Гипопитуитаризм что это у детей

Неонатальная манифестация врожденного гипопитуитаризма

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Актуальность. Врожденный гипопитуитаризм – заболевание, характеризующееся недостаточностью функции гипоталамуса или гипофиза с уменьшением или прекращением продукции одного или нескольких тропных гормонов. Несмотря на врожденный характер патологии, клиническая картина гормонального дефицита у детей в раннем возрасте часто стертая, что приводит к поздней диагностике. В неонатальном периоде характерно развитие гипогликемических состояний, синдрома холестаза, мышечной гипотонии и связанных с ней дыхательных нарушений.
Описание. В статье описано клиническое наблюдение ребенка с неонатальной манифестацией гипопитуитаризма, основными клиническими проявлениями которого были рецидивирующие гипогликемии, прогрессирующая диффузная мышечная гипотония и нарастающий синдром холестаза. На фоне заместительной гормональной терапии состояние ребенка улучшилось, эпизоды гипогликемии и дыхательные нарушения купировались. Иктеричность кожных покровов и размеры печени уменьшилась, отмечалась положительная динамика биохимических показателей крови.
Заключение. Ранняя постановка диагноза гипопитуитаризма и своевременное начало лечения существенно улучшает прогноз заболевания.

Врожденный гипопитуитаризм – заболевание, характеризующееся недостаточностью функции гипоталамуса или гипофиза с уменьшением или прекращением продукции одного или нескольких тропных гормонов аденогипофиза (соматотропного (СТГ), тиреотропного (ТТГ), адренокортикотропного (АКТГ), пролактина (ПРЛ) и гонадотропных гормонов: лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ)) и антидиуретического гормона (АДГ), секретируемого нейрогипофизом. Частота встречаемости врожденной формы гипопитутаризма колеблется от 1:3000 (для изолированной соматотропной недостаточности) до 1:30 000 (для множественного дефицита тропных гормонов) новорожденных [1]. По данным регистра больных с соматотропной недостаточностью, в РФ частота встречаемости данной патологии составляет 1:13 300 детского населения [2].

В отличие от взрослых пациентов, где основной причиной гипопитуитаризма являются объемные образования хиазмально-селлярной области и последствия оперативных вмешательств на них, врожденные формы гипопитуитаризма, как правило, являются результатом генетических дефектов транскрипторных факторов, участвующих в онтогенезе гипофиза [3–6]. Наиболее часто выявляются мутации генов HESX1, PROP1, LHX4, PIT1 [3, 6]. Реже гипопитуитаризм входит в структуру различных синдромов, ассоциированных с хромосомными делециями [3, 5, 7, 8].

Клиническая картина гипопитуитаризма варьирует в зависимости от лежащего в основе генетического дефекта, степени гормональной недостаточности и количества выпавших гипофизарных функций. В подавляющем большинстве случаев первым симптомом является задержка роста, которая регистрируется у детей с 2–3 лет жизни, в пубертатном периоде выявляется гипогонадотропный гипогонадизм. Проявления вторичного гипотиреоза зачастую носят субклинический и неспецифичный характер и потому диагностируются поздно, когда появляются симптомы СТГ-недостаточности, или бывают случайной лабораторной находкой [7].

В неонатальном периоде клинические проявления неспецифичны, как правило, протекают под маской инфекционных заболеваний и неврологических нарушений. На первый план выходят гипогликемические состояния и синдром холестаза [9–11]. Важно отметить, что у новорожденных детей гипогликемия, ассоциированная с дефицитом контринсулярных гормонов, нередко носит субклинический характер и может быть выявлена только при регулярном мониторинге [1, 12]. Неонатальный холестаз часто встречается в периоде новорожденности и может быть обусловлен различными факторами, среди которых гипопитуитаризм – одна из редких причин [13]. К настоящему моменту до конца не известен механизм поражения печени при гормональном дефиците. На экспериментальных моделях было установлено, что кортизол, СТГ и тиреоидные гормоны влияют как на желчеобразование, так и на желчевыделение [10, 14, 15]. У новорожденных детей с врожденным гипопитуитаризмом отмечается артериальная гипотензия и брадикардия, а также мышечная гипотония и связанные с ней дыхательные нарушения [8]. При наличии внутриутробного дефицита гонадотропных гормонов у мальчиков выявляется микропенис.

Источник

Гипопитуитаризм

Общая информация

Краткое описание

Клинически может определяться дефицит следующих тропных гормонов гипофиза: ТТГ (причина вторичного гипотиреоза); ЛГ и ФСГ (причина вторичного гипогонадизма); АКТГ (причина вторичного гипокортицизма); пролактина (причина нарушения лактации); СТГ (причина задержки роста и гипогликемии, голодания у детей, нарушения анаболических процессов у взрослых); в ряде случаев АДГ (причина несахарного диабета).

Протокол «Гипопитуитаризм»

Коды по МКБ-10: Е 23.0

Фертильный евнухоидный синдром

Идиопатическая недостаточность гормона роста

Изолированная недостаточность гормона роста

Других гормонов гипофиза

Низкорослость (карликовость) Лорейна-Леви

Некроз гипофиза послеродовой

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация по уровню поражения:

1. Первичный (вследствие разрушения или врожденного отсутствия всех или некоторых клеток передней доли гипофиза, секретирующих гормонов).

2. Вторичный (вследствие недостаточности секреции гипофизарных гормонов, вызванных поражением гипоталамуса или высших отделов ЦНС).

Классификация гипопитуитаризма по этиологии:

Дефекты развития:

2.. Голопрозэнцефалия (циклопия, цебоцефалия, орбитальный гипертелоризм).

3. Среднелицевые аномалии (гипертелоризм).

4. Базальные энцефалоцеле.

5. Септооптическая дисплазия (синдром де Морзье).

6. Расщелины твердого и мягкого неба.

7. Единственный центральный резец верхней челюсти.

8. Синдром Холла-Палистера.

10. Синдром Фанкони.

Генетические дефекты:

1. Изолированная недостаточность СТГ.

1.1. Аутосомно-рецессивный тип 1:

— тип 1 А (делеция гена для СТГ);

1.2. Аутосомно-доминантный тип 2.

1.3. Связанный с полом тип 3.

Деструктивные процессы:

1.1. В период новорожденности (травма, аноксия, геморрагический инфаркт).

1.2. Переломы основания черепа.

1.3. Жесткое обращение с детьми.

Инфильтративные процессы:

Сосудистая патология:

Аутоиммунные гипофизиты:

1. Отсутствие реакции на гормон роста.

2. Дефицит инсулинподобного фактора роста 1.

4. Африканские пигмеи.

5. Неактивный гормон роста.

Другие формы функциональной недостаточности:

2. Психосоциальная депривация.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Лабораторные исследования: общий анализ крови (нормохромная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, иногда эозинофилия), биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия, гипогликемия, повышение остаточного азота, мочевины, креатинина).

Инструментальные исследования: осмотр глазного дна (возможны дефекты полей зрения, изменения глазного дна), ЭКГ (низкий вольтаж зубцов, брадикардия, нарушение реполяризации), рентгенография лучезапястного сустава (отставание на 4 более лет от хронологического).

До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ глюкозы натощак и через 2 часа после приема пищи.

4. Биохимический анализ крови (холестерин, общий белок, натрий, калий, остаточный азот, мочевина, креатинин).

5. КТ головного мозга.

7. Осмотр глазного дна.

8. Консультация невропатолога.

9. Анализ мочи по Зимницкому.

10. Рентгенография лучезапястных суставов.

Дополнительные диагностические мероприятия:

2. Определение в крови ТТГ и свободных фракций Т3 и Т4.

3. Определение в крови уровня кортизола.

4. Определение уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола.

5. УЗИ матки и тестикул.

7. УЗИ щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику гипопитуитаризма необходимо проводить с неврогенной анорексией, алиментарной дистрофией, синдромом Шмидта (аутоиммунный гипотиреоз и недостаточность надпочечников), первичной надпочечниковой недостаточностью, с первичной недостаточностью яичников.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Достижение клинического улучшения состояния больного вследствие дефицита выработки тропных гормонов гипофиза и периферических желез.

2. Определение тактики терапии (в случае впервые выявленного заболевания).

3. Оценка адекватности терапии.

4. Устранение причины, вызвавшей заболевание.

Немедикаментозное лечение:

— физиолечение (по показаниям);

— массаж (по показаниям).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на восполнение дефицита кортизола, тиреоидных гормонов, СТГ, АДГ. Назначение тиреоидных препаратов проводится после устранения симптомов гипокортицизма. Кроме того, проводится лечение причины, вызвавшей данное состояние.

Профилактические мероприятия

Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение за больными, получающими заместительную гормональную терапию (препаратами СТГ обеспечиваются по месту жительства). Необходимо исследование уровней гормонов для дальнейшей коррекции гормональной терапии.

Основные медикаменты:

1. Глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг, табл.)

2. Тиреоидные препараты (левотироксин 100 мкг, табл.)

3. Глюкоза 5%, раствор, 200 мл

4. Натрия хлорид, раствор, 200 мл

5. Витамины (аскорбиновая кислота, 5% раствор, амп.)

Дополнительные медикаменты:

1. Витамины (пиридоксин 5% раствор, амп., тиамин 2,5% раствор, амп.)

2. Синтетические аналоги ЛГ (хорионический гонадотропин)

3. Гидрокортизон (для экстренных случаев) 2 мл, 5 мл, суспензия для инъекций

4. Синтетические аналоги АДГ (минирин, табл.)

5. Препараты для лечения неврологических нарушений

Индикаторы эффективности лечения: устранение клинических признаков гипопитуитаризма, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая:

— наличие сочетания признаков гипокортицизма, гипотиреоза, дефицита СТГ и пролактина, иногда несахарного диабета;

— отставание в росте на 2 и более стандартных отклонения;

— темпы роста, не превышающие 4 см в год;

— выраженное отставание костного возраста от хронологического;

— определение тактики лечения;

Экстренная: тяжелое состояние больного, обусловленное развитием гипопитуитарной комы с выпадением множественных функций тропных функций гипофиза.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:

1. Жапарханова Зауре Слямхановна, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом эндокринологии, доцент.

2. Есимова Несибели Кульбаевна, зав. отделением №8 РДКБ «Аксай».

Источник

Гипопитуитаризм что это у детей

НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2013;59(6): 27-43

НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

АКТГ — адренокортикотропный гормон

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МРТ — магнитно-резонансная томография

рГР — рекомбинантный гормон роста

СОД — септо-оптическая дисплазия

СТГ — соматотропный гормон

СТГ-РГ — СТГ-релизинг гормон

ТТГ — тиреотропный гормон

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

SD — стандартное отклонение

SDS — коэффициент стандартного отклонения

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых метаанализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2).

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Консультации и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20—22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22—23 июня 2013 г. (Архангельск) и 5—6 сентября 2013 г. (Сочи). Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций будет рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А—D) приводится при изложении текста рекомендаций.

2. Определение, этиология, классификация

Гипопитуитаризм (ГП) [код по МКБ Е23.0] — эндокринное заболевание, обусловленное полным или частичным снижением секреции одного или более гормонов аденогипофиза. В рамках ГП наиболее часто встречается дефицит соматотропного гормона (СТГ), который может быть изолированным или сочетаться с недостаточностями других тропных гормонов.

Частота ГП у детей колеблется от 1:4 000 до 1:10 000 новорожденных (B).

Различают врожденный гипопитуитаризм и приобретенный гипопитуитаризм. Врожденный ГП может развиваться в результате пренатальной и родовой травмы, а также может быть вызван мутациями в генах: контролирующих продукцию СТГ, вовлеченных в формирование гипофиза, ответственных за реализацию сигнала гормон роста (ГР) — рилизинг-гормон (РГ). Помимо этого, врожденный ГП может являться составной частью врожденных «синдромов дефекта среднего мозга». Наиболее частой патологией в этой группе является септо-оптическая дисплазия, характеризующаяся агенезией/гипоплазией зрительных нервов, прозрачной перегородки и мозолистого тела, и разной степенью нарушения зрения (D).

Единой общепринятой классификации ГП не существует.

ГП может быть органическим (этиологический фактор выявлен) или идиопатическим, семейным (наследственным), или спорадическим с выявленным генетическим дефектом, или не выявленным.

В настоящее время синдром СТГ-дефицита у детей рассматривается как комплекс патогенетически различных заболеваний, объединенных общей клинической симптоматикой.

Наиболее удобной для клиницистов считается классификация, в основе которой лежат причины гипопитуитаризма.

1. Наследственный изолированный дефицит СТГ

А. Мутации гена гормона роста (GH-1)

1) Тип IA: делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивный тип наследования (Illig-тип СТГ-дефицита);

2) Тип IБ: аутосомно-рецессивный тип наследования;

3) Тип II: аутосомно-доминантный тип наследования;

4) Тип III: Х-связанная рецессивная форма наследования.

Б. Мутации гена рецептора к СТГ-рилизинг-гормону (GHRH-R)

Множественный дефицит гормонов аденогипофиза

1) мутации гена P1T-1

2) мутации гена PROP1

2. Идиопатический дефицит СТГ-РГ.

3. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы.

1) Патология срединной трубки:

2) Дисгенез гипофиза:

— врожденная аплазия гипофиза;

— врожденная гипоплазия гипофиза;

II. Приобретенный ГП

1. Опухоли гипоталамуса и гипофиза

2. Опухоли других отделов мозга

— глиома зрительного перекреста.

— хирургическое повреждение гипофизарной ножки.

— вирусный, бактериальный энцефалит и менингит;

— неспецифический (аутоиммунный?) гипофизит.

5. Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия, симптом «пустого турецкого седла»

6. Сосудистая патология

— аневризмы сосудов гипофиза;

7. Облучение головы и шеи

— лейкемия, медуллобластома, ретинобластома;

— другие опухоли головы и шеи;

— общее облучение всего тела (например, при пересадке костного мозга).

8. Токсические последствия химиотерапии

9. Инфильтративные болезни

3. Этиология

Генетическая основа дефицита гормона роста при наличии родственников первой степени родства с той же патологией (с ростом ≤3 стандартных отклонений (SDS), встречается в 5—30% случаев (D).

Заподозрить наследственную форму СТГ-дефицита можно при следующих условиях:

— раннее начало отставания в росте;

— отягощенный семейный анамнез в отношении низкорослости или близкородственный брак;

— рост ниже –3 SDS от среднего;

— крайне низкий ответ СТГ на фоне СТГ-стимуляционных тестов;

— очень низкие уровни инсулиноподобного фактора роста 1 (ИРФ-1) (≥2 SD) ниже средней для соответствующего возраста и пола).

3.1.1. Наследственный изолированный дефицит гормона роста (ИДГР)

Врожденный изолированный дефицит СТГ (ИДГР) ассоциирован с 5 различными наследуемыми заболеваниями (табл. 3, 4).

3.1.2 Наследственный множественный дефицит гормонов аденогипофиза (МДГА)

Помимо изолированной формы, известны наследственные варианты недостаточности СТГ, сочетающиеся с дефицитом других тропных гормонов гипофиза. Молекулярной основой множественного дефицита гипофизарных гормонов являются мутации в генах, кодирующих гипофизарные транскрипционные факторы, участвующие в эмбриогенезе аденогипофиза. К данным генам относятся гены: POU1F1 (PIT-1), PROP-1, LHX-3, LHX-4, HESX-1, Pitx2 (табл. 5).

Для пациентов, имеющих мутации POU1F1 (PIT-1), характерен выраженный дефицит СТГ/Пролактин, тогда как степень выраженности недостаточности тиреотропного гормона (ТТГ) может варьировать.

Наиболее частым из всех известных в настоящее время генетических дефектов, лежащих в основе врожденного ГП, является патология PROP-1. В отличие от лиц с дефектом POU1F1 (PIT-1), пациенты с мутацией PROP-1 имеют сопутствующий гипогонадизм и гипокортицизм. Гипокортицизм развивается постепенно и манифестирует, как правило, не ранее подросткового возраста, чаще на третьем десятилетии жизни, хотя могут встречаться случаи с дебютом в раннем детстве.

Около 20% пациентов с мутациями PROP-1 имеют гиперплазию аденогипофиза при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) с последующей ее инволюцией в процессе жизни, вплоть до развития «пустого турецкого седла». Ранее данную МРТ-картину гиперплазии аденогипофиза расценивали как опухолевый процесс (краниофарингиома, аденома гипофиза), что приводило порой даже к оперативным вмешательствам на гипофизе. В настоящее время подобная МРТ-картина у ребенка любого возраста с дефицитом СТГ/Прл/ТТГ является показанием для молекулярной диагностики, в первую очередь, для анализа гена PROP-1.

Патология гена HESX-1 («homeobox gene expressed in embryonic stem cells») описана у детей с ГП, сочетанным с септооптической дисплазией (СОД) (синдром de Morsier). Синдром de Morsier подразумевает триаду врожденных аномалий среднего мозга, зрительного анализатора и гипофиза:

— гипоплазия зрительных нервов и хиазмы,

— агенезия/гипоплазия прозрачной перегородки и мозолистого тела,

— гипоплазия гипофиза и гипопитуитаризм.

3.2. Приобретенный ГП

Наиболее частой причиной приобретенного ГП являются опухоли центральной нервной системы различной этиологии, в первую очередь, затрагивающие гипоталамо-гипофизарную область. После проведенного лечения таких опухолей (операция, лучевая терапия, химиотерапия), как правило, проявления гипопитуитаризма нарастают.

Краниофарингиома является опухолью гипоталамо-гипофизарной области, наиболее часто встречаемой в детском возрасте. Поскольку краниофарингиома развивается из остатков эпителия кармана Ратке, соединяющего в эмбриональном периоде глотку с гипофизом, вероятность поражения гипоталамо-гипофизарной системы при краниофарингиоме крайне велика (СТГ-дефицит развивается в 97% случаев у детей с краниофарингиомой до хирургического лечения и в 100% после операции).

Более редкой причиной дефицита гормона роста у детей являются аденома гипофиза, герминома и гамартома.

Ряд объемных образований анатомически не связаны с гипофизом, однако их прогрессирование или проводимое лечение могут осложняться недостаточностью СТГ. Так, глиома зрительных нервов, астроцитома, локализующиеся в непосредственной близости к гипоталамо-гипофизарной области, могут сопровождаться явлениями гипопитуитаризма.

Для лечения пациентов с медуллобластомой, ретинобластомой, лимфогранулематозом, острым лимфобластным лейкозом применяются высокие дозы облучения. Вместе с тем показано, что облучение головного мозга в дозе 40 Гр и выше практически в 100% вызывает развитие соматотропной недостаточности. Вследствие этого, СТГ-дефицит в данных случаях развивается как результат лучевой терапии опухолевого процесса. Несмотря на попытки ограничения повреждающего влияния радиации на окружающие ткани, часть дозы неминуемо приходится на гипоталамо-гипофизарную область.

Развитие ГП у детей в ряде случаев наблюдается после общего облучения при пересадке костного мозга, у пациентов, получающих химиотерапию по поводу онкологических заболеваний.

Приобретенная соматотропная недостаточность, вне зависимости от причин ее возникновения, в большинстве случаев сочетается с дефицитом других тропных гормонов, однако «выпадение» гипофизарных гормонов происходит не одновременно, а имеет определенную стадийность. Вместе с тем секреция СТГ, являясь, по-видимому, наиболее чувствительной к действию повреждающего фактора, страдает в первую очередь, и лишь затем может присоединиться недостаточность тиреотрофов, гонадотрофов, кортикотрофов. Гораздо реже развивается несахарный диабет (при поражении гипоталамических ядер или повреждении воронки гипофиза).

4. Клинические особенности ГП у детей и подростков

4.1. Антропометрические особенности

Основными клиническими чертами соматотропной недостаточности являются:

— постнатальное отставание в росте (рост ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений (

Для оценки показателей роста в раннем детстве разработаны специальные весо-ростовые перцентильные таблицы (рис. 1—4). Рисунок 1. Весо-ростовые перцентильные таблицы для мальчиков в возрасте 0—36 мес. National Center for Health Statistics, National Center for Chromie Disease Prevention and Health Promotion, США, 2000 http:/www.cdc.gov/growthcharts Рисунок 2. Весо-ростовые перцентильные таблицы для девочек в возрасте 0—36 мес. National Center for Health Statistics, National Center for Chromie Disease Prevention and Health Promotion, США, 2000 http:/www.cdc.gov/growthcharts Рисунок 3. Весо-ростовые перцентильные таблицы для мальчиков в возрасте 2—20 лет. National Center for Health Statistics, National Center for Chromie Disease Prevention and Health Promotion, США, 2000 http:/www.cdc.gov/growthcharts Рисунок 4. Весо-ростовые перцентильные таблицы для девочек в возрасте 2—20 лет. National Center for Health Statistics, National Center for Chromie Disease Prevention and Health Promotion, США, 2000 http:/www.cdc.gov/growthcharts

Анализ скорости роста позволяет выявить отклонение от кривой роста в ранние сроки. Для оценки скорости роста необходимо располагать данными как минимум двух точных измерений. Для минимизации погрешностей расчетов предпочтительнее, чтобы интервал между измерениями был не менее 6 мес.

Скорость роста рассчитывается по формуле:

Скорость роста (см/год) = (рост 2 — рост 1)/хронологический возраст 2 – хронологический возраст 1

При нормальном или незначительно сниженном росте, скорость роста является ключевым показателем патологического процесса. Поскольку параметр оценивается в возрастном аспекте, предпочтительнее пользоваться SDS скорости роста.

Скорость роста и SDS скорости роста наиболее информативны у детей допубертатного возраста. У детей старше 10—11 лет оценка данных показателей может быть сопряжена co значительными погрешностями в связи с быстрой динамикой скорости роста в этом возрасте и различными сроками вступления в пубертат.

Для соматотропной недостаточности характерно пропорциональное телосложение.

Оценка пропорциональности телосложения проводится для дифференциальной диагностики с различными формами скелетных дисплазий. С целью выявления стертых, трудно диагностируемых форм, помимо анамнестических и клинических данных требуется проведение рентгенологической диагностики, измерение соотношения «верхний сегмент/нижний сегмент» (табл. 6), окружности головы, размаха рук (при пропорциональном телосложении размах рук равен росту).

4.2. Клинические особенности гипопитуитаризма

— Выраженная низкорослость (рост ниже 3-й перцентили или ниже 2 стандартных отклонений ( 1 года) для данного хронологического возраста и пола; или снижение SD роста составляет более 0,5 в течение 1 года у ребенка старше 2 лет

— При отсутствии низкорослости скорость роста за 1 год более чем на 2 SD ниже средней, или скорость роста за 2 года более чем на 1,5 SD ниже средней

— Пропорциональное телосложение (размах рук равен росту, окружность головы соответствует росту, коэффициент «верхний/нижний сегмент» ненормальных значений. При значительном отставании костного созревания, при оценке пропорциональности телосложения необходимо учитывать «костный возраст» ребенка

— *Мелкие черты лица («кукольное лицо», лицо «херувима») в сочетании с крупным нависающим лбом за счет недоразвития костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей мозгового черепа. Могут встречаться: запавшая переносица, мелкие орбиты, микрогнатия

— *Характерны ранние постнатальные симптомы врожденного СТГ-дефицита: гипогликемии натощак, часто выраженная ( 540 нмоль/л, выброс 175 нмоль/л в сочетании с выбросом кортизола >540 нмоль/л через 30 мин после введения синактена исключает гипокортицизм (класс рекомендаций В).

Следует помнить, что вторичный гипокортицизм может развиться спустя многие годы после манифестации гипопитуитаризма. Кроме того, назначение заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста (рГР) и тиреоидными препаратами может привести к манифестации скрытого гипокортицизма (класс рекомендаций С).

Дефицит гонадотропинов не проявляется у детей раннего и препубертатного возраста, поскольку низкие уровни гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) характерны и для здоровых детей этого возраста.

Вторичный гипогонадизм диагностируется на основании совокупных признаков:

— отсутствие признаков начала полового развития при костном возрасте 13 лет у мальчиков и 12 лет у девочек;

— низкие базальные концентрации половых гормонов;

— сниженные ответы ЛГ и ФСГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном (ЛГ-РГ) (бусерелином) (класс рекомендаций В).

Проведение диагностической пробы ранее указанного возраста нецелесообразно, а установление диагноза «гипогонадизм» — необоснованно (класс рекомендаций С).

Дефицит пролактина характерен для пациентов с мутациями PIT-1 (дефицит СТГ/Прл/ТТГ) и PROP-1 (дефицит СТГ/Прл/ТТГ/ЛГ, ФСГ/АКТГ). У детей и подростков недостаточность пролактина не имеет клинических проявлений, лечение не проводится (класс рекомендаций В).

Дефицит антидиуретического гормона

Дефицит антидиуретического гормона (вазопрессина) вызывает развитие несахарного диабета центрального генеза, развивающегося, как правило, вследствие оперативного лечения опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Клинико-лабораторными проявлениями являются: полиурия, полидипсия, реже — никтурия, энурез.

Критериями диагностики являются:

— полиурия (суточный диурез >2 л/м 2 );

— осмолярность мочи ниже 300 мОсм/кг, низкий удельный вес мочи ( + в плазме) нормальна или слегка повышена.

С целью уточнения диагноза проводится тест с сухоядением. При несахарном диабете повышения осмолярности мочи или увеличения ее удельного веса не происходит (класс рекомендаций С). Технику проведения теста см в клинических рекомендациях «Несахарный диабет».

Для пациентов с краниофарингиомой проведение пробы с сухоядением для постановки диагноза несахарный диабет не является обязательным, достаточно клинически явной полиурии и низкого удельного веса мочи во всех пробах анализа мочи по Зимницкому (класс рекомендаций D).

4.3. Психоинтеллектуальное развитие

Как правило, интеллектуальное развитие детей с ГП заметно не страдает. Вместе с тем возможны специфические когнитивные расстройства, обусловленные незрелостью ЦНС, коррелирующейся со степенью дифференцировки костного скелета. Данные проблемы усугубляют окружающая обстановка и психосоциальные факторы, вызванные низкорослостью.

Характерными поведенческими особенностями являются:

— повышенная потребность в родительской опеке;

— трудности при общении со сверстниками;

— инфантильная оценка окружающего мира.

Нарушения психосоциальной адаптации при низкорослости усиливаются с возрастом, достигая максимума в пубертатном возрасте.

5. Методы диагностики

5.1. Гормональная диагностика

5.1.1. СТГ-стимуляционные тесты

Играют ключевую роль в диагностике СТГ-дефицита. Провокационные тесты основаны на способности различных фармакологических препаратов стимулировать секрецию и выброс СТГ соматотрофами аденогипофиза.

Описано более 30 СТГ-стимулирующих тестов. Международный консенсус Общества по изучению гормона роста (1999) и Национальный консенсус РФ «Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей» (2005) рекомендует проведение двух СТГ-стимулирующих проб для подтверждения нарушенной секреции гормона роста (класс рекомендаций В). Если при первом тесте получен уровень СТГ 10 нг/мл и выше, второй тест не проводится.

СТГ-стимуляционные тесты проводятся после проведения комплексного обследования ребенка и исключения всех других возможных причин низкорослости: тяжелых соматических заболеваний, синдромальной патологии, задержки внутриутробного развития, костно-хрящевых дисплазий. Имеющиеся недостаточности тропных гормонов, помимо СТГ-дефицита, должны быть компенсированы до проведения проб.

Выбор конкретной пробы — решение лечащего врача, проводящего обследование. Так как каждая из проб имеет свои особенности, то в условиях одной клиники целесообразно постоянно использовать какие-либо две определенные.

В качестве первой пробы чаще проводят пробу с клонидином (клофелином), в качестве второго теста — пробу с инсулином или L-ДОПА.

У подростков (при наличии признаков полового созревания и достижения костного возраста 12—13 лет) исследование чаще начинают с инсулиновой пробы, далее проводят пробу с клофелином.

Изолированная оценка физиологической секреции гормона роста ребенка (базальный уровень СТГ, спонтанная секреция СТГ, исследование экскреции СТГ в моче, исследование секреции СТГ при физической нагрузке) не является диагностическим критерием СТГ-недостаточности.

Одну стимуляционную пробу проводят в следующих случаях:

— множественный дефицит гормонов аденогипофиза (наличие у пациента подтвержденного лабораторно вторичного гипотиреоза, вторичного гипокортицизма);

— наличие специфической для СТГ-дефицита патологии центральной нервной системы («триада» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза);

— облучение пациента в анамнезе;

— наличие у пациента мутации генов, ассоциированных с развитием ИДГР и МДГА (GH 1, GHRH-R,HESX1; LHX3; PROP1; POU1F1[Pit-1]).

Интерпретация результатов СТГ-стимулирующих тестов:

— максимальная концентрация СТГ на стимуляцию менее 10,0 нг/мл — дефицит СТГ;

— максимальный выброс СТГ на двух СТГ-стимуляционных пробах до 7,0 нг/мл — тотальный дефицит СТГ;

— максимальный выброс СТГ на двух СТГ-стимуляционных пробах от 7,0 до 10,0 нг/мл — парциальный дефицит СТГ;

— при получении максимального выброса СТГ на первой СТГ-стимуляционной пробе более 10,0 нг/мл, вторая проба не проводится, диагноз СТГ-недостаточности исключается.

Ложноположительные результаты СТГ-стимулирующих тестов возможны при наличии:

— некомпенсированного гипотиреоза (первичного или вторичного);

— неблагоприятных психосоциальных факторов развития ребенка (неудовлетворительное питание, отношения в семье);

— задержки полового развития в препубертатном периоде;

— сопутствующей терапии (глюкокортикоиды, психотропные средства).

Ретестирование секреции СТГ у пациентов, достигших социально приемлемого роста

Цель проведения ретестирования — подтверждение (исключение) диагноза соматототропной недостаточности.

Показания проведения ретестирования: все пациенты с изолированной соматотропной недостаточностью, леченные гормоном роста, достигшие социально приемлемого роста в позднем пубертатном или постпубертатном возрасте.

«Золотым стандартом» диагностики дефицита ГР у взрослых является инсулиновая проба (инсулинтолерантный тест — ИТТ) (класс рекомендаций D). У пациентов с противопоказаниями к ИТТ альтернативным тестом является комбинированный тест аргинин+ГР-РГ.

Не нуждаются в проведении ретестирования:

— пациенты с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза (класс рекомендаций C);

— при наличии приобретенных гипоталамо-гипофизарных повреждений вследствие операций на гипофизе и облучения гипоталамо-гипофизарной области (класс рекомендаций C).

— при наличии специфической для СТГ-дефицита патологии центральной нервной системы («триада» специфических признаков при МРТ-исследовании головного мозга: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза) (класс рекомендаций C);

— при наличии подтвержденной мутации гена гормона роста или гена рецептора гормона роста (GH 1, GHRH-R) (класс рекомендаций D).

Диагностический критерий: при проведении ре-тестирования, диагностическим критерием сохраняющегося дефицита ГР, является выброс СТГ

Источник