Глимепирид и гликлазид в чем разница
Препараты для снижения сахара в крови
Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
Сахарный диабет
Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.
Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.
Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.
При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.
При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.
Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.
Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.
Препараты
Цель приема препаратов — удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.
Недостатки:
К преимуществам можно отнести:
Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.
Недостатки:
Преимущества:
Средства, усиливающие выделение инсулина
Производные сульфонилмочевины (ПСМ):
Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой — есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.
Средства с инкретиновой активностью
Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):
У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:
Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):
Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей — это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:
К недостаткам можно отнести:
Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике
Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, — Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):
Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.
Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.
Но есть и риски развития:
Цена также достаточно высокая.
Сложный выбор
Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.
Глимепирид (Амарил®) — сульфонилмочевина третьего поколения
Сообщение о конференции, посвященной глимепириду (АмарилуR) Более чем 25 лет назад на конференции в Тегернзее было сделано основанное на данных исследования и клиники сообщение о «новом пероральном диабетическом средстве НВ419».
Сообщение о клинико-фармакологических свойствах глимепирида** сделал приват-доцент доктор Б. Розенкранц (B. Rosenkranz) из Франкфурта. Как показали различные исследования, фармакокинетика препарата, полученная у здоровых испытуемых, в некотором роде характерна для ситуации у пациентов с диабетом типа II. Глимепирид полностью метаболизируется, вплоть до гидрокси- и карбоксиметаболита. Первый из метаболитов в организме человека также обладает некоторой фармакологической активностью. Как после одноразового, так и после многоразового введения глимепирида наблюдается фармакокинетика линейного типа. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови достигается по прошествии приблизительно 2,5 часов. Глимепирид обладает биодоступностью до 100%. Объем распределения после внутривенного введения приблизительно равен 8,8 л. Показатель связывания с белком плазмы очень велик и составляет более 99%. После внутривенного введения обнаруживается относительно низкий клиренс, составляющий 48 мл/мин. Время полувыведения составляет приблизительно от 5 до 8 часов. После многократного введения вещество также не накапливается.
Как у пожилых пациентов, так и у пациентов с нарушением функции печени фармакокинетика глимепирида не изменяется. У более молодых пациентов (до 65 лет), а также у пожилых (после 65 лет), страдающих диабетом типа II, не было обнаружено релевантных различий относительно концентрации препарата в сыворотке крови и его клиренса. У диабетиков с ограничением почечной функции глимепирид выводится быстрее, чем другие препараты. Кумуляция препарата и в этом случае не была зарегистрирована. На основании результатов представленного исследования, как утверждает Розенкранц, для пациентов этой группы следует проводить тщательное титрование дозы, начиная с 1 мг глимепирида. Как и предполагалось, ацетилсалициловая кислота вытесняет глимепирид из белковых соединений, однако когда пациенты, получающие лечение с применением ацетилсалициловой кислоты, принимают глимепирид, благодаря более быстрой элиминации свободного вещества концентрация глимепирида в сыворотке крови (и соответственно клинический эффект) не меняется (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Концентрация глимепирида и его метаболита М1 в сыворотке при одновременном введении ацетилсалициловой кислоты (ASS) и без введения таковой. |
Активность в снижении уровня сахара в крови при этом не повышается. Если, напротив, пациенты, получающие лечение с применением глимепирида, принимают ацетилсалициловую кислоту, действие глимепирида может усиливаться — такой эффект известен также из опыта применения других сульфонилмочевин.
В ходе дальнейших исследований не наблюдалось никаких клинически значимых взаимодействий глимепирида с H2-антагонистами, рамиприлом или варфарином. Различный состав пищи никак не влияет на абсорбцию глимепирида.
Биодоступность, Cмакс., Tмакс. не изменяются. Согласно современным взглядам на действие сульфонилмочевин, благодаря связыванию этих веществ со специфическими рецепторами плазматической мембраны бета-клеток происходит блокировка АТФ-чувствительного калиевого канала. Плазматическая мембрана деполяризуется. Благодаря последующему открытию потенциал-зависимого калиевого канала возрастает концентрация калия внутри клеток, что, в свою очередь, стимулирует секрецию инсулина. До сих пор существовало убеждение, что сродство к связыванию соотносится с высвобождающим инсулин и таким образом понижающим уровень содержания сахара в крови действием in vivo.
 |
| Рисунок 2. Уровень содержания инсулина в сыворотке крови после введения глимепирида (Амарила®), глибенкламида и плацебо у здоровых испытуемых (n=12) |
Доктор Д. Брокс (D. Brocks) из Франкфурта указывает, что такие предположения относительно механизма действия глимепирида несостоятельны. Как показали различные исследования, глимепирид в сравнении с глибенкламидом действует быстрее и продолжительнее и обладает in vivo в 2 — 3 раза более сильной активностью относительно снижения уровня сахара в крови. Несмотря на это, высвобождается меньшее количество инсулина. До какой степени это можно отнести на счет различных молекулярных механизмов действия сульфонилмочевин, Брокс выяснил в своих исследованиях, посвященных связыванию и фотоаффинности.
Результат был таков: глимепирид обладает вдвое-втрое меньшим сродством к связыванию с рецептором сульфонилмочевин, чем глибенкламид, что объясняется в основном в 8 — 9 раз более быстрой его диссоциацией с рецептора. Этим установленным на молекулярном уровне свойством, согласно Броксу, возможно во многом обусловлены различия между воздействием глибенкламида и глимепирида, которые наблюдаются в ходе клинических исследований.
Основной целью при лечении диабета типа II является нормализация обмена углеводов. Доктор Е. Дрегер (E. Draeger) из Франкфурта сообщает, что по данным клинических исследований в этом случае глимепирид хорошо зарекомендовал себя по сравнению со своими предшественниками. Уже доклинические исследования показали, что при введении глимепирида (в сравнении с сульфонилмочевинами второго поколения) уровень сахара в крови снижается быстрее и при более низкой дозировке. Несмотря на это, глимепирид обладает более продолжительным действием. Эти эффекты достигаются при пониженном уровне содержания инсулина в крови.
В сравнении с глибенкламидом (1,75 мг/сутки) при введении глимепирида (1,75 мг/сутки) наблюдается значительно более низкая секреция инсулина (рис. 2). Это представляет большой интерес в отношении заболеваний, развивающихся вследствие диабета.
В ходе одного из двойных слепых перекрестных исследований пациенты, страдающие диабетом типа II, получали либо два раза в день глибенкламид (10,5 мг/сутки), либо один раз в день глимепирид (2 мг/сутки). Несмотря на различные дозы, при применении обоих этих веществ достигалась идентичная регуляция обмена веществ. Глимепирид вызывал после завтрака более эффективное снижение уровня содержания сахара в крови.
В ходе одного из исследований, продолжавшегося 14 недель, изучалась проблема определения оптимальной дозы глимепирида. Пациенты получали ежедневно от 1 до 8 мг глимепирида или плацебо. Глимепирид в дозировке по 1, 4 и 8 мг в сравнении с плацебо значительно снижал уровень сахара в крови натощак и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). При приеме 4 и 8 мг глимепирида происходило более эффективное снижение уровня сахара и HbA1 в крови, чем при приеме 1 мг. Между дозировками по 4 и 8 мг не было установлено никаких различий (рис. 3). Дрегер рекомендует при титровании дозы начинать с 1 мг. Как правило, наивысшая доза составляет 4 мг.
 |
| Рисунок 3. Средний уровень содержания глюкозы в крови натощак после введения различных доз глимепирида (Амарила®) и плацебо |
В противоположность глибенкламиду, глимепирид следует вводить в течение всего периода дозировки всего один раз в день. Это демонстрирует двойное слепое исследование, в ходе которого пациенты принимали либо один раз в день 6 мг, либо дважды в день по 3 мг глимепирида. В обеих группах пациентов, получавших различное лечение, все контрольные параметры оставались идентичными (уровень сахара в крови, инсулина, С-пептида) (рис. 4). В пользу приема препарата один раз в день говорили также результаты всех последующих клинических исследований. Поскольку одноразовый прием обеспечивает более благоприятные условия для соблюдения режима, и, таким образом, лучше регулируется обмен веществ, это говорит о значительном преимуществе глимепирида в сравнении с другими сульфонилмочевинами.
В ходе исследований, проводимых как европейскими, так и американскими медиками, на клиническом материале также изучалась безопасность глимепирида, в первую очередь частота развития возможных гипогликемий. Все результаты отчетливо указывали, что при лечении с применением глимепирида по сравнению с глибенкламидом возникает значительно меньшее число гипогликемий. Угрожающие жизни гипогликемические состояния до сих пор не наблюдались.
 |
| Рисунок 4. Концентрация глюкозы в крови при одноразовом приеме (6 мг) или двухразовом приеме (2х3 мг) глимепирида (Амарила®) в день |
Подводя итоги, Дрегер подчеркивает, что действующая доза глимепирида является наименьшей среди всех пероральных антидиабетических средств. Продолжительное действие этого препарата позволяет назначать его для приема один раз в день, и, таким образом, пациент получает возможность более четко соблюдать режим лечения. Глимепирид является так называемым инсулин-экономящим пероральным антидиабетическим средством. Несмотря на более низкий уровень содержания инсулина и С-пептида в сыворотке при применении глимепирида, достигается такое же эффективное снижение уровня содержания сахара в крови, как при применении глибенкламида. Для большинства пациентов достаточной оказывается одноразовая дозировка от 1 до 4 мг в день.
В сравнении с другими сульфонилмочевинами глимепирид обеспечивает целый ряд преимуществ, чем и обусловлен значительный прогресс в лечении диабета типа II.
Регулярные физические нагрузки очень важны при лечении диабета, так как благотворно влияют на состояние здоровья и обмен веществ у пациентов, страдающих диабетом типа II. Однако при этом нельзя забывать о повышении риска развития гипогликемий. Зависимость взаимодействия сульфонилмочевин от степени физической активности исследовал доктор М. Херц (M. Herz) из Франкфурта.
Разницу между действием глибенкламида и глимепирида, в обоих случаях вкупе с физическими нагрузками (велоэргометр), демонстрирует многоцентровое двойное слепое исследование на основе данных, полученных у больных, страдающих диабетом типа II. При применении обеих комбинаций лечения уровень сахара в крови снижался быстрее и в конце периода наблюдения был ниже, чем при отсутствии физической нагрузки. Относительно параметров, характеризующихся концентрацией С-пептида и инсулина в сыворотке крови, были обнаружены значительные преимущества глимепирида: в противоположность к комбинации физической нагрузки с применением глибенкламида при комбинации с применением глимепирида оба показателя были значительно снижены, а это означает, что глимепирид ограничивает дифференцированную инсулиновую реакцию и более близкую к физиологической норме регуляцию обмена глюкозы. Из этого можно сделать вывод, что склонность к развитию глипогликемии во время физической нагрузки и после нее под воздействием глимепирида значительно меньше, чем под воздействием глибенкламида. Атерогенный риск, также представляющий собой следствие гиперинсулинизма, очевидно значительно ниже при применении физической нагрузки с глимепиридом, чем с глибенкламидом.
Со времени введения в медицинскую практику сульфонилмочевин ведется оживленная дискуссия, призванная решить, основывается ли понижающая уровень содержания сахара в крови эффективность этих веществ только на стимуляции секреции инсулина, или в этом процессе играют дополнительную роль внепанкреатические эффекты. Если в таком случае инициируется высвобождение инсулина, соотношение между средними показателями высвобождения инсулина и средними показателями снижения уровня содержания сахара в крови должно быть всегда постоянным, как подчеркивает доктор Г. Мюллер (G. Mueller) из Франкфурта. Исследования на собаках, проводившиеся натощак, принесли следующие результаты: после одноразового внутривенного или перорального введения глибенкламида или глимепирида на любом сроке при применении глибенкламида высвобождается больше инсулина, чем при применении глимепирида. При одинаковых показателях снижения содержания уровня сахара в крови при введении глимепирида уровень содержания инсулина в сыворотке, согласно данным этих исследований, оказывался значительно более низким. Глимепирид демонстрирует помимо действия на бета-клетки повышенную периферическую инсулиннезависимую активность в снижении уровня содержания сахара в крови. Объяснением этого явления на молекулярном уровне может служить прямая стимуляция утилизации глюкозы в периферических тканях. Глимепирид активизирует фосфолипазу С, которой приписывается ключевая роль в стимуляции синтеза гликогена и жиров, а также в увеличении в плазматической мембране числа молекул, транспортирующих глюкозу.
Поглощение глюкозы клетками сердечной мышцы при применении глимепирида может оказывать протективное действие на сердце.
Степень прямого воздействия глимепирида на транспорт глюкозы в сердце изучал профессор доктор Й. Экель (J. Eckel) из Дюссельдорфа. Он вырастил первичную культуру зрелых кардиомиоцитов в условиях отсутствия сыворотки, вводил в нее на 20 часов глимепирид и определял затем уровень поглощения дезоксиглюкозы. При добавлении глимепирида наблюдалось значительное усиление поглощения глюкозы клетками сердечной мышцы, находящееся в прямой зависимости от концентрации.
Как показали исследования последних лет, клетки гладких мышц миокарда и сосудов имеют также АТФ-чувствительные калиевые каналы. Исследования in vitro выявили, что сульфонилмочевины взаимодействуют с калиевыми каналами, в любом случае с уменьшением потенциала. Опыты, проводимые на животных, доказали, что сульфонилмочевины изменяют клиническое течение ишемических явлений. В физиологических условиях калиевые каналы сердца закрыты. При гипоксии и/или ишемии концентрация АТФ падает, калиевые каналы открываются. Благодаря выводу ионов калия запускается гиперполяризация клеточной мембраны. Потенциал действия укорачивается, амплитуда сокращения клеток миокарда уменьшается. Такое открытие калиевого канала играет важную роль в защите миокарда от ишемии и нарушения реперфузии, как сообщает профессор доктор П. Смитс (P. Smits) из Ниймвегена (Нидерланды). Глибенкламид способен блокировать эту физиологическую реакцию, по крайней мере на модели в экспериментах на животных, – нежелательный эффект, если учесть тот факт, что сахарный диабет типа II выступает в качестве первейшего фактора риска развития сердечно-соcудистых заболеваний.
То, что глимепирид обладает в этом случае значительными преимуществами по сравнению со своими предшественниками, например с глибенкламидом, показывают эксперименты на животных, in vitro и на здоровых испытуемых. Глимепирид демонстрирует значительно более слабое сродство к АТФ-чувствительным калиевым каналам клеточных структур сердечно-сосудистой системы. Естественно, результаты экспериментальных исследований еще должны быть подтверждены клиническими исследованиями.
Благодаря описанным преимуществам глимепирид по праву может считаться сульфонилмочевиной третьего поколения.
По материалам журнала Fortschr. Med. 114. Jg. (1996), Nr. 25. Составитель Габриэла Шварц, Мюнхен.
* «Глимепирид — сульфонилмочевина третьего поколения — доклинические и клинические данные». Симпозиум 17 ноября 1995 года, АО «Хехст», Франкфурт
** Товарный знак: АМАРИЛ®, Hoechst AG, Frankfurt
Школа диабета 2 типа
Занятие ведет Галина КОРОЛЕНКО, кандидат медицинских наук, заведующая эндокринологическим отделением ГКБ № 10 г. Минска
Урок 4-й: КАКИЕ БЫВАЮТ ТАБЛЕТКИ ОТ САХАРА?
Лечение сахарного диабета 2 типа обычно состоит из 3 пунктов:
• сахароснижающие лекарства (таблетки или/и инсулин)
Только правильное их сочетание помогает сохранять глюкозу крови на хорошем уровне и не создавать риска развития осложнений, которые, собственно, и представляют главную опасность диабета.
Сахароснижающие таблетки бывают нескольких видов в зависимости от механизма действия. Это:
До конца ХХ века существовали только эти три разновидности таблетированных сахароснижающих средств для терапии СД 2 типа. Но медицинская наука и фармацевтика продолжала поиск новых, более эффективных возможностей коррекции нарушенного углеводного обмена, и в последние десятилетия появились принципиально новые классы лекарств для снижения глюкозы крови, поэтому продолжим список:
4. Инкретиномиметики:
• Аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (сокращенно ГПП-1), вырабатываемого в желудочно-кишечном тракте и оказывающего важное влияние на регуляцию обмена глюкозы;
5.Аналог амилина, вещества, вырабатываемого в В-клетках поджелудочной железы и также влияющего на состояние углеводного обмена – прамлинтид.
А сейчас расскажу об этих препаратах более подробно.
Лекарства, которые помогают вашему собственному инсулину работать эффективнее
МЕТФОРМИН
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению диабета и Американской диабетической ассоциации метформин является препаратом номер 1 при впервые установленном сахарном диабете 2 типа.
Как действует?
• Метформин снижает глюкозу крови несколькими путями: заставляет печень вырабатывать меньше глюкозы, увеличивает потребление глюкозы в организме и делает клетки более чувствительными к инсулину. Таким образом, метформин не влияет на поджелудочную железу, поэтому не истощает ее.
• Уменьшает количество холестерина и триглицеридов в крови.
• Снижает риск образования тромбов в сосудах.
• Не вызывает гипогликемических реакций.
В последнее время появилось много научных сообщений еще об одном очень важном свойстве метформина – он уменьшает риск развития онкологических заболеваний.
Кому назначают?
• Пациентам c СД 2 типа и лишним весом (ИМТ >25 кг/м2) наряду с диетой и физическими нагрузками;
• пациентам с СД 2 типа, которые не добились снижения глюкозы, принимая препараты сульфонилмочевины и инсулин. В этом случае метформин добавляют в схему лечения в качестве второго препарата;
• лицам с метаболическим синдромом;
• женщинам с синдромом поликистозных яичников.
Метформин противопоказан при следующих состояниях и заболеваниях:
• хроническая почечная недостаточность (при уровне креатинина крови > 130 мкмоль /л);
• острые заболевания, при которых есть риск почечной недостаточности (обезвоживание при поносе и рвоте, высокая температура тела, тяжелые инфекционные болезни, шок, сепсис, воспаление почек);
• острые и хронические заболевания, которые могут привести к кислородному голоданию тканей (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, инсульт);
• хронический алкоголизм, острое отравление алкоголем;
• период беременность и кормления грудью;
• повышенная чувствительность к метформину;
• за 2 дня до и в течение 2 дней после исследований с применением рентгенконтрастных веществ.
Препарат выпускается в разных дозировках (в 1 таблетке – 500, 850 или 1000 мг).
Начинать прием метформина лучше перед сном. Обычные препараты метформина (кроме глюкофажа XR и багомета) назначаются 2-3 раза в сутки.
Максимальная суточная доза – 2500-3000 мг. У пожилых пациентов доза должна быть меньше (около 1000 мг).
Если глюкоза крови через 2 часа после приема пищи на фоне лечения метформином остается высоким, к лечению добавляют сульфониламиды.
Побочные эффекты применения метформина
• Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, боли в животе, вздутие, понос);
На что обратить внимание?
• Чтобы избежать неприятных проявлений со стороны желудка и кишечника, начинайте лечение метформинм с маленьких доз (500 мг/сут) и принимайте препарат во время или в конце приема пищи.
• Нельзя сочетать прием метформина и алкоголя.
Метформин выпускают разные производители, причем многие дают свои фирменные (торговые) названия: глюкофаж, глюкофаж XR (Франция), метфогамма (Германия), дианормет (Польша), метформингексал (Германия), сиофор (Германия), гликомет (Индия), багомет (Аргентина), Метформин (Республика Беларусь).
Глюкофаж XR – новый препарат метформина, имеющий два ценных качества:
• действует 24 часа и принимается 1 раз в сутки;
• обладает менее выраженными нежелательными явлениями со стороны ЖКТ.
Багомет также действует 24 часа
ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ (ГЛИТАЗОНЫ)
Как действуют?
Снижают глюкозу крови за счет повышения чувствительности мышц, жировой ткани и печени к инсулину.
• у пациентов с СД 2 типа при неэффективности диеты и физической нагрузки;
• в составе двойной комбинированной схемы лечения (вместе с метформином, или ПСМ, или инсулином);
• в составе тройной комбинированной схемы лечения (с метформином и ПСМ) для улучшения показателей глюкозы крови.
Когда нельзя применять глитазоны?
• Сахарный диабет 1 типа;
• нарушение работы печени (повышение уровня АЛАТ в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нормы);
• беременность, кормление грудью;
• повышенная чувствительность к препарату;
Возможные нежелательные эффекты
• токсическое влияние на печень и на кровь (снижение гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов);
• повышение уровня холестерина;
• задержка жидкости в организме, отеки ног;
• увеличение массы тела;
• повышает риск развития сердечной недостаточности;
• повышает риск переломов костей.
Еще недавно использовался розиглитазон (авандия, роглит). В настоящее время этот препарат запрещен в Европе в связи с риском развития сердечной недостаточности.
Лекарства, которые заставляют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ (ПСМ)
Эти лекарства применяются давно и хорошо изучены.
Как действуют ПСМ?
Увеличивают выработку собственного инсулина поджелудочной железой.
Так как ПСМ не влияют на чувствительность организма к инсулину, чаще всего их назначают вместе с метформином.
Показания к применению
Для лечения СД 2 типа (самостоятельно или в комбинации с другими лекарствами) у пациентов с нормальной или избыточной массой тела, если диета и физические нагрузки неэффективны.
Кому нельзя принимать ПСМ?
• Людям с диабетом 1 типа;
• пациентам с диабетическим кетоацидозом и в прекоме;
• после частичного или полного удаления поджелудочной железы;
• беременным и кормящим женщинам;
• пациентам с диабетической нефропатией и нарушением работы почек (клиренс креатинина
• при печеночной недостаточности;
• в периоды острых заболеваний (инфекции, ожоги, травмы, большие хирургические операции);
• пациентам с нарушениями крови (низкий уровень лейкоцитов, тромбоцитов).
Возможные негативные эффекты:
• увеличение массы тела;
• угнетение функции костного мозга (снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, анемия);
• расстройства пищеварения (увеличение выработки слюны, тошнота, неприятные ощущения и/или боли в животе, рвота, понос, желудочно-кишечное кровотечение);
На что обратить внимание?
Эти лекарства могут вызвать резкое падение сахара крови (гипогликемию). Чтобы избежать этого, соблюдайте следующие правила.
• Пищу принимайте регулярно. Если вы, приняв таблетку, забыли поесть, можно ожидать признаки гипогликемии. Особенно внимательно следите за режимом питания, если ваше лекарство длительного действия, и вы принимаете его раз в сутки.
• Не допускайте физического переутомления. После большой физической нагрузки риск гипогликемии увеличивается.
• Исключите или сократите до минимума прием алкоголя, так как он сам снижает сахар крови.
• Следите за дозировкой. При повышении дозы риск резкого снижения глюкозы возрастает. Если вам удалось сбросить вес и нормализовать гликемию, возможно, потребность в этих таблетках уменьшится.
Какие препараты относятся к группе сульфонилмочевины?
Самые старые препараты І поколения сейчас не используются, так как имеют много побочных эффектов.
Лекарства ІІ поколения назначаются широко. К ним относятся глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон.
Глибенкламид – сильный сахароснижающий препарат. Обычно назначается в 2 приема. Принимать надо за 30 минут до еды.
Запомните: больше 4 таблеток глибенкламида в сутки принимать нельзя!
Глибенкламидеще выпускается под названием манинил (Германия).
Один из препаратов манинила – манинил 3,5 – это улучшенный вариант глибенкламида. Быстро (в течение 5 минут) всасывается в кишечнике и дает максимальной концентрации в крови через 2,5 часа после еды, как раз во время самого высокого уровня сахара.
Выпускается под названиями: минидиаб (Италия), глинез (Индия).
Принимается 2-3 раза в сутки за 30 мин. до еды. В 1 таблетке 80 мг. Средняя суточная доза – 160-240 мг (2-3 таб.). Максимальная доза – 4 таб. (320 мг).
Существуют формы гликлазида с модифицированным высвобождением препарата – диабетон MR (Франция), Диадеон и Гликлазид МВ (РБ). Максимальная суточная доза 120 мг. Принимается однократно утром.
Гликвидон. Его отличительная особенность – безопасность для почек, т..к. почти полностью выделяется печенью в желчь. Слабее глибенкламида.
Принимается 2-3 раза в сутки. Начальная доза – 0,5 таб. 1 раз в день за 30 мин до завтрака. Максимальная суточная доза – 6 таб.
Пример гликвидона – глюренорм (Германия).
Глимепирид – препарат сульфонилмочевины ІІІ поколения. От других лекарств этой группы отличается тем, что практически не угнетает калиевые каналы в сердечной мышце, тем самым повышая ее устойчивость к кислородному голоданию.
Длительность действия – 24 часа. Принимается раз в сутки. Средняя суточная доза – 2-4 мг (таблетки бывают по 1, 2, 3 и 4 мг). Максимальная доза – 8 мг.
МЕГЛИТИНИДЫ
Меглитиниды, или глиниды, увеличивают выработку инсулина поджелудочной железой, как и сульфаниламиды. В отличие от ПСМ, глиниды не вызывают тяжелых гипогликемических реакций, принимаются перед едой, короткодействующие, Если вы пропускаете прием пищи, доза лекарства тоже пропускается.
Когда назначают глиниды?
• Если диета и физические нагрузки не дали снижения сахара при СД 2 типа;
• вторым препаратом к метформину при СД 2 типа.
Репаглинид (новонорм)
В таблетке 0,5, 1, или 2 мг. Начальная доза – 0,5 мг перед каждым приемом пищи. Средняя суточная доза – 6-10 мг., максимальная – 16 мг.
Натеглинид (старликс)
В таблетке 60, 120 или 180 мг. Начальная доза – 60 мг 3 раза в сутки, перед каждым приемом пищи. Средняя суточная доза – 180-360 мг., максимальная – 540 мг.
Противопоказания к приему меглитинидов такие же, как у ПСМ.
Средства, которые мешают глюкозе всасываться в организме
Ингибиторы альфа–глюкозидазы
Блокируют фермент, который принимает участие в переваривании и всасывании углеводов в кишечнике. Применяются чаще в комбинации с другими сахароснижающими лекарствами:
• при СД 2 типа в дополнение к диете и физическим нагрузкам;
• при СД 1 типа у взрослых в сочетании с инсулином;
• если у пациента аллергия к сульфониламидам, метформину.
Противопоказания
• возраст моложе 18 лет;
• острые и хронические воспалительные заболевания кишечника, когда нарушено пищеварение и всасывание; вздутие кишечника; язвенный колит;
• большие грыжи брюшной стенки;
• хроническая почечная недостаточность;
• повышенная чувствительность к препарату.
Возможные побочные эффекты
• Боль в области желудка, вздутие кишечника, тошнота, понос;
• повышение уровня ферментов печени;
• аллергия (кожная сыпь, покраснение кожи);
Особенности
• Ингибиторы альфа–глюкозидазы хорошо работают, когда рацион состоит, как минимум, на 50% из углеводов.
• Если принимать только препараты акарбозу или миглитол, риск гипогликемии минимальный.
• Если во время лечения ингибиторами альфа–глюкозидазы развивается гипогликемия, надо принимать глюкозу, потому что обычный сахар не помогает.
Препараты ингибиторов альфа–глюкозидазы: глюкобай и миглитол
В таблетке – 50 и 100 мг. Начальная доза – 50 мг 3 раза в сутки.
Одновременно с акарбозой и миглитолом нельзя применять :
• средства, снижающие кислотность желудочного сока;
• ферменты для улучшения пищеварения.
Новые cахароснижающие препараты
• Препараты глюкагонподобного пептида (ГПП-1 и ГПП-2)
• Антагонисты дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4)
Особенност
Действие инкретинов проявляется только при повышенном уровне глюкозы крови. Как только глюкоза крови снижается до нормы, инкретины перестают работать. Поэтому они не вызывают гипогликемий. Подавляют выделение в кровь глюкагона, который расщепляет гликоген печени, тем самым повышая уровень глюкозы крови. Замедляется опорожнение желудка, а значит, быстро наступает насыщение от малой порции еды. Увеличивается масса бета-клеток и улучшается их функция.
Антагонисты ДПП-4: линаглиптин (тражента), алоглиптин (незина), вилдаглиптин (гальвус), саксаглиптин (янувия), ситаглиптин (онглиза).
Применяются инкретины вместе с метформином и/или сульфаниламидами.
Лечение сахарного диабета несколькими препаратами (комбинированная терапия)
Нередко лечение сахарного диабета 2 типа одним препаратом не дает эффекта. Поэтому назначают комбинацию двух или трех лекарств. Например, метформина и сульфаниламидов. Это помогает снизить сахар на 20-40%. Такой эффект связан с синергизмом их действия (препараты «помогают» друг другу).
Принимают во время еды. Начальная доза – 250/1,25 мг утром.
Средняя суточная доза – 1000/5 мг в сутки, максимальная – 2000/20 мг.
Глибомет (Германия) – комбинация метформина (400 мг) и глибенкламида (2,5 мг).
Принимают во время еды. Средняя суточная доза – 2-3 табл., максимальная– 5 табл. в сутки.
Принимать во время еды. Начальная доза – 1 табл. в сутки. Средняя доза – 2–3 таблетки, максимальная – 4 табл. в сутки.
Начальная доза – 1 табл. в сутки, максимальная – 3 табл. Принимать во время еды.
В заключение беседы подчеркну, что все лекарства для терапии диабета назначает только врач-эндокринолог. Подбор препарата или комбинации нескольких медикаментов, дозы и кратность приема всегда строго индивидуальны. Ни в коем случае не назначайте себе лечение сами! Изложенная здесь информация – для вашей эрудиции и более четкого представления о характере назначенного вам лечения.
И еще раз напомню, что только с помощью медикаментов ваш диабет трудно держать в компенсированном состоянии. Всегда помните и соблюдайте «золотой стандарт» лечения: диета + физическая активность + сахароснижающие медикаменты. Этим вы обеспечите себе комфортную и полноценную жизнь, лишенную мучительных осложнений диабета.