Гипердиппер по смад что

Показатели СМАД в практической и исследовательской кардиологии.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе. Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные. Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.

Стандартные показатели СМАД

К стандартным показателям СМАД относятся следующие:

Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).

Рис. 1. Стандартные показатели СМАД: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы, «перепад день-ночь»).

Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь.

Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.

В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно.

Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка. В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД. При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.

Определение средней ЧСС в течение суток, дневное и ночное время традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ. Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах. В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.

Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного ритма АД и, соответственно, подобрать наиболее оптимальную антигипертензивную терапию.

Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.

Суточный ритм АД и суточный индекс.

Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е. выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%. Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).

Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:

СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.

В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1).
_{Табл.1. Типы суточных кривых АД}

Источник

Гипердиппер по смад что

Поиск

Практические аспекты метода суточного мониторирования артериального давления

В статье представлены наиболее важные практические аспекты применения суточного мониторирования АД, оценка и интерпретация данных метода, его клиническое и прогностическое значение. Систематизированы показания к суточному мониторированию АД, показано соотношение результатов клинического измерения АД и суточного мониторирования АД.

Practical aspects the method of daily monitoring of blood pressure

The article presents the most important practical aspects of daily blood pressure monitoring, evaluation and interpretation of the method, its clinical and prognostic significance. Systematized statements to daily monitoring of blood pressure, shows the relationship between the clinical measurement of blood pressure and daily blood pressure monitoring.

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», частота АГ среди населения РФ составляет 39,5% [1]. Ранняя диагностика начальных стадий АГ позволяет своевременно изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек и при необходимости назначить медикаментозную гипотензивную терапию, что приводит к снижению смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.

На сегодняшний день основным методом диагностики повышенного давления и оценки эффективности проводимого лечения остается одно или несколько измерений артериального давления (АД) в течение суток. Однако такие измерения не дают полной информации о 24-часовом профиле АД. Диагностическую ценность представляют не только традиционные разовые измерения АД, но и величины АД во время сна, физической, умственной нагрузок, на разных сроках после приема препаратов и т.д. [2]. Такую информацию дает метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Суточное мониторирование АД используют для диагностики АГ или гипотонии, подбора медикаментозной терапии, оценки эффективности и безопасности лечения. СМАД позволяет исключить изолированную клиническую гипертензию и изолированную амбулаторную гипертензию. Кроме того, СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Показания к проведению СМАД можно разделить на три группы (табл. 1).

Показания к проведению СМАД

Противопоказаниями к проведению СМАД являются осложнения при предшествующем мониторировании АД, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, систолическое АД свыше 200 мм рт. ст.

Метод СМАД позволяет рассчитывать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определять степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакцию АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявлять эпизоды гипотонии.

К основным показателям оценки результатов СМАД относятся средние величины, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД, вариабельность АД, индексы оценки утреннего подъема АД.

Оценка средних величин. Программа анализа рассчитывает среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД), среднее АД и частоту пульса. Периоды дня и ночи устанавливаются в соответствии с информацией, полученной из дневника пациента. Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного, являются наиболее надежными и воспроизводимыми, обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями.

При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 2 даны нормативы для средних величин, рекомендованные Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов [1].

Нормативы средних величин АД по данным СМАД (мм рт. ст.)

Источник

Оценка суточного ритма артериального давления у подростков (пособие для врачей)

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Санкт-Петербург, 2000 г.

Организации разработчики:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Авторы: д.м.н. И.В.Леонтьева, д.м.н., профессор Ю.М.Белозеров, Л.И. Агапитов.

Волгоградская медицинская академия. Авторы: член-корреспондент РАМН грофессор В.И.Петров, к.м.н. М.Я.Ледяев.

Рецензенты: академик РАМН А.Б.Зборовский, профессор В.Н.Чернышов, профессор Е.В.Неудахин.

Пособие утверждено на Секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава России 18 октября 1999 года, протокол № 2.

Проведение амбулаторного мониторирования артериального давления с оценкой 24 часового ритма, находит все более широкое применение в тера­певтической практике для диагностики состояний с повышенным и пони­женным АД у взрослых, выбора тактики лечения и контроля за терапией. Вместе с тем, отсутствуют единые подходы к проведению СМАД у детей и оценке полученных результатов. В пособии рассмотрены вопросы суточного мониторирования артериального давления у детей и даны практические советы по проведению СМАД и оценке суточного ритма АД. Приведены номограммы для определения некоторых параметров суточного монитори­рования АД у детей.

Пособие предназначено для педиатров, детских кардиоревматологов, клинических ординаторов, интернов, студентов педиатрических факультетов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АД ср – среднее гемодинамическое давление
ДАД – диастопическое артериальное давление
ИВ – индекс времени
ИП – индекс площадей
КВ – коэффициент вариации
ПАД – пульсовое артериальное давление
САД – систолическое артериальное давление
СИ – суточный индекс
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СО – стандартное отклонение
Ср – среднее значение
ЧСС – частота сердечных сокращении
ЭКГ – электрокардиограмма.

Истоки гипертонической болезни взрослых, по мнению многих авторов, находятся в детском возрасте, но природа и время развития артериальной гипертензии у детей недостаточно хорошо известны. Кроме того, в послед­нее время повышается удельный вес детей с пониженным артериальным давлением. В связи с этим, актуальной задачей педиатрии является улучше­ние качества ранней диагностики гипер- и гипотензивных состояний.

Для того, чтобы адекватно оценить уровень АД, его необходимо пра­вильно измерить и сравнить с нормативными величинами. Метод Н.С.Корот­кова, предложенный в 1905 году нашим соотечественником, исторически до­казал свою клиническую значимость для диагностики и прогнозирования течения артериальной гипертензии. Однако, накопленный опыт свидетель­ствует, что разовые измерения не всегда отражают истинное АД, не учиты­вают эффект “белого халата” (“white coat hypertension”), не дают представ­ления о суточном ритме артериального давления.

Возможность непрерывной 24-часовой регистрации АД у пациентов давно привлекает врачей различных специальностей. Инвазивный внутри­артериальный метод (Оксфордская система через катетер в плечевой арте­рии), несмотря на его высокую точность и непрерывность измерения, не нашел широкого распространения ввиду высокого риска осложнений.

Неинвазивное прерывистое, но многократное измерение АД с исполь­зованием аускультативного метода Короткова, осциллометрического метода или их сочетания, используется уже около 30 лет.

Осциллометрический метод, используемый в большинстве мониторов АД известен давно: один из первых аппаратов для регистрации артериальной осциллограммы был сконструирован Л.И.Усковым в 1904 году. Однако ши­рокое практическое использование этого метода в медицине стало возможным в 80-х годах благодаря прогрессу в компьютерных технологиях. Появились многочисленные полуавтоматические и автоматические аппараты для разовых измерений АД и мониторы для проведения суточного мониторирования АД.

Широкое распространение получило самоизмерение АД пациентами. Многочисленными исследованиями подтверждено, что АД, измеренное мед­сестрами, самим пациентом или автоматическим устройством, ниже, чем измеренное врачом. Сравнение данных 24-часового мониторирования АД с результатами случайных измерений показало, что около 40% пациентов получают избыточное антигипертензивное лечение.

По данным многих авторов, примерно у третьей части подростков, с артериальной гипертензией, выявленной при случайном измерении АД, повышенное АД регистрировалось и при проведении СМАД.

Если у взрослых СМАД применяется уже давно и серьезно для диагностики АГ и контроля за антигипертензивной терапией, то у детей это относительно новое направление.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

ФОРМУЛА МЕТОДА: предлагается метод оценки суточного ритма артериального давления у детей в естественных условиях с использованием носимых мониторов АД с целью повышения качества диагностики гипертен­зивных и гипотензивных состояний в педиатрии.

Новизна предлагаемого метода состоит в том, что впервые предлага­ются нормативы параметров суточного мониторирования АД для детей раз­личных возрастов с выделением 5, 90, 95 перцентиля артериального давления для подростков 13–15 лет. Впервые для расчетов параметров СМАД предлагаются значения 95 перцентиля АД индивидуально для каж­дого ребенка с учетом пола, возраста и роста.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Основными показаниями для проведения СМАД являются:

1. Артериальная гипертензия.

2. Артериальная гипотензия.

3. Синкопальные состояния.

4. Кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания АД.

5. Гипертензия “белого халата” (white coat hypertension).

6. Рефрактерная к медикаментозной терапии АГ.

Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиатрии нет. Из возможных осложнений следует указать на:

1. Отек предплечья и кисти.

2. Петехиальные кровоизлияния.

3. Контактный дерматит.

С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний, не следует проводить СМАД детям с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека дистальной части конеч­ности и контактного дерматита, манжетку следует накладывать не на обна­женное плечо, а на рукав тонкой сорочки.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

1. Аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса:

1.1. Монитор амбулаторный для измерения артериального давления Медитех АБПМ-02 (фирмы “Медитех”, Венгрия), зарегистрированный в МЗМП РФ за №95/192.

1.2. Система суточного мониторинга артериального давления и ЭКГ MEDSET с регистраторами SCANLIGHT-recorder и CARDIOLIGHT-recorder, программами SCANLIGHT-CARDIOLIGHT PC-Software, кабелем пациента, манжетой SCANLIGHT и устройством Medset Battary Changer-Set, (фирмы “MEDSET Medizintechnik GmbH”, Германия) зарегистрированная в МЗМП РФ за №97/323.

1.3. Система суточного мониторирования ЭКГ и АД “Кардиотехника–4000 АД” (фирма “ИНКАРТ”, г. Санкт-Петербург, Россия), зарегестрирован МЗ РФ за № 95/311-51.

2. Персональный компьютер с принтером.

Характеристика мониторов и методика исследования суточного ритма артериального давления у детей

В настоящее время для суточного мониторирования АД у детей применяются мониторы, использующие различные методы измерения АД: аускультатативные, осциллометрические, с сочетанием этих методов, а так же синхронизацию с ЭКГ. Более точными, но и значительно более дорого­стоящими являются приборы с сочетанием аускультативных и осцилломет­рических методов, а так же использующие синхронизацию с ЭКГ: когда каждое колебание воздуха в манжете соотносится с ЭКГ.

В аускультативных мониторах миниатюрный микрофон, устанавли­ваемый над плечевой артерией, фиксирует тоны Короткова. При этом необходимо точно установить микрофон, что часто бывает затруднительно у детей. Датчик очень чувствителен к внешнему шуму, к малейшим сме­щениям. Пациент или его родители не смогут самостоятельно точно установить микрофон, поэтому снимать манжету и датчик нежелательно. Кроме того, у детей преобладает гиперкинетический тип кровообращения, при котором часто наблюдается феномен “бесконечного тона”, затрудня­ющий определение диастолического АД аускультативным методом.

В настоящее время наибольшее распространение по параметру цена/ точность получили мониторы с осциллометрическим измерением арте­риального давления.

В аппаратах АБПМ-02 (АВРМ-02, АВРМ-02/М и АВРМ-02/0) и SCANLIGHT-II используется осциллометрический метод измерения артери­ального давления. Датчиком является вся манжета, следовательно метод малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями самостоятельно пациентом или родителями и вновь одета без ущерба для точности измерений.

Аппарат автоматически нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20–30 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления и затем медленно, ступенчато снижает давление ниже диастолического. Артериальные пульсовые волны передаются через манжету и регистрируются емкостным или пьезоэлектрическим датчиком давления.

Новый алгоритм регистрации АД, примененный в аппаратах АВРМ‑02/М и АВРМ-02/0 имеет новую, более высокую степень устой­чивости к внешним механическим помехам, возникающим, например, вследствие непроизвольных движений руки. Сущность алгоритма заключа­ется в пошаговой декомпрессии и регистрации нескольких колебаний на каждом уровне давления в манжетке. В случае неудачной регистрации осцилляций на каком-либо уровне, аппарат возвращается на него и повторяет измерение.

В то время как в манжете понижается давление, первые регистрирую­щиеся колебания оцениваются как систолическое артериальное давление. Максимальная осцилляция соответствует среднему гемодинамическому АД. Последняя регистрирующаяся осцилляция рассматривается как диастоли­ческое АД. Значения АД связаны формулой:

Программирование мониторов (план измерений)

План измерений предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, 06.00–24.00 – день, 00.00–06.00 – ночь. Кратность измерений в дневной период: 1 раз в 15 мин., в ночной период: 1 раз в 30 мин. (более редкие измерения не дадут представления о высокой вариа­бельности АД у детей, а более частые измерения днем не повышают точ­ность исследования, а ночью могут вызвать нарушение сна).

Для уточнения времени сна, следует рекомендовать ребенку нажать кнопку “событие” на мониторе, когда он ложится спать и когда просыпается. По нашим наблюдениям, начало ночного периода – примерно через 1 час после, а дневного – за 1 час до “события”. Можно ориентироваться на гра­фик ЧСС: в момент засыпания наблюдается резкое урежение ЧСС, а при пробуждении – учащение. По графику ЧСС можно косвенно контролировать глубину сна: если в ночное время отмечалось значительное учащение пульса, значит сон был беспокойным. При статистической обработке данных, сме­щение дневного периода на ±1 час не влияет на средние показатели. Редак­тирование продолжительности дневного и ночного интервалов возможно и после введения данных из монитора в компьютер.

При программировании мониторов, необходимо выбрать соответ­ствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измере­ний, – для снижения повышенного внимания детей к аппарату и предупреж­дения волнений от полученных высоких значений артериального давления.

Методика установки монитора на пациенте

Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациенте с исполь­зованием двух лент: одна проходит через плечо, другая находится на талии. Некоторые инструкции рекомендуют снимать монитор на ночь с пациента и, соединяя его более длинной трубкой с манжетой, укладывать рядом. Однако, дети спят более беспокойно, чем взрослые и часто трубка наматывается на ребенка и перегибается, нарушая процесс измерений. По нашему мнению, во время исследования ребенок не должен снимать монитор и ночью.

Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча ребен­ка, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отрост­ками (таблица 1). Использование манжеток на предплечье или пальце не является адекватным и не может быть пока рекомендовано для широкого использования в педиатрической практике.

Таблица 1. Выбор манжетки в зависимости от размеров плеча ребенка

Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длитель­ностью измерений (потение, натирание и т.п.), допускается накладывать ман­жету поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. На точность измерений это не влияет. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки или метка “arteria” находились примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациент смог надеть, при необходимости, поверх манжеты другую одежду.

После установки монитора, необходимо объяснить ребенку правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. О начале измерения ребенок узнает по сдавливанию плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходимо избегать резких движений: остановиться, если ребенок шел или бежал, опустить руку с ман­жетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если ребенок сидел или лежал, надо оставить руку в том поло­жении, в котором она находилась (желательно, чтобы манжета находилась на уровне сердца).

Как правило, плановые измерения сопровождаются плавным нагнета­нием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. Иногда, при неудачных измерениях, монитор после снижения давления, вновь накачивает воздух в манжету. Необходимо объяснить ребенку, что до тех пор, пока не произойдет быстрый и полный выход воздуха из манжетки, надо соблюдать спокойствие.

Мониторы оснащены кнопкой “внеочередное измерение”, которую можно рекомендовать ребенку нажать при возникновении приступа голов­ной боли, боли в области сердца, головокружении и т.д. В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС с записью в память и индикацией результатов на дисплей для принятия, если необходимо, неотложных мер.

Следует объяснить ребенку, что он не должен думать о мониторе, прислушиваться к его работе, беспокоиться о ночных измерениях. Вместе с тем, ребенок должен проявлять известную осторожность: избегать интен­сивных физических нагрузок, резких движений. Мониторы оснащены систе­мами защиты: в случае внезапного превышения давления, аварийный клапан выпустит воздух. Кроме того, имеется кнопка для прерывания измерения. Как правило, дети, особенно подростки, очень ответственно относятся к мониторированию АД. По нашим данным, процент доступных к расчетам измерений обычно превышает 95%. Ночное мониторирование АД обычно не беспокоит детей.

Для целей диагностики важно, чтобы ребенок при проведении суточного мониторирования АД находился в своем обычном ритме жизни, а при интенсивной физической, эмоциональной или умственной нагрузке сделал сам (или его родители) соответствующую запись в дневнике (приложение 1). При оценке эффективности терапии, ребенок во время СМАД должен находиться примерно в одинаковых условиях до и на фоне лечения.

Оценка данных мониторирования

Широкий выбор современных компьютерных программ предоставляет большие возможности для редактирования и оценки результатов мониторирования. Эти данные могут быть представлены в графической форме (графики, гистограммы) или в виде статистического отчета. Следует подчеркнуть, что редактирование данных в соответствии с дневником пациента является важной подготовительной процедурой, позволяющей исключить возможные артефакты измерения.

Графическая форма наиболее удобна для визуальной оценки суточного профиля и вариабельности АД. Для сглаживания случайных колебаний АД применяют графики средних величин, преобразования Фурье, полиномиальный анализ (полином 5–6 степени), косинорный анализ. Данные СМАД могут быть транспонированы в Excel (Windows) и анализироваться уже этой программой.

При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД, индексы времени гипертезии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности АД. Для всех пара­метров, значения рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемо­динамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного, более точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения.

Источник

• ← Гипердиппер по смад что это
• Гипердиппер что это такое →