Гипоплазия гайморовой пазухи что это

Гипоплазия гайморовой пазухи что это

а) Терминология:
• Приобретенное бессимптомное состояние с ретракцией стенок верхнечелюстной пазухи и снижением ее объема, депрессией дна ипсилатеральной орбиты, энофтальмом и гипоглобусом

б) Визуализация:
• Уменьшение объема верхнечелюстной пазухи с ретракцией (вогнутостью) всех стенок
• Увеличение объема ипсилатеральной орбиты со смещением книзу («депрессией») ее дна
• Латерализация крючковидного отростка и расширение среднего носового хода
• Снижение пневматизации пораженной пазухи

(Слева) При корональной «костной» КТ у пациента с СНП определяется снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи и легкое утолщение ее наружной стенки. Дно орбиты смещено книзу, объем орбиты увеличен, что типично для СНП. На энофтальм указывает относительное заднее положение глазного яблока.
(Справа) При корональной КТ без КУ определяются типичные признаки СНП: уменьшение объема правой верхнечелюстной пазухи, низкое положение дна орбиты и заднее положение ипсилатерального глазного яблока. В пазухе определяется плотное хроническое отделяемое. (Слева) При корональной «костной» КТ определяются типичные признаки СНП. Снижена пневматизация уменьшенной в объеме правой верхнечелюстной пазухи. Дно орбиты смещено книзу, общий объем орбиты увеличен.
(Справа) При корональной МРТ Т1ВИ С+ у пациента с энофтальмом справа определяется уменьшение объема и снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, заполненной «выветренным» содержимым. Дно ипсилатеральной орбиты смещено книзу.

в) Дифференциальная диагностика:
• Гипоплазия верхнечелюстной пазухи
• Посттравматические или послеоперационные изменения

г) Патология:
• Скрытая хроническая обструкция устья верхнечелюстной пазухи → отрицательное давление в пазухе → застой слизи в пазухе → остеолизис (истончение/ремоделирование) костных стенок → ретракция стенок пазухи, в т.ч. дна орбиты

е) Диагностическая памятка:
• Чтобы отличить синдром немой пазухи (СНП) от гипоплазии, оцените пневматизацию скуловой возвышенности и альвеолярного гребня верхней челюсти:
о СНП: полость полностью пневматизирована
о Гипоплазия пазухи: пневматизация неполная

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2021

Источник

Гипоплазия гайморовой пазухи что это

Поиск

Тактика ведения пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи или отсутствием крючковидного отростка

УДК 616.216.1

1 Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2 Медицинская клиника «Март», 420073, г. Казань, ул. A. Кутуя, д. 16

Красножен Владимир Николаевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, e-mail:[email protected]

Покровская Елена Михайловна ― кандидат медицинских наук, заведующая ЛОР-отделением, e-mail: [email protected]

Работа основана на наблюдениях за 75 пациентами, которые разделены на 2 группы. У пациентов 1-й группы с хроническими гнойными верхнечелюстными синуситами (n=50) в анамнезе была выполнена инфундибулотомия с частичной или полной резекцией крючковидного отростка. Пациенты 2-й группы (n=25) прооперированы по поводу кист верхнечелюстных пазух с антрохоанальными полипами. Пациентов обеих групп объединяло то, что у них выявлялось отсутствие крючковидного отростка или его гипоплазия. Несмотря на выполненное хирургическое вмешательство, отмечались рецидивы. Авторы на основании опыта лечения больных с заболеваниями верхнечелюстной пазухи дают рекомендации по совершенствованию хирургических вмешательств с целью повышения эффективности лечения. С целью воссоздания экранирующей роли крючковидного отростка 17 пациентам выполнена операция ― ремоделирование крючковидного отростка. Для имплантациии спользовался костнозамещающий материал «Рекост». Применение методики ремоделирования крючковидного отростка позволило восстановить утраченный крючковидный отросток, который будет выполнять экранирующую роль, препятствуя воздухообмену в верхнечелюстной пазухе.

Ключевые слова: крючковидный отросток, верхнечелюстная пазуха

(Для цитирования: Красножен В.Н., Покровская Е.М. Тактика ведения пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи или отсутствием крючковидного отростка. Практическая медицина. 2018)

¹KSMA ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 “Mart” Medical Center, 16 Adelya Kutuya Str., Kazan, Russian Federation, 420073

Tactics of treatment of patients with hypoplasia of maxillary sinus or the absence of uncus

Krasnozhen V.N. ― Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Otorhynolaryngology Department, e-mail: [email protected]

Pokrovskaya E.M. ― Cand. Med. Sc., Head of the Otolaryngology Department, e-mail: [email protected]

The work is based on observations of 75 patients, who were divided into 2 groups. Patients of the 1 st group with chronic suppurative maxillary sinusitis in the anamnesis (n=50) had an infundibulotomy with partial or complete resection of the uncus. Patients of the 2 nd group (n=25) were operated for cysts of the maxillary sinuses with antrochoanal polyps. Patients of both groups were united by the fact that they had no uncus or its hypoplasia. Despite the performed surgical intervention, there were relapses. The authors, based on the experience of treating patients with diseases of the maxillary sinus, give recommendations for improving the surgical interventions and the treatment effectiveness. In order to restore the screening role of the uncus, 17 patients underwent surgery ― remodeling of the uncus. Bone substitute material “Rekost” was used for implantation. Remodeling of the uncus allowed restoring the screening function which bars the air exchange in the maxillary sinus.

Key words: uncus, maxillary sinus.

(For citation: Krasnozhen V.N., Pokrovskaya E.M. Tactics of treatment of patients with hypoplasia of maxillary sinus or the absence of uncus. Practical Medicine. 2018)

Ведущую роль в патогенезе хронического риносинусита играют патологические изменения в области среднего носового хода [1]. Ключевым моментом в развитии хронического процесса в околоносовой пазухе является состояние соустья и крючковидного отростка [2].

Крючковидный отросток ― это относительно постоянное анатомическое образование. Выделяют четыре основные формы крючковидных отростков: 1) крючковидый отросток, изогнутый в медиальном направлении (51,8 %); 2) крючковидный отросток, изогнутый в латеральном направлении, соединяющийся с бумажной пластинкой (25,8 %); 3) крючковидный отросток, направленный в область этмоидальной ямки, входящий непосредственно в решетчатую воронку (15,1 %); 4) пневматизированный крючковидный отросток (7,3 %) [3]. Кроме того, в литературе описаны различные аномалии строения крючковидного отростка: изгиб в медиальном направлении и вперед («удвоенная средняя носовая раковина»), перфорированный крючковидный отросток, пневматизированный крючковидный отросток, гипоплазия крючковидного отростка. Следует отметить, что аномалии строения крючковидного отростка сами по себе не являются патологией, они должны оцениваться применительно к каждому конкретному случаю [4–5].

Крючковидный отросток играет важную роль в аэродинамике полости носа, препятствуя поступлению воздушного потока на вдохе в средний носовой ход [6]. При проведении компьютерного моделирования анатомо-функциональной недостаточности крючковидного отростка была выявлена патологическая аэрация верхнечелюстной пазухи [7]. В результате серии экспериментальных исследований A.W. Proetz (1941) сделал следующее заключение: если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут. Этот факт, по мнению автора, имеет первостепенное значение в планировании хирургических вмешательств.

Существуют противоречия в вопросе выбора хирургической тактики по отношению к крючковидному отростку при хронических синуситах. Одни авторы предлагают резецировать крючковидный отросток частично или полностью [8–9], тогда как другие разрабатывают методы ремоделирования утраченного крючковидного отростка. Учитывая экранирующую роль крючковидного отростка, были предложены два способа его ремоделирования при его анатомо-функциональной несостоятельности: 1) перемещение дубликатуры слизистой оболочки, имитирующей крючковидный отросток; 2)имплантация хряща перед зоной остиомеатального комплекса [10].

Однако в практической деятельности мы убеждаемся, что даже технически правильно выполненные эндоскопические операции в области остиомеатального комплекса могут иметь неудовлетворительные результаты, и процесс продолжает рецидивировать [11–15].

Цель исследования ― разработать технику и определить показания к ремоделированию крючковидного отростка путем имплантации костнозамещающего материала «Рекост» у пациентов с гипоплазией или отсутствием крючковидного отростка.

Материал и методы. В исследование включено 75 пациентов. У пациентов 1-й группы с хроническими гнойными верхнечелюстными синуситами (n=50) в анамнезе была выполнена инфундибулотомия с частичной или полной резекцией крючковидного отростка. Пациенты 2-й группы (n=25) прооперированы по поводу кист верхнечелюстных пазух с антрохоанальными полипами.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «MicrosoftExcel», «Statistiсa 8». Данные, описывающие меры центральной тенденции, представляли в виде средней арифметической (М), меры рассеивания ― в виде 95 % доверительного интервала (1,96 SD).

При изучении качественного и количественного состава микрофлоры использовали культуральный метод. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в бактериологической лаборатории ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии».

Результаты исследования и обсуждение полученных данных

В 1-ю группу (n=50) вошли пациенты с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом, в анамнезе у которых была произведена эндоназальная эндоскопическая операция от двух до шести лет назад. Из них у 47 пациентов в анамнезе была эндоскопическая инфундибулотомия, два пациента прооперированы методом баллонной синусопластики (рис. 1), одна пациентка оперирована по поводу аденомы гипофиза эндоназально. В последние годы активно исследуется бессимптомная форма хронического верхнечелюстного синусита ― синдром молчащего синуса. У двух пациентов из этой группы в анамнезе была выполнена инфундибулотомия в связи с синдромом молчащего синуса.

Рисунок 1. Состояние после баллонной синусопластики обеих верхнечелюстных пазух в 2013 году. Полное отсутствие крючковидного отростка слева, естественное соустье слева до 2 см. Верхнечелюстные гнойные синуситы возобновились через 1,5 года после операции.

При анализе компьютерных томограмм пациентов было выявлено, что типы резекции кости при выполнении данных операций были различны от частичной до полной резекции крючковидного отростка и создания естественного соустья размером до 2 см в диаметре.

У 22 (44 %) наблюдаемых пациентов данной группы продолжали рецидивировать верхнечелюстные синуситы, несмотря на выполненное ранее вмешательство. Средний размер естественного соустья верхнечелюстной пазухи у них составил 11,7 мм (95 % ДИ 4,73-18,68) (рис. 2–4). У 15 пациентов в период обострения гнойного верхнечелюстного синусита стандартными бактериологическими методами (изложенными выше) был проанализирован видовой состав микрофлоры, полученной из заинтересованной пазухи.

Рисунок 2,3,4. Рецидивы хронических гнойных верхнечелюстных синуситов у пациентов с выполненной ранее инфундибулотомией.

Анализ бактериологического исследования, отделяемого из верхнечелюстных пазух, показал, что бактерии в монокультуре выделялись лишь у 2 пациентов, у 13 пациентов флора была представлена бактериальными или бактериально-грибковыми ассоциациями. Данные приведены в табл. 1.

Структура микробного пейзажа содержимого верхнечелюстных пазух

Была проанализирована чувствительность основных возбудителей хронических верхнечелюстных синуситов к антисептикам и бактериофагам (табл. 2). Все бактерии были чувствительны к хлоргексидину, октенисепту. Диоксидин показал свою невысокую активность во всех исследуемых группах и широко использоваться в качестве эмпирической монотерапии не должен. Устойчивость к гексоралу и мирамистину проявили Klebsiellaspp.и Р.аеruginosa. Как видно из табл. 2, высока устойчивость микроорганизмов к бактериофагам, хотя количество наблюдений было небольшим.

Чувствительность основных бактериальных возбудителей к антисептикам и бактериофагам

В отношении чувствительности к антибиотикам можно отметить высокую чувствительность выделенных штаммов к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-го и 3-го поколения, а также к фторхинолонам (табл. 3). Конечно, делать какие-то серьезные выводы при небольшом количестве наблюдений не целесообразно, но наметившиеся тенденции заставляют задуматься о необходимости проведения полноценных многоцентровых исследований для мониторирования ситуации.

Антибиотикочувствительность основных бактериальных возбудителей

Во время обострения пациенты этой группы получали традиционную антибактериальную терапию (предпочтение отдавали цефалоспоринам 3-го поколения и фторхинолонам), промывания верхнечелюстных пазух через естественное соустье растворами антисептиков. Полное отсутствие крючковидного отростка и широкое естественное соустье у ряда пациентов создавали трудности в плане хорошей фиксации дренажа. Поэтому промывания производили по канюле Пискунова, введенной в естественное соустье.

Группа 2 ― пациенты с кистами ВЧП + антрохоанальный полип (рис. 5–7). Всего 25 человек, из них рецидивирующий процесс наблюдался у 8 (32 %) человек. Это пациенты с заведомо большим размером естественного соустья верхнечелюстной пазухи и отсутствием или гипоплазией крючковидного отростка. При измерении на компьютерных томограммах средний диаметр естественного соустья верхнечелюстной пазухи составил 11,15 мм (95 % ДИ 4,31–17,98). По нашему мнению, рецидивирование процесса связано с тем, что после удаления кисты и антрохоанального полипа происходит дальнейшая аэродинамическая травма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующей отслойкой слизистой оболочки.

Рисунок 5,6,7. Киста правой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный полип.

9 пациентам 1-й группы и 8 пациентам 2-й группы с рецидивами в анамнезе с целью воссоздания экранирующей роли крючковидного отростка и предупреждения попадания струи вдыхаемого воздуха в просвет верхнечелюстной пазухи была выполнена разработанная нами операция ремоделирования крючковидного отростка. Пациентам 1-й группы ремоделирование проводилось после проведенного консервативного лечения в стадии ремиссии. Под местной анестезией производилась частичная отслойка слизистой оболочки боковой стенки перед зоной остиомеатального комплекса с формированием канала, в который имплантировался костнозамещающий материал «Рекост». Пациентам 2-й группы хирургическое вмешательство осуществлялось эндоназально, сначала удалялась хоанальная часть полипа, затем через естественное соустье верхнечелюстной пазухи с помощью оптики бокового видения и изогнутых шейверных насадок производилась кистэктомия, после чего производилось ремоделирование крючковидного отростка материалом «Рекост» (рис. 8, 9). Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей, отторжения имплантационного материала и рецидивов в течение полугода не отмечалось (рис. 10–12).

Рисунок 8,9. Ремоделирование крючковидного отростка: костнозамещающий материал «Рекост» введен в созданный канал слизистой оболочки перед зоной остиомеатального комплекса

Рисунок 10. Состояние после ремоделирования крючковидного отростка справа через 1 месяц.

Рисунок 11,12. Компьютерная томография до и через 2 месяца после ремоделирования крючковидного отростка.

Выводы

Источник

Рентгенологические методы исследования носа и околоносовых пазух

Такое ЛОР-заболевание, как синусит является в настоящее время самой распространённой ЛОР патологией. Пациенты с воспалительными процессами околоносовых пазух (ОНП) составляют в настоящее время около 40% всех госпитализированных в ЛОР-стационары больных. Основным методом диагностики заболеваний ОНП является рентгенологический.

Принято различать следующие парные ОНП, расположенные в одноименных костях (рис. 1):

В ряде случаев к околоносовым пазухам относят также воздушные полости, встречающиеся редко у отдельных пациентов и расположенные в толще носовой перегородки носовых раковин (буллы раковин). Эти полости, выстланные эпителием, почти никогда не имеют сообщения с полостью носа и поэтому не могут считаться истинными пазухами носа.

У новорожденного ребенка развиты только верхнечелюстная и решетчатая пазухи (рис. 3), представляющие собой полости, объёмом менее миллилитра. К 2 – 3 годам становится пневматизированной клиновидная пазуха, к 5 – 6 годам – лобная. Окончательное развитие пазух носа достигается к 20 годам.

Недоразвитие лобных пазух или их гипоплазия встречается у каждого 10-го человека. Недоразвитие других пазух отмечается достаточно редко. Может быть односторонняя гипо- и аплазия верхнечелюстных, клиновидных и лобных пазух, что обязательно надо отметить в описании рентгенограммы. Это создаёт трудности при диагностике синусита и пункции такой пазухи (рис.4). Возможна избыточная пневматизация ОНП, чаще лобной и клиновидной.

Рентгенограмма черепа не позволяет оценить состояние всех ОНП. Для получения качественного изображения ОНП необходимо проводить исследование в специальной проекции.

Различают следующие виды проекций:

Носоподбородочная проекция выполняется при вертикальном положении пациента (сидя, стоя). Пациента просят открыть рот и прижаться им к экрану (рис. 5). Центральный луч направлен перпендикулярно к кассете и проходит в сагиттальном направлении на уровне наружных углов глазниц. Видны хорошо все передние пазухи (лобные, решетчатые, верхнечелюстные). В проекции открытого рта можно увидеть клиновидную пазуху (рис. 1).

Иногда в таком положении пирамиды височных костей всё равно наслаиваются на нижние отделы верхнечелюстных пазух и рекомендуют выполнять подбородочную (переднюю полуаксиальную) проекцию, когда сидящий больной касается кассеты подбородком.

Линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок (ментальная) перпендикулярна к плоскости кассеты. Центральный луч идет через крылья носа параллельно ментальной линии. Решетчатая пазуха в этом случае видна плохо из-за наслоения передних клеток на задние и на скаты носа. Лобные пазухи смотрятся увеличенными.

Носолобная проекция используется для изучения лобной и решетчатой пазух. Пациент прижимается к кассете лбом и кончиком носа. Центральный луч проходит перпендикулярно кассете через затылок.

В настоящее время наиболее часто применяется носоподбородочная проекция.

Обзорная рентгенография черепа в боковой проекции позволяет оценить глубину и состояние стенок лобных, клиновидных пазух, верхнечелюстных и носоглотки (рис. 6).

Иногда применяются специальные укладки для прицельного обследования конкретной пазухи: рентгенограмма по Г.М. Земцову для выявления клиновидной пазухи в проекции открытого рта (носоподбородочная укладка с максимальным запрокидыванием головы), по Я.А. Фастовскому прицельное обследование решетчатого лабиринта и другие.

Существуют сложности выполнения рентгенологических исследований подвижным и возбудимым пациентам, маленьким детям. Требуется их удерживать в нужном положении или проводить исследование под наркозом. В этом случае лечащий врач должен определить, насколько рентгенологическое исследование необходимо в постановке диагноза.

Иногда выполнению необходимой проекции препятствует тугоподвижность суставов (позвоночника, височно-нижнечелюстных) или ригидность мышц (например, ригидность мышц затылка при менингите).

Различают (рис.- схема 8):

Если в норме толщина слизистой оболочки в ОНП составляет 120 – 1000 мкм и не видна на рентгенограмме, то при воспалении и аллергическом отёке она может увеличиваться в десятки и сотни раз, давая пристеночное затемнение.

Вторая обязательная характеристика затемнения – интенсивность, означает степень задержки рентгеновского луча при прохождении через пазуху. Различают три её степени: малую, среднюю и высокую.

Высокая интенсивность означает полное поглощение рентгеновского излучения в ткани и соответствует костным структурам и рентгеноконтрастным инородным телам. В пазухе затемнение высокой интенсивности сравнивают с интенсивностью рядом расположенных костных образований: зубов, носовых костей. Высокую интенсивность затемнения в пазухах могут давать добавочные (суперкомплект) зубы, остеомы, отломки костей и инородные материалы (дробь, пули, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при лечении пульпита моляров или премоляров верхней челюсти, и т.п.).

Затемнение малой интенсивности соответствует серозному экссудату, отёку слизистой оболочки и выглядит на рентгенограмме лишь немного темнее орбит.

Средней интенсивности затемнение меньше задерживает рентгеновский луч, чем окружающие костные структуры, и соответствует мягкотканным образованиям (ими могут быть опухоли, кисты, полипы) или густому экссудату (гнойному или мукозному).

В разных пазухах могут быть разные патологические процессы и разная степень их выраженности. Например, левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит и киста правой лобной пазухи.

Синусит характеризуется утолщением слизистой оболочки пазухи, наличием в ней экссудата, определяющего форму заболевания (гнойный, катаральный, серозный). При катаральном процессе в пазухе отмечается пристеночное затемнение, увеличение отёка может привести к равномерному тотальному затемнению. При экссудативной форме синусита выявляется затемнение в нижних отделах с верхним горизонтальным уровнем (рис. 9). Этот уровень не доходит до костных стенок пазухи при выраженном отёке ее слизистой оболочки.

Для правильной интерпретации рентгенологической картины важно знать данные клинического обследования: наличие гнойного секрета в полости носа, гипертермии тела, выраженности болевого синдрома. Болевой синдром может быть более выраженным при отёке в пазухе, нежели при её эмпиеме, когда происходит сдавление и гибель нервных окончаний. В подобных трудных случаях прибегают к компьютерной томографии или диагностической пункции пазух.

Дренирование экссудата рентгенологически проявляется восстановлением прозрачности, начиная с верхнемедиального угла верхнечелюстной пазухи и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. После рассасывания или удаления экссудата определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений, сохраняющихся несколько недель. Особенно это касается верхнечелюстных пазух, в которых уровень жидкости может быть за счет вводимого лекарства при предшествовавшем их дренировании.

В повседневной клинической практике целесообразно производить контрольные рентгенологические исследования непосредственно после окончания лечения только для определения состояния лобных пазух.

Хронический синусит не имеет характерных проявлений, но чаще встречаются продуктивные формы в виде затемнений округлой формы, исходящих из разных стенок пазух, соответствующих полипам, кистам (рис.10 а), гранулёмам. Последние могут быть одонтогенной (зубной) природы.

Большие кисты могут дать тотальное затемнение пазухи, симулирующее её эмпиему. От кисты следует отличать мукоцеле пазухи, не имеющее собственной оболочки и приводящее к растяжению стенок пазухи из-за облитерации её естественного соустья (рис.10 б). При растяжении пазухи воздухом в результате клапанного механизма также отмечается растяжение и истончение стенок, но пневматизация пазухи при этом повышена. При попадании в пазуху инородных тел (пломбировочного материала) возможно формирование вокруг них грибкового тела – мицетомы, имеющей округлые очертания на рентгенограмме (рис. 11).

Источник