Гиперплазия элементов лимфоузла что это

Гиперплазия

Оглавление

Под гиперплазией понимают изменение строения тканей, сопровождающееся увеличением в них количества составляющих их клеток. При этом в клеточных элементах растет количество внутренних структур. Такое разрастание тканей связано с тенденцией к ускоренному клеточному делению под действием физиологических (естественных) или патологических причин. Оно может привести к увеличению органа или его части в размере, что напоминает доброкачественную опухоль.

Гиперплазия может быть предраковым состоянием. При дальнейшем увеличении количества клеток в них появляются мутации, характерные для опухолевого роста, меняется форма. Поэтому необходимо своевременное распознавание этого процесса и лечение соответствующих заболеваний.

Классификация гиперплазии

Гиперплазии в первую очередь подвергаются клетки, которые и в норме достаточно быстро делятся. Чаще всего они выстилают слизистые оболочки (эндотелий), образуют железы (железистая гиперплазия) или входят в состав иммунной системы (лимфоидная гиперплазия).

В зависимости от распространенности патологического процесса различается очаговая гиперплазия, диффузная, а также подобные клетки могут образовывать ограниченные образования – узлы и полипы.

Примером физиологического процесса служит гиперплазия молочных желез во время беременности и грудного вскармливания. При этом разрастаются клетки, секретирующие молоко. Этот процесс обратимый, впоследствии железистая ткань постепенно сменяется жировой.

При заболевании в начальной стадии под действием патологических стимулов возникает доброкачественная гиперплазия. Она проявляется лишь увеличением количества клеток в ткани без изменения их свойств. В дальнейшем в таких клетках происходят структурные изменения, и процесс приобретает черты предракового. Так возникает, например, атипическая гиперплазия эндометрия.

Причины и признаки гиперплазии

Основные причины гиперплазии:

Гиперплазия считается естественной реакцией организма на воздействие какого-либо стимула, например, гормона. При устранении провоцирующего фактора постепенно исчезают и симптомы гиперплазии. Этим она отличается от неопластических процессов, лежащих в основе рака и доброкачественных опухолей, которые не реагируют на прекращение действия вредного фактора. Однако патологическая гиперплазия может постепенно трансформироваться в неоплазию.

Симптомы и диагностика гиперплазии

Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.

Наиболее часто встречаются такие клинические формы:

Лечение гиперплазии

Эти морфологические изменения тканей могут привести:

Лечение гиперплазии зависит от того, в каком органе она сформировалась и насколько она выражена. Например, при поражении эндометрия необходима консультация гинеколога, а сама терапия включает назначение лекарственных препаратов, выскабливание при кровотечении или другие хирургические методы.

При гиперплазии щитовидной железы может быть достаточно восстановить поступление йода в организм. Если образовавшийся узел слишком крупный и сдавливает трахею, мешает дыханию и глотанию, его удаляют хирургическим путем.

Гиперплазия простаты лечится с помощью лекарственных средств, а при их неэффективности назначается операция – резекция железы.

Определить, как лечить гиперплазию в каждом индивидуальном случае, может только врач. Народные методы в этом случае будут малоэффективны, а отсутствие своевременной помощи может стать причиной злокачественного перерождения гиперплазированных тканей.

Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»

Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает на обследование и лечение при гиперпластических процессах любой локализации:

Для записи на прием приглашаем позвонить по телефону, указанному на сайте, или заполнить соответствующую заявку.

Рекомендовано к прочтению:

© Сеть семейных клиник
«Мама Папа Я», 2018

Источник

Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема

Причиной увеличения лимфоузлов в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: чаще всего это общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния Тот факт, что врач-педиатр достаточно часто обнаруживает у своих

Причиной увеличения лимфоузлов в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: чаще всего это общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния

Тот факт, что врач-педиатр достаточно часто обнаруживает у своих пациентов увеличенные лимфатические узлы (ЛУ) и ему приходится в сжатые сроки находить ответ на вопросы «почему?» и «что делать?», позволяет обойтись без длинного введения. Так, при проведении педиатрического скрининга и последующего анализа 1607 диагнозов острых и хронических заболеваний у детей и подростков в возрасте 5 — 17 лет выявлено, что болезни ЛУ обнаружены в 3,35% случаев [6]. Традиционно при обнаружении увеличенных ЛУ, не учитывая другие составляющие этого синдрома (анамнез, общую клиническую картину, местную симптоматику), педиатр думает об онкогематологическом заболевании. Вследствие этого такие больные составляют 40% всех пациентов онкогематологов [7], что представляется неоправданным. Частота впервые выявленных случаев онкогематологических заболеваний в нашей стране невелика. Заболеваемость острыми лейкозами составляет 4,0 — 5,0 случаев на 100 000 детей в год, неходжкинскими лимфомами — 0,9 — 1,1 на 100 000 детей в год. Отсюда понятно, почему подавляющая масса детей с увеличенными ЛУ с приемов гематологов возвращаются к педиатрам с диагнозом лимфаденит. То есть причиной увеличения ЛУ в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния. Исходя из вышесказанного, мы решили представить нашу точку зрения на синдром увеличения лимфатических узлов.

Рисунок 1. Подчелюстные лимфатические узлы при лимфогранулематозе (УЗИ, 7,5 МГц)

Рисунок 2. Подчелюстной узел при туберкулезе (УЗИ, 7,5 МГц)

Увеличение ЛУ может быть результатом лимфаденита (ЛА) и лимфаденопатии (ЛАП).

ЛА — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.). ЛА, как правило, представляет собой вторичный процесс.

ЛАП — системное увеличение лимфатических узлов, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т. п.).

Эпидемиология ЛА и ЛАП не разработана. Можно только отметить, что, по данным И. С. Тарасовой [6], при сплошных массовых исследованиях детей Брянской области ЛА встречается, как и следовало ожидать, несколько чаще (1,86% среди всех осмотренных), чем ЛАП (1,49% от общего контингента).

Методы исследования ЛУ должны быть максимально стандартизованы. В клинической практике оценивают жалобы (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы), анамнез (эпиданамнез, давность появления, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни и т. д.). Особое значение имеет осмотр больного. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры лимфоузлов должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Принятое в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение размеров ЛУ с зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты и должно быть изжито. Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита [2]. ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. Данные осмотра и пальпации дополняются, подтверждаются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы неинвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ. Они позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, недоступных осмотру и пальпации, характеристики капсулы, спаянность, топографические особенности, внутреннюю структуру; исключить состояния, симулирующие увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии почек и т. п.). Крайне важно получение информации о состоянии печени и селезенки. На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит эхография (УЗИ). ЛУ диаметром менее 1,5 см по плотности приближаются к окружающей жировой ткани, визуализируются редко, ограничить их опухолевое поражение от иных причин увеличения только по данным УЗИ практически невозможно. Такие ЛУ наблюдаются прежде всего при инфекционных процессах, реактивных поражениях, а у детей с гемобластозами — в состоянии полной ремиссии. ЛУ диаметром 1,5 — 2 см хорошо визуализируются в случае, если они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют обычные топографо-анатомические соотношения. Весь спектр УЗИ-изменений может быть сведен к нескольким основным группам [3].

1. Увеличение отдельных ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей обычной УЗИ-картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют топику органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений, особенно туберкулеза, вирусного гепатита, коллагенозов, иммунодефицитов, гемобластозов у детей низкой группы риска.

2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды. Наблюдается при гнойном расплавлении группы лимфоузлов, при гемобластозах, метастазирующих опухолях.

3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточников, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Типично для крайне неблагоприятных вариантов миелолейкозов, лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом.

УЗИ-заключения могут быть подтверждены компьютерной томографией (КТ). Дополнительно КТ позволяет уточнить структуру ЛУ, их топографические соотношения, обнаружить другие группы ЛУ.

Если поверхностные лимфоузлы есть смысл оценивать только эхографически, а мезентериальные и забрюшинные ЛУ практически одинаково хорошо выявляются методами УЗИ и КТ, то внутригрудные ЛУ выявляются почти исключительно рентгенологически.

Такие методы диагностики, как изотопная сцинтиграфия и лимфография, могут применяться по очень строгим показаниям в специализированных клиниках или ограниченно при динамических исследованиях и не используются в широкой практике.

Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь гистологическими методами. При этом материал должен быть получен только путем открытой биопсии ЛУ, хотя современные методики тонкоигольной биопсии позволяют получить достоверные результаты. Рекомендовавшаяся ранее пункционная биопсия дает очень большой процент ложно-положительных и ложноотрицательных результатов.

Увеличение ЛУ схематически [5, 11] можно представить (с описанием некоторых практически значимых, но малоизвестных форм) как связанное с инфекцией (ЛА) и не связанное с инфекцией (ЛАП).

1. ЛА вирусной природы.

2. ЛА при бактериальных инфекциях.

3. ЛА при грибковых заболеваниях.

4. ЛА при паразитарных заболеваниях.

5. ЛА при протозойных инфекциях.

Формы, не связанные с инфекциями (ЛАП)

1. ЛАП медикаментозная.

2. При системных процессах в организме.

3. Гранулематозы

4. ЛАП при гемобластозах.

5. ЛАП при метастазировании солидных опухолей в ЛУ.

6. Паранеопластические реакции [12].

7. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (ПИД).

8. Генетически обусловленные ЛАП [9].

9. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В процессе диагностики заболеваний, протекающих с увеличением ЛУ, объединяются усилия педиатров, инфекционистов, иммунологов, онкогематологов. Главная роль при этом отводится именно педиатру, так как большинство ЛА и ЛАП связано у детей с инфекционным процессом. В то же время нельзя настаивать на инфекционном генезе увеличения ЛУ, если двухнедельный курс антибиотикотерапии не привел к существенному улучшению клинико-лабораторной и инструментальной картины. В пользу онкогематологического генеза изменения ЛУ свидетельствует увеличение их диаметра до 4 см и более, каменистая плотность, бугристость, образование конгломератов ЛУ, их спаянность с окружающими тканями, внутригрудные конгломераты, особенно в верхнем средостении, внутрибрюшинные конгломераты.

Четкое знание многообразия причин увеличения ЛУ поможет педиатрам в диагностике и дифференциальной диагностике этого синдрома.

Источник

Гиперплазия лимфоузлов

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гиперплазия лимфоузлов относится к серьезным проблемам клинической медицины.

Однако следует отметить, что гиперплазия лимфоузлов представляет собой не заболевание, а клинический симптом. И многие специалисты относят его к лимфаденопатии – повышенному образованию лимфоидной ткани, которое и вызывает их увеличение. А лимфатические узлы, как известно, увеличиваются в ответ на любые инфекции и воспаления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Код по МКБ-10

Причины гиперплазии лимфоузлов

Характеризуя причины гиперплазии лимфоузлов, необходимо уточнить, что лимфоидная или лимфатическая ткань (состоящая из ретикулоэндотелиальных клеток, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, лимфатических фолликул, макрофагов, дендритов, лимфобластов, тучных клеток и др.) находится не только в паренхиме органов лимфатической системы: регионарных лимфатических узлах, селезенке, вилочковой желез, глоточных миндалинах. Эта ткань также присутствует в костном мозге, в слизистых оболочках органов дыхания, ЖКТ и мочевыводящих путей. И в случае наличия в каком-либо органе очага хронического воспаления скопления клеток лимфоидной ткани появляются и там – чтобы защищать организм от атакующей его инфекции.

Но нас интересуют именно регионарные лимфатические узлы, которые обеспечивают выработку лимфоцитов и антител, фильтрацию лимфы и регулирование ее токов из органов. На сегодняшний день причины гиперплазии лимфоузлов рассматриваются как причины их увеличения, которое является иммунным ответом на любой патологический процесс, вносящий изменения как в динамику тканевого метаболизма лимфатического узла, так и в соотношение тех или иных клеток. Например, при реакции на генетически отличные клетки (антигены) в лимфатическом узле повышается выработка лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов (макрофагов); при попадании бактерий и микробов в лимфоузлах скапливаются продукты их жизнедеятельности и обезвреженные токсины. А в случае онкологии гиперплазия лимфоузлов способна вовлечь в патологический процесс пролиферации любые их клетки. Это вызывает увеличение размера, изменение формы и структуры фиброзной капсулы лимфатического узла. Более того, ткани лимфатических узлов могут прорастать за пределы капсулы, а в случае метастазов из других органов вытесняться их злокачественными клетками.

Исходя из этого, гиперплазия лимфоузлов может быть инфекционного, реактивного или злокачественного происхождения.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Гиперплазия лимфоузлов инфекционной этиологии

Гиперплазия лимфоузлов (в смысле увеличение их размеров) является ответом на инфекцию при таких заболеваниях, как вызванный стрепто- или стафилококками лимфаденит, краснуха, ветряная оспа, инфекционный гепатит, фелиноз (болезнь кошачьей царапины); туберкулез, ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, цитомегалия, туляремия, бруцеллез, хламидиоз, сифилис, актиномикоз, лептоспироз, токсоплазмоз.

При неспецифических лимфаденитах – в зависимости от локализации – наблюдается гиперплазия лимфоузлов в области шеи, нижней челюсти или подмышечных лимфатических узлов. Увеличение аксиллярных лимфоузлов отмечено при мастите, воспалениях суставов и мышечных тканей верхних конечностей, бруцеллезе, фелинозе и др.

Для воспалительных процессов в полости рта и носоглотки (при актиномикозе, кариесе, хроническом тонзиллите, фарингите, бронхите и др.) характерна гиперплазия подчелюстных лимфоузлов, заушных, предгортанных и заглоточных. А при инфекционном мононуклеозе увеличиваются только шейные лимфатические узлы.

В случае краснухи, токсоплазмоза, туберкулеза, а также при сифилисе врачи констатируют гиперплазию шейных лимфоузлов. Кроме того, в симптоматике туберкулеза отмечаются гиперплазия внутригрудных, а также лимфоузлов средостения. При этом в лимфатических узлах происходит постепенное вытеснение здоровых клеток лимфоидной ткани некротическими массами казеозного характера.

Гиперплазия паховых лимфоузлов отмечается врачами при инфекционном мононуклеозе, и токсоплазмозе, бруцеллезе и актиномикозе, а также при всех инфекциях половой сферы и ВИЧ.

Симптомы гиперплазии лимфоузлов

Гиперплазия лимфоузлов, как уже говорилось выше, является симптомом широко спектра болезней. Важнейшая задача – выявить симптомы гиперплазии лимфоузлов, подтверждающие или опровергающие злокачественный патогенез повышенного деления клеток.

Если лимфатический узел увеличивается быстро (до 2 см и чуть больше), если при прощупывании возникают болезненные ощущения, а консистенция узла довольно мягкая и эластичная, то есть все основания утверждать: это гиперплазия лимфоузла возникла вследствие инфекционного поражения или воспалительного процесса. Подтверждением этому является покраснение кожи в зоне лимфоузла.

Когда лимфатический узел увеличивается медленно, при пальпации не возникает боли, а сам узел очень плотный – велика вероятность того, что процесс имеет злокачественный характер. А при метастазах увеличенный лимфатический узлел буквально врастает в окружающие его ткани и может образовывать «колонии».

Локализация гипертрофированного лимфоузла также имеет значение. Гиперплазия подчелюстных, шейных и аксиллярных лимфатических узлов говорит в пользу ее доброкачественности. Чего не скажешь о гиперплазии надключичных, лимфоузлов средостения, забрюшинных и лимфоузлов в брюшной полости.

Источник

Гиперплазия элементов лимфоузла что это

В повседневной практике часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике между реактивными изменениями лимфатических узлов, лимфомами и метастазами опухолей различного генеза [1, 2]. Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием достаточно часто используется в морфологической оценке увеличенных лимфатических узлов [3]. Методика является безопасной, простой и может быть использована многократно. Применение быстрых методов окрашивания цитологических препаратов позволяет в день взятия пункции получить предварительный диагноз и помогает направить больного к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования. Цитологическое исследование обладает высокой достоверностью в диагностике метастазов рака, меланомы и других новообразований в лимфатических узлах, при этом у многих пациентов отпадает необходимость в диагностических биопсиях с гистологическим исследованием [4, 5]. Тем не менее роль цитологии в оценке лимфопролиферативных заболеваний считается не столь значительной. Ошибочная цитологическая диагностика носит характер как гипо-, так и гипердиагностики. Считается, что цитологическое исследование дает большое количество ложноотрицательных заключений при лимфоме Ходжкина и фолликулярных лимфомах (ФЛ) низкой градации. Кроме того, для назначения лечения при диагностировании фолликулярной лимфомы в настоящее время требуется определение ее варианта согласно классификации ВОЗ (2008) [6]. Дифференциальная цитологическая диагностика реактивных изменений лимфатических узлов и злокачественных лимфом не разработана. Однако недавние исследования показали, что точный диагноз лимфомы может быть получен при цитологическом исследовании в 85—90% случаев, если используются дополнительные современные технологии [7—12]. Цитолог в настоящее время может использовать такие современные методики, как иммунофенотипирование, которое проводится иммуноцитохимически либо методом проточной цитофлюориметрии, и молекулярно-генетические методы — флюоресцентная in situ гибридизация (FISH) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью иммуноцитохимии можно обнаружить моноклональную экспрессию опухолевыми клетками только одного из типов легких цепей иммуноглобулинов κ или λ. При проведении иммуноцитохимии, как правило, из-за выраженного фонового окрашивания, обусловленного тканевой жидкостью, применение этой методики ограничено. Предварительное отмывание опухолевых клеток перед проведением проточной цитофлюориметрии позволяет избавиться от фонового окрашивания и точно определить наличие клональности по легким цепям иммуноглобулинов κ или λ. Кроме того, молекулярно-генетическое исследование клональности В- и Т-лимфоцитов, включая саузерн-блот гибридизацию и ПЦР для обнаружения перестроек генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора, может успешно применяться к клеточному материалу, полученному при тонкоигольной биопсии. L. Skoog и E. Tani [13] показали, что цитологическое исследование лимфатических узлов, дополненное современными вспомогательными технологиями, имеет высокую точность в установлении лимфопролиферативных заболеваний и может исключить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Применение FISH-метода в большинстве ФЛ и части диффузных В-клеточных крупноклеточных лимфом позволяет выявить транслокацию между 14-й и 18-й хромосомами, что проявляется иммуноцитохимически выраженной экспрессией протеина Bcl2 в В-клетках зародышевых центров.

Цель настоящего исследования — оценить возможности цитологического метода в дифференциальной диагностике между реактивными изменениями лимфатических узлов и злокачественными лимфомами, а также определить значение дополнительных методик (иммуноцитохимии, FISH), применяемых на цитологическом материале.

Материал и методы

Тонкоигольные аспирационные биопсии проводили у больных с измененными лимфатическими узлами в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2010 по 2014 г. Все пункции лимфатических узлов выполнены под контролем УЗИ. Клеточный материал распределяли следующим образом: часть клеточного материала помещали на предметные стекла и готовили рутинные цитологические препараты, а другую часть клеточного материала помещали в специальную питательную среду накопления, находящуюся в микропробирке (800 мкл). Клеточный материал на предметных стеклах окрашивали азур-эозином. Суспензию клеток в микропробирке использовали при необходимости для иммуноцитохимии. Взвесь клеток распределяли по 50—100 мкл в контейнеры центрифуги Cytospin 4 и центрифугировали при 1000 об/мин в течение 5 мин. Контроль качества проводили окрашиванием двух цитоспиновых препаратов азур-эозином. При наличии в препаратах достаточного количества клеточного материала (200—300 клеток) проводили иммуноцитохимию, для чего использовали систему визуализации EnVision FLEX+.

В общей сложности цитологически было исследовано 549 лимфатических узлов. Из них в 235 (42,8%) выявлены метастазы рака или других злокачественных новообразований, в том числе меланомы. В 37 (6,7%) лимфатических узлах исследования оказались неинформативны. Реактивные изменения обнаружены в 213 (38,8%) лимфатических узлах и злокачественные лимфомы — в 64 (11,7%). Нами проанализированы результаты цитологического исследования тонкоигольных биоптатов 277 лимфатических узлов.

Диагностическую точность цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии оценивали путем сравнения с гистологическим исследованием. Больные, у которых диагностировали реактивные изменения лимфатических узлов, находились, как правило, под динамическим наблюдением не менее 1 года.

Для проведения дифференциальной цитологической диагностики между реактивными изменениями лимфатических узлов и лимфомами в качестве дополнительных исследований были использованы в 92 случаях иммуноцитохимия и в 61 — FISH. Иммуноцитохимию применяли для определения соотношения В- и Т-клеток, выявления клональности по легким цепям иммуноглобулинов и для определения подтипа лимфом, а FISH-исследование — для определения перестройки генов Bcl2, Bcl6, CCND1, c—MYC, связанных с определенными типами лимфом. Некоторые образцы не подлежали дополнительным исследованиям из-за недостаточности клеточного материала, что определялось на окрашенных монослойных цитоспиновых препаратах. Иммуноцитохимию проводили лишь на препаратах, где было не менее 200—300 клеток. При проведении иммуноцитохимии использовали следующую панель антител: CD45, CD20, CD19, CD79a, CD43, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, Bcl2, Bcl6, Ki-67, к легким цепям иммуноглобулинов κ и λ («Dako»). При подозрении на лимфому Ходжкина использовали антитела CD15 и CD30 («Dako»). Иммуноокрашивание антителами на цитокератины, виментин, белок S100 и HMB45 («Dako») проводили с целью дифференциальной диагностики между метастазами рака и меланомы. FISH использовали при подозрении на B-клеточную фолликулярную лимфому, в качестве уточняющей диагностики определяли перестройку гена Bcl2. Для диагностики диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы определяли перестройку гена Bcl6 (3q27), лимфомы из клеток зоны мантии — CCND1 (11q13), лимфомы Беркитта — c—MYC (8q24).

В каждом случае определялось значение дополнительных методов для достижения конечного морфологического диагноза. Дополнительная методика считалась полезной, если подтверждался правильный диагноз.

Результаты

277 тонкоигольных аспирационных биоптатов (ТИАБ) получены от 260 больных. У 15 пациентов ТИАБ использовали 2 раза, и у одного — 3 раза. Корреляция между цитологическим диагнозом и окончательным клинико-гистологическим представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение цитологического диагноза с конечным клинико-гистологическим диагнозом в 277 тонкоигольных биоптатах лимфатических узлов

В 64 биоптатах цитологически диагностированы лимфомы: из них в 53 диагноз был поставлен утвердительно, в 11 — подозрение на лимфому, причем 47 случаев представляли первичную диагностику лимфопролиферативных заболеваний, а 17 — рецидив заболевания после лечения. 48 препаратов были отнесены к неходжкинским лимфомам, из которых 46 определены как B-клеточные лимфомы на основе цитоморфологических и дополнительных исследований (иммуноцитохимия, FISH); в 2 случаях проведено лишь цитологическое исследование и поставлен диагноз неходжкинской лимфомы. В 16 случаях цитологически поставлен диагноз лимфомы Ходжкина. В 39 случаев цитологически утвердительно установленных неходжкинских лимфом и в 13 случаях лимфомы Ходжкина проведенные клинико-гистологические корреляции подтвердили цитологический диагноз.

Проведен анализ расхождений цитологических и гистологических данных. В одном случае цитологически установлена неходжкинская лимфома, а гистологически после биопсии — метастаз мелкоклеточного рака. В 11 случаях, где цитологически высказано подозрение на лимфому, при гистологическом исследовании лимфатических узлов в 9 случаях подтвержден диагноз лимфом: в 7 — ФЛ и в 2 — лимфома Ходжкина. Гистологическое исследование и клинические наблюдения в оставшихся двух подозрительных случаях показали реактивные изменения лимфатических узлов.

Гистологические и иммуногистохимические исследования проведены у 50 больных с неходжкинскими лимфомами. Гистологически и иммуногистохимически после биопсии установлены следующие диагнозы: ФЛ (24 случая), диффузная В-крупноклеточная лимфома (20 случаев), лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфоцитарный лейкоз (3 случая), лимфома из зоны мантии (1 случай), лимфома Беркитта (1 случай), Т-лимфобластная лимфома (1 случай). Биопсия лимфатических узлов выполнены в 17 случаях лимфомы Ходжкина. Гистологически во всех случаях установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина различных подтипов: нодулярный склероз (11 случаев), смешанно-клеточный вариант (5 случая), обогащенный лимфоцитами (1 случай). Цитологические заключения сравнивали с клиническими и рентгенологическими данными о больных. Гистологическая диагностика, как правило, необходима для подтверждения цитологического заключения о наличии лимфомы и определения ее типа для назначения адекватного лечения.

Заметное увеличение лимфатических узлов можно отметить при таких процессах, как реактивная фолликулярная гиперплазия (рис. 1 и далее) в ответ на местные инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и ВИЧ-инфекция, и паракортикальная гиперплазия, которая чаще всего сопровождает вирусные инфекции (такие, как инфекционный мононуклеоз), но может быть и в ответ на применение некоторых лекарств или вакцин. Во многих случаях реактивной гиперплазии присутствуют как фолликулярная, так и паракортикальная гиперплазия.

Рис. 1. Реактивная фолликулярная гиперплазия. Окраска по Лейшману. ×200.

Клинические наблюдения соответствовали данным цитологической диагностики при реактивной лимфоидной гиперплазии лимфатических узлов в 181 случае из 213. У 32 пациентов с клинически подозрительной или длительно текущей лимфаденопатией проведена биопсия лимфатических узлов. Гистологически подтверждены реактивные изменения в 26 случаях, из которых 3 показали гранулематозный лимфаденит вследствие туберкулеза. Биопсия в 6 случаях выявила злокачественные лимфомы, и эти случаи были отнесены к ложноотрицательным. Отсутствие клеточного материала в достаточном количестве не позволило провести в этих случаях иммуноцитохимию и FISH, что в конечном счете привело к ошибке.

Большинство (202 случая) цитологически диагностированных реактивных лимфатических узлов в пунктатах характеризовалось лимфоидными элементами разной степени зрелости, встречались гистиоциты, эндотелий синусов (рис. 2). В 11 случаях определен клеточный состав гранулематозного воспаления. У 7 из этих больных в последующем клинически установлен туберкулез, у 4 из них его подтвердили положительными пробами на микобактерии туберкулеза.

Рис. 2. Реактивные изменения лимфатического узла. Синус-гистиоцитоз. Окраска по Лейшману. ×1000.

При туберкулезе цитограмма пунктатов лимфатических узлов имела весьма специфическую картину — на фоне пролиферации лимфоидных элементов выявлялись единичные или в виде скоплений эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки Пирогова—Лангханса, синусовые клетки, лимфоциты и плазмоциты. Эпителиоидные клетки имели одно ядро овальной или округлой формы с сетчатым хроматином, ядрышки не определялись, цитоплазма без четких границ имела бледно-голубую окраску. Клетки Пирогова—Лангханса имели диаметр от 40 до 90 мкм и более, содержали многочисленные ядра вытянутой или овальной, эллипсовидной формы с нежнопетлистым хроматином. Ядра располагались преимущественно по периферии клетки. В некоторых ядрах различались ядрышки. Цитоплазма клеток слабобазофильная. У одного больного туберкулезом наблюдался казеозный некроз с дегенеративными изменениями и распадом клеток. Своеобразная клеточная картина позволила у одного больного установить диагноз саркоидоза, а у другого с двусторонней паховой лимфаденопатией серологически была установлена хламидийная инфекция.

При саркоидозе в цитологическом мазке обнаруживались эпителиоидные клетки, располагающиеся в структурах и разрозненно, клетки Пирогова—Лангханса, фибробласты, гистиоциты и лимфоциты, значительное количество клеток эндотелия синусов. При биопсии гистологически у одного больного подтвержден гранулематозный лимфаденит, установленный цитологически, связанный с реакцией на пыль у больного с силикозом. У последнего больного с гранулематозным лимфаденитом после гистологического исследования диагностирована лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант. Гиподиагностика произошла из-за отсутствия в цитологических мазках клеток Березовского—Штернберга.

В общей сложности в 61 случае имели место истинно положительные цитологические диагнозы лимфом, в 207 случаях — истинно отрицательные диагнозы реактивных лимфаденопатий, в 2 случаях — подозрение на наличие лимфомы (ложноположительные диагнозы лимфом), в 6 — ложноотрицательные и в одном случае неверное определение гистогенеза.

Для дифференциальной диагностики лимфом и реактивных изменений лимфатических узлов необходимо учитывать основные цитологические признаки лимфом: высокую клеточность препарата; «грязный» фон мазка; наличие большого количества «голых» ядер; нити ядерного детрита; «отшнурование» цитоплазматических глобул; мономорфность цитологической картины, однако иногда выявляются реактивные фоновые изменения; для бластных вариантов характерно наличие как полей сохранившихся, так и полуразрушенных бластных клеток, могут определяться митозы; при небластных вариантах лимфом в отличие от гиперплазий, характерны скопления «слепки» разрушенных опухолевых клеток, митозы не наблюдаются.

Анализ полученных данных показал, что при рутинной цитологической диагностике трудности возникали при дифференциальной диагностике фолликулярной гиперплазии и различных вариантов мелкоклеточных лимфом (ФЛ 1-й степени градации, лимфома из малых лимфоцитов и лимфома из клеток зоны мантии). Диагностике помогают знание особенностей цитограмм различных вариантов лимфом, определение иммунофенотипа и молекулярно-генетические данные.

Диагноз ФЛ правильно установлен цитологически у 21 из 24 больных с гистологически подтвержденными диагнозами. В 3 случаях имела место гиподиагностика, в одном случае — подозрение на ФЛ, не подтвержденную гистологически, и в одном случае — метастаз мелкоклеточного рака легкого. Цитологическая картина ФЛ представлена центроцитами и центробластами, относящимися к клеткам зародышевого центра. Кроме того, присутствовали фолликулярные дендритические клетки, Т-лимфоциты, но преобладали опухолевые В-клетки. Центроциты сравнивали с лимфоцитами, но они имели слегка больший размер, нежную структуру и равномерное распределение хроматина. Форма ядра изменена: угловатые, вытянутые с вдавлениями, с расщеплением и зазубренными контурами. Наблюдались центроциты со значительным расщеплением ядер, которые выглядели как расщепленный лепесток. Цитоплазма узкая бледно-голубая. Ядрышки встречались редко. Вторым типом опухолевых клеток являлись центробласты крупного и среднего размера, диаметром 12—15 мкм. Центробласты имели округлое либо овальное ядро с тонкопетлистой структурой хроматина, более светлой в центре и более грубой по краям, с наличием 2—3 ядрышек, расположенных под ядерной мембраной. Цитоплазма синего цвета и часто вакуолизирована. Доля центробластов варьировала.

В классификации ВОЗ (2008) [6] в зависимости от количества центробластов ФЛ подразделяются на 3 степени злокачественности. Таким образом, градации 1, 2 и 3 определяли по числу центробластов в 10 полях зрения на большом увеличении микроскопа (×40). При числе центробластов на 1 поле зрения 0—5 устанавливали 1-ю степень градации (рис. 3), 6—15 — 2-ю степень злокачественности и более 15 — 3-ю степень злокачественности. Подсчет осуществляли на цитологическом мазке. Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику ФЛ 1-й степени злокачественности и фолликулярной гиперплазии лимфатического узла. Для Ф.Л., в отличие от фолликулярной гиперплазии, характерна монотонность клеточной картины, отсутствие макрофагов, синус-гистиоцитоза, митозов. Дифференциальная диагностика подкреплялась иммуноцитохимией: преобладанием опухолевых В-клеток, экспрессирующих пан-В-клеточные маркеры CD19, CD20 и CD79а, а также CD10. Иммуноцитохимически определялась экспрессия белка антагониста апоптоза Bcl2 (рис. 4), также экспрессировалась лишь одна из цепей иммуноглобулинов k или λ. Преобладание В-клеток, экспрессия Bcl2 и клональность по одной из легких цепей иммуноглобулинов k или λ позволяли проводить дифференциальную диагностику ФЛ и фолликулярной гиперплазии. Отсутствовала экспрессия CD5 и CD23 в опухолевых клетках. Эту особенность использовали для дифференциальной диагностики ФЛ и хронического лимфоцитарного лейкоза/В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов. В опухолевых клетках отсутствовала экспрессия Cyclin D1, что исключало лимфому из клеток мантии. Кроме того, нами был проведен анализ фракции пролиферирующих центроцитов и центробластов (Ki-67). Установлено, что эта цифра колеблется между 5 и 70% в зависимости от степени градации ФЛ.

Рис. 3. Фолликулярная лимфома 1-й степени градации. Цитограмма представлена центроцитами. Окраска по Лейшману. ×200.

Рис. 4. Положительная экспрессия Bcl2 опухолевыми клетками при фолликулярной лимфоме. Иммуноцитохимия. ×100.

Хронический лимфоцитарный лейкоз/В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов установлены цитологически у 2 больных из 3, в одном случае произошла цитологическая гиподиагностика. У 75-летнего мужчины с плоскоклеточным раком гортани в анамнезе проведена тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных шейных лимфатических узлов справа. Цитограмма была расценена как реактивная лимфоидная гиперплазия без признаков метастазов. Иммуноцитохимия и FISH не были выполнены. Исследование периферической крови и костного мозга вскоре после этого показало наличие хронического лимфолейкоза. Пересмотр цитологических препаратов показал достаточно мономорфную клеточную популяцию, основной тип клеток составляли малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином, ядрышки не определялись (рис. 5). На этом фоне в небольшом количестве встречались и более крупные клетки среднего и крупного размера. Следует иметь в виду наличие варианта лимфомы из малых лимфоцитов с плазмоцитоидной дифференцировкой, при этом опухолевые клетки имеют ядра неправильной формы и более обильную цитоплазму. Иммунофенотип В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов характеризовался экспрессией пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20 и CD79a, а также коэкспрессией CD5 и CD23. Преобладание В-клеток, экспрессия одной из легких цепей иммуноглобулинов k или λ позволили провести дифференциальную диагностику между хроническим лимфоцитарным лейкозом/В-клеточной лимфомой из малых лимфоцитов и фолликулярной гиперплазией. Отсутствие экспрессии CD10 отличает В-клеточную лимфому из малых лимфоцитов от ФЛ, а отсутствие экспрессии Cyclin D1 и наличие экспрессии CD23 позволяет исключить лимфому из клеток зоны мантии.

Рис. 5. Хронический лимфоцитарный лейкоз. В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов. Окраска по Лейшману. ×600.

Лимфома из клеток мантии установлена у одного больного, данные цитологии и гистологии совпали. Цитограмма представлена клетками мелкого или среднего размера с неправильными контурами ядер, напоминающими центроциты (рис. 6). Хроматин умеренно плотный, ядрышки малозаметны. Центробласты и иммунобласты не встречались. В целом клеточная картина достаточно мономорфная и напоминала хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфому из малых лимфоцитов. Следует иметь в виду, что существует несколько морфологических вариантов лимфомы из клеток мантии: бластоидный вариант и прочие. Разнообразие морфологических вариантов определяет необходимость проведения иммунофенотипирования для установления данного типа лимфомы. При проведении иммунофенотипирования клетки опухоли экспрессировали пан-В-клеточные антигены CD19, CD20 и CD79а, а также характеризовались наличием экспрессии CD5 и отсутствием CD23 и CD10, что позволило проводить дифференциальную диагностику с ФЛ и лимфомой из малых лимфоцитов. Иммуноцитохимически определялась гиперэкспрессия Cyclin D1 в ядрах опухолевых клеток.

Рис. 6. Лимфома из клеток зоны мантии. Окраска по Лейшману. ×200.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома установлена цитологически и гистологически у 16 больных. Цитограмма представлена различными крупными лимфоидными клетками, в среднем в 2 раза и более превышающими размер малого лимфоцита: центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами (рис. 7). Цитологически данный тип лимфомы отличался выраженным полиморфизмом, что позволило выделить несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов, анапластический. Центробластный — опухоль состояла из крупных лимфоидных клеток с везикулярной структурой хроматина, 2—4 ядрышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно развитой цитоплазмой, окрашенной базофильно. Иммунобластный — более 90% опухолевых клеток представлены иммунобластами, ядра которых имеют одно центрально расположенное крупное ядрышко и базофильную цитоплазму. Лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов менее чем в 10% содержала опухолевые В-лимфоциты, имеющие вид центробластов, иммунобластов либо клеток, напоминающих клетки Березовского—Штернберга. При данном типе лимфомы важна как ее морфологическая диагностика, так и проведение иммунофенотипирования. Опухолевые клетки экспрессировали CD20, а реактивные малые Т-лимфоциты — CD3. Анапластический вариант представлен крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского—Штернберга. Цитограмма напоминала метастаз недифференцированного рака, отсутствие экспрессии цитокератинов позволило установить правильный диагноз. Иммунофенотип опухолевых клеток диффузной В-крупноклеточной лимфомы характеризовался экспрессией пан-В-клеточных антигенов — CD19, CD20, CD79a. При анапластическом варианте большинство клеток экспрессировали CD30, а в прочих вариантах он отсутствовал. 50% диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом экспрессировали CD10. Иммуноцитохимически во всех случаях Cyclin D1 отрицательный, отмечалась высокая пролиферативная активность, Ki-67 экспрессировали от 40 до 90% опухолевых клеток.

Рис. 7. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома. Окраска по Лейшману. ×200.

Рис. 8. Лимфома Беркитта. Окраска по Лейшману. ×1000.

Паракортикальную гиперплазию, реактивные лимфатические узлы с гранулематозной реакцией и гранулематозные лимфадениты прежде всего следует дифференцировать с классической лимфомой Ходжкина и В- и Т-клеточными лимфомами с реактивными фоновыми изменениями.

Цитограмма при паракортикальной гиперплазии представлена мелкими зрелыми лимфоидными клетками, плазматическими клетками и небольшим количеством иммунобластов, которое варьировало (рис. 9). В редких случаях иммунобласты имели неровные контуры ядра и содержали ядрышки, что требовало проведения дифференциальной диагностики с лимфомой Ходжкина.

Рис. 9. Паракортикальная гиперплазия. Инфекционный мононуклеоз. Окраска по Лейшману. ×200.

В нашем исследовании в одном случае цитологически неверно было высказано подозрение на лимфому Ходжкина при пункции лимфатических узлов на шее у больной 19 лет. В цитограмме на фоне лимфоидной гиперплазии присутствовали атипичные мононуклеары, иммунобласты, плазмоциты. После биопсии у пациентки при гистологическом исследовании до проведения иммуногистохимии также высказывалось подозрение на лимфому Ходжкина. После проведения иммуногистохимии был подтвержден вирусный лимфаденит, а именно инфекционный мононуклеоз, поскольку подозрительные клетки не экспрессировали CD30 и CD15.

У 15 из 17 больных цитологический диагноз лимфомы Ходжкина совпал с гистологией. У 1 больной было высказано предположение о наличии лимфомы Ходжкина и у 2 имела место гиподиагностика. Цитологически классическая лимфома Ходжкина имела достаточно характерную клеточную картину. В зависимости от варианта (нодулярный склероз, богатый лимфоцитами, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) изменялось реактивное клеточное окружение, но обязательным во всех случаях являлось наличие клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга (рис. 10). Клетки Ходжкина достаточно крупные с большим светлым ядром, нежно-петлистой структурой хроматина, с четкими полиморфными увеличенными ядрышками. Многоядерные клетки Березовского—Штернберга имели размер 30—120 мкм, ядра округлые, неправильной формы, бобовидные, лопастные. Хроматин нежно-петлистый разреженный. Ядрышки крупные полиморфные, варьировали по числу, размеру, форме. Цитоплазма обильная базофильная, негомогенная, вакуолизированная. Иммунофенотип клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга характеризовался коэкспрессией CD15 и CD30.

Рис. 10. Лимфома Ходжкина, клетка Березовского—Штернберга. Окраска по Лейшману. ×600.

Таким образом, чувствительность и специфичность цитологической диагностики лимфом составила 91 и 95% соответственно. Общая точность цитологической дифференциальной диагностики между реактивной лимфаденопатией и лимфомой составила 97%.

В качестве дополнительных методов были выполнены иммуноцитохимические исследования 92 больным, FISH — 61 больному.

Иммуноцитохимия оказалась полезной в 80 из 92 случаев. Как правило, реактивные лимфатические узлы демонстрировали смешанную T- и B-популяцию клеток, где в большинстве случаев присутствовала разнотипная экспрессия легких цепей иммуноглобулинов. В В-клеточных лимфомах, как правило, иммуноцитохимически определялась экспрессия В-клеточных маркеров в доминирующих атипичных лимфоидных элементах, хотя Т-лимфоциты также присутствовали в различных количествах. Экспрессия лишь одного типа легких цепей иммуноглобулинов определялась в 1/3 В-клеточных лимфом. В тех случаях, когда иммуноцитохимически одновременно экспрессировались легкие цепи иммуноглобулинов κ и λ, оценить клональность невозможно. В 2 случаях, где в пунктате присутствовали мелкие однотипные злокачественные клетки, иммуноцитохимия позволила различить лимфомы из мелких клеток от мелкоклеточного рака. Клетки лимфомы экспрессировали общий лейкоцитарный антиген и не экспрессировали общие цитокератины, хромогранин, А и синаптофизин. Клетки Березовского—Штернберга экспрессировали CD15 и CD30 во всех случаях заболеваний лимфомой Ходжкина.

Иммуноцитохимия была бесполезной в 10 случаях тонкоигольных аспиратов. Недостаточное количество клеточного материала и фоновое окрашивание в 3 случаях не позволили установить диагноз ФЛ (ложноотрицательные случаи). В этих случаях в препаратах определялась смешанная В- и Т-клеточная популяция и иммуноцитохимически выявлялась коэкспрессия легких цепей иммуноглобулинов κ и λ.

FISH оказалась полезной в 59 случаях из 61. Для Ф.Л. характерна транслокация t (14;18) (q32;q21), сопровождающаяся перемещением онкогена Bcl2 в область гена, кодирующего тяжелую цепь иммуноглобулинов Ig, что приводит к гиперэкспрессии онкопротеина Bcl2. Блокирование апоптоза, связанное с гиперэкспрессией Bcl2, имеет решающее значение в патогенезе ФЛ. В нашем исследовании перестройка гена Bcl2 наблюдалась у 19 больных из 21 с ФЛ (табл. 2). В случае диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы определяли перестройку гена Bcl6 (3q27). Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась перестройкой гена CCND1 (11q13), что иммуноцитохимически сопровождалось гиперэкспрессией онкопротеина Cyclin D1. Диагноз лимфомы Беркитта был подтвержден перестройкой гена c-MYC (8q24).

Таблица 2. Использование и оценка специальных методов при аспирационной биопсии лимфатических узлов

Различие между реактивными изменениями лимфатических узлов и злокачественными лимфомами является наиболее сложной областью цитологической диагностики. При этом гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов в некоторых случаях также вызывает диагностические трудности. В случаях ФЛ высокой степени злокачественности и лимфом Ходжкина цитоморфологическая картина, как правило, очевидна и не вызывает сомнений, тогда как цитологическая диагностика лимфомы низкой степени злокачественности чаще всего основывается на присутствии относительно мономорфной лимфоидной клеточной популяции, в отличие от полиморфного клеточного состава лимфатического узла при реактивных изменениях. Таким образом, ошибочная цитологическая диагностика может быть в тех случаях, когда клеточный состав лимфомы представлен смешанным клеточным составом (ложноотрицательные случаи), либо при реактивных изменениях лимфатического узла с наличием атипичных клеток (ложноположительные случаи). По этим причинам большинство авторов выступают за проведение биопсии лимфатических узлов с гистологическим исследованием, чтобы подтвердить цитологический диагноз лимфомы. Тем не менее тонкоигольная аспирационная биопсия успешно используется для диагностики рецидива лимфомы или наличия лимфомы и исключения других, не связанных с лимфомой лимфаденопатий, получения клеточного материала из хирургически недоступных очагов или у больных с плохим общим состоянием.

В нашем исследовании у 8 (12%) из 67 больных не проводили биопсию лимфатических узлов для гистологического подтверждения цитологического диагноза лимфомы из-за плохого общего состояния этих больных. Тем не менее уточнение типа лимфом не требуется этим больным, так как у большинства из них возможно лишь симптоматическое лечение. Кроме того, цитологически и клинически диагностированные реактивные лимфоидные гиперплазии требовали консервативного лечения больных с лимфаденопатией и не требовали биопсии лимфатического узла.

В нашем исследовании проведено 549 тонкоигольных аспиратов лимфатических узлов, из них 277 (50,5%) оказались лимфаденопатиями, не связанными с метастазами. 12,2% (67 из 549) аспиратов составили лимфомы. Таким образом, более чем в половине случаев аспирационных биопсий требовалось проведение дифференциальной диагностики между злокачественными лимфомами и реактивными изменениями лимфатических узлов.

В 61 случае из 67 злокачественных лимфом были правильно определены цитологически. Анализ 6 ложноотрицательных результатов показал, что в 3 случаях ошибочно не установлены ФЛ, в 2 — лимфомы Ходжкина и в одном — хронический лимфолейкоз. Гиподиагностика в случаях ФЛ обусловлена тем, что цитологически клеточный состав был представлен лимфоидными элементами разной степени зрелости с наличием гистиоцитов, в связи с чем цитологически расценено как реактивные изменения, а не опухолевый процесс. Иммуноцитохимия была ошибочна в 3 случаях, поскольку показывала смешанную Т- и В-клеточную популяцию и клональность по легким цепям иммуноглобулинов не выявлялась. Таким образом, важно, что отрицательные результаты тонкоигольных аспирационных биопсий не исключают лимфомы у пациентов с неясными лимфаденопатиями и требуют повторной тонкоигольной биопсии или биопсии лимфатического узла с гистологическим исследованием в зависимости от клинических данных.

В 2 случаях ошибки отмечены при лимфоме Ходжкина. Лимфома Ходжкина цитологически не была установлена, так как в мазки не попали клетки Березовского—Штернберга, либо они были настолько редки, что маскировались доминирующим полиморфным клеточным инфильтратом, имитируя реактивную гиперплазию. Наличие эпителиоидных гранулем, как в одном из наших случаев, может также предположить инфекционн

Источник