Гиперандрогения у мужчин что это
Что такое гиперандрогения? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гиперандрогения — это состояние, при котором у женщины в крови значительно повышен уровень мужских половых гормонов (андрогенов): тестостерона, дигидротестостерона, андростендиона и других.
Распространённость
Причины
Симптомы гиперандрогении
Патогенез гиперандрогении
Андрогены — стероидные половые гормоны, которые вырабатываются из холестерина в коре надпочечников, а также в клетках фолликулов и соединительной ткани яичников.
К андрогенам относятся:
Роль андрогенов
В женском организме андрогены поддерживают гормональный баланс и после начала полового созревания инициируют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Также они необходимы для выработки эстрогена и возникновения полового влечения.
Андрогены замедляют потерю кальция в костях и регулируют работу внутренних органов и систем: репродуктивной, почечной, мышечной и сердечной.
Гормональная регуляция происходит почти мгновенно с малым количеством активного вещества — гормона. Другая её особенность заключается в дистанцировании: гормон может вырабатываться в одной железе, а попадать в орган-мишень, находящийся в другой части организма.
В плазме крови андрогены взаимодействуют с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Он выполняет транспортную роль: вместе с ним андрогены доставляются с кровью в клетки органов-мишеней.
Избыток андрогенов
К избытку андрогенов могут приводить различные патологические механизмы:
Повышать уровень андрогенов могут и другие внешние факторы, например приём стероидов и гормональных препаратов. Интересно, что при всех гиперандрогенных состояниях, андрогены происходят более чем из одного источника. Так, при поликистозе яичников увеличен синтез тестостерона, но большая часть этого гормона образуется вне яичников — в надпочечниках.
Большую роль в развитии первичной гиперандрогении играют генетические факторы. Одной из причин синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) является генетически предопределённый избыток лютеинизирующего гормона (ЛГ). ЛГ стимулирует образование мужских половых гормонов: тестостерона и андростендиона. Их чрезмерная выработка нарушает процесс развития фолликулов: они преждевременно перерождаются в жёлтое тело и в этой области образуются фолликулярные кисты.
Другая причина развития СПКЯ — генетически обусловленное нарушение выработки инсулина и развитие инсулинорезистентности, то есть недостаточный ответ тканей на его действие.
К гиперандрогении, как было сказано выше, может приводить врождённая гиперплазия коры надпочечников. Причина её развития — мутации генов, которые отвечают за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в выработке кортизола.
Классификация и стадии развития гиперандрогении
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), гиперандрогения кодируется как Е.28.1 Избыток андрогенов. Выделяют истинную гиперандрогению и другие её формы.
Истинная гиперандрогения
Истинная гиперандрогения бывает яичниковой и надпочечниковой
Яичниковая гиперандрогения:
1. Синдром поликистозных яичников. Первичный СПКЯ (синдром Штейна — Левенталя) возникает при нарушении в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Вторичный СПКЯ развивается при эндокринной патологии, например на фоне сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы или под воздействием внешних факторов: интоксикации, стресса, травмы и инфекции.
2. Стромальный текоматоз яичников (синдром Френкеля) — тяжёлая форма овариальной неопухолевой гиперандрогении. При заболевании разрастается соединительная ткань и возникает синдром HAIR-AN (высокий уровень андрогенов, инсулинорезистентности, ожирение и чёрный акантоз). Это редкая патология выявляется преимущественно в постменопаузе.
3. Андроген-продуцирующая опухоль яичников:
Надпочечниковая гиперандрогения:
Другие формы гиперадрогении
Осложнения гиперандрогении
Наиболее частые осложнения гиперандрогении: бесплодие, инсулинорезистентность и ожирение. Нарушение обмена липидов, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология возникают как следствие этих процессов.
Механизмы развития гиперандрогении и гиперинсулинемии до конца не изучены. Теоретически возможны три варианта взаимодействия: гиперандрогения вызывает гиперинсулинемию, гиперинсулинемия приводит к гиперандрогении и есть третий фактор, ответственный за оба феномена.
Предположение о том, что гиперандрогения вызывает гиперинсулинемию, основано на следующих фактах:
О том, что гиперинсулинемия вызывает гиперандрогению, свидетельствует следующее: инсулинорезистентность сохраняется у пациенток с удалёнными яичниками и при длительном приёме препаратов, подавляющих выработку андрогенов.
Диагностика гиперандрогении
Диагностика проводится эндокринологом или гинекологом-эндокринологом.
Этапы:
1. Опрос (сбор анамнеза). Врач беседует с пациенткой и выясняет следующие факты:
2. Осмотр. Доктор обращает внимание на следующие симптомы:
3. Лабораторные исследования:
Направление на анализы выписывает врач, так как часть из них нужно проводить в определённые дни менструального цикла.
4. Инструментальная диагностика:
Лечение гиперандрогении
Заболевание лечит врач-эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.
Лечение поможет устранить симптомы и достичь основных целей:
Нормализация менструального цикла уменьшает риск гиперплазии эндометрия и рака тела матки, маточных кровотечений и постгеморрагической анемии.
В редких случаях выполняют операции на яичниках.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают уровень гонадотропинов, а значит и концентрацию андрогенов, которые производятся в яичниках. Содержащиеся в КОК эстрогены увеличивают синтез глобулина, связывающего половые гормоны и, следовательно, снижают уровень свободного тестостерона. Кроме того, прогестагены в составе КОК уменьшают синтез андрогенов в надпочечниках, подавляют фермент 5-альфа-редуктазу и блокируют связывание андрогенов с рецепторами.
Оптимальными будут КОК, содержащие прогестаген с антиандрогенным действием: ципротерон, хлормадинон, диеногест и дроспиренон. Также предпочтительны оральные контрацептивы с этинилэстрадиолом.
Наиболее известные КОК, применяемые для лечения гиперандрогении:
Прогестагены нормализуют менструальный цикл при циклическом или постоянном приёме. Однако есть гипотезы, что прогестерон сам обладает андрогеноподобным действием. Его, как правило, не назначают для лечения гиперандрогении, но применяют для нормализации второй фазы менструального цикла.
Блокаторы андрогенных рецепторов из–за выраженной тератогенности (влияния на внутриутробную закладку органов будущего ребёнка) беременным принимать запрещено.
Основные препараты из группы блокаторов андрогенных рецепторов:
Дозировку и режим приёма препаратов врач назначает индивидуально.
Способы удаления волос при гирсутизме
Существуют три вида электроэпиляции:
Побочные эффекты электроэпиляции: ожоги, раздражение кожи, редко — образование рубцов.
Лазерная эпиляция позволяет повредить волосяной фолликул, не разрушив окружающие его ткани. Процедуры нужно проводить многократно, но полностью избавиться от волос удаётся редко. В зависимости от источника светового излечения лазеры для удаления волос делятся на три группы:
Прогноз. Профилактика
Если своевременно обратиться к врачу и правильно подобрать лечение, то можно уменьшить неприятные симптомы и избежать серьёзных осложнений.
Результаты терапии следует оценивать через 3–6 месяцев, потому что антиандрогенные препараты действуют медленно: они постепенно накапливаются в организме и встраиваются в обмен веществ. Их приём требует адекватного дозирования, а также регулярной оценки результатов и возможных побочных действий.
Лечение позволяет избавиться от симптомов, поэтому для грамотной коррекции терапии пациентке необходимо регулярно посещать врача-эндокринолога
Профилактика:
Клиника «Центр ЭКО»
Бесплодным считается брак, в котором отсутствует беременность у женщины при регулярной половой жизни партнеров без использования каких-либо противозачаточных средств. Ошибочно полагается, что бесплодие относится только к женщинам. В 45 процентах случаев это патология со стороны женщин, а в 40 процентах – у мужчин. Еще в 5-10 процентах случаев нарушения обнаруживаются сразу у обоих партнеров.
Клиническое бесплодие бывает:
Наиболее распространены следующие формы бесплодия:
В клинике бесплодия первой жалобой пациентов является отсутствие беременности либо выкидыши с невозможностью выносить и родить малыша. Также выявляются жалобы, связанные с первичной или сопутствующей патологией. Анамнез также подтверждает нарушения менструального цикла, перенесенные операции и аборты, воспалительные заболевания, или заболевания щитовидной железы, надпочечников, либо травму головного мозга. При физикальном обследовании могут выявиться ожирение, клиника синдрома Иценко-Кушинга, который также провоцирует бесплодие, признаки гиперандрогении (повышение андрогенов – мужских половых гормонов), либо нервная анорексия, клинически также приводящая к бесплодию.
Почему стоит выбрать клинику «Центр ЭКО»?
Преимущества клиники «Центр ЭКО»:
Комфорт и удобство клиники «Центр ЭКО»
Подробно узнать о ВРТ-программах клиники «Центр ЭКО» вы можете в разделе «Наши услуги».
Мы поможем вам осуществить вашу мечту о детях!
Современный взгляд на проблему возрастного андрогенного дефицита у мужчин
Традиционно считается, что мужчины являются сильным полом
Традиционно считается, что мужчины являются сильным полом. Однако факты доказывают обратное: в современном мире мужчины уступают женщинам не только по качеству жизни, но и ее продолжительности (в России разница в продолжительности жизни мужчин и женщин драматична и составляет 13 лет!). У мужчин значительно выше распространенность онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Потребление алкоголя и курение в России значительно выше, чем на Западе, что ведет к раннему возникновению эректильной дисфункции, негативно влияющей на качество жизни как пары в целом, так и женщины.
Таким образом, факты демонстрируют некоторую слабость мужчин. Можно ли как-то влиять на их слабые стороны? Можно ли изменить качество жизни мужчины и увеличить ее продолжительность? За последние 10 лет произошла настоящая «тестостероновая революция», мы уже не задаем вопрос, является ли возрастной андрогенный дефицит мифом или реальностью, поскольку наличие возрастного андрогенного дефицита является научно доказанным фактом. Более того, сегодня мы знаем, что содержание тестостерона определяет функционирование практически всех органов мужского организма. Тестостерон является своего рода протективным гормоном в отношении развития целого ряда возраст-ассоциированных заболеваний. Продолжительность жизни у мужчин с низким уровнем тестостерона ниже, по сравнению с мужчинами с нормальным уровнем тестостерона. Еще в 1983 году Дильман В. М. писал, что «одним из обязательных условий профилактики рака является поддержание гормонально-метаболических показателей на уровне, которого организм достигает в возрасте 20–25 лет…». Сегодня мечты ученых прошлого века осуществимы, поскольку у нас есть для этого эффективные и безопасные препараты, но они, к сожалению, практически не используются.
Несмотря на то, что соматические заболевания ведут к андрогенному дефициту, усугубляющему их течение, определение тестостерона не стало рутинной практикой. Восполнение андрогенного дефицита повышает эффективность лечения эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), нарушений мочеиспускания 5 альфа-адреноблокаторами, сахарного диабета сахаропонижающими препаратами, способствует снижению веса — основного компонента метаболического синдрома.
Возрастное снижение секреции тестостерона у мужчин начинается с 30 лет, причем скорость снижения свободного тестостерона превышает скорость снижения общего тестостерона (за счет усиления с возрастом синтеза глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС)). Ежегодно у пациентов 30–40 лет снижение тестостерона составляет около 0,7–1,0% от общего тестостерона и 1,2–1,4% от его свободной его фракции. В литературе данный синдром получил множество названий: «андропауза», «мужской климакс», мужская менопауза. В настоящее время вышеперечисленные термины признаны неточными и практически не используются. В прямом смысле климакса (пер. с греч. — ступень, лестница) у мужчин с возрастом не наблюдается. Однако происходит постепенное угасание половых и гормональных функций, хотя полного их выключения не наблюдается до глубокой старости.
В современной литературе используются следующие термины:
ВАД представляет собой клинический и биохимический синдром, связанный со старением. Характеризуется типичными симптомами хронической недостаточности системного действия тестостерона и проявляется нарушением функции различных органов и систем, а также снижает качество жизни (Nieschlag E., Swerdloff R. et al., 2005).
Сроки наступления и распространенность ВАД. Сроки наступления клинически значимого ВАД индивидуальны и зависят от уровня тестостерона на пике его секреции в 20–30 лет: чем выше его содержание, тем позже наступит его снижение, выходящее за нормативные показатели (рис. 1).
Любое хроническое соматическое заболевание негативно влияет на секрецию тестостерона, приводя к ускорению наступления андрогенного дефицита, в связи с чем распространенность андрогенного дефицита при хронических соматических заболеваниях крайне высока. По нашим данным распространенность ВАД при сахарном диабете 2-го типа составляет 68% (рис. 2), а при ИБС — 60% (рис. 3).
Уровень ГСПС, наоборот, повышается при старении, поэтому содержание свободной фракции тестостерона дополнительно снижается. У мужчин без соматических заболеваний распространенность ВАД увеличивается с возрастом и составляет в среднем 30% в популяции мужчин старше 50 лет (табл. 1).
Сочетанные с ВАД возрастные изменения секреции других гормонов. Процесс старения происходит практически во всех органах эндокринной системы, захватывает в том числе надпочечники. Изменения, происходящие в них с возрастом, получили название адренопаузы. Этот термин описывает снижение уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и ДГЭА-сульфата в надпочечниках, в то время как секреция кортикотропина долгое время остается неизменной. Недостаток ДГЭА приводит к снижению настроения, либидо, ослаблению потенции, остеопении, уменьшению массы и силы мышц, нарушению иммунитета, появлению инсулинорезистентности.
В процессе старения уменьшается выработка второго важного анаболического гормона — гормона роста (соматопауза). По данным ряда авторов, наблюдается возрастное снижение уровня мелатонина (меланопауза). С дефицитом этого гормона связывают нарушение равновесия в системе «сон–бодрствование».
Хотя старение не приводит к полному гормональному дефициту, возможно медицинское вмешательство в процессы андро-, сомато-, мелано- и адренопаузы с целью отсрочить некоторые проявления процесса старения (Лоран О. Б., Сегал А. С., 1999).
Клиническая картина ВАД представлена в табл. 2. На фото дан клинический пример ВАД. Обращает внимание увеличение количества жировой ткани (абдоминальное ожирение), уменьшение мышечной массы, дряблость кожи, уменьшение роста волос на туловище, конечностях, лобке.
Диагностика ВАД
Этапы диагностики ВАД
Категории пациентов, имеющих повышенный риск ВАД, у которых проведение гормонального скрининга абсолютно необходимо:
Категории пациентов, имеющих повышенный риск развития ВАД, у которых проведение гормонального скрининга желательно:
Постановка диагноза. Общепринято, что для подтверждения ВАД исследуют уровень общего тестостерона и ГСПС. Забор крови должен проводиться утром между 7.00 и 11.00 ч. Если уровень общего тестостерона выше 12 нмоль/л (3,46 нг/мл), при наличии клинической картины андрогенного дефицита, то необходимо подсчитать уровень свободного тестостерона по формуле. Если уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л (200 пмоль/л), необходимо определить ТТГ, пролактин, провести оценку функции печени и почек, состояния углеводного и липидного обменов для исключения индуцированного гипогонадизма другими заболеваниями. ВАД должен быть диагнозом исключения, т. е. устанавливается только после исключения всех возможных причин гипогонадизма, включая медикаментозно-индуцированный гипогонадизм (рис. 4).
Роль ВАД в развитии ожирения и метаболического синдрома (МС) у мужчин. Как было установлено в ряде исследований, одним из определяющих факторов развития ожирения, инсулинорезистентности и МС у мужчин является дефицит половых гормонов и, в частности, тестостерона. Так, Simon D. et al. в TELECOM-Study при обследовании 1292 мужчин выявили четкую отрицательную взаимосвязь между уровнем тестостерона и уровнем инсулина (Simon D.). Chen R. Y. et al. показали, что уровень общего тестостерона у мужчин с МС значимо ниже, чем у здоровых. При этом выявлена обратная корреляция между концентрацией тестостерона и окружностью талии, а также уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности. В то же время в данном исследовании не было выявлено причинной взаимосвязи между низким уровнем тестостерона и развитием сахарного диабета 2-го типа (Chen R. Y.). Однако проведенное ранее широкомасштабное исследование Massachusetts Male Aging Study свидетельствует о тесной корреляции между низким уровнем свободного тестостерона и риском развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа (Stellato R. K.).
Таким образом, низкий уровень тестостерона у мужчин следует рассматривать как один из компонентов МС наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и нарушениями в свертывающей системе крови.
Лечение ВАД
Заместительная терапия андрогенами имеет уже 60-летнюю историю, благодаря Thomas H. B., Hill R. T., которые в 1940 году впервые успешно применили Тестостерона пропионат для лечения андрогенной недостаточности у мужчин. Долгое время показаниями для применения оставались классические формы гипогонадизма, а именно врожденный или приобретенный гипогонадизм (в основном опухолевого или травматического характера). В последнее время показания значительно расширились и все большую популярность и распространенность терапия андрогенами приобретает в лечении ВАД.
Терапия ВАД направлена на восполнение андрогенного дефицита. Камнем преткновения широкого назначения терапии препаратами тестостерона до сих пор является безопасность в отношении предстательной железы. Долгое время считалось, что андрогены являются стимуляторами онкогенеза в предстательной железе. Однако исследования последних лет опровергают это мнение, основанное на единичных наблюдениях повышения уровня кислой фосфатазы у больных с раком предстательной железы на фоне применения препаратов тестостерона, проведенных в прошлом столетии. Сегодня доказано, что андрогенотерапия не только безопасна в отношении предстательной железы, но и, более того, гипогонадизм рассматривается как фактор, ассоциированный с более тяжелым и агрессивным течением рака предстательной железы. Исследования последних лет, проведенные в Европе и США, показали, что частота развития рака простаты на фоне андрогенотерапии не превышает частоту выявления рака простаты в популяции мужчин, не получающих терапию препаратами тестостерона (Morgentaller A., 2006), а низкий уровень тестостерона ассоциирован с более агрессивными формами рака предстательной железы.
В настоящее время имеется широкий выбор препаратов для восполнения андрогенного дефицита (табл. 3). У мужчин с сохраненной секреторной способностью клеток Лейдига можно использовать как терапию экзогенными препаратами, так и стимулирующую терапию гонадотропином хорионическим. Стимулирующая терапия должна быть методом выбора у пациентов, планирующих иметь детей, поскольку экзогенные препараты, особенно инъекционные формы, оказывают негативное действие на сперматогенез.
У мужчин с повышением уровня ЛГ, являющегося маркером поражения клеток Лейдига, необходимо проведение постоянной терапии андрогенами, причем дозу препарата следует подбирать именно под контролем ЛГ, который при правильно подобранной дозе должен находиться в пределах нормальных показателей.
В настоящее время существует достаточно широкий спектр препаратов тестостерона для проведения андрогенотерапии, включающий в себя пероральные формы, масляные растворы для внутримышечных инъекций, а также трансдермальные гели и пластыри. Поскольку все препараты тестостерона обладают своими преимуществами и недостатками, при выборе метода гормональной терапии необходимо руководствоваться принципами эффективности, безопасности и удобства применения. Как правило, при начале терапии андрогенами при ВАД, препаратами выбора являются неинвазивные формы — трансдермальные гели, которые на российском рынке представлены препаратом «Андрогель».
Тестостерон в виде геля всасывается с поверхности кожи и поступает в кровоток, при этом постоянная концентрация в плазме наблюдается в течение 24 часов. Единственный его недостаток заключается в наличии возможности контакта геля с кожей партнерши.
При выраженном андрогенном дефиците, сопровождаемом повышением уровня ЛГ, лучше использовать препараты тестостерона длительного действия.
Ранее в нашей стране были зарегистрировано 2 андрогенных препарата с относительно длительным действием — Сустанон-250 и Омнадрен 250, инъекции которых необходимо делать 2–3 раза в месяц. Эти препараты являются смесью четырех эфиров тестостерона — тестостерона капроната, изокапроната, пропионата и фенилпропионата, которые характеризуются разной фармакокинетикой. Тестостерона пропионат начинает действовать быстро, однако к концу первого дня действие его практически прекращается, фенилпропионат и изокапронат начинают действовать примерно через сутки, действие продолжается до двух недель, а самый длительно действующий — капронат, его действие может продолжаться до 3–4 недель. Существенным недостатком этих препаратов являются колебания концентрации тестостерона в крови от супра- до субфизиологических, что ощущается рядом больных. Кроме того, супрафизиологические подъемы содержания тестостерона в некоторых случаях ведут к повышению гематокрита, что не только требует контроля за состоянием крови, но и в некоторых случаях требует отмены препарата. В 2005 г. для больных с андрогенной недостаточностью стал доступен новый препарат тестостерона с по-настоящему длительным действием — тестостерона ундеканоат (Небидо®) в виде масляного раствора, который во всем мире признан препаратом выбора для проведения длительной заместительной гормональной терапии гипогонадизма любого генеза и, в том числе, ВАД. Небидо® не только длительно поддерживает тестостерон сыворотки крови на физиологическом уровне, что позволяет надежно и эффективно ликвидировать и предотвращать симптомы недостаточности тестостерона, но и значительно лучше переносится пациентами, по сравнению с указанными ранее известными внутримышечными препаратами, поскольку после инъекции Небидо® уровень тестостерона в течение 12 недель поддерживается в физиологических пределах, без резких повышений и снижений. Пациентам требуется всего 4–5 инъекций в год. Однако, учитывая достаточно большой объем масляного раствора препарата — 4 мл, необходимость медленного внутримышечного введения препарата, мы рекомендуем введение препарата под контролем врача, для избежания возможного возникновения абсцессов.
Побочные эффекты андрогенотерапии
Терапия андрогенами при ВАД является заместительной терапией, т. е. происходит нормализация содержания тестостерона, поэтому при правильно подобранной дозе, т. е. при дозе, при которой уровень тестостерона находится в нормальных физиологических пределах и никаких побочных эффектов от проводимой терапии быть не может.
При превышении дозы возможно развитие побочных эффектов, связанных с передозировкий андрогенов: