Гипоплазия правого верхнечелюстного синуса что это

Применение МРТ при заболеваниях придаточных околоносовых пазух

МРТ при заболеваниях придаточных околоносовых пазух

Существует множество клинических состояний, уточнить характер и распространение которых помогает МРТ.

Для начала стоит сказать несколько слов о вариантах развития, из которых наиболее распространенными являются гипоплазии и аплазии пазух.

Гипоплазия лобной пазухи

Особого внимания заслуживает такой вариант развития, как избыточная пневматизация клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток в виде развитых верхних латеральных карманов, при наличии которых внутренние сонные артерии и каналы зрительных нервов могут вдаваться в их просвет. В результате при воспалительных процессах слизистых оболочек этих отделов /в том числе подострых и хронических/ может развиваться клиническая картина прогрессирующей атрофии зрительных нервов. Кроме этого при проведении оперативных вмешательств в данной анатомической области во много раз повышается опасность повреждения сонных артерий и зрительных нервов.

Развитые верхнелатеральные карманы, на фоне которых определяются зрительные нервы

Воспалительные изменения околоносовых синусов являются наиболее распространенными заболеваними верхних дыхательных путей. От 5 до 15 % населения в мире страдает различными видами синуситов. Кроме того отмечается тенденция увеличения хронических форм.

Рассмотрим примеры патологии придаточных пазух носа, выявляемые при МР-исследовании.

Отек слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи с уровнем жидкости

МР картина полисинусита с тотальным нарушением пневматизации ячеек решетчатой кости, умеренным, местами неравномерным, локальным нарушение пневматизации правой половины основной пазухи и верхних отделов левой верхнечелюстной пазухи, без экссудативного компонента.

Хронический риносинусит

характеризуется пристеночными утолщениями, обусловленными гиперплазией слизистой и частичными фиброзными изменениями в ней. Толщина слизистой оболочки колеблется в пределах 4-5 мм.

Синоназальный полипоз, гипертрофический синоназальный риносинусит. Неопухолевый воспалительный отек слизистой.

Микозные синуситы

В последнее время отмечается рост количества грибковых синуситов.
Хронические формы протекают под маской полипозного рецидивирующего синусита, МР-картина неспецифична, лабораторная диагностика затруднена.
Может отмечаться изменение костных стенок пазух за счет гиперостоза или разрушения стенки пазухи как результат длительного давления грибкового тела.

Мицетома

неинвазивный грибковый синусит левой верхнечелюстной пазухи

Гипоинтенсивный МР-сигнал мицетомы можно ошибочно принять за воздух в околоносовой пазухе; неинвазивный грибковый синусит не выглядит одинаково в разных последовательностях.

Кисты верхнечелюстных пазух

При больших размерах вызывают головную боль из-за давления оболочки кисты на стенки пазухи.

Часто сочетаются с аллергическим ринитом, гипертрофией носовых раковин и искривлением носовой перегородки

Бессимптомными могут быть крупные кисты, находящиеся в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как небольшая киста, расположенная на верхней стенке, в области прохождения 2-й ветви тройничного нерва, может вызывать головную боль.

Мукоцеле решетчатого лабиринта и лобной пазухи справа

Это объемное образование околоносовой пазухи, выстланное эпителием и заполненное слизью, которое формируется в результате обструкции основного канала пазухи.

Наиболее типичный симптом: расширение околоносовой пазухи с ровными четкими контурами с истончением и ремоделированием прилежащей костной пластинки.

Доброкачественные опухоли придаточных пазух

Ангиофиброма

Доброкачественное сосудистое объемное образование с медленно агрессивным ростом; локализуется в полости носа; растет вокруг задней стенки полости носа, по краям крыловидно-нёбного отверстия; на ранних стадиях пенетрирует в крыловидно-нёбную ямку (стрелки), прорастает медиальную крыловидную пластинку

Переходно-клеточная папиллома

редкая, но характерная для полости носа и его синусов доброкачественная опухоль. Чаще встречается у мужчин. Как правило, она возникает на боковой стенке полости носа, а также в околоносовых пазухах. Из полости носа опухоль может врастать в околоносовую пазуху и наоборот. Пациенты обычно жалуются на заложенность носа, выделения, носовые кровотечения, боль в области лицевого нерва. Иногда в зоне опухолевого роста происходит разрушение костной ткани.

Переходно-клеточная папиллома с ремоделированием костных стенок

Образование в центре среднего носового хода, накапливающее контрастное вещество, распространяется в верхнечелюстную пазуху и/или ячейки лабиринта решетчатой кости

Злокачественные опухоли придаточных пазух

Наиболее часто (58-90%) встречается плоскоклеточный рак.

1. протекают длительно бессимптомно, под видом воспалительных изменений, особенно при отсутствии деструкции стенок
2. быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, инфильтрируют несколько областей
3. трудно или невозможно установить исходное место возникновения опухоли
4. крайне редко метастазируют в отдаленные органы и ткани
5. не удается четко обозначить границы поражения
6. МР-семиотика: тканевое образование, распространение на окружающие ткани, костная деструкция

Таким образом, чтобы исключить патологический процесс и вовремя начать лечение, необходимо пройти полное лучевое обследование.

Источник

Гипоплазия правого верхнечелюстного синуса что это

Поиск

Тактика ведения пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи или отсутствием крючковидного отростка

УДК 616.216.1

1 Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2 Медицинская клиника «Март», 420073, г. Казань, ул. A. Кутуя, д. 16

Красножен Владимир Николаевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, e-mail:[email protected]

Покровская Елена Михайловна ― кандидат медицинских наук, заведующая ЛОР-отделением, e-mail: [email protected]

Работа основана на наблюдениях за 75 пациентами, которые разделены на 2 группы. У пациентов 1-й группы с хроническими гнойными верхнечелюстными синуситами (n=50) в анамнезе была выполнена инфундибулотомия с частичной или полной резекцией крючковидного отростка. Пациенты 2-й группы (n=25) прооперированы по поводу кист верхнечелюстных пазух с антрохоанальными полипами. Пациентов обеих групп объединяло то, что у них выявлялось отсутствие крючковидного отростка или его гипоплазия. Несмотря на выполненное хирургическое вмешательство, отмечались рецидивы. Авторы на основании опыта лечения больных с заболеваниями верхнечелюстной пазухи дают рекомендации по совершенствованию хирургических вмешательств с целью повышения эффективности лечения. С целью воссоздания экранирующей роли крючковидного отростка 17 пациентам выполнена операция ― ремоделирование крючковидного отростка. Для имплантациии спользовался костнозамещающий материал «Рекост». Применение методики ремоделирования крючковидного отростка позволило восстановить утраченный крючковидный отросток, который будет выполнять экранирующую роль, препятствуя воздухообмену в верхнечелюстной пазухе.

Ключевые слова: крючковидный отросток, верхнечелюстная пазуха

(Для цитирования: Красножен В.Н., Покровская Е.М. Тактика ведения пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи или отсутствием крючковидного отростка. Практическая медицина. 2018)

¹KSMA ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 “Mart” Medical Center, 16 Adelya Kutuya Str., Kazan, Russian Federation, 420073

Tactics of treatment of patients with hypoplasia of maxillary sinus or the absence of uncus

Krasnozhen V.N. ― Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Otorhynolaryngology Department, e-mail: [email protected]

Pokrovskaya E.M. ― Cand. Med. Sc., Head of the Otolaryngology Department, e-mail: [email protected]

The work is based on observations of 75 patients, who were divided into 2 groups. Patients of the 1 st group with chronic suppurative maxillary sinusitis in the anamnesis (n=50) had an infundibulotomy with partial or complete resection of the uncus. Patients of the 2 nd group (n=25) were operated for cysts of the maxillary sinuses with antrochoanal polyps. Patients of both groups were united by the fact that they had no uncus or its hypoplasia. Despite the performed surgical intervention, there were relapses. The authors, based on the experience of treating patients with diseases of the maxillary sinus, give recommendations for improving the surgical interventions and the treatment effectiveness. In order to restore the screening role of the uncus, 17 patients underwent surgery ― remodeling of the uncus. Bone substitute material “Rekost” was used for implantation. Remodeling of the uncus allowed restoring the screening function which bars the air exchange in the maxillary sinus.

Key words: uncus, maxillary sinus.

(For citation: Krasnozhen V.N., Pokrovskaya E.M. Tactics of treatment of patients with hypoplasia of maxillary sinus or the absence of uncus. Practical Medicine. 2018)

Ведущую роль в патогенезе хронического риносинусита играют патологические изменения в области среднего носового хода [1]. Ключевым моментом в развитии хронического процесса в околоносовой пазухе является состояние соустья и крючковидного отростка [2].

Крючковидный отросток ― это относительно постоянное анатомическое образование. Выделяют четыре основные формы крючковидных отростков: 1) крючковидый отросток, изогнутый в медиальном направлении (51,8 %); 2) крючковидный отросток, изогнутый в латеральном направлении, соединяющийся с бумажной пластинкой (25,8 %); 3) крючковидный отросток, направленный в область этмоидальной ямки, входящий непосредственно в решетчатую воронку (15,1 %); 4) пневматизированный крючковидный отросток (7,3 %) [3]. Кроме того, в литературе описаны различные аномалии строения крючковидного отростка: изгиб в медиальном направлении и вперед («удвоенная средняя носовая раковина»), перфорированный крючковидный отросток, пневматизированный крючковидный отросток, гипоплазия крючковидного отростка. Следует отметить, что аномалии строения крючковидного отростка сами по себе не являются патологией, они должны оцениваться применительно к каждому конкретному случаю [4–5].

Крючковидный отросток играет важную роль в аэродинамике полости носа, препятствуя поступлению воздушного потока на вдохе в средний носовой ход [6]. При проведении компьютерного моделирования анатомо-функциональной недостаточности крючковидного отростка была выявлена патологическая аэрация верхнечелюстной пазухи [7]. В результате серии экспериментальных исследований A.W. Proetz (1941) сделал следующее заключение: если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут. Этот факт, по мнению автора, имеет первостепенное значение в планировании хирургических вмешательств.

Существуют противоречия в вопросе выбора хирургической тактики по отношению к крючковидному отростку при хронических синуситах. Одни авторы предлагают резецировать крючковидный отросток частично или полностью [8–9], тогда как другие разрабатывают методы ремоделирования утраченного крючковидного отростка. Учитывая экранирующую роль крючковидного отростка, были предложены два способа его ремоделирования при его анатомо-функциональной несостоятельности: 1) перемещение дубликатуры слизистой оболочки, имитирующей крючковидный отросток; 2)имплантация хряща перед зоной остиомеатального комплекса [10].

Однако в практической деятельности мы убеждаемся, что даже технически правильно выполненные эндоскопические операции в области остиомеатального комплекса могут иметь неудовлетворительные результаты, и процесс продолжает рецидивировать [11–15].

Цель исследования ― разработать технику и определить показания к ремоделированию крючковидного отростка путем имплантации костнозамещающего материала «Рекост» у пациентов с гипоплазией или отсутствием крючковидного отростка.

Материал и методы. В исследование включено 75 пациентов. У пациентов 1-й группы с хроническими гнойными верхнечелюстными синуситами (n=50) в анамнезе была выполнена инфундибулотомия с частичной или полной резекцией крючковидного отростка. Пациенты 2-й группы (n=25) прооперированы по поводу кист верхнечелюстных пазух с антрохоанальными полипами.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «MicrosoftExcel», «Statistiсa 8». Данные, описывающие меры центральной тенденции, представляли в виде средней арифметической (М), меры рассеивания ― в виде 95 % доверительного интервала (1,96 SD).

При изучении качественного и количественного состава микрофлоры использовали культуральный метод. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в бактериологической лаборатории ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии».

Результаты исследования и обсуждение полученных данных

В 1-ю группу (n=50) вошли пациенты с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом, в анамнезе у которых была произведена эндоназальная эндоскопическая операция от двух до шести лет назад. Из них у 47 пациентов в анамнезе была эндоскопическая инфундибулотомия, два пациента прооперированы методом баллонной синусопластики (рис. 1), одна пациентка оперирована по поводу аденомы гипофиза эндоназально. В последние годы активно исследуется бессимптомная форма хронического верхнечелюстного синусита ― синдром молчащего синуса. У двух пациентов из этой группы в анамнезе была выполнена инфундибулотомия в связи с синдромом молчащего синуса.

Рисунок 1. Состояние после баллонной синусопластики обеих верхнечелюстных пазух в 2013 году. Полное отсутствие крючковидного отростка слева, естественное соустье слева до 2 см. Верхнечелюстные гнойные синуситы возобновились через 1,5 года после операции.

При анализе компьютерных томограмм пациентов было выявлено, что типы резекции кости при выполнении данных операций были различны от частичной до полной резекции крючковидного отростка и создания естественного соустья размером до 2 см в диаметре.

У 22 (44 %) наблюдаемых пациентов данной группы продолжали рецидивировать верхнечелюстные синуситы, несмотря на выполненное ранее вмешательство. Средний размер естественного соустья верхнечелюстной пазухи у них составил 11,7 мм (95 % ДИ 4,73-18,68) (рис. 2–4). У 15 пациентов в период обострения гнойного верхнечелюстного синусита стандартными бактериологическими методами (изложенными выше) был проанализирован видовой состав микрофлоры, полученной из заинтересованной пазухи.

Рисунок 2,3,4. Рецидивы хронических гнойных верхнечелюстных синуситов у пациентов с выполненной ранее инфундибулотомией.

Анализ бактериологического исследования, отделяемого из верхнечелюстных пазух, показал, что бактерии в монокультуре выделялись лишь у 2 пациентов, у 13 пациентов флора была представлена бактериальными или бактериально-грибковыми ассоциациями. Данные приведены в табл. 1.

Структура микробного пейзажа содержимого верхнечелюстных пазух

Была проанализирована чувствительность основных возбудителей хронических верхнечелюстных синуситов к антисептикам и бактериофагам (табл. 2). Все бактерии были чувствительны к хлоргексидину, октенисепту. Диоксидин показал свою невысокую активность во всех исследуемых группах и широко использоваться в качестве эмпирической монотерапии не должен. Устойчивость к гексоралу и мирамистину проявили Klebsiellaspp.и Р.аеruginosa. Как видно из табл. 2, высока устойчивость микроорганизмов к бактериофагам, хотя количество наблюдений было небольшим.

Чувствительность основных бактериальных возбудителей к антисептикам и бактериофагам

В отношении чувствительности к антибиотикам можно отметить высокую чувствительность выделенных штаммов к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-го и 3-го поколения, а также к фторхинолонам (табл. 3). Конечно, делать какие-то серьезные выводы при небольшом количестве наблюдений не целесообразно, но наметившиеся тенденции заставляют задуматься о необходимости проведения полноценных многоцентровых исследований для мониторирования ситуации.

Антибиотикочувствительность основных бактериальных возбудителей

Во время обострения пациенты этой группы получали традиционную антибактериальную терапию (предпочтение отдавали цефалоспоринам 3-го поколения и фторхинолонам), промывания верхнечелюстных пазух через естественное соустье растворами антисептиков. Полное отсутствие крючковидного отростка и широкое естественное соустье у ряда пациентов создавали трудности в плане хорошей фиксации дренажа. Поэтому промывания производили по канюле Пискунова, введенной в естественное соустье.

Группа 2 ― пациенты с кистами ВЧП + антрохоанальный полип (рис. 5–7). Всего 25 человек, из них рецидивирующий процесс наблюдался у 8 (32 %) человек. Это пациенты с заведомо большим размером естественного соустья верхнечелюстной пазухи и отсутствием или гипоплазией крючковидного отростка. При измерении на компьютерных томограммах средний диаметр естественного соустья верхнечелюстной пазухи составил 11,15 мм (95 % ДИ 4,31–17,98). По нашему мнению, рецидивирование процесса связано с тем, что после удаления кисты и антрохоанального полипа происходит дальнейшая аэродинамическая травма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующей отслойкой слизистой оболочки.

Рисунок 5,6,7. Киста правой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный полип.

9 пациентам 1-й группы и 8 пациентам 2-й группы с рецидивами в анамнезе с целью воссоздания экранирующей роли крючковидного отростка и предупреждения попадания струи вдыхаемого воздуха в просвет верхнечелюстной пазухи была выполнена разработанная нами операция ремоделирования крючковидного отростка. Пациентам 1-й группы ремоделирование проводилось после проведенного консервативного лечения в стадии ремиссии. Под местной анестезией производилась частичная отслойка слизистой оболочки боковой стенки перед зоной остиомеатального комплекса с формированием канала, в который имплантировался костнозамещающий материал «Рекост». Пациентам 2-й группы хирургическое вмешательство осуществлялось эндоназально, сначала удалялась хоанальная часть полипа, затем через естественное соустье верхнечелюстной пазухи с помощью оптики бокового видения и изогнутых шейверных насадок производилась кистэктомия, после чего производилось ремоделирование крючковидного отростка материалом «Рекост» (рис. 8, 9). Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей, отторжения имплантационного материала и рецидивов в течение полугода не отмечалось (рис. 10–12).

Рисунок 8,9. Ремоделирование крючковидного отростка: костнозамещающий материал «Рекост» введен в созданный канал слизистой оболочки перед зоной остиомеатального комплекса

Рисунок 10. Состояние после ремоделирования крючковидного отростка справа через 1 месяц.

Рисунок 11,12. Компьютерная томография до и через 2 месяца после ремоделирования крючковидного отростка.

Выводы

Источник