Глазные ножницы для чего

Строение глаза
человека

Орган зрения является самым важным из всех органов чувств человека, ведь около 80% информации о внешнем мире человек получает через зрительный анализатор.

Строение глаза человека достаточно сложно и многогранно, ведь на самом деле глаз представляет собой целую вселенную, состоящую из множества элементов, направленных на решение своих функциональных задач.

В первую очередь, стоит отметить, что глазной аппарат – система оптическая, которая отвечает за восприятие, точную обработку и передачу зрительной информации. И именно на выполнение подобной цели направлена согласованная работа всех составляющих частей глазного яблока.

Орган зрения (зрительный анализатор) состоит из 4-х частей:

Периферическая часть:

Защитный аппарат глаза

• Глазница является костным вместилищем для глаза. Она имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45%.Глубина ее – около 4-5см.,размеры 4*3.5см. Кроме глаза она содержит жировое тело, зрительный нерв, мышцы и сосуды глаза.

• Веки (верхнее и нижнее) защищают глазное яблоко от попадания различных предметов. Они смыкаются даже при движении воздуха и при малейшем прикосновении к роговице. При помощи мигательных движений век с поверхности глазного яблока убираются мелкие частицы пыли, и равномерно распределяется слезная жидкость. Свободные края век плотно прилегают друг к другу при их смыкании. По краю век растут ресницы. Они также защищают глаз от попадания в него мелких предметов и пыли. Кожа век тонкая, легко собирающаяся в складки. Под кожей век находятся мышцы: круговая мышца глаза, с помощью которой веки смыкаются, и мышца, поднимающая верхнее веко. С внутренней стороны веки покрыты конъюнктивой.

Придаточный аппарат глаза

Конъюнктива. Она представляет собой тонкую (0.1 мм), слизистую ткань, которая в виде нежной оболочки покрывает заднюю поверхность век и, образовав своды конъюнктивального мешка, переходит на переднюю поверхность глаза. Оканчивается она у лимба. При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, напоминающая мешок. Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается. Основная функция конъюнктивы – защитная.

Слезный аппарат глаза

Состоит из слезной железы, слезных точек, канальцев, слезного мешка и носослезного протока. Слезная железа, расположена в верхненаружной стенке глазницы. Она выделяет слезы, которые по выводным каналам попадают на поверхность глаза, стекает в нижний конъюнктивальный свод. Затем через верхнюю и нижнюю слезные точки, которые находятся во внутреннем углу глаза на ребрах век, по слезным канальцам попадают в слезный мешок (находится между внутренним углом глаза и крылом носа), откуда по носослезному каналу попадает в нос.

Слеза – прозрачная жидкость со слабощелочной средой и сложным биохимическим составом, большую часть которой составляет вода. В норме в день выделяется не более 1 мл. Она выполняет ряд важных функций: защитную, оптическую и питательную.

Мышечный аппарат глаза

Шесть глазодвигательных мышц делятся на две косых: верхнюю и нижнюю; четыре прямых: верхнюю, нижнюю, латеральную, медиальную. А также мышца, поднимающая верхнее веко и круговая мышца глаза. При помощи этих мышц глазное яблоко может вращаться во все стороны, подниматься верхнее веко, а также зажмуриваться глаз.

Глаз располагается в глазнице и окружен мягкими тканями (жировая клетчатка, мышцы, нервы и др.). Спереди он покрыт конъюнктивой и прикрыт веками. Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, средней и внутренней, ограничивающих внутреннее пространство глаза на переднюю и заднюю камеры глаза, а также пространство, заполненное стекловидным телом — стекловидная камера.

Роговица состоит из 5-ти слоев:

Роговица богата нервными окончаниями, поэтому она очень чувствительна. Роговица не только пропускает, но и преломляет световые лучи, она имеет большую преломляющую силу.

Сосудистая оболочка — это средняя оболочка глаза, состоящая в основном из сосудов разных калибров.

Она подразделяется на три части:

Радужка — по форме похожа на круг с отверстием внутри (зрачком). Радужка состоит из мышц, при сокращении и расслаблении которых размеры зрачка меняются. Она входит в сосудистую оболочку глаза. Радужка отвечает за цвет глаз (если он голубой — значит, в ней мало пигментных клеток, если карий — много). Выполняет ту же функцию, что диафрагма в фотоаппарате, регулируя светопоток.

Ресничное (цилиарное) тело — это средняя утолщенная часть сосудистой оболочки, имеющая форму циркулярного валика, состоящая в основном из двух функционально разных частей:1 — сосудистой, состоящей в основном из сосудов, и 2- цилиарной мышцы. Сосудистая часть впереди несет на себе около 70 тонких отростков. Основной функцией отростков является выработка внутриглазной жидкости, заполняющей глаз. От отростков отходят тонкие цинновы-связки, на которых подвешивается хрусталик. Цилиарная мышца делится на 3 порции: наружную меридиональную, среднюю радиальную и внутреннюю циркулярную. Сокращаясь и расслабляясь, они участвуют в процессе аккомодации.

Хориоидея — это задняя часть сосудистой оболочки, состоящая из артерий, вен и капилляров. Основной ее функцией является питание сетчатки и транспорта крови к ресничному телу и радужке. Она придает красный цвет глазному дну за счет содержащейся в ней крови.

Стекловидное тело — задний отдел глаза занимает стекловидное тело, заключенное в камеру. Оно представляет собой прозрачную студенистую массу (типа геля), объемом 4 мл. Основу геля составляет вода (98%) и гиалуроновая кислота. В стекловидном теле происходит постоянный ток жидкости. Функция стекловидного тела: преломление световых лучей, поддержание формы и тонуса глаза, а так же питание сетчатки.

Внутренняя сетчатая оболочка (сетчатка)

Сетчатка является первым отделом зрительного анализатора. В сетчатке свет преобразуется в нервные импульсы, которые по нервным волокнам передаются в мозг. Там они анализируются, и человек воспринимает изображение. Сетчатка состоит из 10-ти следующих вглубь глазного яблока слоёв:

Наружный слой сетчатки – пигментный. Он поглощает свет, уменьшая его рассеивание внутри глаза. В следующем слое находятся отростки клеток сетчатки – палочек и колбочек. Отростки содержат зрительные пигменты – родопсин (палочки) и йодопсин (колбочки). Оптически активную часть сетчатки можно увидеть при обследовании глаза. Она называется глазное дно. На глазном дне можно рассмотреть сосуды, диск зрительного нерва (место выхода глазного нерва из глаза), а так же желтое пятно. Желтое пятно (макула) – это центральная часть сетчатки, где сосредоточено максимальное количество колбочек, отвечающих за цветовое зрение, и обладающая наибольшей зрительной способностью.

Проводящие пути

Зрительный нерв (II пара черепных нервов) устремляется в мозг. Зрительные нервы от каждого глаза у основания мозга образуют частичный перекрест (хиазма). Волокна, иннервирующие медиальную поверхность сетчатки, переходит на противоположную сторону.

Частичный перекрест обеспечивает каждое полушарие большого мозга информацией от обоих глаз.

После перекреста зрительные нервы называют зрительными трактами. Они проецируются в ряд мозговых структур (подкорковых центров).

Подкорковые центры

Высшие зрительные центры, расположенные в затылочных долях коры больших полушарий.

Слаженная работа всех отделов глаза позволяет нам видеть вдаль и вблизи, днем и в сумерках, воспринимать многообразие цветов, ориентироваться в пространстве.

Источник

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ (устар. глазной инструментарий) — специальный инструментарий, применяемый в офтальмохирургии. Первый инструмент для экстракции катаракты был предложен в 1745 г. Давиэлем (J. Daviel). В дальнейшем инструментарий для операций на глазном яблоке заимствовался из общей хирургии. Специальный О. и. появляется к середине 19 в. в связи с развитием хирургии глаза. Создание и совершенствование его шло параллельно с развитием офтальмологии (см.) и связано с именами крупнейших отечественных и зарубежных офтальмологов. Так, А. Грефе в 1857—1867 гг. сконструировал катарактальные линейные ножи, капсулотомы (цистотомы), фиксационный пинцет, скарификатор, блефаростат, крючок для радужки и др. Много инструментов создано Егером (F. Jaeger), Веккером (L. de Wecker), Аксенфельдом (Th. Axenfeld), Элыинигом (A. Elschnig) и др. Весомый вклад в развитие О. и. внесли отечественные ученые А. Г. Агабабов, Л. Г. Беллярминов, М. М. Воинов, С. С. Головин, В. П. Филатов и др.; в 1924 г. А. П. Марциновским сконструирован трепан, предназначенный для трепанации бельм, в 1948 г. Б. Л. Поляком предложен зонд для слезно-носового канала, склерометр; в 1951 г. Б. Л. Радзиковский предложил роговичный пинцет.

В середине 60-х гг. 20 в. был разработан О. и. для глазной микрохирургии, в развитии к-рой большую роль сыграл М. М. Краснов.

К офтальмомикрохирургическому инструментарию предъявляется ряд требований, связанных с особенностями микрохирургических операций (см. Микрохирургия), в частности к их величине, размеру рабочей части, форме, материалам, из к-рых они изготавливаются, покрытию и т. д. Величина инструментов для этих операций сократилась до 60 мм, рабочая часть режущих инструментов уменьшилась до 1 — 3 мм, а у пинцетов и нек-рых ножниц — до долей миллиметра. Инструменты изготавливаются из нержавеющих сталей или титановых сплавов, их режущая часть — из углеродистой стали, способной подвергаться закаливанию и приобретать при этом высокую твердость. Нек-рые рабочие части инструментов имеют алмазное напыление, что повышает их твердость и удлиняет срок эксплуатации инструмента.

В СССР выпускается св. 250 наименований офтальмологических инструментов. Нек-рый О. и. скомплектован в наборы.

О. и. в зависимости от области применения подразделяют на инструментарий общего назначения, используемый при проведении большинства глазных операций, и на специальный для выполнения только нек-рых операций — по поводу глаукомы, катаракты (цветн. рис. 1—9), отслойки сетчатки, пересадки роговицы и др. По характеру применения выделяют инструменты, предназначенные для расширения глазной щели и ран и удерживания век в раскрытом состоянии; фиксирующие; режущие и колющие; вспомогательные, предназначенные для специальных операций и манипуляций.

Инструменты для расширения глазной щели и ран — векорасширители, векоподъемники, ранорасширители, крючки; наиболее распространены векоподъемники Демарра с широкими крючкообразно изогнутыми пластинками с седлообразной выемкой (рис. 1). Наиболее распространенными являются векоподъемники с подвижным зеркалом и векоподъемники с рабочей частью из оргстекла, соединенные со световодом, что позволяет осуществлять локальный подсвет в операционной ране. Векоподъемни-ками пользуются как для поднятия век, так и для их так наз. двойного выворота с целью осмотра всей поверхности верхнего свода конъюнктивы. При операциях на глазном яблоке для расширения глазной щели и удержания век служат векорасширители (блефаростаты) различных конструкций. Реечный векорасши-ритель с опорой на спинку носа и висок имеет съемную опору спинки носа, что делает его универсальным для правого и левого глаза (рис. 2). При небольшой глазной щели удобен так наз. тройной веко-расширитель (рис. 5), в к-ром имеется третий крючок для оттягивания наружного угла глазной щели. Употребляют также векорасширители винтовой (рис. 3) и проволочный Барракера (рис. 4),а также пружинный, подковообразный и др. Для фиксирования глазного яблока во время операции (сквозная пересадка роговой оболочки и др.) применяют глазные кольца, или кольца Флиринга (рис. 6), к-рые подшивают к склере. При операции парацентеза с помощью глазного фиксатора (рис. 12) глазное яблоко фиксируют в поверхностных слоях склеры. Для разведения краев кожных ран применяются ранорасширители: Мюллера (рис. 11)— для пластических операций, Финсена — для операции на слезном мешке (рис. 10) и микро-ранорасширитель (рис. 9). Для удерживания краев раны пользуются четырехзубыми острыми крючками, для захвата и выведения радужки — тупым и острым крючками для радужной оболочки (рис. 7), для раздвигания краев раны на веках — двузубыми острыми крючками (рис. 8). Используются также крючки для роговицы, для глазных мышц, окончатый крючок для глазных мышц и др.

Фиксирующие инструменты представлены зажимами и пинцетами. Для остановки кровотечений применяют прямой кровоостанавливающий зажим (рис. 13) и зажим с зубцом (см. Зажимы хирургические); для фиксирования глазного яблока во время оперативного вмешательства— зубчатый хирургический пинцет (рис. 26), фиксирующий пинцет с расширенным окончанием и большим количеством зубцов (рис. 15) и иногда снабженный пружинным замком (по Грефе). При пластических операциях пользуются пинцетом для фиксации верхней прямой мышцы глаза (рис. 14). Для операций с магнитными инородными телами выпускаются немагнитные пинцеты; для операций на веках при выдавливании трахомных зерен — окончатый пинцет Беллярминова (рис. 24). При операциях на веках для удаления халазиона пользуются пинцетами по Демарру (рис. 25), с помощью к-рых фиксируют и расправляют веко, а для взятия трансплантата со слизистой оболочки губы — окончатым пинцетом Израэльсона (рис. 23). Применяются также и другие глазные пинцеты (см.).

Величина рабочей части у офтальмомикрохирургических пинцетов существенно изменена. Напр., длина рабочей части изогнутого и прямого микрохирургического анатомического (плоского) пинцета 6,5 мм, а ширина 0,5 мм (рис. 19); ширина рабочей части одно-, двузубого микрохирургического пинцета 0,3 мм, а высота зубца 0,14 мм (рис. 17); у роговичного глазного пинцета высота зубца всего 0,1 мм. Многоцелевым офтальмомикрохирургическим пинцетом является остроконечный микрохирургический пинцет (рис. 18), широко применяется микрохирургический пинцет по Бар-ракеру (рис. 20). Для удаления внутриглазных инородных тел пользуются пинцетами с обычными концами (рис. 21) и цанговыми (рис. 21,я); аналогичные пинцеты с канюлей позволяют поддерживать при этом стабильное внутриглазное давление (рис. 22). Применяются также специальные микрохирургические пинцеты для радужной оболочки (рис. 16), роговичные („колибри») для пересадки роговицы — прямые и изогнутые и др.

Режущие и колющие инструменты представлены разнообразными ножами, скальпелями, ножницами, иглами, трепанами, долотами, петлями, ложками, кюретками, выкусывателями и др.

Для кожных разрезов применяются средние и малые брюшистые скальпели, ручки к-рых часто изготавливаются из титановых сплавов. Для разрезов на глазном яблоке предназначены катарактальные линейные малые, средние и большие ножи, а также копьевидные ножи Егера — прямые и изогнутые, слабо изогнутые, малые и большие и др. (см. Ножи хирургические).

В качестве микрохирургического режущего инструмента используются бритвенные лезвия или их кусочки и лезвиедержатель по Кастровьехо— прямой (рис. 39, 40) и изогнутый (рис. 41). Поверхность лезвиедержа-теля рифленая или матовая.

Большую и разнообразную группу режущих инструментов составляют офтальмохирургические и микроофтальмохирургические ножницы. Конъюнктивальные разрезы производят вертикально-изогнутыми остроконечными и тупоконечными глазными ножницами, роговичные разрезы — роговичными вертикальноизогнутыми тупоконечными ножницами. Ножницы для стекловидного тела имеют удлиненные узкие лезвия, слегка изогнутые по вертикали (рис. 49). У ножниц для энуклеации глаза (рис. 50) лезвия короткие, изогнутые по вертикали. В офтальмохирургии применяются также ножницы для рассечения передних синехий радужной оболочки, ножницы для роговицы и др. (см. Ножницы хирургические). К микрохирургическим ножницам относятся роговичные пружинные левые и правые ножницы (рис. 53). При антиглауко-матозных операциях применяются микрохирургические ножницы для синусотомии; они отличаются небольшими размерами режущей части и острыми концами. Для выку-сывания участка склеры или образования отверстия в толстой пленке в области зрачка предназначен пружинный выкусыватель для склеры (рис. 27). При иридэктомии пользуются ножницами-пинцетом Веккера (рис. 54) с прямыми и изогнутыми по горизонтали режущими браншами. В группу микрохирургических ножниц для радужки входят глазные пружинные ножницы по Ваннасу (рис. 51) и др. Для внутриглазных микрохирургических операций применяются ножницы с канюлей — прямые (рис. 52, 52,а) и изогнутые (рис. 52,6). Пользуются также шарнирно-ползунными поворотными ножницами для сфинктера зрачка, левыми и правыми пружинными ножницами для шлеммова канала, пружинными ножницами для склеры и др.

Инородные тела из роговицы удаляют с помощью копьевидной иглы (рис. 32), для рассечения передней сумки хрусталика и вторичных катаракт применяют дисцизионные иглы (рис. 31), а для татуировки роговой оболочки — иглу Белляр-минова (см. Иглы медицинские). При наложении швов для образования соустья между слезным мешком и полостью носа используют тупые лигатурные иглы для слезного канала (рис. 35). Для наложения хирургических швов в офтальмохирургии наиболее распространены атравмати-ческие иглы, с помощью к-рых создается наилучшая герметизация ран и разрезов. Атравматические глазные иглы имеют плоское сечение и режущие края. Длина игл для обычной офтальмохирургии 7—9 мм, для микрохирургии 4—5 мм.

Для отсасывания стекловидного тела применяют иглы с утолщением в 15 мм от острия (рис. 33), подсоединяемые к шприцу, и ложечку (рис. 34). Для введения воздуха в переднюю камеру предназначены плоские канюли, надеваемые либо непосредственно на шприц, либо через удлинительную трубку (рис. 36); выпускаются также плоские микрохирургические канюли.

Для удаления инородных тел применяется также канюля-ложечка (рис. 38), конец к-рой воронкообразно расширен и изогнут под прямым углом. Канюля для отсасывания хрусталиковых масс (рис. 37) уплощена в сечении, что позволяет отсасывать измельченные при промывании хрусталиковые массы. Слезные пути промывают с помощью прямых, изогнутых и слабоизогнутых канюль.

Для взятия трансплантата роговицы донора и реципиента при кератопластике предназначены трепаны ФМ-3 и ФМ-4 для субтотальной кератопластики (рис. 61, 62), а для трепанации склеры при антиглауко-матозных операциях — трепаны Эллиота для корнеосклеральной трепанации (рис. 63). При операциях на шлеммовом канале применяются го-ниотомы (рис. 28), левый и правый расширители шлеммова канала совместно с левым и правым трабекуло-томом и двойным зондом Хармса (рис. 29)— одна из ветвей зонда вводится в просвет канала, вторая служит для контроля проведения.

При операции экстракции катаракты для отведения радужной оболочки используют ретрактор радужной оболочки (рис. 58), а при склеральных операциях — ретрактор со сменными головками (рис. 59).

В набор инструментов Шоттера для удаления инородных тел из роговицы входят 3 долотца, концы к-рых имеют различную форму и размеры, позволяющие удобно, с минимальной травматизацией извлекать инородные тела. Кроме того, для этих целей применяется специальное долото.

Вспомогательные и некоторые другие инструменты. К вспомогательным инструментам относятся глазные шпатели — немагнитные односторонние и двусторонние (рис. 82), плоские и желобоватые. Для циклодиализа применяется специальный шпатель, а для расслаивания склеры пользуются эластичным шпателем с острыми краями (рис. 83). Для микрохирургических манипуляций применяется микрохирургический изогнутый шпатель № 1 (рис. 84) и № 2, при операциях на веках — пластинка Егера—Рабиновича (рис. 78).

Для удерживания игл радиусом 10 мм и более служат иглодержатели Занда (рис. 69) и иглодержатель Филатова с фиксатором для пальца (рис. 70), для более мелких игл (4—7 мм)— микрохирургические иглодержатели по Кастровьехо (рис. 72) или по Барракеру (рис. 71) — с замком или без замка. Рабочие части иглодержателей часто имеют алмазное покрытие. Для удержания глазной лигатуры применяется специальный зажим.

Для интракапсулярного извлечения хрусталика служат криоэкстрак-торы: глазной поршневой (рис. 76), наполняемый сухим льдом, и стержневой (рис. 77), подключаемый через редуктор к баллону с жидкой углекислотой, а также присасывающий инструмент для удаления хрусталика в капсуле (Эризофак, рис. 74).

Для измерений на глазном яблоке применяются глазной измеритель (рис. 73) с пределом измерения от О до 16 мм и склерометр (рис. 80) с пределом измерения от 10 до 25 мм. При операциях на прямых и косых мышцах глаза пользуются инструментом с измерительной шкалой.

При манипуляциях на слезных путях используются различные зонды: для расширения слезных точек при их стенозировании или перед промыванием слезных путей — конические зонды трех размеров для слезного канальца (рис. 66); для расширения слезно-носового канала — цилиндрические двусторонние зонды, или зонды Боумена (рис. 67), состоящие из двух зондов, соединенных фигурной пластинкой, на к-рой указаны их номера (перед зондированием зондам придают слегка дугообразную форму). При восстановительных операциях на слезных канальцах применяют зонды-проводники 3 размеров для проведения нити (рис. 68), предложенные В.Н.Алексеевым. Зонд имеет рабочую часть правого и левого исполнения. При операции дак-риоцисториностомии слезно-носовой канал зондируют более толстым коленчатым зондом Вебера, имеющим оливовидные утолщения на концах. Зонды проводят через разрез передней стенки слезного мешка. Для образования костного отверстия при наружном подходе (транскутанно) применяют цилиндрические фрезы (рис. 81), к-рые приводятся в движение при помощи рукоятки для фиксации фрез при операции безмолотковой дакриоцисториностомии (рис. 79).

Для снижения внутриглазного давления, при воспалительных процессах в переднем отрезке глаз, при операциях по поводу отслоения сетчатой оболочки и в других случаях успешно применяются криокаутеры (рис. 75), аналогичные по конструкции криоэкстракторам, и однополюсные и двухполюсные диатермокаутеры (рис. 65).

Гемостаз при микрохирургических операциях обычно производят галь-ванокаутером (рис. 64).

При операциях по поводу глаукомы применяются гониолинзы Краснова, предназначенные для проведения операций в области угла передней камеры глаза.

Наборы офтальмохирургических инструментов. В СССР выпускается ок. 20 наборов О. и. В их состав включено св. 150 современных инструментов, из к-рых св. 100 разработано в 70-х гг. 20 в., св. 50— модернизировано. Так, в наборе инструментов для глазной микрохирургии содержится 75 инструментов (векорасширители, ножи и ножницы, пинцеты, расширители шлеммова канала, скарификаторы, трабекулотомы и шпатели и др.); в наборе для операций по поводу глаукомы 72 инструмента (векорасширители, выкусыватель для склеры, гониотом-канюля с регулируемой подачей жидкости, гонио линза, иглодержатели, ножи и ножницы, скарификаторы 4 размеров, синехиотомы, тра-бекулотомы, трепаны и шпатели и др.); в наборе для операций по поводу катаракты 70 инструментов (векорасширители, иглодержатели, канюли, капсулотомы, кольца глазные, крючки, ложки для хрусталиковой массы, ножи и ножницы, пинцеты, петли хрусталиковые, синехиотомы и др.); в наборе для операций по поводу отслойки сетчатки 61 инструмент (иглодержатели, иглы для склеры, канюли, клипсы глазные, ножи, ножницы, пинцеты, скарификаторы и шпатели и др.), в наборе для пересадки роговицы Филатова—Марцинковского 12 инструментов, в т. ч. круглые ножи, обтураторы, трепаны, шпатель для трансплантата.

Кроме того, выпускаются наборы: для удаления инородных тел из глаза (52 инструмента), для операций по поводу косоглазия и удаления глазного яблока (38 инструментов), для глазных амбулаторных операций (56 инструментов) и др.

Уход за О. и., его хранение и стерилизация — аналогично другим хирургическим инструментам (см. Стерилизация, в хирургии, Хирургический инструментарий).

Таблица. НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ

Наименование инструментов и их назначение (в скобках указан номер рисунка). Общая длина (L); размеры рабочей части: длина (I), ширина (b), диаметр (d), радиус (r)

Инструменты для расширения глазной щели и ран

Источник

Сборник технологий практической деятельности медицинской сестры офтальмологического профиля

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГУЗ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА

СБОРНИК
ТЕХНОЛОГИЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

УДК 614.253.52: 617.7
С-232

Сборник технологий практической деятельности медицинской сестры офтальмологического профиля

Сборник может быть использован в качестве пособия для студентов медицинских колледжей, училищ, для занятий на циклах повышения квалификации, а также для практикующих медицинских сестер.

Все права защищены. При перепечатке ссылка на источник обязательна.

© ГУЗ Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница, 2007г.

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ЛПУ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из важных и сложных как в мировом, так и в российском здравоохранении. Уровень заболеваемости и структура ВБИ во многом обусловлены социальными детерминантами, которые приводят к активизации естественных и артифициальных путей передачи возбудителей ВБИ в больничной среде. Структура их в различных стационарах имеет характерную специфику и определяется профилем лечебно-профилактического учреждения, коечной мощностью, особенностями проводимого лечебно-диагностического процесса, а также преобладающими нозологическими формами и возрастным составом госпитализированных больных.

Согласно имеющимся статистическим данным показатель частоты ВБИ глаз составляет 3,6-4,7 случаев заболеваний на 10 000 выписавшихся из стационара, что в сумме дает менее 1% всех ВБИ. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в отделениях для грудных детей (20,2-22,1 на 10000 выписавшихся) и в педиатрических отделениях (3,8-6,3). Если учесть, что этим инфекциям уделяется недостаточное внимание, нередко они вообще не регистрируются в историях болезни, то не подлежит сомнению, что цифры, отражающие частоту госпитальных инфекций глаз, являются заниженными и не отражают действительных масштабов данных заболеваний.

В современном хирургическом офтальмологическом стационаре, несмотря на совершенствование хирургических технологий и наличие высокотехнологического оборудования и инструментария избежать послеоперационных осложнений не удается.

Гнойно-воспалительные осложнения после хирургических вмешательств на глазном яблоке наблюдаются в 0,05-4,8 случаев на 100 оперированных больных. Несмотря на относительно небольшую частоту, они имеют большое значение, т.к. поражают один из важнейших сенсорных органов, увеличивают продолжительность лечения и могут приводить к инвалидности.

Основными причинами роста внутрибольничных инфекций глаз являются:

внедрение более сложных оперативных вмешательств и широкое применение инструментальных методов диагностики и лечения;

широкое применение имплантантов (ИОЛ) и вискоэластиков;

наличие сложных диагностических приборов, на которых в течение дня обследуется большое количество пациентов и возможное нарушение технологии обработки поверхностей приборов;

использование микрохирургических инструментов со сложными конструктивными особенностями, которые иногда невозможно подвергнуть качественной обработке и стерилизации;

преобладание в возрастной структуре госпитализированных больных (особенно оперированных по поводу катаракты) лиц пожилого и престарелого возраста, имеющих сопутствующую соматическую патологию и сниженную сопротивляемость организма и относящихся к группе повышенного риска развития послеоперационных осложнений.

1.2. Классификация внутрибольничных инфекций глаз

Внутрибольничные инфекции глаз можно разделить на 2 группы:

1. Инфекции не связанные с хирургическими вмешательствами;

2. Инфекции, возникающие после хирургических вмешательств.

К первой группе инфекций относят инфекции, поражающие:

а) вспомогательные анатомические структуры глаза (блефарит);

б) наружные поверхности глаза (кератит, конъюнктивит);

в) внутриглазные полости (эндофтальмит).

Следует отметить, что эти ВБИ глаз обычно возникают не в глазных, а в других отделениях больницы и с ними, прежде всего, сталкиваются не офтальмологи, а врачи других специальностей, часто не знакомые с болезнями глаз и их симптомами. Инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза весьма часто встречаются в практической деятельности врача-офтальмолога. Они носят рецидивирующий характер, являются одной из причин временной нетрудоспособности и инвалидности. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца больные с воспалительными поражениями глаз занимают первое место среди обратившихся на амбулаторный прием – 40,2%, составляя по России около 16 млн. человек в год. С воспалительными заболеваниями связано до 80% случаев временной нетрудоспособности, до 50% госпитализаций, до 10-30% слепоты.

1.3. Источники инфекции и пути передачи

Потенциальными источниками внутрибольничных инфекций в стационаре офтальмологического профиля могут быть больные и носители бактериальных и вирусных инфекций, особенно аденовирусных, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; медицинский персонал и объекты внешней среды лечебного учреждения.

Распространение инфекции происходит как с помощью эволюционно сложившихся естественных механизмов и путей передачи, так и искусственно созданными (артифициальными) путями, обусловленными лечебно-диагностическим процессом и адаптированными к специфической экологической больничной среде. Основной путь передачи гнойной и офтальмоинфекции – контактно-инструментальный посредством:

контаминированных инструментов и изделий медицинского назначения;

лекарственных средств местного применения;

предметов общего пользования и предметов ухода;

загрязненных рук персонала.

При оказании лечебно – диагностической помощи используются различные приборы и аппараты. В своей конструкции большинство приборов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы. В течение дня на этих приборах обследуется большое количество пациентов. Нарушение технологии обработки контактных поверхностей увеличивает вероятность занесения инфекции от одного обследуемого ко всем последующим.

Оборудование со сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической системой, тонометры для измерения внутриглазного давления, линзы Гольдмана, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые при визометрии, также представляют опасность в передачи возбудителей инфекционных заболеваний, так как не подвергаются обработке стандартными методами. Не исключаются как факторы передачи стерилизованные инструменты, перевязочный материал и другие изделия медицинского назначения, т.к. в процессе работы и при хранении могут возникнуть условия, способствующие их контаминации.

В ЛПУ офтальмологического профиля, как и в любом другом лечебном учреждении, действуют многочисленные факторы риска присоединения внутрибольничных инфекций.

— Санитарно-гигиенические факторы: перегрузка стационара, нерегулярная частота проведения влажной уборки и дезинфекции, качество проведения генеральной уборки, неэффективная работа бактерицидных установок, нарушения бельевого режима, нарушение правил сбора, обеззараживания, хранения и удаления отходов и др..

— Состояние пациента: преобладание возрастной группы старше 60 лет, недостаточная полнота и качество обследования больных на догоспитальном этапе, наличие сопутствующей соматической патологии и сниженной сопротивляемости организма и др..

— Предоперационные факторы: продолжительность пребывания в стационаре до операции, нарушение системности заполнения палат, некачественная подготовка глаза к оперативному вмешательству и общегигиеническая подготовка больного, особенно мытье рук, не соблюдение технологии обработки операционного поля и др..

— Операционные факторы: характер оперативного вмешательства, степень его агрессивности, степень контаминированности операционной раны, техника оперирующего хирурга, продолжительность операции и др., состояние операционного поля;

— Послеоперационные факторы: недостаточная разъяснительная работа с больным по гигиеническому режиму, характер и количество послеоперационных процедур на оперированном глазу, асептичность проведения инстилляций глазных капель и других манипуляций на глазу, качество выполнения противоэпидемического режима в перевязочных, процедурных, аппаратных, а также в больничных палатах, неадекватное обеспечение антиинфекционной защиты медицинских технологий и др.;

Профилактика эндогенного инфицирования

Предупреждение послеоперационных осложнений в значительной степени обусловливается правильной оценкой состояния больного до операции и соответствующей подготовкой его. Перед операцией, особенно внутриглазной, обследуют состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, лимфатических органов. Чрезвычайно важно выявить заболевания, которые могут стать причиной послеоперационных гнойных осложнений (гнойные отиты, ангины, периодонтиты, кариозные поражения зубов, фурункулез и т.п.). При этой патологии, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, крови, легких, диабете и других операцию откладывают до выздоровления больного или улучшения его состояния.

Больные с сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-и перстной кишки, хронический пиелонефрит, хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области) и иммунной недостаточностью относятся к «группе риска» по инфицированию штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций. У таких больных в целях дифференциальной ретроспективной диагностики эндогенного или экзогенного инфицирования необходимо предоперационное бактериологическое обследование конъюнктивы глаза с определением чувствительности к антибиотикам. Это позволит своевременно и правильно назначить необходимое лечение в случае возникновения гнойно-воспалительного осложнения.

Противопоказаниями к плановой операции на глазном яблоке являются гнойные воспалительные процессы слезного мешка, острый конъюнктивит, ячмени. При плановой госпитализации проводится обязательный набор клинических исследований и обследований.

При госпитализации больных по экстренным показаниям (проникающие ранения глаза, острая глаукома, ползучая язва роговицы), когда состояние глаза не позволяет откладывать операцию, обследование больных проводится на второй день после операции.

Профилактика экзогенной инфекции.

Профилактика экзогенного инфицирования в условиях лечебно-профилактического учреждения складывается из мер, направленных на предупреждение заноса инфекционного начала в организм больного как естественными, так и искусственно созданными путями передачи.

Создание условий, препятствующих возникновению и распространению внутрибольничных инфекций, является первоочередной мерой профилактики, которая закладывается на этапе проектного задания, формируется архитектурно-планировочными решениями, выполняется строительно-конструктивными работами, обеспечивается эффективной работой вентиляционной системы и безаварийным состоянием водопроводно-канализационных сетей. Оснащение рабочих мест медицинского персонала раковинами с подводкой холодной и горячей воды и локтевыми смесителями; дозаторами для жидкого мыла и кожных антисептиков; диспенсерами для бумажных полотенец; необходимыми емкостями для обработки инструментария и изделий медицинского назначения и т.п. позволяет проводить качественную деконтаминацию рук и обработку ИМН. Состояние внутренней отделки помещений, позволяющее выполнять дезинфекцию и влажную уборку, препятствует накоплению биологических агентов на объектах больничной среды. Оснащение лечебного учреждения дезинфекционно-стерилизационным оборудованием улучшает качество проведения профилактических мероприятий.

Соответствие набора и площади помещений, соблюдение поточности технологических потоков, размещение больных в палатах с числом коек 2-4 и изоляция больных с инфекционными проявлениями в отдельные палаты уменьшают риск контактного пути передачи инфекции.

Одной из мер первостепенной важности является сокращение сроков дооперационного пребывания больного на больничной койке, т.к. каждый дополнительный день пребывания в условиях больничной среды увеличивает риск колонизации госпитальным штаммом.

Для кабинетов и стационаров офтальмологического профиля важным является соблюдение следующих принципов антиинфекционной защиты медицинских технологий:

— первоочередное проведение бесконтактных методов исследования (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрия и т. п.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, тонография, эхография, УЗИ и т. п.);

— касание век пациентов только через стерильную салфетку;

— проведение осмотра больных с гнойными поражениями органов зрения в перчатках, а при необходимости и в защитных очках;

— строгое соблюдение принципа индивидуального использования изделий медицинского назначения;

— обработка контактных поверхностей аппаратов и приборов после каждого пациента препаратами из группы окислителей или спиртсодержащих. Предпочтительно использование одноразовых спиртовых салфеток или спрея;

— закапывание в глаза антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда после проведения контактных методик исследования;

— четкое выполнение алгоритма действия при выполнении медицинских манипуляций;

— проведение инстилляций больным в течение первых трех дней после оперативного вмешательства в условиях перевязочного кабинета.

Деконтаминация рук медицинского персонала является наиболее важным мероприятием в обеспечении инфекционной безопасности, так как позволяет существенно снизить распространение инфекции при оказании больному лечебно-диагностической помощи. Техника обработки должна проводиться согласно Европейскому стандарту EN-1500, применяемые кожные антисептики должны быть эффективными и не вызывать раздражения кожи рук. В офтальмохирургической практике перчатками выбора должны стать перчатки латексные хирургические стерильные неопудренные супертонкие с внутренним силиконовым покрытием, обеспечивающие особую чувствительность.

Обеспечение лечебно-диагностического процесса деконтамини-рованными или стерильными инструментами и изделиями медицинского назначения является важным мероприятием в профилактике внутрибольничного инфицирования.

В зависимости от степени риска инфицирования пациентов все инструменты, изделия медицинского назначения и предметы ухода в офтальмологической практике можно разделить на три категории:

«Критические» изделия – которые в случае их контаминации любыми микроорганизмами, обуславливают высокую степень риска заражения больных. К этой категории относятся все хирургические инструменты, шприцы и иглы, катетеры, имплантаты (в том числе и интраокулярные линзы – ИОЛ), лекарственные средства для парэнтеральных введений и инстилляций, для промывания полости глаза, воздух для введения в переднюю камеру глаза. Чрезвычайно важно, чтобы инструменты и любые другие объекты, проникающие в ткани и сосуды организма, были стерильными.

«Полукритическими» предметами считаются те, которые контактируют со слизистыми оболочками или поврежденными кожными покровами, но сами не повреждают их. Эти предметы не должны содержать на своей поверхности никаких микроорганизмов (не считая спор бактерий). Интактные слизистые, как правило, устойчивы к заражению спорами бактерий, но восприимчивы к другим микроорганизмам, таким как туберкулезная бактерия и вирусы. В категорию «Полукритических» предметов входят тонометры и тонографы для измерения внутриглазного давления, стеклянные глазные палочки, ванночки, пипетки, векоподъемники, гониоскопы, линзы Гольдмана, оборудование для анестезии и физиотерапевтических процедур. Для этих предметов требуется как минимум дезинфекция высокого уровня, а по возможности – стерилизация. Обработка тонометра и тонографа должна проводиться в соответствии с рекомендациями паспорта на эти изделия.

«Некритические» предметы контактируют только с кожными покровами. Интактная кожа играет роль эффективного барьера против большинства микроорганизмов и поэтому стерильность в данном случае не является решающей.

Примерами «некритических» предметов в офтальмологии могут служить детали лицевого установа лечебно-диагностических приборов, которые в своей конструкции имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы; оправы для подбора очковых стекол, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые для визометрии, а также все окружающие больного предметы, поверхности, больничная мебель.

Препаратами выбора для обработки офтальмологических приборов являются спиртсодержащие, окислители и на основе четвертичных аммониевых соединений. Хлорсодержащие препараты желательно не использовать, т.к. стойкий запах хлора оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку глаз.

Диагностическое оборудование, а также тонометры для измерения внутриглазного давления, в котором предусмотрен контакт со слизистыми оболочками глаз, необходимо обрабатывать согласно инструкции по эксплуатации, разработанной фирмой изготовителем.

1.5. Сбор, обеззараживание и удаление отходов

В процессе лечебно-диагностических манипуляций образуются потенциально инфицированные отходы, относящиеся к классу Б (опасные, рискованные отходы). Перед сбором в одноразовую упаковку (пакеты желтого цвета) на местах первичного сбора отходы должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции в специально выделенной для этих целей емкости. Для дезинфекции используют зарегистрированные Минздравом России и рекомендованные к применению дезинфицирующие средства, чаще всего эти средства относятся к группе хлорсодержащих и окислителей. Режим дезинфекции должен обеспечивать уничтожение возбудителей вирусных инфекций, в том числе гепатитов А, В, С и ВИЧ-инфекции. Практически дезинфекция отходов класса Б проводится следующим образом:

— в многоразовую емкость налить дезинфицирующий раствор;

— в емкость вставить одноразовый пакет (с отверстиями) желтого цвета;

— в конце рабочей смены из емкости удалить пакет и дать вытечь излишкам дезинфицирующего раствора;

— удаленный пакет с отходами поместить в другой одноразовый герметичный пакет соответствующей цветовой маркировки;

— замаркировать, указав отделение, дату и фамилию ответственного лица.

— доставить пакет в место временного хранения отходов, поместив его в емкость «Отходы класса Б»;

— хранить отходы не более 1 суток.

Одноразовые пакеты должны быть заполнены отходами не более чем на 3/4. При работе с отходами персонал должен использовать марлевые маски и резиновые перчатки.

Острый одноразовый инструментарий (иглы, скальпели) после проведения дезинфекции собирают отдельно от других видов отходов в герметичную одноразовую твердую упаковку (емкость) желтого цвета.

При сборе отходов класса Б не допускается:

— пересыпать отходы из одной емкости в другую;

— устанавливать многоразовые емкости на расстоянии менее 1 м от электронагревательных приборов;

— утрамбовывать любые отходы руками.

Неинфицированные отходы (класс А) собирают в одноразовые пакеты белого цвета и удаляют в специально выделенный контейнер.

1.6. Проведение текущей и генеральной уборки

Качественное проведение текущей и генеральной уборки позволяет проводить удаление, уничтожение и предотвращает накопление возбудителей инфекционных заболеваний в помещениях лечебно-профилактического учреждения.

Влажная уборка и дезинфекция проводится не только с гигиенической целью, но и для снижения общей микробной обсемененности.

Ежедневная влажная уборка помещений должна проводиться дважды в день с применением жидкого хозяйственного мыла и дезинфицирующих средств, разрешенных для применения в установленном порядке. Концентрация рабочего раствора должна обеспечивать гибель вирусов гепатита в помещениях с асептическим режимом работы и бактериальной микрофлоры во всех остальных помещениях.

Генеральная уборка с отодвиганием мебели, мытьем отопительных приборов, стен, окон, светильников должна проводиться с использованием комплекса моющего и дезинфицирующего средства. Кратность проведения: асептические помещения – еженедельно, остальные – 1 раз в месяц.

Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использоваться строго по назначению.

После проведения уборки в помещении включают бактерицидные облучатели на время, рассчитанное для каждой установки в зависимости от объема помещения, мощности и количества установок.

При проведении любого вида уборки необходимо соблюдать следующие правила:

температура моющего раствора должна быть не мене 50 о ;

дезинфицирующий раствор готовят перед использованием;

при проведении дезинфекции используют две ёмкости: одна с дезраствором, другая с водой для ополаскивания ветоши после нанесения дезраствора на поверхности с целью сохранения концентрации дезраствора и его чистоты. Смена воды проводится по мере загрязнения как можно чаще;

соблюдение норм расхода: моющий раствор в количестве 10л используется не более чем на 20 м 2 поверхности, дезинфицирующий – от 100 до 300 мл/м 2 в зависимости от препарата и метода применения (протирание 100 мл, орошение 300-500 мл);

после экспозиции, которая обычно составляет 60 минут, поверхности промывают чистой водой и специально подготовленной ветошью;

после проведения уборки уборочный инвентарь и ветошь подлежат дезинфекции, мытью, просушиванию и хранению в сухом виде в специально отведенном месте;

при работе с дезсредствами необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты

Правильная организация бельевого режима, предусматривающая регулярную смену белья больным не реже 1 раза в 7 дней и смену спецодежды персонала работающего в помещениях с асептическим режимом работы – ежедневно, а в других подразделениях 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения; сбор грязного белья и временное хранение его (не более 12 часов); стирку и дезинфекцию белья согласно технологическому регламенту; хранение чистого белья в отделениях и санитарное состояние помещений для белья также способствуют уменьшению возможности контактного пути передачи инфекционного агента.

Камерная дезинфекция постельных принадлежностей после выписки каждого больного является обязательной, особенно в стационаре хирургического профиля.

1.8. Здоровье медицинского персонала и его грамотность в вопросах профилактики внутрибольничной инфекции

Состояние здоровья медицинского персонала играет решающую роль в предупреждении возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Поэтому обследование медицинского персонала и декретированных контингентов лечебно-профилактических учреждений на наличие инфекционных заболеваний должно проводиться с профилактической целью при приеме на работу, в плановом порядке при периодических медицинских осмотрах и по эпидемиологическим показаниям.

Специфическая иммунопрофилактика инфекций, представляющих эпидемиологическую опасность для медицинских работников, должна быть проведена согласно национального календаря прививок, а контингент, относящийся к группе повышенного риска заражения вирусным гепатитом В привит против этой инфекции.

Профилактика ВБИ медицинского персонала это и профилактика ВБИ у пациентов.

Повышение уровня компетентности медицинских работников по проблеме внутрибольничных инфекций – действенная мера, способствующая снижению заболеваемости, летальности и социально-экономических потерь, связанных с этой инфекцией.

Санитарное просвещение пациентов и их родственников с целью повышения санитарно-гигиенических навыков, является важным звеном профилактики, т.к. нередко внутрибольничная инфекция обусловлена поведением больного.

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

2.1. МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Определение остроты зрения с помощью таблицы
Головина-Сивцева для дали

Цель: определить количественный показатель способности глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза.

Показания: снижение (ухудшение) зрения, профилактические осмотры, диспансеризация.

таблица Головина-Сивцева, размещенная в специальном осветительном аппарате Ротта;

Источник