Гиподенсный очаг в печени что это такое

Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью. Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом

Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.

Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.

В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.

Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:

К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.

Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.

Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.

Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.

При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.

Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.

Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.

Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.

Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила

В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник

Очаговые образования печени

Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:

1. Непаразитарные кисты печени:

2. Паразитарные кисты печени:

3. Доброкачественные опухоли печени:

4. Злокачественные опухоли печени:

5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:

Непаразитарные кисты печени

Непаразитарные кисты печени — это разнообразные формы, объединяемые по одному общему признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Развиваются кисты из зачатков желчных ходов и превращаются в полости, выстланные изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Встречаются у 5-6% населения. При этом заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.

Одиночная киста печени представляет собой образование в печени округлой формы.

Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.

Ложные кисты печени развиваются после травматического повреждения печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококковой кисты (эхинококкэктомии). Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи. Они чаще встречаются в левой доле печени.

Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.

Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки, а также со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.

Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования. Традиционно, обнаружение у больных очаговых поражений печени является случайной находкой при такой, казалось бы, обыденной процедуре, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости, либо на КТ или МРТ.

При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты вохрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).

Всё это определяет необходимость наблюдать больных с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах.

Паразитарные кисты печени

Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.

Эхинококкоз относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека. Заболевание развивается при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. О географической распространённости заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. Заболеваемость эхинококкозом печени у населения данного региона составляет 1,2 — 1,4 на 100000 населения.

Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. При сборе анамнеза трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.

Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении. Поражение Echinococcus multilocularis для европейской части России не характерно.

Современные УЗИ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным контрастированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить точное расположение кисты печени.

При небольших кистах более информативна магнитно-резонансная томография МРТ (в режиме жёсткой гидрографии), позволяющая выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты или компьютерная томография (КТ) на томографах последнего поколения.

Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA). Реакция практически не имеет противопоказаний и применима для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.

Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (удаления кист) с последующим проведением длительного противорецидивного медикаментозного лечения.

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли печени представляют собой малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).

Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль.

Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.

Гемангиома печени — доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.

Нодулярная гиперплазия — редкое опухолеподобное поражение нецирротической печени; представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см, изменения печени минимальны, размеры обычно в пределах нормы. Необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Для диагностики применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Учитывая, отсутствие абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу доброкачественной опухоли признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, необходим последовательный, поэтапный диагностический подход.

Послеоперационные и посттравматические кисты печени

Абсцесс печени — отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции с током крови, лимфы, с желчью или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.

Причиной возникновения абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция.

Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подрёберье, недомогание и похудание. В 30% случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45% пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.

Самый распространённый источник инфекции (35% случаев) при абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20% пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфицирование желчи.

Второй по частоте источник инфекции при абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30% случаев к образованию абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Примерно у 15% больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдалённых очагов инфекции (при эндокардите или тяжёлых заболеваниях зубов).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови. Однако, компьютерная томография (КТ) является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени. У 50-80% пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки.

С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов печени включает в себя пункцию и дренирование его полости.

Гематомы и отграниченные скопления жидкости — (травматическое, послеоперационное) скопление крови или жидкости, излившейся при повреждении сосудов в любой паренхиматозный орган или в анатомическую полость.

Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образование (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при дальнейшем нарастании фиброзных процессов и кальцинации происходит постепенное рассасывание гематомы; при сохранении жидкого компонента — формирование псевдокисты.

При установлении диагноза тактика как при абсцессах печени.

Важным диагностическим этапом является дифференцирование доброкачественного и злокачественного процесса.

Злокачественные опухоли печени

Необходимо отметить, что характер злокачественного роста опухоли можно поставить только при гистологическом исследовании препарата. Т.е., необходимо получить для исследования часть образования. Это возможно сделать только во время лапароскопии, когда визуальному осмотру становиться доступной вся брюшная полость. «Слепое» пунктирование печени под контролем только ультразвука считаем необоснованно опасным из-за низкой информативности и возможности развития осложнений.

К большому сожалению, обнаружение очагов в печени очень часто становится возможным лишь на поздних стадиях заболевания, когда выполнить хирургическое вмешательство уже невозможно. Этому способствует не только «скрытый» и быстрый рост опухоли, низкая онконастороженность врачей в поликлиниках, поздние обращения пациентов за медицинской помощью, но и характер самих образований в печени.

Необходимо отметить ещё раз, что при проведении стандартного УЗИ выявить очаг не так просто из-за его одинаковой со здоровой печенью проницаемости для ультразвуковых волн. КТ, МРТ могут дать четкое заключение в 85-92% случаев по статистике. К великому сожалению не существует на сегодня стопроцентных диагностических методов исследований. Любое сомнение решается в пользу операции.

Отличным дополнением к УЗИ является функция эластографии и эластометрии, а также оценка кровотока в стенке или капсуле образования, что является чрезвычайно важным для дальнейшей тактики ведения пациента.

Очаговые поражения печени встречаются достаточно часто,диагностируются на поздних сроках, поэтому настоятельно рекомендуем: при первом же обнаружении объемного образования печени, обращаться в специализированные медицинские учреждения, где вам окажут профессиональную медицинскую помощь.

Процесс комплексного обследования такого больного включает в себя несколько последовательных этапов.

Источник

Гиподенсный очаг в печени что это такое

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
— Первичная лимфома печени встречается редко
— Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
— Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
— Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
— При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации

(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения. (Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.

2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
— При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
— Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
— Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
— Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
— Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
— Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
— Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
— В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
— Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
— Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
— Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки

(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).

3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:

• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
— Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина

• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
— Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
— Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости

• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
— Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
— Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
— Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
— Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени. (Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата. (Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.

3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
— Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
— При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
— Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
— Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
— Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
— Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
— Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
— Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое

4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
— Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
— ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты

(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
— Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
— Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
— Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
— Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)

• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
— Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)

в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:

1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление

2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов

3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ

4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста

5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
— Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
— Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
— Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
— Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов

2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации

2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год

3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости

4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы

ж) Список использованной литературы:
1. Shin DS et al: Surgical resection of a malignant liver lesion: what the surgeon wants the radiologist to know. AJR Am J Roentgenol. 203(1):W21-33, 2014
2. Nishiwada S et al: Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology. 61(130):436-41, 2014
3. Abu Hilal M et al: Oncological efficiency analysis of laparoscopic liver resection for primary and metastatic cancer: a single-center UK experience. Arch Surg. 147(1):42-8, 2012
4. Park SY et al: Radiofrequency ablation of hepatic metastases after curative resection of extrahepaticcholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 198( 1):2, 2012
5. Wang CC et al: An update on chemotherapy of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 18(1):25-33, 2012

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020

Источник