Гиподенсивное образование в печени с нечеткими контурами что это

Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью. Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.

Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.

В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.

Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:

К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.

Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.

Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.

Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.

При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.

Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.

Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.

Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.

Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила

В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник

Гиподенсивный очаг в печени: что это такое?

Гиподенсивные образования в печени возникают по различным причинам, это могут быть метастазы, кисты, опухоли, злокачественные новообразования. Если очаг превышает диаметр 4 сантиметра, показано проведение биопсии, сдача анализов крови на наличие маркеров гепатита для исключения онкологических заболеваний.

Характеристики печеночных очагов

Все объемные новообразования, определяемые при проведении компьютерной томографии, разделяют в зависимости от ряда параметров: плотность, структура, форма, контуры, размер, локализация.

Плотность – это основная характеристика любой ткани, измеряется на компьютерной томографии в единицах Хаунсфилда. По плотности бывают очаги гиподенсивные, гиперденсивные, изоденсные. По показателю плотности есть основания предполагать, что находится в структуре очага, присутствует ли жидкость, кровь, мягкотканные компоненты.

Кисты подразделяют на многокамерные и однокамерные, в них присутствуют или отсутствуют видимые стенки, содержится желчь. Внутри определяется инородное тело либо паразит, мягкотканный или кистозный компонент.

При некрозе может быть неоднородная структура, о длительности патологического процесса свидетельствует выявление кальцинатов, извести.

По форме образования приближаются к шару вытянутой, неправильной формы. Контур:

Измерение образования проводится на аксиальном срезе, при необходимости контрольного исследования выбирают так называемый маркерный очаг. Динамика изменения размеров очага оценивается спустя время.

Чтобы врач видел всю картину, в описании компьютерной томографии необходимо указать локализацию патологии. Очаг может быть расположен:

Такая информация наводит на мысли об этиологии проблемы.

Численность патологических участков может варьироваться. Солитарный очаг в печени всегда одиночный, при раке таких измененных участков множество. При выявлении одного метастаза врач ставит стадию М1 (по системе измерения TNM).

Но при этом необходимо помнить, что множественные очаговые образования далеко не всегда являются метастазами. Доктору потребуется еще провести дифференциальную диагностику, тщательно сопоставив все имеющиеся признаки.

Особенности накопления контрастного вещества

Чем выше накопление контрастного вещества, тем лучше ткань снабжается кровью. И наоборот, чем медленнее паренхима накапливает контраст, тем хуже развита сосудистая сеть.

Чем активнее падает плотность тканей после завершения введения вещества, тем интенсивнее кровоток в пораженных местах печени.

Что такое гиподенсивность, когда она проявляется

Под термином гиподенсивность необходимо понимать снижение плотности тканей печени. Каждая ткань человеческого организма отличается определенной плотностью, что видно на томографических и рентгеновских снимках. При патологиях печени структура органа становится неоднородного цвета, присутствуют затемненные участки. Обнаружение такого очага говорит о развитии заболевания.

Подобные изменения плотности могут быть симптомом любой патологии, от доброкачественных новообразований и до опасных для жизни злокачественных опухолей с метастазами. В ряде случаев гиподенсивные образования обусловлены наличием врожденных патологий.

Медицине известно большое количество болезней, при которых в ходе диагностики выявляются гиподенсивные образования. Нарушение является симптомом гемангиомы, аденомы печени, очаговой узловой гиперплазии, жировой инфильтрации, например, от неправильной диеты при сахарном диабете первого и второго типа.

Кроме этого, уплотнения в печени определяются при состояниях:

Гиподенсивный очаг в печени диагностируют при гемангиосаркоме печени, внутрипеченочной холангиокарциноме, метастазах, простых кистах печени, кистозных новообразованиях общего желчного протока, поликистоза печени.

По гиподенсивных образованиях определяют глистные инвазии (эхинококкоз), гнойный, амебный, грибковый абсцесс, инфаркт или разрыв печени, инкапсулированную гемангиому, болезнь Кароли.

Гиперваскулярное образование

Противоположностью гиподенсивным образованиям являются гиперденсивные ткани. Плотность элемента намного выше остальных участков печени. При проведении томографии подобные образования выглядят более светлыми.

Гиперваскулярный очаг в печени связывают с формированием доброкачественных или злокачественных опухолей. Патологическое состояние характерно для метастазирования из внутренних органов, расположенных рядом: кишечник, молочные железы, легкие, половые органы, грудная клетка.

План терапии определяется причинами возникновения проблемы, поскольку изменения тканей нельзя назвать самостоятельным заболеванием, они являются только проявлением какого-либо недуга.

Уплотнения характеризуют два вида гиперплазии:

Классическая гиперплазия определяется примерно в 70% случаев патологии, для него характерна аномальная структура, центральный рубец. При неклассической форме диагностируется гиперплазия желчных протоков, изменение состояния кровеносных сосудов. Чаще нарушение наблюдается у женщин в возрасте 35-50 лет.

Первое время симптомов заболевания вовсе не возникает, определить проблему можно только при проведении диагностики.

Заболевания при гиподенсивных образованиях в печени

Такой симптом как гиподенсивные образования диагностируются при аденоме, жировой дистрофии печени, гемангиоме, холангиокарциноме.

Гемангиома – доброкачественное образование, возникает в результате расширения кровеносных сосудов, размер может достигать от 2 до 13 сантиметров. Длительное время очаг развивается бессимптомно, первые дискомфортные ощущения появляются в тот момент, когда опухоль достигает внушительных размеров. Не исключается перерождение в злокачественное образование.

Аденома печени является опухолью, которая состоит из эпителиальных клеток, отгороженных от остальных тканей капсулой. Среди симптомов, по которым можно заподозрить заболевание:

Обычно недуг обнаруживается у женщин, длительное время принимавших оральные противозачаточные препараты.

Жировая дистрофия отличается нарушением функций гепатоцитов, дополнительно у пациента появляются проблемы с аппетитом, изменяется работа кишечника.

При гемангиосаркоме здоровые гепатоциты замещаются злокачественным образованиями. Заболевание становится частым спутником мужчин, длительное время злоупотребляющих алкогольными напитками.

Метастазы являются вторичным очагом злокачественной опухоли любой этиологии и локализации. Метастазирование в печень свидетельствует о раке:

Как правило, метастазы появляются на поверхности левой доли печени, так как именно этот участок располагается максимально близко к поджелудочной железе.

Холангиокарцинома – это злокачественное новообразование, поражающее печень, желчные протоки. Вероятность возникновения патологии увеличивается у курильщиков, пациентов с синдромом Крона, гепатитом C, ВИЧ-инфицированных.

Что необходимо для дополнительной диагностики

Если в заключении компьютерной томографии указано, что присутствует гиподенсивное образование, пациенту назначают дополнительные исследования. Принимая во внимание внушительный перечень возможных причин патологического состояния, показана комплексная диагностика.

Для начала сдают общий, биохимический анализ крови. Затем пациенту назначается магнитно-резонансная и компьютерная томография с применением контрастных веществ. Чтобы процедуры были максимально информативными, к ним необходимо правильно подготовиться.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография – это современный высокочастотный метод диагностики, основанный на применении рентгеновских лучей. Поскольку процедура при частом проведении несет опасность для здоровья, ее проходят строго по показаниям. Без крайней необходимости облучаться не стоит.

Несомненным плюсом компьютерной томографии следует назвать высокую стандартизацию метода, снимки получаются качественными независимо от квалификации доктора, проводившего исследование. Доза облучения, которую больной человек получает при проведении КТ, при разумном применении не способа причинить вред.

Если сравнивать компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, выбор делают в пользу первого метода.

Для получения качественных снимков и точных результатов пациенту за несколько часов до КТ запрещено употреблять пищу. Перед манипуляцией необходимо снять с себя все металлические предметы:

Не менее важно поставить в известность врача о наличии кардиостимулятора, аллергических реакциях на введение контрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография показана для исследования состояния печени с использованием ядерно-магнитного резонанса. Процедура также проводится при наличии строгих показаний. Как и КТ, МРТ является высокочастотным стандартизованным методом диагностики, но преимущество заключается в отсутствии облучения.

МРТ проводится всегда только на голодный желудок, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 5 часов до исследования. Перед процедурой с тела снимают все металлические предметы.

Как устранить патологию?

Лечение гиподенсивных образований в печени проводится сразу же после визуализации, подтверждения предполагаемого диагноза. В таком случае риск возникновения различных опасных осложнений, перерождения доброкачественных форм опухолей в злокачественные новообразования минимален.

При обширном поражении предусмотрено проведение хирургического вмешательства, в противном случае пациента могут ожидать серьезные осложнения функционирования фильтрующего органа, есть большой риск разрыва новообразований. Когда очаг покрывает две доли печени, операцию проводить нельзя. Единственным вариантом становится пересадка органа от донора.

Восстановительный период накладывает серьезные и весьма строгие ограничения в питании. Пациенту необходимо постоянно придерживаться здорового образа жизни, полностью отказаться от употребления алкогольных напитков, поскольку они становятся источником вредных токсических веществ. Пагубно на организме после перенесенного лечения скажется и курение.

Из рациона требуется исключить жареные, острые, жирные блюда, полуфабрикаты, консервы. Благодаря правильному питанию легко можно снизить вероятность рецидива патологии. Также время от времени необходимо обследоваться у доктора, чтобы выявить отклонения от нормы как можно раньше.

Источник

Гиподенсивное образование в печени с нечеткими контурами что это

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
— Первичная лимфома печени встречается редко
— Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
— Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
— Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
— При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации

(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения. (Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.

2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
— При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
— Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
— Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
— Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
— Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
— Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
— Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
— В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
— Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
— Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
— Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки

(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).

3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:

• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
— Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина

• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
— Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
— Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости

• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
— Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
— Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
— Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени. (Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата. (Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.

3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
— Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
— При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
— Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
— Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
— Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
— Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
— Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
— Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
— Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
— ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты

(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
— Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
— Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
— Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
— Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)

• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
— Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)

в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:

1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление

2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов

3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ

4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста

5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
— Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
— Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
— Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
— Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов

2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации

2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год

3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости

4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы

ж) Список использованной литературы:
1. Shin DS et al: Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W21-33, 2014
2. Nishiwada S et al: Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology. 61(130):436-41, 2014
3. Abu Hilal M et al: Oncological efficiency analysis of laparoscopic liver resection for primary and metastatic cancer: a single-center UK experience. Arch Surg. 147(1):42-8, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepaticcholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198( 1):2, 2012
5. Wang CC et al: An update on chemotherapy of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 18(1):25-33, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020

Источник