Гиперсекреторные состояния что это
Гиперсекреция желудочная функциональная
Гиперсекреция желудочная функциональная гиперацидное состояние, синдром раздраженного желудка) характеризуется повышением желудочного сокоотделения и кислотности желудочного сока. Временное повышение желудочной секреции наблюдается при употреблении в пищу большого количества приправ, обладающих сокогонным действием, острых веществ, алкоголя, при преимущественно белково-углеводном питании, при психическом возбуждении. Усиление желудочной секреции наблюдается в начальной стадии тиреотоксикоза, при гиперкортицизме и длительном лечении стероидными препаратами. Язвенная болезнь с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки и привратнике часто сопровождается гиперсекрецией желудка.
Подобные функциональные нарушения имеют место при дуодените (на ранних стадиях заболевания) и в период, предшествующий обострению язвенной болезни.
Симптомы, течение. В большинстве случаев функциональная желудочная гиперсекреция протекает бессимптомно, но могут быть язвенно-подобные боли в эпигаст-рии (вследствие рефлекторного спазма привратника — повышенного привратникового рефлекса на резкое закисление содержимого двенадцатиперстной кишки), изжога, в редких случаях-рвота большим количеством кислого желудочного сока натощак. При рентгенологическом исследовании в желудке определяется большое количество сока натощак, при фракционном желудочном зондировании с применением современных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) и рН-метрии — гиперацидитас. Дифференциальная диагностика — в первую очередь с язвенной болезнью с локализацией изъязвления в привратнике или двенадцатиперстной кишке.
Лечение направлено на нормализацию питания, режима труда и отдыха, деятельности центральной нервной системы. При наличии клинических симптомов лечение проводится, по схеме назначенной лечащим врачом.
Диагностика и лечение функциональной (неязвенной) диспепсии
Диспепсия в переводе с греческого означает «нарушенное пищеварение». В разные периоды времени в нашей стране и за рубежом в это понятие вкладывали различный смысл. Сейчас диспепсия рассматривается с позиции Международной рабочей группы по разр
Диспепсия в переводе с греческого означает «нарушенное пищеварение». В разные периоды времени в нашей стране и за рубежом в это понятие вкладывали различный смысл. Сейчас диспепсия рассматривается с позиции Международной рабочей группы по разработке диагностических критериев функциональных гастроэнтерологических заболеваний. Международные эксперты предложили определять диспепсию как симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии органических системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римские критерии III, 2006). Под функциональной (неязвенной) диспепсией (ФД) понимают симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить органическое заболевание.
Эпидемиология
В США и Великобритании диспептические жалобы наблюдают у 26 и 41% населения соответственно. В России распространенность ФД достигает 30–40%. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17–35 лет), в 1,5–2 раза чаще у женщин.
Классификация
В зависимости от клинической картины различают три варианта функциональной диспепсии:
При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III выделил два новых варианта: 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms — MDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы — постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и 2) epigastric pain syndrome (EPS) — синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).
Этиология и патогенез
Считается, что в развитии заболевания могут иметь значение следующие факторы:
Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:
Существует корреляция между симптомами и двигательными нарушениями желудка и 12-перстной кишки. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии — с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения — с расстройством аккомодации желудка.
Очевидно, главное звено патогенеза ФД у большинства больных — ослабление двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к замедлению опорожнения желудка.
У части больных появление диспептических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка связано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом слое, и/или с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей.
Снижение тонуса желудка в норме связано с взаимодействием таких рефлексов, как релаксационный (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодационный (растяжение желудка). Анализ таких симптомов, как боли в подложечной области, послеобеденное переполнение желудка, быстрое насыщение, тошнота, рвота, срыгивание, жжение в эпигастральной области и метеоризм, показывает, что ослабление аккомодации достоверно связано с быстрым насыщением.
При исследовании желудочной гиперчувствительности у больных с неязвенной диспепсией Klatt S. et al. установили, что средний порог чувствительности у них выше, чем у пациентов из контрольной группы, но у 50% больных с ФД порог чувствительности оставался нормальным.
Клиническая картина
При язвенноподобном варианте отмечают постоянные или периодические боли либо ощущение дискомфорта в эпигастральной области, не имеющие четкой связи с приемом пищи.
При дискинетическом варианте пациентов беспокоят чувство переполнения, тяжести в эпигастральной области после еды, вздутие живота, тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения (табл.).
При неспецифическом варианте наблюдают сочетание различных симптомов ФД, и выделить ведущий синдром не удается.
Диагностика
Диагноз ФД правомочен лишь после исключения всех органических причин боли и дискомфорта в эпигастрии.
В России, как правило, проводится обязательное обследование больного, впервые обратившегося с этими жалобами. В США и Западной Европе предлагают два подхода: или лабораторно-инструментальное обследование больного, установление диагноза, назначение лечения, или проведение эмпирической терапии без предварительного обследования. В последнем случае диагностические процедуры назначают только при отсутствии эффекта от эмпирического лечения.
Согласно критериям Римского консенсуса III, в процессе диагностики ФД предлагается следовать пунктам, разработанным на основе доказательной медицины.
Предпочтение может быть отдано пробной терапии, поскольку ФД широко распространена, и тотальное инструментальное обследование всех обратившихся нецелесообразно.
Диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий (Римские критерии):
Инструментальные и лабораторные исследования:
ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, т. к. имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено).
Лечение
Терапия комплексная и включает мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, лекарственную терапию, при необходимости — психотерапевтические методы.
По возможности устраняют физические и эмоциональные перегрузки, отрицательно влияющие на моторику ЖКТ.
Недопустимы длительные перерывы в приеме пищи, обильное употребление жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копченостей, кофе. Исключают курение, употребление алкоголя и газированных напитков.
Отсутствие полных представлений о патогенезе ФД делают лечение этого синдрома непростой задачей. Подходы к лечению ФД более многочисленны, чем обоснованная тактика лечения ЯБ или ГЭРБ.
Наиболее широко изучалась эффективность прокинетиков, эрадикации H. pylori и кислотосупрессивных агентов.
Прокинетики. Оказались более эффективны, чем плацебо, в 16 из 21 проведенного исследования (метоклопрамид — в 2 из 2 исследований, цизаприд — в 7 из 12 и домперидон — в 7 из 7 исследований), в целом на 40–45%.
Домперидон, метоклопрамид, цизаприд, наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода и повышения давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса. Они ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в 12-перстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано также со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения.
Домперидон — это эффективный селективный антагонист дофамина. Главное действие препарата — блокада рецепторов дофамина, влияющих на моторику верхних отделов ЖКТ. Усиливая перистальтику пищевода, повышая тонус его нижнего сфинктера и регулируя моторную функцию желудка (в том числе увеличивая длительность сокращений его антрального отдела), усиливая перистальтику 12-перстной кишки, домперидон ускоряет опорожнение желудка.
Домперидон противодействует желудочной релаксации, обусловленной введением дофамина, и торможению, вызванному введением секретина; увеличивает амплитуду сокращений антрального отдела желудка, являясь причиной релаксации пилорического сфинктера. Препарат улучшает антродуоденальную координацию, под которой понимают распространение перистальтических волн из антрального отдела желудка через привратник к 12-перстной кишке.
Лечение инфекции H. pylori
В ингибирующем действии H. pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-1b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-альфа). С учетом этого антихеликобактерная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики.
Однако полное устранение диспептических жалоб отмечается только у 20–25% пациентов с ФД. Эрадикация H. pylori, согласно результатам только 8 из 16 исследований, оказывала благоприятное влияние на симптомы пациентов с ФД. Согласно заключению Национального института здравоохранения США (1994), лечения хеликобактерной инфекции пациентов с ФД не требуется.
Однако в ряде работ показано, что частота хеликобактерной инфекции среди пациентов с неязвенной диспепсией выше, чем у здоровых лиц. Кроме того, инфицирование H. pylori может вызывать диспептические симптомы.
Другие авторы подвергают сомнению значение эрадикации H. pylori в терапии хеликобактер-ассоциированной ФД с целью устранения симптомов. Не удается выявить существенных различий в уменьшении частоты симптомов диспепсии независимо от того, получали больные антихеликобактерную терапию или нет. Имеются данные, что через год после проведенного лечения симптомы ФД у больных с успешной эрадикацией H. pylori отмечаются чаще, чем у больных, не пролеченных ранее с использованием антихеликобактерной терапии.
Среди подобных работ выделяется исследование J. Gillvary и соавт. (1997), т. к. в качестве эрадикационной схемы использовалась классическая «тройная терапия» с субцитратом коллоидного висмута, и у больных был получен хороший симптоматический ответ. Так как у некоторой части больных с ФД эрадикация H. pylori приводит к длительному улучшению самочувствия, Маастрихтский консенсус II (2000) назвал ФД в качестве показания к антихеликобактерной терапии.
Новые факты послужили причиной проведения в марте 2005 года ІІІ Совета ведущих ученых, занимающихся проблемой хеликобактерной инфекции. В результате был выработан ІІІ Маастрихтский консенсус, определяющий подходы к диагностике и уничтожению инфекции Н. рylori.
Согласно новому консенсусу, обязательному обследованию на инфицированность Н. рylori и проведению эрадикационной терапии подлежат пациенты с неисследованной ФД.
Согласно ІІ и ІІІ Маастрихтским консенсусам, «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности эрадикации остается дыхательный тест. Но при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах, после приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) этот метод использовать не рекомендуется, т. к. значительно растет вероятность ложных результатов. В этих случаях методом выбора является определение антител в крови. При проведении эпидемиологических исследований предпочтение отдают неинвазивным методам детекции антигенов Н. рylori в слюне и моче.
В новом консенсусе предусмотрены схемы лечения 1-й линии и резервные схемы эрадикации, а также «терапия спасения», к которой прибегают в случаях неэффективности терапии препаратами 1-й линии и резервными средствами. В качестве терапии 1-й линии предлагаются хорошо зарекомендовавшие себя две тройные схемы: ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. В соответствии с Маастрихтским консенсусом III трехкомпонентная антихеликобактерная терапия длительностью 14 дней повышает эффективность эрадикации на 12%. Причем кларитромицин нежелательно назначать в популяции при наличии данных о резистентности Н. рylori к этому антибиотику свыше 30%. Это же касается метронидазола и амоксициллина, хотя резистентность к последнему у Н. рylori встречается значительно реже.
В случае одновременной устойчивости Н. рylori к двум препаратам 1-й линии рекомендуется сразу начинать эрадикацию с резервной схемы, т. е. использовать резервную схему лечения в качестве первой линии.
Психотропные средства. Включают в себя антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики. В настоящее время нет результатов контролируемых исследований, посвященных применению этих препаратов при ФД. Надо ожидать, что эффект таких средств близок к благоприятному влиянию их на пациентов, страдающих некардиальными торакалгиями или синдромом раздраженной кишки.
Эмпирическая терапия. Если отсутствуют признаки серьезных органических заболеваний или их не было обнаружено при стандартном диагностическом обследовании, оправдано назначение так называемой эмпирической терапии.
У молодых пациентов без признаков органических заболеваний желудка для выявления хеликобактерной инфекции используют серологический тест на IgG-антитела к H. pylori или дыхательный уреазный тест. Пациентам с положительными результатами тестов следует назначить эрадикационную терапию. Если при этом диспептические симптомы проходят, дальнейшего обследования не требуется.
У пациентов, не имеющих хеликобактерной инфекции или имеющих ее, но не отреагировавших на лечение противохеликобактерными средствами, следует начать лечение Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы и прокинетиками. Если эффекта нет, показаны эндоскопия и другие исследования для выбора дальнейшей тактики лечения.
Антациды. Исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении ФД выявили невысокую эффективность антацидов. Так, в 14 из 24 исследований было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35–80% пациентов по сравнению с 30–60% лиц, получающих плацебо.
Антациды хорошо известны и пациентам, и врачам, доказана безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов находит применение при ФД.
Наиболее часто используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются больными самостоятельно) такие антациды, как Алмагель Нео, Фосфалюгель, Рутацид, Гелусил лак, основное свойство которых — нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки. Это позволяет быстро уменьшать интенсивность болей в эпигастральной области и изжогу, у многих больных — и другие диспептические расстройства.
Препарат «Алмагель Нео» позволяет не только нейтрализовать кислое содержимое желудка, но и устранить симптомы дискомфорта, предотвратить появление метеоризма, улучшить опорожнение кишечника. Эффективность действия Алмагеля Нео обусловлена оптимальным содержанием в его составе гидроксида алюминия и гидроксида магния и наличием пеногасителя симетикона.
Кислотосупрессивные препараты. Это группа лекарственных препаратов, которую часто используют для лечения ФД. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н2-рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с ГЭРБ, которые были включены в эти испытания из-за несовершенства критериев отбора.
Однако метаанализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при использовании Н2-блокаторов терапевтический эффект на 20% превосходил эффект плацебо.
Существует мнение, что при ФД эффективной является высокая доза антагонистов Н2-рецепторов гистамина, однако для подтверждения этого необходимы серьезные исследования.
ИПП пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эрадикационная терапия инфекции H. pylori.
Продолжаются дискуссии относительно выбора оптимального ИПП. Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует применять рабепразол. Устойчивый эффект от его приема отмечается с 1-го дня. Кроме того, нет необходимости в 2–3-дневном промежутке между назначением рабепразола и антибактериальных компонентов эрадикационной терапии, их можно применять с первых дней в комбинации. Амоксициллин и кларитромицин проявляют антибактериальный эффект по отношению к Н. рylori только при рН 5,0 и выше, поэтому назначение одновременно с этими антибиотиками других ИПП, имеющих более длительный период наступления эффекта, приводит к снижению % эрадикации Н. рylori.
Большинство экспертов считают, что достоверных различий в эффективности эрадикационной терапии в зависимости от того, какой ИПП применяется, не выявлено. В резюме «Маастрихта-III» вообще не упоминаются отдельные названия ИПП, что, видимо, отражает отсутствие среди экспертов каких-либо разногласий по этой составляющей лечения ФД.
На отечественном фармрынке присутствуют все основные ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Омепразол чаще других используют в российской практике, что вполне оправдано с учетом количества клинических исследований, посвященных этому препарату. Отечественным генериком, по которому проводились исследования биоэквивалентности оригинальному препарату, является Гастрозол.
Мы располагаем опытом курсовой монотерапии препаратом «Омез» в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель у 12 пациентов с диагнозом синдрома ФД, у 8 из которых была ФД по язвенному типу, у 2 — по дискинетическому, у 2 — по неспецифическому. Возраст пациентов колебался от 22 до 35 лет, среди них было 5 мужчин и 7 женщин. В контрольной группе (n = 10), сопоставимой по полу и возрасту с основной, применялся ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в день.
В процессе лечения было установлено, что в группе использования Омеза значимо более быстро уменьшилась выраженность клинических симптомов, снизился уровень тревожности по шкале Тейлора, депрессии по шкале Цунга, нормализовался вегетативный индекс Кердо, снизилась выраженность болей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), повысилось качество жизни (КЖ) по сравнению с группой сравнения, где применялась монотерапия ранитидином.
Дифференцированная медикаментозная терапия
Резюмируя изложенное для практического врача-терапевта или семейного врача, необходимо иметь в виду следующее:
Гиперсекреторные состояния что это
(Окончание. Начало в № 32 от 12.08.2021.)
Пептическая язвенная болезнь
Пациенты с гигантскими язвами желудка (более 3 см) (рис. 2) — обычно лица преклонного возраста, могут иметь атипичные симптомы, включающие анорексию и потерю веса. У них часто наблюдается агрессивное течение заболевания с высокой частотой кровотечения и высокой смертностью по сравнению с малыми язвами.
Рис. 2. А — гигантская доброкачественная язва у пациентки 78 лет. Б — исследование с метиленовым синим + эспумизан. В — две гигантские язвы желудка с имевшим место кровотечением
Рис. 3. Гигантская язва луковицы дуоденум. Гигантские язвы дуоденум (рис. 3) (более 2 см) также имеют высокую частоту осложнений, включая кровотечение, пенетрацию и перфорацию. Верхняя эндоскопия имеет преимущества в диагностике гигантских язв желудка перед рентгенологическим исследованием. Могут быть пропущены гигантские язвы дуоденум, которые из-за больших размеров можно принять за луковицу двенадцатиперстной кишки, псевдодивертикул или истинный дивертикул луковицы дуоденум. Эндоскопия также важна для исключения злокачественности и редких причин гигантских язв, в том числе болезни Крона, эозинофильного гастроэнтерита, ишемии, может потребоваться для лечения осложнений, ассоциированных с гигантскими размерами. Данной категории пациентов необходимы контрольные эндоскопии для документирования заживления, основанные на повышенной частоте осложнений, связанных
с такой патологией.
Рефрактерными считаются язвы, не заживающие в течение 8–12 недель антисекреторной терапии (Netchvolodoff C. V., 1993). Обусловлены персистирующей инфекцией Н. рylori, продолжением применения НПВС, гигантскими размерами язвы, требующими большего времени для заживления, раком, толерантностью или резистентностью к медикаментам или гиперсекреторным состоянием. Контрольные эндоскопии продолжаются до тех пор, пока не будет документировано заживление или пока не будет определена этиология (Н. рylori, НПВС, высокий уровень гастрина, ишемия). Терапия рефрактерных язв включает лечение причины и длительный прием стандартных доз ИПП.
H. pylori и НПВС — подавляющие причины ПЯБ жителей в Европе, Азии, Австралии и некоторых популяций в США.
Ряд менее распространенных факторов, ответственных за оставшиеся случаи:
Другие препараты кроме НПВС
Ряд препаратов вызывают или усугубляют ЖКК, язвенную болезнь — и этот список растет. Роль НПВС хорошо известна, однако они также повышают токсичность ряда других препаратов.
Ацетаминофен. Как правило, риск был увеличен только в дозах от 2 до 3 г в день или выше. Он также повышался с комбинацией НПВС плюс высокие дозы ацетаминофена по сравнению только с ацетаминофеном (Rahme E. et al, 2008).
Бисфосфонаты. Риск существенно увеличивался с одновременным применением НПВС.
Глюкокортикоиды. Несмотря на споры на протяжении многих лет, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что одни глюкокортикоиды не связаны с увеличением риска ПЯБ.
Клопидогрель. Антитромбоцитарный агент клопидогрель является существенным фактором риска для ЖКК, особенно у пациентов с предшествующим риском кровотечения или при приеме низких доз аспирина или НПВС.
Сиролимус. Сиролимус был связан с агрессивной язвенной болезнью у пациентов, подвергающихся трансплантации (Smith A. D. et al, 2002).
Химиотерапия. Некоторые формы химиотерапии были связаны с ПЯБ.
Гормональные или медиатор-индуцированные, в том числе вторичные гиперсекреторные состояния
Синдром Золлингера-Эллисона — редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы или дуоденум, состоящая из триады: 1) гиперсекреция желудочной кислоты; 2) гипергастринемии в сыворотке натощак; 3) закономерная скоротечная ПЯБ с диареей (Metz D. C., Jensen R. T., 2008). Некоторые пациенты с синдромом Золлингера-Эллисона имеют более тяжелые или осложненные симптомы ПЯБ, чем пациенты с идиопатическим изъязвлением (к примеру, у 7 % перфорация (Waxman I. et al, 1991)).
С повсеместной доступностью ИПП многие пациенты лечатся эмпирически, что приводит к снижению симптомов, но теряется время для возможности поставить диагноз до развития метастатической болезни. В старых исследованиях показано, что среднее время для диагноза после появления симптомов было больше 6 лет (Stage J. G., Stadil F., 1979). В недавнем исследовании выявлено снижение частоты диагноза синдрома Золлингера-Эллисона как возможное последствие ранней эмпирической терапии ИПП (Corleto V. D. et al, 2001).
Как сказано выше, основная опасность позднего диагноза синдрома Золлингера-Эллисона, несмотря на контроль гормонального синдрома, состоит в том, что такие пациенты имеют значительный риск прогрессии опухоли с развитием метастазов и последующего негативного исхода. Установлено, что ранняя диагностика и оперативное вмешательство приводят к положительному исходу у 30–40 % пациентов (Norton J. A., Waxman I. et al, 1991). Пациенты, которые подверглись хирургической резекции с нормализацией биохимических анализов, получили 90 % шанс на выздоровление в течение 3 лет наблюдения (Fishbeyn V. A. et al, 1993).
Эндоскопические признаки у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона могут включать гипертрофию складок в результате длительной стимуляции кислотопродуцирующей слизистой гастрином, карциноидные опухоли желудка (тип II) при МЕН-1 синдроме и прямую визуализацию гастриномы дуоденум (Wilcox C.M. et al, 2011). Однако отсутствие таких признаков обычное явление. Кроме этого карциноиды желудка (тип I) также возникают в атрофическом гастрите, а гипертрофия складок — при Н. рylori и других инфильтративных состояниях. Следовательно, эндоскопические признаки не всегда бывают полезными в дифференциации синдрома Золлингера-Эллисона от других причин пептического изъязвления или гипергастринемии.
Хотя язвы, ассоциированные с гастриномой, могут быть неотличимы от обычных пептических язв, некоторые признаки должны вызвать подозрение (табл. 3).
Таблица 3. Особенности, связанные с ПЯБ у пациентов с гастриномой.
Системный мастоцитоз характеризуется инфильтрацией тучными клетками многих тканей и симптомами приливов, зуда, боли в животе и диареи (Cherner J. A. et al, 1988; Jensen R. T., 2000). Диспепсия, дуоденальные язвы и тяжелый дуоденит возникают в 30–50 % случаев и могут быть связаны с гиперсекрецией базальной кислоты, иногда напоминая гастриному (Cherner J. A. et al, 1988).
Карциноидный синдром. Существует ассоциация карциноидного синдрома с язвенной болезнью, что, вероятно, связано с эктопированной продукцией гистамина (Wareing T. H., Sawyers J. L., 1983).
Базофилия при миелопролиферативных заболеваниях. Гиперсекреция кислоты, увеличение риска пептической язвы и повышенные концентрации в сыворотке крови гистамина отмечаются при миелопролиферативных расстройствах, связанных с базофилией, таких как базофильная лейкемия и хронический миелоидный лейкоз с выраженной базофилией (Anderson W. et al, 1988).
Гиперфункция антральных G-клеток. Представляется вероятным, что гиперфункция антральных G-клеток обычно отражает преувеличенное реагирование на гипергастринемию, индуцированную H. pylori, являющуюся частью спектра H. pylori-ассоциированных язв ДПК.
Другие инфекции
Вирус простого герпеса типа 1. Возможное участие вируса простого герпеса типа 1 у пациентов с ПЯБ было отмечено по причине увеличения частоты анти-HSV-1 антител (Lohr J. M. et al, 1990), а также обнаружения ДНК и белка, специфического для вируса простого герпеса типа 1, в слизистой оболочке по краю язв у небольшого количества пациентов (Lohr J. M. et al, 1990; Kemker B. P. et al, 1992).
Цитомегаловирус. Был связан с ПЯБ у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых может вызвать неглубокие язвы желудка и пищевода.
Редкие инфекции. Несколько других очень редких грибковых, паразитарных и микобактериальных инфекций могут также вызывать гастродуоденальную язву и заслуживают рассмотрения при H. pylori-негативных и НПВС-негативных язвах.
Механические причины
Дуоденальная непроходимость. Необычные причины язв связаны с различными аномалиями двенадцатиперстной кишки, в том числе с врожденными мембранами, гипертрофическим пилорическим стенозом, кольцевидной поджелудочной железой. Дуоденальные язвы при таких состояниях могут присутствовать в младенчестве или детстве, но могут также возникнуть в подростковом возрасте или во взрослом периоде жизни.
Сосудистые причины
Кровоток имеет решающее значение для целостности слизистой. Хотя ишемия гастродуоденальной слизистой редка из-за богатой васкуляризации, сосудистая недостаточность, связанная с артериальным снабжением, редко присутствует при язвенной болезни, которая не связана с инфекцией H. pylori или использованием НПВС (Patel V. K. et al, 2005). Некоторые больные жалуются на типичную язвенную боль, в то время как другие могут отмечать симптомы, предполагающие мезентериальную стенокардию с болью после еды. Эндоскопия способна выявить множественные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Хроническая мезентериальная ишемия представляет собой «абдоминальную стенокардию», характеризующуюся генерализованной постпрандиальной абдоминальной болью продолжительностью до 3 часов, а также потерей веса. Среди причин, приводящих к поражению висцеральных сосудов, ведущее место принадлежит атеросклерозу (50–80 %) и неспецифическому аортоартерииту (20–30 %) (Логинов А. С., Звенигородская Л. А., 2000).
Боль в животе возникает через 20–30 минут после приема пищи, продолжается до 2–3 часов и зависит не от состава, а от объема съеденного. Это приводит к боязни приема пищи (ситофобия) и, как следствие, к прогрессирующему похуданию (Haberer J. et al, 2004).
Радиационная терапия
Кишечные язвы могут возникать после абдоминальной лучевой терапии во второй части двенадцатиперстной кишки, особо чувствительной к радиационному повреждению. Гастродуоденальные язвы также появляются после радиоэмболизации, которую применяют для лечения опухолей печени, с частотой от 3 % до 5 %. Боли в животе, тошнота, рвота и анорексия — симптомы этого осложнения (Naymagon S. et al, 2010).
Воспалительные и инфильтративные заболевания
Саркоидоз. Саркоидоз в ЖКТ чаще всего поражает желудок, почти всегда происходящее связано с болезнью легких (Fireman Z. et al, 1997; Farman J. et al, 1997). Изъязвления, напоминающие ПЯБ, могут произойти с расширением складок слизистой оболочки.
Болезнь Крона. Болезнь Крона желудка и/или двенадцатиперстной кишки обнаруживается нередко (Oberhuber G. et al, 1998), но только иногда имеет клиническое проявление. Патология представлена обструкцией, язвами, свищами или кровотечением (Yamamoto T. et al, 1999).
Другие гастроэнтериты. Пептические язвы, в том числе перфоративные, могут возникнуть в связи с эозинофильным гастроэнтеритом (Siaw E. K. et al, 2005).
Иные идиопатические причины. Небольшая часть язв не связана с какой-либо признанной причиной. В эту категорию входят язвы, которые сохраняются после успешного лечения инфекции H. pylori. Один из возможных этиологических факторов заслуживает рассмотрения. Хорошо известно, что у части популяции после повреждения кожи или абдоминальной хирургии развивается интенсивное рубцевание (келоиды). Плотные рубцы также обнаруживаются в ассоциации с некоторыми пептическими язвами и могут мешать нормальному заживлению, предотвращая рост новых кровеносных сосудов. Неизвестно, отражает ли это конкретные патогенные факторы или это индивидуальные вариации в ответ на хроническое повреждение.
Язвы — следствие сопутствующих заболеваний
Давно высказывалось подозрение, что ПЯБ связана с другими медицинскими состояниями (Lamgman M. J., Cooke A. R., 1976). Тем не менее существование, механизмы и последствия этих сочетаний остаются спорными.
Циррозы. Распространенность ПЯБ значительно увеличивается у пациентов с циррозами (распространенность в диапазоне от 10 % до 49 %) (Siringo S. et al, 1995). Механизм связи ПЯБ с циррозом неизвестен. Прием алкоголя объяснением не является, так как нет никаких убедительных доказательств, что алкоголь сам по себе служит фактором риска пептической язвы, а ассоциация очевидна для всех форм цирроза печени. Класс по Чайлд-Пью выступает фактором риска (Kamalaporn P. et al, 2005).
Заболевания почек. Распространенность ПЯБ при хронической почечной недостаточности спорная. Возможно, повлияли состояние и сопутствующие заболевания пациента, в том числе лечение НПВС, антиагрегантами, антикоагулянтами, и, вероятно, инфекция H. pylori.
Трансплантация органов. ПЯБ остается серьезной причиной осложнений трансплантации, вызванных несколькими факторами, в том числе иммуносупрессией, применением глюкокортикоидов и цитомегаловирусной инфекцией (Benoit et al, 1993; Troppmann C. et al, 1995). Сиролимус может быть важным фактором риска (Smith A. D. et al, 2005). Будет ли перед трансплантацией скрининг язвенной болезни полезным, неясно (Reese J. et al, 1991). Необходим тщательный анамнез симптомов кандидата и предшествующей язвенной болезни, оценка H. pylori-статуса (и лечения антибиотиками). Верхняя эндоскопия — для пациентов с предшествующим анамнезом язвы или для тех, кто пролечился от H. pylori, чтобы подтвердить отсутствие язв и H. pylori.
Хроническая обструктивная болезнь легких. Связь между ХОБЛ и язвенной болезнью подозревалась в течение многих лет. Частота ХОБЛ у больных с ПЯБ выше в 2–3 раза, чем в общей популяции, а пептические язвы как желудка, так и ДПК возникают до 30 % случаев у пациентов с хроническим заболеванием легких (Langman M. J., 1976; Kellow J. E. et al, 1986; Stemmermann G. N. et al, 1989).
Ревматические заболевания. Распространенность ПЯБ заметно возрастает у больных с ревматической болезнью в связи с использованием НПВС. Было подсчитано, что наивысшая распространенность язв у больных на длительном лечении НПВС приблизительно 20 % (Hawkey C. J. et al, 1997). Тем не менее многие из этих язв выявлены эндоскопически и не будут проявляться клинически. По этой причине следует уделять внимание профилактике (например, с ИПП или мизопростолом), но только у больных группы высокого риска.
Ишемическая гастродуоденопатия
Желудочная ишемия, проявляющаяся как язва желудка, может быть результатом локализованной или диффузной сосудистой недостаточности, вызванной системной гипотензией, васкулитами, диссеминированным тромбоэмболизмом (Tang S. et al, 2014), стрессовыми повреждениями из-за ожогов, шока или сепсиса (Thomas M., 2003). Среди причин, приводящих к поражению висцеральных сосудов, ведущее место принадлежит атеросклерозу (50–80 %) и неспецифическому аортоартерииту (20–30 %) (Логинов А. С., Звенигородская Л. А., 2000; Ойноткинова А. Ш., Немытин Ю. В., 2001; Сохач А. Я., 2007; Яковлев В. М. и др., 2009).
Острая мезентериальная ишемия
Резкая остановка кровотока в брыжеечных сосудах приводит к острой ишемии. Процесс может быть вызван эмболом, тромбозом артерий или вен, спазмом сосудов или васкулитом. Эмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии возникает в более чем половине всех случаев (Brandt L. J., Boley S. J., 2000). Большинство эмболов происходят из сердца и потенцируются аритмией сердца или снижением систолической функции, вызванной ишемической болезнью сердца (табл. 4).
Таблица 4. Причины острой мезентериальной ишемии.
Для диагностики острой мезентериальной ишемии применяется несколько техник визуализации, включающих обзорную рентгенографию, доплеровское УЗИ, КТ и МРТ. К сожалению, такие методы для точного диагноза недостаточно специфичны и чувствительны (Lefkovitz Z. et al, 2002). Мезентериальная ангиография — стандартный тест для диагностики окклюзионной артериальной мезентериальной ишемии. Его чувствительность и специфичность 75–100 % и 100 % соответственно (Walker J. S., Dire D. J., 1996). Кроме диагностической возможности ангиография имеет потенциал для лечения.
Рис. 4. Эндоскопическая картина дуоденум при острой мезентериальной ишемии. ЭГДС выявляет отечную, изъязвленную и некротическую слизистую постбульбарного отдела дуоденум с протеканием крови из этих мест, предполагающих гастроинтестинальную ишемию (рис. 4). Возможно сочетанное поражение антрума желудка.
Для диагностики острой хирургической патологии живота в течение нескольких десятилетий применяется лапароскопия. Диагностическая лапароскопия в половине случаев позволяет избежать ненужной операции. Кроме того, лапароскопия может применяться как second-look процедура для состояния кишечника после резекции или тромболизисной терапии. Хотя лапароскопия хорошо переносится даже тяжелыми пациентами, потенциально побочные эффекты оперативно наложенного пневмоперитонеума, требующегося для исследования, ограничивают ее применение у пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью. Другое ограничение заключается в невозможности визуализировать слизистую кишечника, особенно в ранней стадии ишемии. В то время как верхняя и нижняя лапароскопия позволяет оценить перфузию слизистой.
Главное ограничение эндоскопии — невозможность точной оценки глубины поражения кишечника. Несмотря на это, лапароскопия и эндоскопия продолжают играть важную роль в диагностике мезентериальной ишемии.
Капсульная эндоскопия предпочтительна в диагностике ишемических расстройств, хотя современных доказательств применения недостаточно для назначения теста первым методом выбора. Эндоскопический спектр ишемии кишечника включает отек, язвы с сегментальным, циркулярным проявлением (Katsinelos P. et al, 2008). Однако капсульная эндоскопия имеет ряд недостатков: исследование занимает много времени, невозможно точно локализовать патологию, взять биопсию, провести лечение. Таким образом, с внедрением новых технологий открываются новые горизонты применения капсульной эндоскопии в клинической практике, особенно в диагностике и, вероятно, в лечении ишемических кишечных расстройств.
Другие причины острой абдоминальной боли
Острая сильная боль может быть вызвана расслоением или разрывом аневризмы, которая должна быть исключена у пациентов с сосудистыми заболеваниями или при наличии признаков шока, особенно если боль отражается или исходит из спины.
Заболевания сердца и легких, включая острую ишемию миокарда, перикардит, пневмонию нижней доли и плеврит, также следует держать в уме. Боль в левом подреберье может быть вызвана патологией селезенки, такой как инфаркт или абсцесс, и отмечается при миелопролиферативных заболеваниях, серповидно-клеточной анемии или острой инфекции (к примеру, вирус Эпштейна — Барр или малярия).
Острый гепатит — редкая причина острой боли (будут другие симптомы). При хроническом вирусном гепатите или циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме и/или тромбозе портальной вены боль обычно хроническая.
Тромбоз печеночных вен или нижней полой вены — синдром Бадда-Киари часто ассоциируется с миелопролиферативными синдромами, состояниями гиперкоагуляции или злокачественностью — причины боли в правом верхнем квадранте, асцита и патологических печеночных тестов. УЗИ с доплером печеночных вен может помочь в диагностике.
Другие редкие причины острой боли в животе включают Herpes zoster, гематологические факторы, как пурпура Шенлейн-Геноха или острая лейкемия, или проявления системных заболеваний, в том числе порфирии, сахарного диабета.