Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения
Клинический случай
Женщина 50 лет, госпитализирована с болями в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено в день поступления (рис. 1а, б).
Рис. 1. УЗИ печени. a) На эхограмме в правой доле печени видны два гиперэхогенных образования с четкими контурами (3,0×1,5 см, 2,5×1,5 см).
б) На эхограмме в левой доле печени видно большое гетерогенное образование (5.0×4.0 см), имеющее дольчатое строение.
Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.
Редко встречающимися осложнениями являются тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Ряд продолжительных наблюдений показал, что в большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда их размеры могут увеличиваться или уменьшаться [6,7]. Было замечено влияние гормонов на рост некоторых гемангиом: увеличение их во время беременности и инволюция под действием кортикостероидной терапии [2,8].
Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7]. Однако по мере роста гемангиомы могут произойти различные изменения: внутреннее кровотечение с некрозом, миксоматозные изменения, тромбоз, фиброз, кальцификация [13]. Эти изменения при эхографии могут проявляться гипоэхогенными, смешанной эхогенности и анэхогенными участками. Более того, исследование гемангиом размером более 4 см в диаметре показало, что некоторые из них имеют дольчатый контур, который соотвествует капсуле, определяемой при гистологическом исследовании и являющейся стенкой опухоли [5].
Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с асимптоматичной гемангиомой и отсутствием риска малигнизации могут проходить повторные обследования с интервалом в 3-6 месяцев. У пациентов с риском малигнизации ситуация более сложная. В частности, гипоэхогенный ореол вокруг повреждения более соответствует метастазам, чем гемангиоме [15]. У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.
В связи с тем, что неосложненные гемангиомы состоят из заполненных кровью сосудистых полостей, при стандартной компьютерной томографии они определяются как хорошо очерченные гомогенные образования, идентичные по плотности внутрипеченочным сосудам, и пониженной плотности по отношению к печеночной паренхиме [16]. Очаги пониженной по сравнению с кровью плотности могут быть видны внутри гемангиомы и представлять собой участок внутреннего фиброза. В печени с жировой инфильтрацией гемангиомы при компьютерной томографии выглядят гиперэхогенными, затрудняя тем самым точную оценку их структуры.
Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.
Общая интенсивность повреждения будет наибольшей по периферии на ранних стадиях введения контраста и уменьшается по мере снижения концентрации йода в кровотоке. Визуализация через 30 минут после введения контраста показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (25-50 с после введения контраста) дает ярко выраженные пристеночные очаги по периферии гемангиомы. Эти узлы, считающиеся питающим сосудистым центром гемангиомы, характерны в диагностическом плане для гемангиом [18,19].
В нашем случае при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено атипичное строение гемангиомы, динамическая компьютерная томография указывает на типичную гемангиому (рис. 2а, б). При этом важно знать, что только приблизительно в 54% случаев у больных с гемангиомами имеет место характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Однако в связи с тем, что этот тип усиления встречается только у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, определение структуры данного усиления позволяет уверенно дифференцировать гемангиомы от злокачественных печеночных опухолей [20].
Диагностика и лечение опухолей печени (рака печени)
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Трандофилов Михаил Михайлович, профессор, д.м.н., хирург-онколог, специалист по онкологии печени и желчевыводящих путей.
Печень – жизненно важный орган, без которого наш организм не может функционировать. Печень выполняет важнейшие функции – очищает организм от токсинов и шлаков, синтезирует необходимые биологически активные вещества, поддерживает и защищает нас от инфекций, участвует в обменных процессах, накапливает питательные вещества…
Любое заболевание печение нарушает работу этих функций, что, естественно, сразу же сказывается на здоровье человека. Одной из самых серьезных проблем являются опухоли печени.
Опухоли в печени возникают в том случае, если в ткани органа присутствует хотя бы одна генетически поврежденная раковая клетка. Она начинает неконтролируемо делиться и, через некоторое время, значительно увеличивает число раковых клеток в этом месте. Если при помощи диагностических исследований можно обнаружить эту область, то можно говорить о том, что у человека опухоль печени.
Злокачественные опухоли печени делятся на две группы – это первичные опухоли печени и вторичные метастатические опухоли.
Первичные опухоли печени
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – одна из самых распространенных первичных опухолей печени. Она встречается в 85% случаев первичных злокачественных поражений печени.
Заболевание широко распространено в Южной Африке, Японии, Китае, Юго-Восточной Азии. Опухоль исходит из гепатоцитов (клеток печени). Макроскопически опухоль представлена солитарным (одиночным) или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с множественными очагами геморрагии, некроза и локального пропитывания желчью. Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтрировать печень или выступать над ней.
Реже встречаются такие опухоли, как холангиокарциномы (опухоли из эпителия внутрипеченочных желчных протоков). Опухоль диагностируется преимущественно у больных старше 50 лет и составляет до 25 % от всех злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена каменистой плотности узлами белесовато-серого цвета. Выделяют также смешанные гепатохолангиокарциномы, и фиброламеллярные карциномы. Значительно реже встречаются саркомы печени, ангиосаркомы (опухоли исходящие из сосудов печени), цистоаденокарциномы.
Чаще всего опухолевый процесс развивается на фоне цирроза и хронических вирусных гепатитов. Как правило, с момента заболевания печени до клинически определяемой опухоли предположительно проходит 20-30 лет. Однако в 25% случае при гепатоцеллюлярной карциноме у пациентов не выявляется ни цирроз, ни какие-либо другие факторы риска развития опухоли.
По статистике, гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6 место среди других онкологических заболеваний в мире и весьма высокое 3 место среди причин смертности от онкологических заболеваний. Распространенность опухоли составляет 2-3 случая на 1000000 человек. Среди пациентов преобладают мужчины 40-50 лет.
Симптомы
На ранних стадиях первичные опухоли печени протекают бессимптомно. Симптомы заболевания проявляются, как правило, при уже распространенном процессе. Больной, в основном, жалуется на тяжесть и боль в правом подреберье и правой половине брюшной полости, потерю веса. Как правило, при осмотре у таких пациентов есть признаки увеличения печени. Кроме того, могут выявляться симптомы цирроза и/или печеночной недостаточности (желтушность кожных покровов). Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, на ощупь – бугристый, при больших размерах опухолей пальпируются узлы в печени.
Диагностика
Для определения точного диагноза необходимо выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии печени с контрастированием для определения уровня специфического онкомаркера Альфа-фетопротеина (АФП), который повышен у 90% больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Его выявление служит подспорьем в уточнении и подтверждении диагноза.
При наличии цирроза и гиперваскулярного узлового образования в печени (2 см), выявляемого при динамическом контрастном исследовании, при повышении уровня АФП выше 400 нг/мл ставится предварительный диагноз ГЦК.
Также с целью постановки диагноза больным выполняется биопсия печени с гистологическим исследованием материала, позволяющая в 100 % случаев поставить диагноз.
Методы лечения
Трансплантация печени – единственный путь к полному выздоровлению при гепатоцеллюлярной карциноме.
В России за последние 10 лет произведено около 40 трансплантаций при первичных опухолях печени.
При выполнении трансплантации печени соблюдаются строгие критерии отбора больных (миланские критерии), при которых максимальный размер одной опухоли не должен превышать 5 см или три опухолевых узла не больше 3 см в максимальном размере. При соблюдении вышеперечисленных критериев, 10-летняя выживаемость больных составляет 50-60 %.
К сожалению, существует большая проблема нехватки донорских органов и, вследствие этого, возникает длительный лист ожидания трансплантации. Кроме того, пациенты часто обращаются в такой момент, когда опухоль уже превышает размеры, допустимые для трансплантации печени.
Для увеличения продолжительности жизни пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени, им проводится радиочастотная деструкция опухолей печени.
Для того чтобы вовремя выявить пациентов с первичными опухолями печени, проводятся различные скрининговые программы ранней диагностики. К этой группе относят всех больных с циррозом печени, хроническими вирусными гепатитами и наличием очаговых поражений печени.
Этим больным в ходе диагностического поиска активно применяется алгоритм Bruix et al. (2001), основанный на мониторинге изменений при динамических сонографических исследованиях, компьютерной томографии и контроле уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев. При наличии очаговых образований в печени превышающих 1 см, повышении уровня альфапротеина, а также при усилении образования в артериальную фазу при контрастировании, больным выполняется биопсия печени с целью ранней диагностики первичных опухолей печени. И, в частности, гепатоцеллюлярной опухоли, как самой встречающейся формы рака печени.
Резекция печени – этот метод оперативного лечения рака печени проводится только в том случае, если у пациента нет цирроза печени, при отсутствии прорастания опухолью крупных сосудов печени и нижней полой вены, при поражении одной доли печени и отсутствии внеорганных метастазов. К сожалению, к этой подгруппе относится только около 20% больных.
Резекция может быть проведена у некоторых больных с циррозом только при условии сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина и без портальной гипертензии.
Пациентам с высоким риском развития декомпенсации печеночной функции резекцию печени не проводят.
Наилучшие результаты после резекции получены в группе больных с опухолью менее 5 см, ограниченной пределами органа и без признаков проникновения опухоли в магистральные сосуды.
Проводятся следующие виды операций анатомические резекции печени различных объемов:
Радиочастотная деструкция (абляция) – проводится тем больным, которым противопоказано проведение резекции опухоли печени или невозможна трансплантация печени (вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии, выряженных явлений цирроза).
Проведение радиочастотной деструкции показано при максимальном размере опухоли до 5 см. Также возможно проведение деструкции при одновременном поражении двух долей печени, наличием внеорганных метастазов, печеночной недостаточности.
При таком лечении рака печени соблюдаются те же критерии, что и при резекции. Обязательно отступают на 10 мм от видимой зоны опухоли, с увеличением зоны термодеструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики).
Радиочастотная абляция выполняется чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем. Вследствие этого наблюдается минимальное количество осложнений и отсутствуют летальные исходы.
Группе пациентов со стадией С, которым противопоказано хирургическое лечение рака печени, как правило проводится эмболизация питающей опухоль артерии, таргетная терапия.
Вторичные опухоли печени
Метастатические опухоли
Одним из характерных свойств опухолей является их способность метастазировать – раковые клетки «отрываются» от первичной опухоли, распространяются через кровь или лимфатические сосуды в другие, здоровые органы и ткани и дают в них начало новым очагам роста. Так образуются метастазы в печени.
Метастатическими опухолями называются опухоли, являющиеся злокачественными клетками первичной опухоли, попавшими в другой орган различными путями:
Этот процесс приводит к развитию в органе вторичной опухоли. Причем размер такой опухоли может превышать размер первичной опухоли в несколько раз.
Чаще всего метастазы в печени возникают при поражении опухолями желудочно-кишечного тракта, молочной железы, почек.
В последние годы увеличилось количество онкологических больных с метастазами в печени. Так в России раком ободочной кишки ежегодно заболевают 23 000 человек и раком прямой кишки – 17 000 человек. К тому времени, как устанавливается диагноз, метастазы в печени выявляются у 30 % больных. При раке молочной железы метастазы в печени обнаруживаются в 15-67 % случаев.
Симптомы
Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют. При больших размерах опухолей или множественном поражении обоих долей печени появляются жалобы на общую слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов. При пальпации в области правого подреберья ощущаются плотные, не смещаемые бугристые образования, болезненные при глубоком нажатии.
Диагностика
Всем, кто уже ранее оперировался по поводу злокачественных опухолей желудка, толстой и прямой кишки, почки и молочной железы, необходимо проведение ультразвукового исследования печени, определения онкомаркеров, рентген грудной клетки раз в 3-6 месяцев – в зависимости от стадии развития первичной опухоли.
При проведении УЗИ возможно выявление опухолей более 1 см в диаметре, в виде гиперэхогенной опухоли с гипоэхогенным ободком.
При наличии подозрений на метастатическую опухоль печени выполняют рентгенкомпьютерную томографию печени с контрастированием или позитронно-эмиссионную томографию печени (ПЭТ). Контраст накапливается в опухоли и позволяет увидеть все опухоли печени диаметром от 0,5 см. С целью дифференциальной диагностики выполняется биопсия печени чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука.
Методы лечения
Показаниями к оперативному лечению больных с метастазами в печени традиционно является наличие одиночного метастаза большого размера (I стадия) или опухолей небольших размеров при их унилобарной локализации (II cтадия).
Количество больных с одиночными метастазами небольших размеров или одиночными метастазами больших размеров не превышает 14-18 % от числа всех больных с метастатическим поражением печени. Вследствие этого, резектабельность больных с метастатическим раком печени составляет 14-18%.
Резекция печени
При хирургическом лечении метастаз в печени применяются различные виды операций в зависимости от этиологии поражения органа.
Резекция печени – одна из наиболее часто встречающихся операций при лечении рака печени. По принципу выполнения в настоящее время их принято делить на типичные резекции (анатомические, центральные) и атипичные (периферические).
Атипичными периферическими резекциями печени называются резекции, при которых выделение удаляемой части печени осуществляется с помощью метода дигитоклазии с поэтапной перевязкой сосудов и желчных протоков. К атипичным резекциям относятся операции, выполненные без предварительной перевязки сосудисто-секторальной ножки.
При лечении рака печени больным выполняются анатомические и атипичные резекции различных объемов, такие как:
В настоящее время, несмотря на использование при резекциях печени современной хирургической техники и физических методов воздействия, остается довольно высокой частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении резекции печени при метастатических раках печени. Эти показатели колеблются от 23 до 55 %.
При билобарной локализации вторичных опухолей печени (в двух долях), множественном распространении II и III степени объемов поражения печени с поражением забрюшинных лимфоузлов, лечение рака печени 4 стадии при помощи традиционных оперативных вмешательств затруднено из-за превышения риска оперативного пособия над эффектом от операции. Таким онкологическим больным требуется паллиативная помощь.
Вследствие этого, проводятся активные поиски новых малоинвазивных технологий хирургического лечения с целью улучшения качества и продолжительности жизни этой тяжелой и обреченной категории больных.
Радиочастотная деструкция (абляция)
Одной из современных малоинвазивных технологий при лечении рака печени является использование радиочастотной абляции метастазов в печени.
Радиочастотная деструкция проводится пациентам с размером опухоли до 50 мм, с увеличением зоны деструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики). Малоинвазивные операции выполняются чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем.
Прогноз результатов лечения метастаз в печени методом радиочастотной деструкции благоприятный – наблюдается минимальное количество осложнений, отсутствую летальные исходы.
Преимуществами данной методики перед традиционными резекциями являются:
Всем больным после проведения радиочастотной деструкции проводится полихимиотерапия.
Непаразитарные кисты печени
Кисты печени делятся на паразитарные и непаразитарные кисты. В свою очередь непаразитарные кисты печени бывают:
Кисты в печени возникают в результате нарушения формирования желчных ходов в процессе внутриутробного развития. При этом образуются группы аберрантных (закупоренных) желчных капилляров, которые в последствие постепенно расширяются в связи со скоплением в них серозной жидкости. Кроме того, кисты могут образоваться на фоне воспалительных и дегенеративных изменений в желчных путях и печени.
В упрощенном варианте кисты печени можно подразделить:
Симптомы
Кисты печени в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Симптомы заболевания появляются только при наличии больших кист (чувство дискомфорта, ноющие боли в области правого подреберья), а также при возникновении осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфорация, желтуха).
Простые кисты печени в 50% бывают одиночными, в остальных случаях — множественными. Размеры их могут достигать от 1,0 до 20 см. В редких случаях простые кисты могут по неизвестным причинам быстро увеличиваться в размерах, вызывая соответствующую болевую симптоматику, что наблюдается преимущественной у женщин старше 50 лет.
Диагностика
Для диагностирования кисты необходимо пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную томографию.
Методы лечения
К радикальному удалению кисты следует прибегать только в случае цистаденомы и опасности ее опухолевого перерождения. Кисты печени менее 5 см в диаметре подлежат динамическому контролю, кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см и более подлежат оперативному лечению
Операции на печени при непаразитарных кистах варьируются от простой пункции до резекции печени. Операции можно условно разделить на следующие основные группы:
1. Условно-радикальные:
2. Паллиативные:
Рациональный выбор паллиативной помощи онкологическим больным зависит от вида кисты, ее взаимоотношения с печенью, наличием или отсутствием осложнений, ее размеров и тяжести состояния больного.
Чрескожное чреспеченочное дренирование кисты под контролем ультразвука.
Кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см в 90% случаев излечиваются пункционно-склерозирующим способом.
Под контролем УЗИ в полость кисты чрескожно чреспеченочно вводят дренаж, и после удаления содержимого кисты ее полость промывается спиртовым раствором. Содержимое кисты отправляют на цитологическое исследование. В редких случаях приходится прибегать к повторным пункциям. Дренаж в полости кисты оставляется на несколько дней. До склерозирования кисты, после сокращения кисты в размерах дренаж удаляют. Процесс лечения контролируется ультразвуковым исследованием в динамике.
Необходимость оперативного вмешательства возникает при симптоматических и рецидивирующих после пункций больших кистах печени (более 10,0 см), а также цистаденомах. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность иссечения кист под контролем видеолапароскопии.
Вылущевание, экстирпация или перицистэктомия кист печени – одна из самых распространенных операций. Оперативное вмешательство заключается в полном удалении стенок кисты.
Частичное иссечение стенок кисты
Паллиативная помощь онкологическим больным методом частичного иссечения стенок кисты с ушиванием и дренированием остаточной полости, обычно применяется при больших размерах кист, при расположении кист вблизи ворот печени, крупного сосуда или желчного протока. Важно отметить, что лишь при отсутствии примеси желчи в содержимом возможно иссечение купола стенки кисты, оставляя ее основание интактным в толще паренхимы печени.
Инфицированные кисты паразитарной и непаразитарной этиологии требуют выполнения наружного дренирования или марсупилизации.
При кистах, содержащих желчь необходима цистоэтеро- или гастростомия.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
Опубликовано в журнале:
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
SOME DIAGNOSTIC ASPECTS OF FOCAL LIVER PATHOLOGY
С. В. Шахиджанова, Т. С. Пустовитова
Shakhidzhanova S. V., Pustovitova Т. S.
Институт клинической кардиологии им. А. Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса, Москва
A. L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Cardiology Research Complex, RF Ministry of Public Health, Moscow
В статье представлены данные о применении различных визуализирующих методик в диагностике очаговых поражений печени: гемангиом, кист, абсцессов, аденом, очаговой узловой гиперплазии, злокачественных опухолей. Рассматривается также вопрос о сложности выявления злокачественных поражений на фоне цирротически измененной печени. Проведен анализ данных литературы для определения предпочтительных методик в диагностике различных очаговых образований печени, что позволит сократить путь к установлению диагноза.
This paper reviews the data on the use of different visualization techniques in the diagnosis of focal liver pathology such as hemangiomas, cysts, abscesses, adenomas, focal nodular hyperplasia and malignant tumors. The problem of the difficulties which may be encountered in the diagnosis of malignancies in the presence of cirrhotic lesions of the liver is also under consideration. Analysis is made of the reported data in order to delineate the preferable modalities to be employed in the diagnosis of different focal liver pathology, which will allow for shortening the way to the diagnosis establishment.
Роль неинвазивных методов диагностики в настоящее время постоянно возрастает. Появляются новые приборы, обладающие прекрасными возможностями дифференциации патологических процессов, в том числе и при заболеваниях печени [9, 15]. Современную диагностическую аппаратуру имеют крупные клинические и научные центры и относительно небольшие медицинские подразделения. Огромное значение имеют не только правильная и своевременная диагностика заболевания, но и необходимость соблюдать определенные финансовые рамки. В ряде случаев, особенно при планировании хирургического вмешательства, более рациональным представляется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), а не рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [8, 48]. МРТ позволяет использовать разные программы, что делает возможным иногда в одном исследовании провести последовательное уточнение характера поражения.
В то же время многие виды патологии диагностируются уже при адекватно проведенном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Часто пациенты приходят на КТ или МРТ, не имея результатов УЗИ, в то время как первоначальное его выполнение во многом облегчило бы тактику дальнейшего обследования и оптимизацию предлагаемых методик.
В данной статье нам хотелось обратиться к рациональному использованию диагностической аппаратуры в зависимости от выявляемых признаков того или иного заболевания печени. Это относится в первую очередь к очаговым заболеваниям, которые клинически достаточно долго остаются «немыми». Практически любое визуализирующее исследование позволяет выявить очаговые образования в паренхиме печени, обструкцию желчных путей, печеночных сосудов и нижней полой вены [30], но уточнение диагноза является прерогативой того или иного метода (УЗИ, КТ, МРТ, пункционная биопсия).
Выбор метода визуализации (в зависимости от возможностей) целесообразно начинать со сбора анамнестических данных и оценки внешнего статуса больного. Так, больные с массой тела более 120 кг, наличием инородных тел (пулевые или осколочные ранения, металлические клипсы после операций и т. д.), с кардиостимуляторами, клаустрофобией не могут быть направлены на МР-томографию. Для некоторых пациентов (особенно в педиатрии) актуально и снижение лучевой нагрузки. Для ультразвукового исследования нет противопоказаний, хотя выполнение его имеет ряд ограничений: тучная комплекция исследуемого, метеоризм, послеоперационные рубцы и повязки в области живота [4, 8, 9]. Малые размеры образований (меньше 1.5 см) часто не позволяют достоверно высказаться об их характере и требуют проведения КТ или МРТ.
Имея данные предыдущих исследований, необходимо сориентироваться в ценности методик предстоящего исследования, взвешивая, будет ли достаточным проведение того или иного исследования, или велика вероятность его повторения с контрастным усилением.
Наиболее часто неожиданной находкой при исследовании и объектом дальнейшей верификации диагноза являются гемангиомы печени.
Гемангиомы — доброкачественные сосудистые образования печени (частота их в популяции достигает 15%). Имея гетерогенное внутреннее строение, они по своей визуальной картине могут симулировать рак (особенно при УЗИ и КТ), что требует проведения дополнительных диагностических исследований. Клинически гемангиомы в большинстве случаев бессимптомны.
Диагностическими критериями гемангиомы (по данным МРТ, КТ и УЗИ) принято считать следующие: она никогда не бывает инкапсулирована, отечна, тяготеет к расположению рядом с печеночными венами, по форме иногда приближаясь к форме долей печени. Контуры ее могут быть неправильными, но четкими. При исследовании в динамике отмечается очень медленный рост.
При УЗИ гемангиома чаще визуализируется в виде гиперэхогенного образования, иногда с акустической тенью, расположенной за ним (рис. 1). Однако при наличии сопутствующей жировой инфильтрации печени гемангиома приобретает гипоэхогенность и тогда бывает трудно отличима от кист или метастазов. Кавернозные полости выглядят гипо- и анэхогенными участками, что затрудняет их интерпретацию. Гиалиновая щель, один из наиболее характерных признаков гемангиомы, выявляется не всегда.
При КТ без контрастирования небольшие гемангиомы достаточно трудно отдифференцировать от метастазов (рис. 2). Контуры крупной гемангиомы (более 5-6 см) часто неровные, бугристые, структура гетерогенная. Денситометрические показатели снижены на 20-30 единиц, средняя плотность над опухолью составляет около 30 ед. Н [32, 41, 49, 54]. Плотность внутри гемангиомы такая же, как и у других структур, заполненных кровью (портальная вена, нижняя полая вена и т. д.). Трактовка выявляемых при гемангиоме срединных структур не всегда однозначна (в дифференциальный ряд включены гиалиновая щель при гемангиоме, рубец при аденоме или очаговой узловой гиперплазии печени, фиброзирование метастазов) [42]. Гиалиновая щель визуализируется как зона низкой плотности в центре гемангиомы. Кавернозная гемангиома иногда выглядит многокамерным образованием, симулируя сложную кисту или опухоль [2, 3, 32]. Достаточно типичен для гемангиомы характер накопления контрастного препарата при КТ. Контрастирование происходит от периферии к центру, без усиления центрально расположенной гиалиновой щели [З]. Контрастное усиление сохраняется длительно (до 20-30 мин после введения) из-за низкой скорости тока крови по сосудистым пространствам в гемангиоме.
Рис.2. Гемангиома печени. КГ. Fig. 2. Hepatic hemangioma. СТ.
Необходимость введения контрастныx препаратов для уточнения диагноза гемангиомы несколько снижает роль КТ в верификации данной патологии. МРТ позволяет выделить некоторые специфические признаки, позволяющие обойтись без контрастирования, что актуально в случаях аллергического анамнеза у пациента. Гистологически кавернозная гемангиома представляет собой «озера» крови; что объясняет то, что в силу медленного тока крови в них значения времени Т2 (по данным МРТ) при данной патологии практически в 2 раза выше, чем при злокачественных процессах. Интенсивность сигнала (ИС) от гемангиомы очень высокая, визуально значительно превосходящая по яркости другие очаговые образования [21]. В англоязычной литературе она описывается термином «яркая лампочка» [19, 21]. При дифференциации со злокачественной патологией необходимо учитывать другие типичные для раковых опухолей признаки: выраженную гетерогенность внутреннего строения, наличие ободка («halo») вокруг образования. Злокачественные опухоли обычно не имеют четкого контура, могут быть окружены паренхимой, измененной за счет отека или прорастания [29]. Гемангиомы редко содержат рубцовую ткань, которая отличается от рубцовой ткани в опухолях: она, как правило, меньше по размерам и имеет высокие значения времени Т2 (по данным МРТ) за счет повышенного содержания воды, что не характерно для истинной фиброзной ткани при рубцевании опухоли [30, 31].
В отдельных случаях при проведении МРТ бывает затруднен дифференциальный диагноз кист и гемангиом (рис. 3 a, b, с), несмотря на различие их гистологического строения, особенно при их малых размерах (менее 1.5 см). Представляется интересной методика использования импульсных последовательностей МРТ, предложенная М. Fisher [20], при которой анализируются изображения, полученные при увеличении времени ТЕ от 60 до 180 мс и постоянном TR 2000 мс. При таком увеличении ТЕ интенсивность сигнала в ткани гемангиомы возрастает в 4-5 раз, визуально обеспечивая усиление яркости сигнала по мере получения изображений с увеличенными временными параметрами. Метастазы, кисты и гепатомы таким нарастанием ИС не сопровождаются. Кавернозные гемангиомы при визуальной неоднородности и неровности контуров обладают всеми перечисленными выше характеристиками. Использование методики магнитно-резонансной миелоурографии позволяет достоверно отдифференцировать кисты. Кисты, как содержащие жидкость образования, имеют интенсивность сигнала значительно более высокую, чем гемангиомы, что наглядно продемонстрировано на рис. 3 с (в левом верхнем углу визуализируется более яркая киста)
Рис. 3.Кавернозная гемангиома печени (большая стрелка) и киста печени (маленькая стрелка). МРТ. а — Т1-взвешенное изображение, b — Т2-взвешенное изображение, с — миелоурография. Киста выглядит более яркой по сравнению с гемангиомой.
Fig. 3.Cavernous hepatic hemangioma (big arrow) and liver cyst (small arrow). MRT. a — Т1-weigted image, b — Т2-weigted image, с — myelourography. The cyst looks brighter than hemangioma.
При МРТ с контрастным усилением гемангиома максимально контрастируется в поздней паренхиматозной фазе в виде отдельных пятен и участков с наступлением контрастирования от периферии к центру, что также характерно только для гемангиом [1].
Отличительным признаком гемангиом от метастазов является неравномерное очаговое накопление контраста именно на периферии очага [38]. Однако при небольших размерах образований дифференциация бывает затруднена. Иногда гемангиомы контрастируются крайне медленно, практически в конце исследования. В подобных случаях помогают исследования, выполненные до контрастирования, при которых гемангиомы выглядят изоинтенсивными или гиперинтесивными на Т2-взвешенных изображениях.
Киста часто является неожиданной находкой при обследовании по другому поводу. Простая киста имеет определенные ультразвуковые признаки, на основании которых ее можно успешно идентифицировать [4, 31]. Это округлая форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое, эффект усиления ультразвукового луча за кистой, наличие боковых теней в виде ослабления УЗ-сигнала (рис. 4). Иногда стенка кисты может напоминать капсулу, а обнаруженные неоднородность внутреннего содержимого или многокамерность затрудняют диагностику.
При КТ киста выглядит тонкостенным, хорошо очерченным сферическим образованием низкой плотности (0—15 ед. Н), в несколько раз ниже плотности нормальной паренхимы печени (50-70 ед. Н) При выявлении образования с толстыми стенками и неоднородным внутренним содержимым целесообразно проведение КТ с контрастными веществами [6, 7, 41]. Контрастирования кисты не происходит. Осложненные кисты сопровождаются повышением денситометрических показателей и появлением внутри кисты пузырьков воздуха, хорошо выявляемых при КТ. Применение КТ целесообразно и в случаях неясной органной принадлежности кисты, визуализируемой в области печени. Киста, видимая в области печени, на самом деле может быть кистой надпочечника, брыжейки тонкой кишки и т. д.
Эхинококковые кисты при КТ имеют ряд специфических особенностей, отличающих их от других кистоподобных образований. Это округлая форма, ровность контуров, кальцинированная капсула, визуализация дочерних пузырьков [З]. Денситометрическая плотность кисты становится более высокой после гибели паразита.
В случае выявления кист с внутренним содержимым может быть рекомендована МРТ. По данным МРТ, кисты, как и гемангиомы, имеют значительно удлиненное время Т2 и укороченное время Т1. Киста выглядит гипоинтенсивной на Т1- и гиперинтенсивной на Т2-взвешенных изображениях. Использование методики MYUR (магнитно-резонансной миелоурографии) помогает отличить жидкостное образование от ткань-содержащего [38]. Наиболее достоверным, как и при КТ, можно считать исследование с применением контрастирования, так как контрастные вещества в кисте не накапливаются [3, 16, 23].
Таким образом, если при ультразвуковом исследовании не удается получить все признаки кисты или исследование представляется недостаточно информативным, могут быть рекомендованы как МРТ, так и КТ — высокоинформативные методы при данной патологии.
Абсцесс печени — достаточно редкое очаговое поражение печени, характеризующееся локальным скоплением гноя в ее ткани с разрушением паренхимы и стромы. Абсцессы могут быть осложнением желчно-каменной болезни, тяготея к расположению в правой доле печени и чаще имея большие размеры. Для билиарных абсцессов типичны маленькие размеры и множественность очагов. Визуальная картина абсцесса печени не всегда специфична [13, 17], в то время как клиническая симптоматика позволяет заподозрить именно данную патологию [8].
При УЗИ обращают на себя внимание толстая гиперэхогенная капсула и неоднородное внутреннее содержимое образования. Часто обнаруживаются эффект усиления УЗ-сигнала за ним и боковые тени [4]. При визуализации причудливых форм и неоднородности внутреннего строения определенность в диагнозе достигается привлечением КТ.
Диагностические проблемы максимальны при исследовании пациента в момент возникновения абсцесса, на ранних его стадиях, когда визуализируется первичный очаг диффузного воспаления без четких контуров, зон некроза и капсулы. Необходимо помнить, что введение контрастного вещества в эту фазу не вносит ясности, поскольку оно включается в зону воспаления, симулируя злокачественное образование [3, 13, 52].
При формировании абсцедирующей полости КТ выявляет падение плотности в центре очага до 0-2 ед. Н.
При этом отмечается постепенная (кратерообразная) плотностная гетерогенность от периферии к центру. Выявляемый очаг не имеет четкого отграничения от окружающей паренхимы. Визуализируется неравномерная дольчатость, пузырьки воздуха выглядят черными точками в полости абсцесса, иногда виден уровень жидкости. При контрастировании происходит усиление капсулы без контрастирования внутреннего содержимого (при отсутствии прорыва абсцесса). По мнению некоторых авторов, диагностическая надежность КТ в случае абсцесса приближается к абсолютной [7].
По данным МРТ, абсцесс печени характеризуется высокими значениями времени Т2. К характерным его признакам можно отнести наличие капсулы, четкость контуров, гетерогенность внутреннего содержимого, иногда наличие отека по периферии, которое помогает дифференциации абсцесса от кист и гемангиом, тоже имеющих удлиненное время Т2 и укороченное время Т1 [22, 35].
При контрастировании регистрируется усиление только вокруг самого образования, без усиления его центральной части [1, 13, 22]. Привлечение МРТ целесообразно при исследовании на ранних стадиях формирования абсцесса в комплексном динамическим обследовании, а также при дифференциации со злокачественными образованиями.
Аденома печени относится к доброкачественным опухолям, происходящим из гепатоцитов. Анамнестически удается выявить связь с приемом пероральных контрацептивов; чаще эта патология выявляется у молодых женщин. Иногда она встречается и у мужчин, применяющих андрогены или стероидные препараты [8, 12]. Диагностика аденомы чрезвычайно важна из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства.
Гистологическая неоднородность аденомы (кровоизлияние, некроз, жировая инфильтрация, центральное рубцевание, инкапсуляция, развитие больших внутриопухолевых сосудов) обуславливает визуальную картину гетерогенности при проведении как УЗИ, так и МТР и КТ, являющейся своеобразной визитной карточкой данной патологии [26]. В 30% случаев происходит инкапсулирование аденомы по типу развития псевдокапсулы [12]. Размеры аденомы колеблются от 1 до 19 см (в среднем 5.4 см). Аденома может быть как одиночной, так и множественной. Она хорошо очерчена. В отличие от гемангиомы аденома не тяготеет к расположению рядом с печеночными сосудами, не занимает целую долю. Злокачественные образования более неоднородны и хуже очерчены [14].
При УЗИ аденома печени может быть заподозрена при выявлении округлого образования с четкими контурами, умеренно неоднородной внутренней структурой, внутриопухолевыми сосудами, септами, окруженное гипоэхогенным ободком. Эхогенность аденомы может быть практически любой, с некоторым преобладанием гиперэхогенных вариантов (рис. 5).
При КТ аденома может выглядеть незначительно гиподенсной или изоденсной, что затрудняет ее выявление и идентификацию [2, 7, 41]. После контрастирования аденома неоднородна, с чередованием зон повышенной (за счет участков кровоизлияния), нормальной и пониженной плотности [3, 52]. Максимальное контрастирование наступает в артериальную фазу в отличие от гемангиомы, контрастирующейся в венозную фазу.
При МРТ аденома может иметь практически любую интенсивность сигнала (без особого превалирования тех или иных вариантов). Необходимо отметить, что в отличие от очаговой узловой гиперплазии аденома не бывает гомогенно изоинтенсивной. В 31% случаев аденомы имеют периферический полный или неполный ободок, чаще гипоинтенсивный на Т1-взвешенных и практически любой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (рис. 6).
Кровоизлияние, типичное для аденомы, описывают как зону сниженной интенсивности сигнала в центре образования на Т2-взвешенных изображениях при МРТ; однако, кровотечение может осложнять и другие очаговые поражения печени [26, 27].
МРТ-признаки аденомы: это хорошо очерченное неоднородное образование, окруженное ободком, чаще гиперинтенсивное, иногда с очагом гипоинтенсивного кровоизлияния в центре на Т2-взвешенных изображениях, с сопутствующими явлениями центрального рубцевания, гетерогенно контрастирующееся в артериальную фазу [47].
Перечисленные выше характеристики (гетерогенность строения, псевдокапсула, гиперинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях при МРТ) еще раз подчеркивают сложность дифференциации аденомы, в особенности от гепатоцеллюлярной карциномы [30].
Методом выбора при подозрении на аденому может быть МРТ печени.
Очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ) — достаточно редкая доброкачественная опухоль, чаще встречающаяся у женщин детородного возраста. ОУГ — это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага — 5.7 см (от 1.5 до 12.0 см).
При УЗИ ОУГ может выглядеть как образование неправильной формы с диффузной мелкоочаговой неоднородностью и отсутствием капсулы (рис. 7). Чаще выявляются гиперэхогенные узлы, однако эхогенность может быть любой [3, 4, 9].
КТ выявляет гиподенсное гомогенное образование, для которого наиболее типичным является еще более гиподенсный центральный рубец. Максимальное контрастирование образования происходит в артериальную фазу.
ОУГ имеет широкий спектр МР-изображений. Наиболее типичными для нее принято считать гомогенность и изоинтенсивность. Особое диагностическое значение имеют характеристики центрального рубца [10, 19, 32, 37].
Внутриопухолевый рубец имеет сложное строение, и знание составляющих его гистологических характеристик (желчные протоки, кровеносные сосуды и клетки, присущие хроническому воспалению) помогает правильной интерпретации получаемых при МРТ данных: большие значения времен T1 и Т2, чем у самого образования, гипоинтенсивность на Т1- и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях [19, 34, 43-45].
Зона центрального рубцевания при других опухолях печени чаще имеет сниженную интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, что характерно для истинного фиброзного рубца с низкой васкуляризацией [5, 28, 38, 39, 40].
При контрастировании образования отмечается гомогенное усиление в раннюю фазу (25 с). Контрастирование рубца наступает позднее, после 45 с. [1, 19, 41, 42] (рис. 8 а, b, с).
Рис. 8.Очаговая узловая гиперплазия печени. МГТ с контрастированием. а — Т2-взвешенное изображение, b — Т1-взвешенное изображение до введенияконтрастного вещества, с — Т1-взвешенное изображение после введения контрастного вещества. Fig. 8.Focal nodular liner hyperplasia. MRT with contrast agent infusion. a — Т2-weigted image, b — Т1-weigted image (precontrast), с — Т1-weigted image (postcontrast).
Наиболее рациональным диагностическим путем при подозрении на ОУГ или аденому печени можно считать первоначальное проведение УЗИ органов брюшной полости, а в дальнейшем для уточнения диагноза использовать МРТ с контрастированием. Проведение КТ не столь информативно.
Определенная диагностическая проблема возникает у больных с цирротическими изменениями печени, особенно при появлении узелков регенерации печеночной ткани, трудно дифференцируемых от возможных очагов малигнизации [18, 25, 43]. УЗИ достоверно выявляет цирроз печени, однако дифференциация гипоэхогенных или изоэхогенных узелков регенерации от очагов малигнизации не всегда возможна, так как не существует надежных критериев, позволяющих исключить малигнизацию процесса [25, 27].
КТ прекрасно выявляет типичные для цирроза признаки: уменьшение размеров печени, неровность контуров, диспропорция в размерах долей, расширение внутрипеченочных соединительнотканных пространств. Однако она не помогает в уточнении характера мелких очагов (узелки регенерации или малигнизация?).
Дифференциально-диагностические критерии узелков регенерации разработаны при МРТ. Широко известны основополагающие работы Т. Н. Doyle et al. [16] и J. Itai et al. [25], описывающие узелки регенерации при циррозе как гипоинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, в то время как раковые поражения гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях [33, 37, 39]. Таким образом, комбинация гиперинтенсивности на Т1- и гипоинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях практически подтверждает диагноз цирроза печени с узловой регенерацией без атипичного роста.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее часто встречающееся из числа первичных злокачественных новообразований печени. В 50% случаев она бывает одиночной, в 15-20% — множественной и в 30-35% — диффузной. Образование может быть как инкапсулированным, так и нет; размеры его колеблются от 6 до 20 см [11, 36, 51, 53].
Данные УЗИ достаточно специфичны — это гетерогенное, чаще гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, иногда окруженное гипоэхогенным ободком. Этому сопутствуют измененная архитектоника сосудистого древа, сужение крупных сосудов, наличие тромбов в них. Проблемы диагностики возникают при визуализации небольших гипоэхогенных образований без выраженной структурной неоднородности.
КТ печени выявляет денситометрическую неоднородность образования с нечеткими контурами, зоны некроза, кальциноз, асцит, опухолевые тромбы. Образование чаще выглядит изо- или гиподенсным с гиподенсным ободком. Изоденсное образование может быть выявлено только при введении контрастных препаратов (рис. 9). Дифференциальный диагноз с метастатическими поражениями не всегда возможен.
Рис. 9. Гепатоцеллюлярная карцинома печени. КГ после контрастирования. Fig. 9. Hepatocellular liver carcinoma. CT (postcontrast).
Контрастирование наступает в артериальную фазу, что помогает в дифференциации с гемангиомами, однако введенные контрастные вещества задерживаются в ткани образования на многие недели вплоть до одного года [1, 2, 3, 15], затрудняя проведение дальнейших исследований.
При наличии сопутствующих диффузных изменений паренхимы печени (цирроза, особенно с узелками регенерации) целесообразно провести МРТ [51, 53, 40]. Магнитно-резонансную диагностику опухоли облегчает выявление таких специфических признаков как наличие капсулы (позднее ее усиление при контрастировании), гетерогенность внутреннего строения (рис. 10), внутриопухолевые септы, центральное рубцевание, наличие дочерних узлов и опухолевых тромбов в крупных сосудах, а также сопутствующего асцита [1, 9, 5, 46].
Чрезвычайно важна и диагностика метастазов в печень. Анализ найденных очагов метастазирования по результатам высокоинформативных методик (МРТ и КТ) показал, что иногда УЗИ, выполненное уже после томографии, выявляло далеко не все, даже известные по локализации очаги. Основные визуальные характеристики метастазов при УЗИ приведены в таблице. Очевидно, что метастазы могут напоминать практически любую из описанных выше патологий. Наличие различных по строению очагов является характерным именно для метастатического поражения печени. Предпочтительные зоны расположения метастазов не всегда доступны для ультразвуковой визуализации. Возможности выявления метастатического поражения печени значительно расширяются при проведении КТ и МРТ с контрастированием. Наиболее патогномоничным считается эффект «вымывания» контраста — появление гипоинтенсивного ободка вокруг очага через несколько минут после введения препарата [1, 8, 44]. КТ выявляет чаще множественные участки измененной плотности, негомогенные, окруженные гиподенсным ободком, с участками кальциноза [3, 52]. Наиболее часто встречаются хорошо очерченные гиподенсные округлые очаги с незначительным периферическим усилением при контрастировании. Типичны и кистозно-некротические образования, симулирующие кисты, но в отличие от них накапливающие контраст. Диффузные инфильтрирующие метастазы могут напоминать диффузные заболевания печени. В некоторых случаях приходится прибегать к пункционной биопсии печени [8].
При МРТ наиболее типичным является обнаружение округлых очагов с неоднородным внутренним строением, гиперинтенсивных на Т2- и гипоинтенсивных на T1-взвешенных изображениях (рис. 11). Визуализация яркого «halo» вокруг очага на Т2-взвешенных изображениях (за счет отека) также наиболее характерна для вторичного поражения печени [44, 54, 55].
Необходимость проведения КТ или МРТ у пациентов с подозрением на метастатическое поражение печени представляется очевидной.
В заключение следует отметить, что и в рамках давно применяемых исследований (например, ультрасонографии) постоянно разрабатываются новые, все более информативные методики. Применение цветового допплеровского картирования или контрастных ультразвуковых препаратов во многом улучшает диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, приближая правильность постановки диагноза к 81% [50, 56]. Стоимость ультрасонографии, в том числе и с контрастом, значительно ниже стоимости КТ и МРТ [48]. В последнее время возрастает диагностическая роль позитронно-эмиссионной томографии, особенно в случаях дифференциации метастатического поражения [24, 51, 54]. Таким образом, диагностический процесс в каждом случае индивидуален и должен опираться на многочисленные обобщенные данные всех проведенных исследований. На первом этапе диагностики УЗИ (особенно выполненное в динамике) является предпочтительным, а выбор высокоинформативных дорогостоящих методик целесообразно проводить в зависимости от полученных результатов предыдущих исследований.
В качестве примера приводим сводную таблицу дифференциально-диагностических признаков очаговых заболеваний печени и предпочтительных (по показаниям) методик.
