacy of another cholinolytic, and in idiopathic and neurogenic OAB. Autonomic dysreflexia may be a new promising indication for fesoterodine use, but this statement requires further research.

Keywords: fesoterodine, overactive bladder, benign prostatic hyperplasia, neurogenic lower urinary tract dysfunction, autonomic dysreflexia.

For citation: Salyukov R.V., Salyukova Yu.R., Frolova M.V. Treatment experience of overactive bladder: clinical cases. RMJ. 2020;13:14–18.

Введение

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — довольно распространенный синдром, сопровождающийся рядом симптомов нижних мочевыводящих путей. Симптомы этого заболевания могут быть проявлением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, но могут иметь и идиопатический характер. Синдром ГАМП имеет достаточно точные клинические характеристики: учащенное мочеиспускание в дневное или ночное время, сочетающееся с ургентными позывами и недержанием мочи.

Первую линию медикаментозной терапии ГАМП представляют препараты, относящиеся к группе м-холинолитиков. Препараты этой группы могут проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на когнитивные функции, что делает их небезопасными, особенно для пациентов пожилого возраста.

При лечении пожилых пациентов существует угроза развития полипрагмазии, последствия которой трудно пред­угадать [1]. Поэтому так важно при назначении терапии опираться на принципы гериатрической медицины, которая предлагает различные критерии выбора препарата, наиболее безопасного для пожилого пациента. В рамках безопасной стратегии лечения пожилых пациентов разрабатываются различные критерии и списки, к наиболее известным из них относят списки Бирса [2]. Для оценки безопасности препаратов, применяемых пожилыми пациентами, используется классификация FORTA (Fit fOR the Aged) 2008 г. [3]. Классификация FORTA предлагает несколько классов препаратов для пожилых пациентов с учетом реальной практики, а не только исследований, основанных на принципах доказательной медицины. Ни одному препарату для лечения ГАМП не присвоен самый высокий класс безопасности (класс А) по системе FORTA. Фезотеродин — единственный препарат из группы м-холинолитиков, который по безопасности и эффективности отнесен к классу В. К классу B (B-eneficial) в системе FORTA отнесены препараты, имеющие некоторые ограничения по эффективности или безопасности, но показывающие наибольшую доказанную или очевидную эффективность при лечении пожилых людей [4].

Приводим кли­нические случаи ГАМП, различных по этио­логии и характеру течения, у пациентов разного пола, возраста и с различным коморбидным фоном.

Клиническое наблюдение № 1

Мужчина, 74 года, обратился в клинику с жалобами на учащенные позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание небольшими порциями, часто носящее неотложный характер, ночное мочеиспускание до 3–4 раз. Сопутствующее заболевание — сахарный диабет 2 типа. Пациент постоянно принимает метформина гидрохлорид.

В анамнезе у пациента два эпизода острой задержки мочеиспускания, длительный период неэффективной терапии симптомов опорожнения мочевого пузыря. За 2 мес. до обращения он перенес трансуретральную резекцию (ТУР) предстательной железы в связи с ее доброкачественной гиперплазией (ДГПЖ). Пациент отметил, что жалобы, указанные при обращении, появились у него через несколько дней после операции. В течение 2 мес. он получал антибактериальное и противовоспалительное лечение без должного эффекта. Лейкоцитоз в общем анализе крови отсутствовал. Глюкоза крови — 4,9 ммоль/л. В общем анализе мочи лейкоцитов 15–20 в поле зрения, эритроцитов — 1–5 в поле зрения, бактерий не обнаружено. При бактериологическом исследовании мочи роста микрофлоры не получено. По данным трансректальной ультрасонографии предстательной железы суммарный объем ее составил 22 см 3 (по данным амбулаторной карты, объем предстательной железы до операции составлял 74 см 3 ), контуры четкие и ровные, капсула непрерывная, прослеживается по всей поверхности. Структура центральной доли предстательной железы умеренно диффузно неоднородная, с наличием мелких фокусов повышенной эхоплотности. В простатическом отделе определяется дефект до 9 мм вследствие ТУР. Структура периферической зоны однородная, средней эхо­генности, без очаговых изменений. УЗИ не выявило остаточной мочи.

По данным дневников мочеиспускания, пациент выделяет мочу порциями до 90 мл 11–12 раз в сутки, мочеиспускание носит императивный характер, периодически сопровождается подтеканием мочи небольшими порциями. Тестирование по шкале I-PSS показало 13 баллов с преобладанием симптомов накопления мочевого пузыря (по данным амбулаторной карты, I-PSS до операции составлял 27 баллов). Данные урофлоуметрии нерепрезентативны из-за небольшого объема выделяемой мочи.

Учитывая симптомы ГАМП, в качестве монотерапии пациенту был назначен фезотеродин (Товиаз ® ) в дозе 8 мг/сут на 3 мес. Рекомендованы контроль остаточной мочи и ведение дневников мочеиспускания в течение 3 сут не реже 2 раз в месяц. Значительный эффект был достигнут уже к концу первого месяца лечения. Пациент отметил снижение частоты дневных (до 4–5 раз) и ночных (до 2 раз) микций, исчезновение императивных позывов и недержания мочи, снижение показателя I-PSS до 7 баллов. Контрольное УЗИ не выявило остаточной мочи.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность использования фезотеродина, представителя м-холинолитиков, для купирования дизурии после оперативного лечения ДГПЖ. Симптомы накопления у этого пожилого пациента были связаны не только с перенесенным оперативным лечением, но и с длительно существовавшей до операции инфравезикальной обструкцией. Фезотеродин использовался в качестве монотерапии, с отменой принимавшихся до этого уросептиков, α₁-адреноблокаторов и противовоспалительных препаратов.

Интересно, что симптомы ГАМП на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы также могут быть основанием для назначения м-холинолитиков, что подтверждается рекомендациями EAU [5].

Клиническое наблюдение № 2

Мужчина, 54 года, несколько лет наблюдается у уролога по месту жительства с диагнозом «хронический простатит». Жалобы на учащение мочеиспускания днем (через каждые 2 ч) и в ночное время (от 2 до 3 раз), вялую струю мочи, периодически возникающие резкие, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию. Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые обратил внимание на появление указанных жалоб после переохлаждения. Проходил неоднократные курсы лечения хронического простатита без значимого эффекта.

Пациенту была назначена терапия м-холинолитиками в сочетании с α₁-адреноблокатором. В качестве м-холинолитика был выбран фезотеродин (Товиаз ® ) в начальной дозе 4 мг/мл. Проводился ежемесячный динамический контроль состояния пациента с контролем остаточной мочи. При контрольном обследовании через 3 мес. лечения балл I-PSS снизился до 9, балл QoL — до 1. У пациента отмечено увеличение объема порций мочи до 300–400 мл. Снизилось количество суточных мочеиспусканий до 8–9, и исчезли эпизоды ургентности. Остаточная моча — в пределах 70–80 мл. При контрольной урофлоуметрии Q_max — 14,2 мл/с, Q_ave — 8,8 мл/с.

М-холинолитики могут быть назначены мужчинам с ДГПЖ [6] при условии, что объем остаточной мочи не превышает 150 мл. При таком объеме остаточной мочи риск острой задержки мочеиспускания минимальный. Приведенный пример указывает не только на возможность эффективного лечения симптомов ГАМП при ДГПЖ, но и демонстрирует возможность того, что у ряда пациентов клинический эффект в подавлении ургентности и учащении мочеиспускания может быть достигнут приемом 4 мг/сут препарата. При недостаточной эффективности доза препарата может быть увеличена в 2 раза [7].

Клиническое наблюдение № 3

Женщина, 36 лет, в течение последнего года стала отмечать учащенное мочеиспускание в дневное время, постоянные позывы на мочеиспускание, эпизоды императивных позывов на мочеиспускание. У пациентки в анамнезе двое неосложненных родов, острые циститы, возникавшие с периодичностью 1 раз в 2–3 года. Хронические заболевания отрицает, регулярно посещает гинеколога при диспансеризации. Около месяца назад перенесла цистоскопию, при которой не выявлено изменений со стороны слизистой мочевого пузыря, за исключением небольшого линейного участка метаплазии в области треугольника Льето.

По данным проведенного обследования не выявлено изменений со стороны верхних мочевыводящих путей, в общем анализе мочи 1–2 лейкоцита в поле зрения. При осмотре в кресле: влагалище рожавшей женщины, пролапса тазовых органов нет, непроизвольного подтекания мочи при кашлевой пробе нет. УЗИ мочевого пузыря не выявило изменений стенки органа, остаточной мочи нет. По данным дневника мочеиспусканий, пациентка мочится небольшими порциями до 18 раз за сутки, с 2–3 ургентными позывами, ночные микции отсутствуют.

Выполнено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), выявившее фазовую детрузорную гиперактивность с максимальным детрузорным давлением 35 см вод. ст. и снижением цистометрической емкости до 250 мл. Был назначен фезотеродин (Товиаз ® ) в дозе 4 мг/сут. Через 4 нед. пациентка отмечала сохранение симптомов учащенного мочеиспускания на фоне заметного снижения частоты ургентности и выраженности позывов к мочеиспусканию. Доза препарата была увеличена до 8 мг/сут. Оценка эффективности лечения проведена через 3 мес. Из дневника мочеиспускания: пациентка мочилась в среднем от 5 до 7 раз в сутки, ургентные позывы к мочеиспусканию отсутствовали. По данным контрольного КУДИ, максимальное детрузорное давление составило 10 см водн. ст.,
цистометрическая емкость восстановилась, эпизодов детрузорной гиперактивности не выявлено. К побочным эффектам препарата она отнесла легкую сухость в полости рта, при этом отметила, что сухость в меньшей степени влияет на качество жизни, нежели постоянные позывы на мочеиспускание.

Приведенный пример демонстрирует эффективное лечение идиопатической формы ГАМП.

Клиническое наблюдение № 4

Женщина, 68 лет, обратилась в клинику в сопровождении дочери, по направлению невролога, у которого наблюдается с диагнозом «лобно-височная деменция с кортикобазальным синдромом». Основные жалобы при обращении касались учащения мочеиспускания днем и в ночное время. Позывы к мочеиспусканию значительно усиливались при звуке падающей воды. Пациентка не успевала дойти до туалетной комнаты, как у нее непроизвольно начинала выделяться моча, что вынуждало использовать абсорбирующие средства.

Заболевание началось в апреле 2019 г., когда у пациентки возникло нарушение речи, ограничения в движении ноги и руки слева на фоне эмоционального потрясения. Из сопутствующих заболеваний можно
выделить медикаментозно компенсированную артериальную гипертонию, аутоиммунный тиреоидит (находится на заместительной гормональной терапии). По данным МРТ: признаки прогрессирующей атрофии коры больших полушарий, преимущественно за счет правых отделов с заместительным расширением желудочков мозга. На момент обращения, кроме гипотензивной терапии и левотироксина, принимала мемантин 20 мг/сут и троспия хлорид 45 мг/сут.

Неврологический статус: ходит самостоятельно, речь представлена простыми односложными фразами. Память на события жизни грубо не нарушена, нет явных нарушений краткосрочной памяти (по шкале MoCA 21 балл). Отмечается апраксия копирования с рук. Имеются оптико-пространственные нарушения. Изменения мимической мускулатуры за счет центрального пареза лицевого нерва слева. Небольшой тремор покоя языка. Оценка чувствительности рук не показала аномалий по всем модальностям. Тонус правой руки не изменен. Тонус левой руки: спастика с элементами ригидности, легкий парез. Рефлексы: слева 3+, справа 2+. Правая нога с нормальным тонусом, слева спастика с положительным рефлексом Бабинского. Рефлексы: слева 3+, справа 2+. Атаксия и брадикинезия слева. Чувствительность нижних конечностей не нарушена.

Урологический статус: принимает троспия хлорид в дозе 45 мг/сут в течение 2 мес., без значимого эффекта. Мочится небольшими порциями на фоне ургентных позывов на мочеиспускание до 25 раз в сутки, с недержанием мочи. Область почек и мочевого пузыря при осмотре и пальпации не изменена. При осмотре в кресле выявлено ректоцеле 1, цистоцеле 0, шейка матки не изменена. Непроизвольного выделения мочи из уретры при кашлевой пробе нет. Уретральным катетером из мочевого пузыря забрана моча для бактериологического исследования, так как в представленном общем анализе мочи выявлено 15–20 лейкоцитов в поле зрения. Последующее исследование не выявило роста бактериальной флоры в моче. При УЗИ мочевыделительной системы не выявлено остаточной мочи и иных изменений со стороны почек и мочевого пузыря. По данным КУДИ, у пациентки гиперсенсорный мочевой пузырь с терминальной гиперактивностью на фоне наполнения до 120 мл и непроизвольным выделением мочи из уретры, помимо ее оттока по уродинамическому катетеру. На фоне приема фезотеродина у пациентки уменьшилось количество мочеиспусканий в дневное и ночное время. Она отказалась от использования урологических прокладок днем, отметила сокращение числа эпизодов ургентности и недержания мочи более чем в 2 раза.

Нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря в результате острого и хронического нарушения мозгового кровообращения и демиелинизирующих заболеваний ограничивает применение м-холинолитиков из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на когнитивные функции. Выбор м-холинолитиков для лечения таких пациентов ограничен несколькими препаратами, среди которых троспия хлорид и фезотеродин [8]. Ввиду недостаточной эффективности троспия хлорида было принято решение о смене его на фезотеродин (Товиаз ® ) в дозе 8 мг/сут. Низкая липофильность и высокая молекулярная масса препятствуют проникновению фезотеродина через гематоэнцефалический барьер, что делает его безопасным [9]. В приведенном клиническом примере не отмечено нежелательных эффектов препарата. Известно, что такие эффекты зависят не только от проницаемости гематоэнцефалического барьера, степени дегенерации холинергических нейронов, общей нагрузки антихолинергическими препаратами, но и от исходного когнитивного статуса пациента [10].

Фезотеродин успешно применяется при нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, которая встречается при различных заболеваниях головного мозга, а также при поражениях спинного мозга выше спинальных центров микции [11]. Особенностью ГАМП при супраспинальном уровне повреждения спинного мозга является опасность развития детрузорно-сфинктерной диссинергии. Это состояние часто приводит к осложнениям со стороны верхних мочевыводящих путей [12]. Кроме этого, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения чаще развиваются у пациентов пожилого возраста, что также требует применения безопасного препарата, показанного геронтологическим больным. Одним из наиболее эффективных методов лечения таких пациентов является подавление детрузорной гиперактивности с последующим переводом пациента на режим периодической катетеризации мочевого пузыря.

Клиническое наблюдение № 5

Пациент, 28 лет, обратился с жалобами на появившиеся затруднения при мочеиспускании, периодически возникающие в ответ на переполнение мочевого пузыря, головные боли, гиперемию кожных покровов лица и шеи, обильное потоотделение, сопровождающиеся подъемами артериального давления до 180/100 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что в январе 2015 г. мужчина получил позвоночно-спинномозговую травму на уровне позвонков С4–С5 с ушибом спинного мозга. Оперирован, перенес спондилодез С4–С6. С февраля 2015 г. состояние пациента позволило начать активную реабилитацию. С апреля 2015 г. отмечено значительное улучшение состояния, он смог стоять без опоры. В первые 2 мес. после оперативного лечения у пациента стоял цистостомический дренаж. Затем к нему вернулось чувство позыва к мочеиспусканию, восстановилось непроизвольное мочеиспускание небольшими порциями, носящее ургентный характер. Цистостомический свищ был заживлен, и пациент начал использовать уропрезерватив. С мая 2018 г. состояние ухудшилось, и появились указанные выше симптомы. При неврологическом осмотре определен уровень повреждения нервной системы как моторный с уровня сегмента С4, сенсорный — с сегмента С5, рефлексы 4+ во всех пробах на всех конечностях. Клонус с кистей больше, чем со стоп. Тонус мышц оценен как спастика в 2 балла по шкале Ашфорта на ногах, в 3 балла на руках. Оценка по шкале ASIA — С. Может с минимальной поддержкой встать с кресла. Требуется время для инициации ходьбы. Может сидеть без опоры. Ходьба спастического типа. Признаки выраженной автономной диcрефлексии на холод и на переполнение мочевого пузыря.

С целью купирования нейрогенной детрузорной гипер­активности пациенту назначен фезотеродин (Товиаз ® ) на постоянной основе в дозировке 8 мг/сут, с переводом на периодическую катетеризацию мочевого пузыря. При контрольном осмотре через месяц у пациента исчезли эпизоды автономной дисрефлексии, связанные с переполнением мочевого пузыря. Он отметил значительное улучшение качества жизни. Контрольное уродинамическое исследование через 3 мес. показало значительное снижение максимального детрузорного давления и детрузорного давления в точке утечки.

Этот клинический пример показал возможность м-холинолитика в купировании нейрогенной детрузорной гиперактивности и автономной дисрефлексии. Автономная дисрефлексия возникает при высоком уровне повреждения спинного мозга, выше сегмента Тh6 [13]. Она имеет крайне негативные последствия для качества жизни пациента и значительно ухудшает его коморбидный фон. Сегодня ведутся исследования применения фезотеродина для купирования автономной дисрефлексии и облегчения страданий у наиболее сложных пациентов — инвалидов с травмой спинного мозга [14].

Заключение

Во всех представленных клинических наблюдениях была успешно применена медикаментозная терапия ГАМП м-холиноблокатором фезотеродином (Товиаз ® ). Применение фезотеродина позволило добиться выраженного клинического эффекта в виде подавления ургентности и снижения частоты позывов к мочеиспусканию при идиопатическом и нейрогенном ГАМП. Фезотеродин демонстрирует эффективность в купировании симптомов накопления у пациентов с ДГПЖ в составе комбинированной терапии с α₁-адреноблокатором. Он может применяться у пациентов с дизурическими расстройствами после перенесенной ТУР предстательной железы, а также при неэффективности другого м-холинолитика в комбинации с ним или с его заменой.

Фезотеродин (Товиаз ® ) применяется в дозе 4 мг и 8 мг. Лечение лучше начать с 4 мг c последующим увеличением дозы препарата при необходимости или сразу с 8 мг по показаниям. Выбор должен быть сделан индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Обычно нейрогенный ГАМП требует применения более высоких доз м-холинолитика.

Фезотеродин может применяться у геронтологических больных, он единственный из м-холинолитиков по безопасности и эффективности отнесен к классу В по классификации FORTA. Липофильные свойства и высокая молекулярная масса фезотеродина ограничивают его проникновение через гематоэнцефалический барьер, что позволяет минимизировать центральные побочные эффекты, к которым относятся и когнитивные нарушения. Таким образом, фезотеродин может быть применен у пожилых пациентов и пациентов с ГАМП при нарушениях мозгового кровообращения.

Особенностью применения м-холинолитиков у некоторых пациентов со спинальным уровнем поражения нервной системы является необходимость дополнительного дренирования мочевого пузыря, метод выбора — периодическая катетеризация. Новым перспективным показанием к применению фезотеродина может стать автономная дисрефлексия, но это предположение требует дальнейших исследований.

Редакция благодарит компанию Pierre Fabre за помощь в обеспечении взаимодействия между авторами настоящей публикации.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник