Глубокие ротаторы бедра что это
Синдром грушевидной мышцы. Грушевидная и другие короткие ротаторы бедра
Грушевидная мышца (m. piriformis) и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца)
Грушевидная мышца играет основную роль в стабилизации таза, поэтому ее натяжение усиливается при дисфункциях таза.
Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (верхняя и нижняя близнецовые, внутренняя запирательная, квадратная мышца бедра), вместе с большой ягодичной мышцей являются основными мышцами, участвующими в наружной ротации бедра. Однако в специальной литературе по мануальной терапии практически не рассматривается функция коротких мышц, вращающих бедро кнаружи в связи с отсутствием специфических приемов мануального воздействия на мышцы и нечетким синдромокомплексом поражения. Вместо этого достаточно подробно рассматривается поражение грушевидной мышцы, функция которой во многом сходна с функцией коротких мышц, ротирующих бедро кнаружи, а большинство приемов воздействующих на мышцу одновременно воздействуют на короткие ротаторы, кроме того, поражение грушевидной мышцы часто клинически гораздо более значимо, чем поражение этих мышц. Симптомы поражения грушевидной мышцы объединяются в единый симптомокомплекс – « синдром грушевидной мышцы». Короткие мышцы, вращающие бедро наружи, подробно рассматриваются Travell J.G. в фундаментальном руководстве «Миофасциальные боли и дисфункции».
Клиника (« Синдром грушевидной мышцы»)
При поражении грушевидной мышцы могут отмечаться следующие симптомы:
При поражении мышцы может появиться нарушение движений L4-L5 позвоночно-двигательного сегмента.
Анатомия грушевидной мыщцы
Грушевидная мышца является единственной мышцей, соединяющей суставные поверхности крестцово-подвздошного сустава. По форме представляет собой плоский равнобедренный треугольник. В классическом варианте мышца начинается от передней латеральной (внутренней) поверхности крестца (латеральнее передних 2-4 крестцовых отверстий).
Далее мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спереди и сверху задней частью подвздошной кости, сзади – крестцово-бугорной связкой и снизу – крестцово-остистой связкой. Проходя через большое седалищное отверстие, мышца оставляет по верхнему и нижнему краю небольшие щели: надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Снизу подгрушевидное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходит отходящий от крестцового сплетения седалищный нерв. Когда мышца бывает массивной, утолщенной, напряженной, либо при любом анатомическом сужении большого седалищного отверстия, она может пережимать в подгрушевидном отверстии многочисленные сосуды и нервы, проходящие через это отверстие.
Латерально мышца прикрепляется сухожилием к верхнему отделу большого вертела на медиальной стороне его внутренней поверхности. Менее чем в 20% случае мышца разделяется на 2 отдела, через которые проходит часть волокон седалищного нерва или все его волокна. Грушевидная мышца иннервируется S1 и S2. наружная запирательная мышца иннервируется запирательным нервом, отходящим от корешков L3 и L4. Остальные короткие мышцы получают иннервацию от L4-S3.
Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии и чувствительные к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие:
Соответственно симптомы поражения грушевидной мышцы часто включают симптомы, возникающие при нарушении иннервации соответствующих нервов (боли в ягодице, по задненаружной поверхности тазобедренного сустава, паху и по задней поверхности ноги).
Функция грушевидной мышцы
Диагностика синдрома грушевидной мыщцы
До проведения процедуры диагностики и лечения грушевидной мышцы, необходимо провести неврологическое обследование с целью определения признаков патологии седалищного нерва и уровня его поражения. В пользу диагноза синдрома грушевидной мышцы свидетельствуют признаки ущемления нервов, проходящих через большое седалищной отверстие, например, с ущемлением малоберцовой части седалищного нерва может отмечаться умеренный парез стопы с ограничением сгибания назад в голеностопном суставе, пациент может хромать, приволакивая пораженную ногу.
Проводят обязательное обследование асимметрии таза, наклона основания крестца, подвижность обоих крестцово-подвздошных суставов, нарушения длины нижних конечностей, объема нижних конечностей (объем пораженной конечности может быть больше). Классическим описанием синдрома грушевидной мышцы считаются жалобы на боль посредине ягодицы, спускающаяся по средней линии задней поверхности бедра до уровня подколенной ямки, обязательно возникающая при движении, а стандартная рекомендация диагностики поражения мышцы – это максимальное ее напряжение против сопротивления врача. При поражении мышцы появляется боль по задней поверхности бедра до подколенной ямки.
При синдроме грушевидной мышцы часто положительны пояснично-крестцово-ягодичный рефлекс Гроссмана (удар молоточком по нижнепоясничным остистым отросткам или по крестцу с последующим сокращением ягодичных мышц), симптом Виленкина (боль по задней поверхности ноги при постукивании по ягодице).
Грушевидная мышца и другие короткие ротаторы бедра — общий и наружный осмотр
В положении сидя пациенты с синдромом грушевидной мышцы обычно ерзают и часто меняют позу. У них могут возникать трудность при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. На стороне укорочения грушевидной мышцы или других мышц, вращающих бедро кнаружи, наблюдается стойкая наружная ротация бедра с поворотом стопы наружу (по меньшей мере на 45 градусов). Однако по мнению Travell J. G. et David G. Simons D.G. такая установка расслабленной ноги может свидетельствовать и об уменьшении размеров одной половины тела.
При синдроме грушевидной мышцы часто положительны пояснично-крестцово-ягодичный рефлекс Гроссмана (удар молоточком по нижнепоясничным остистым отросткам или по крестцу с последующим сокращением ягодичных мышц), симптом Виленкина (боль по задней поверхности ноги при постукивании по ягодице).
Грушевидная мышца – проба Бонне
Приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.
Грушевидная мышца — тестирование мышечной силы
Грушевидная мышца — наружная пальпация
Более специфическая пальпация выполняется в положении лежа на «здоровом» боку, верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах (для натяжения мышцы) при этом в случае спазма поражения мышцы определяется выраженная болезненность в области большого седалищного отверстия, часто по всей длине грушевидной мышцы, в некоторых случаях возможно пальпировать болезненные уплотнения в толще мышцы.
Грушевидная мышца — внутренняя пальпация
Мышцы, вращающие бедро наружу — провокационные пробы
Грушевидная мышца – проба новокаинизации мышцы
Грушевидная мышца – Проба новокаинизации мышцы. Выполняется новокаинизация мышцы. При связи болевых ощущений пациента с поражением мышцы, отмечается значительное уменьшение их интенсивности или полное исчезновение.
Лечение синдрома грушевидной мышцы
Для полноценного лечения мышц, ротирующих бедро наружу, необходимо также выполнять коррекцию дисфункций таза (ортопедическая коррекция нарушения длины нижних конечностей (подпяточник, стелька, специальная набойка на обувь), уменьшения одной половины таза («малый полутаз») (подкладка под ягодицу во время сидения, деформаций стоп, сопровождающихся пронацией стопы (специальная стелька под носок стопы)), восстановление движений в КПС) и дисфункций позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела и «ключевых зон позвоночника». Часто эффективно местное физиотерапевтическое лечение в области проекции грушевидной мышцы.
Грушевидная мышца – Релаксация при помощи коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава. Такая коррекция часто быстро восстанавливает нарушенную функцию грушевидной мышцы.
Мышцы, вращающие бедро кнаружи ( грушевидная мышца, запирательные, близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра) – Самомассаж (ишемическая компрессия) – положение лежа на боку. Пациент: лежит на боку на твердой поверхности и подкладывает теннисный мяч под болезненную зону. Выполнение: пациент скользит боковой поверхностью бедра по теннисному мячу, как бы проводя продольный массаж вдоль уплотненного пучка мышечных волокон плавно перемещая туловище по направлению книзу. Теннисный мяч прокатывается очень медленно по ходу волокон. При выявлении резко болезненной точки выполнение приема концентрируется на этой точке для выполнения ишемической компрессии (медленного глубокого массажа). Прием выполняется 3 раза. После процедуры рекомендуется приложить влажный горячий компресс. Примечание: мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе. Теннисный мяч следует помещать несколько латеральнее (кпереди), чтобы избежать компрессии седалищного нерва, при котором возникает ощущение онемения и покалывания ниже колена.
Мышцы, вращающие бедро кнаружи ( грушевидная мышца, запирательные, близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра) по Steiner et al. – Ритмическая повторяющаяся мобилизация – положение стоя. Пациент в положении стоя ритмично выполняет полную ротацию в тазобедренном суставе, позволяя туловищу и рукам передвигаться свободно. Прием повторяется 3-6 раз в день (каждые 4 часа).
Грушевидная мышцы – Постизометрическая релаксация и самостоятельная постизометрическая релаксация по Lewit K. – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Первый вариант. Согнутая в тазобедренном суставе до 90 градусов пораженная нога перекидывается через противоположную выпрямленную ногу. Второй вариант. Нога на стороне мобилизации максимально согнута в коленном суставе и под углом 80 градусов в тазобедренном суставе. Для самостоятельного растягивания мышцы: противоположная рука пациента фиксируется на согнутом колене пораженной ноги, а одноименная рука пациента располагается сверху на гребне подвздошной кости для стабилизации таза. Врач: стоит сбоку кушетки, на стороне проводимой мобилизации. Одна рука кистью фиксирует наружную поверхность колена, возможен вариант, когда кистью этой руки врач обхватывает согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу пациента, фиксируя ее своей грудной клеткой. Другая рука основанием ладони фиксирует сверху гребень подвздошной кости на стороне поражения для предупреждения ротации таза во время выполнения приема.
Мышцы, ротирующие бедро кнаружи – Постизометрическая релаксация по K. Lewit и мобилизационное растяжение с одной стороны или одновременно с двух сторон – положение лежа на животе. Пациент: лежит на животе. Нога на стороне поражения нога разогнута в тазобедренном и согнута в коленном суставе до прямого угла. Для одновременной мобилизации обоих грушевидных мышц, таким же образом сгибаются обе ноги, при этом колени располагаются близко рядом или плотно прижаты друг к другу на ножном крае кушетки. Врач: стоит, одной рукой фиксируя нажатием сверху крестец пациента для предупреждения ротации его таза, другая рука располагается основанием ладони на медиальном крае стопы пациента. Для выполнения одновременной мобилизации двух грушевидных мышц, он стоит между ногами пациента, касаясь своими бедрами ножного края кушетки, основания ладоней кистей расположены на медиальных краях стоп больного. Выполнение:
Мышцы, вращающие бедро наружу – Постреципрокное расслабление. Пациент и врач: располагаются в любом положении, предназначенном для проведения постизометрической релаксации. Выполнение:
Глубокие ротаторы бедра что это
а) Определения:
• Вращательная манжета тазобедренного сустава: термин, описывающий три ягодичные мышцы:
о Могут развиваться тендинопатия и дегенеративные разрывы аналогично вращательной манжете плечевого сустава
• Трехглавая мышца бедра: термин, описывающий внутреннюю запирательную и близнецовые мышцы, которые функционируют единым блоком
2. Кровоснабжение:
• Ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость, глубокие ветви верхней и нижней ягодичных артерий, артерия связки головки бедренной кости (ветвь запирательной артерии)
3. Иннервация:
• Ветви многочисленных нервов: к прямой мышце бедра, к квадратной мышце бедра, передние ветви запирательного нерва, добавочный запирательный нерв, верхний ягодичный нерв
Вид вертлужной впадины снаружи: подковообразный суставной хрящ, окружающий ямку вертлужной впадины. Ямка вертлужной впадины заполнена жировой тканью, которая носит название подушки. Губа расположена по краю вертлужной впадины и своими нижними краями сливается с поперечной связкой. Связка головки бедренной кости прикрепляется к поперечной связке.
5. Вертлужная губа:
• Фиброзно-хрящевая:
• Морфология:
о Треугольная: 66-94%:
— Снижение частоты встречаемости с увеличением возраст
о Наиболее толстая в задневерхнем отделе
о Наиболее широкая в передне-верхнем отделе
о Варианты: круглая, скошенная, отсутствует
о При отсутствии: отсутствие передней части губы и небольшие остаточные фрагменты верхней части:
— В 10-14% случаев не вызывает симптоматики
о Перекрывает суставной хрящ
• Прикрепляется к краю вертлужной впадины:
о Охватывает вертлужную впадину на 270°, отсутствует снизу:
— Нижний край сустава пересекает поперечная связка
о Формирует подковообразный валик, охватывающий передний, верхний и задний отделы вертлужной впадины
• Снизу крепится к поперечной связке вертлужной впадины:
о Губно-связочные борозды: соединение губы и связки
• Губно-хрящевая щель:
о Между суставным хрящом и губой
о В передне-верхнем и задненижнем отделах
о Вероятно является вариантом нормы
• Кровоснабжение: ветви запирательной, верхней и нижней ягодичных артерий:
о В основном поверхность капсулы
о Суставная поверхность аваскулярная:
— Ограниченная способность к регенерации
• Функция:
о Делит поверхностный и глубокий отделы сустава
о Удерживает синовиальную жидкость в глубоком отделе сустава:
— Синовиальная жидкость защищает и питает хрящ
о Препятствует наружному смещению головки бедренной кости
6. Синовиальная капсула сустава:
• Прикрепления:
о Вертлужная впадина:
— Спереди: основание вертлужной губы
— Вверху: на несколько миллиметров выше вертлужной губы
— Сзади: основание вертлужной губы или на несколько миллиметров медиальнее нее
— Снизу: поперечная связка
о Бедренная кость:
— Спереди: межвертельная линия
— Сзади: проксимальнее межвертельного гребня
• Подвздошно-гребенчатая складка: синовиальная складка по медиальному краю шейки бедренной кости
• Синовиальные складки также охватывают медиальную артерию, огибающую бедренную кость:
о Ниже круговой зоны
Вид тазобедренного сустава спереди: продольно скрученные подвздошно-бедренная и лонно-бедренная связки. Также показаны места прикрепления к передней нижней подвздошной ости и лобковой части запирательного отверстия соответственно. Седалищно-бедренная связка расположена в основном вдоль заднего отдела сустава, однако огибает шейку бедренной кости сверху и прикрепляется к ее переднему отделу. 
Вид сзади: продольно скрученная седалищно-бедренная связка. Наружная запирательная сумка выпячивается из сустава по нижнему краю седалищно-бедренной связки.
Места прикрепления мышц и связок к наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на относительно небольшую область начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца расположена непосредственно под длинной приводящей мышцей. Тонкая мышца начинается латеральнее короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет широкое начало и две головки. Волокна, берущие начало от тела лобковой кости, иногда называются малой приводящей мышцей и имеют горизонтальную направленность. Волокна, начинающиеся от седалищного бугра, направлены вертикально к среднему и дистальному отделам бедренной кости. 
Места прикрепления мышц и связок к внутренней поверхности таза.
8. Мышцы тазобедренного сустава:
• Ягодичные мышцы: большая, средняя и малая:
о Часто называются вращательной манжетой тазобедренного сустава
о Большая ягодичная мышца:
— Начало: задняя ягодичная линия подвздошной кости, задняя поверхность крестца и копчика, крестцово-бугорная связка
— Прикрепление: подвздошно-большеберцовый тракт, ягодичная бугристость бедренной кости
— Иннервация: нижний ягодичный нерв
— Функция: разгибание, отведение и наружная ротация бедра
о Средняя ягодичная мышца:
— Начало: задняя поверхность подвздошной кости
— Прикрепление: задневерхняя, латеральная поверхности большого вертела
— Иннервация: верхний ягодичный нерв
— Функция: отведение и внутренняя ротация бедра
о Малая ягодичная мышца:
— Начало: задняя поверхность подвздошной кости
— Прикрепление: передняя поверхность большого вертела
— Иннервация: верхний ягодичный нерв
— Функция: отведение и внутренняя ротация бедра
• Глубокие задние мышцы тазобедренного сустава:
о Грушевидная мышца:
— Начало: передняя поверхность крестца, крестцово-бугорная связка
— Прикрепление: большой вертел
— Иннервация: S1, S2
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Верхняя близнецовая мышца:
— Начало: седалищная ость
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: нерв к внутренней запирательной мышце
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Нижняя близнецовая мышца:
— Начало: седалищный бугор
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: нерв к квадратной мышце бедра
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Внутренняя запирательная мышца:
— Начало: внутренняя поверхность запирательных отверстия и мембраны
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: L5, S1, S2 (НЕ запирательный нерв)
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Наружная запирательная мышца:
— Начало: наружная поверхность запирательных отверстия и мембраны
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: запирательный нерв
— Функция: наружная ротация бедра
о Квадратная мышца бедра:
— Начало: латеральная часть седалищного бугра
— Прикрепление: квадратная линия, межвертельный гребень бедренной кости
— Иннервация: L4, L5, S1
— Функция: наружная ротация бедра
9. Сумки тазобедренного сустава:
• Подвздошно-поясничная сумка: между мышцей и капсулой тазобедренного сустава
о В 10-14% сообщается с тазобедренным суставом
• Наружная запирательная сумка: выпячивание между круговой зоной и седалищно-бедренными связками
• Сумка большого вертела: между латеральным краем вертела и большой ягодичной мышцей
в) Список литературы:
1. Tan V et at: Contribution of acetabular labrum to articulating surface area and femoral head coverage in adult hip joints: an anatomic study in cadavera. Am J Orthop. 30(11):809-12, 2001
2. Abe I et al: Acetabular labrum: abnormal findings at MR imaging in asymptomatic hips. Radiology. 216(2):576-81, 2000
3. Cotten A et al: Acetabular labrum: MRI in asymptomatic volunteers. J Comput Assist Tomogr. 22(1): 1—7, 1998.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2019
Глубокие ротаторы бедра что это
Автор: Lynn T. Staheli «Practice of Pediatric Orthopedics»
Терминология
Нормальное развитие
Нижняя конечность ротируется кнутри в течение седьмой недели внутриутробного развития, поворачивая большой палец ноги к средней линии тела. С развитием плода антеверсия бедра снижается от 30° при рождении до 10° к периоду созревания. Величины антеверсии выше у лиц женского пола и в некоторых семьях. С ростом голень ротируется кнаружи от 5° при рождении до 15° к периоду созревания. Из-за того, что при росте конечности, как бедро, так и голень ротируютя кнаружи, внутренняя торсия голени и антеторсия бедра у детей улучшаются со временем. Напротив, латеральная (наружная) торсия голени обычно ухудшается со временем.
Рис.1 Нижняя конечность ротируется кнаружи с возрастом. Кнаружи ротируется с возрастом как бедро так и голень (большеберцовая кость)
Обследование
Хотя диагноз торсионная деформация может быть поставлен просто при наружном осмотре, история развития деформации помогает исключить другие проблемы и понять степень нарушения.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
Расспросите о начале, тяжести, нарушениях и предшествующем лечении проблемы. Узнайте, как развивался пациент. Задержка начала ходьбы может насторожить в отношении нервно-мышечного расстройства. Имелись ли в семье схожие ротационные расстройства? Часто ротационные деформации имеют наследственный характер и настоящее состояние родителей могут предсказать будущее ребенка.
Рис.2 Внутренняя торсия бедра, которая имеется как у матери, так и у ребенка. Обследование родителей часто выявляет у них деформации схожие с имеющимися у их ребенка
РОТАЦИОННЫЙ ПРОФИЛЬ
Ротационный профиль дает информацию, необходимую для того, чтобы установить уровень и тяжесть любой торсионной проблемы. Отметьте значения в градусах для обеих сторон.
Рис.3 Угол отклонения стопы при ходьбе. Определяется наблюдением за походкой ребенка. Нормальные величины показаны зеленым.
Определите разворот бедра (femoral version) посредством измерения ротационных движений в тазобедренном суставе. Измерьте наружную и внутреннюю ротации в положении ребенка на животе с коленями согнутыми до прямого угла и ровно уложенным тазом. Определяйте движения одновременно с двух сторон. Внутренняя ротация в норме менее чем 60°-70°. Если ротация ассиметрична, назначьте рентгенографию.
Рис.4 Ротация в тазобедренных суставах (ТБС). Ротация в ТБС опеределяется в положении ребенка на животе. Измеряется внутренняя и наружная ротация. Нормальный объем движений показан зеленым.
Подсчитайте разворот голени (tibial version) посредством измерения угла бедро-стопа (thigh-foot angle (TFA)). TFA определяется у ребенка лежащего на животе как угол между межлодыжечной осью и осью бедра. Таким способом измеряется ротация голени. Разница между ТМА и TFA показывает ротацию заднего отдела стопы. Диапазон нормальных величин широк, и величина средних значений возрастает по мере увеличения возраста. Для этих измерений очень важна укладка стопы. Позвольте стопе занять естественное положение, не укладывайте самостоятельно стопу, так как это вызывает ошибки в измерениях.
Осмотрите стопу на предмет приведения переднего отдела. Наружный край стопы в норме прямой. Искривление наружного контура стопы и приведение переднего отдела обычно симптомы приведенной стопы (metatarsus adductus). Евертированная (развернутая кнаружи) стопа или плоская стопа обычно является причинами поворота пальцев кнаружи. Включите эти данные в ротационный профиль. На основании скринингового исследования и составления ротационного профиля установите уровень и степень торсионной деформации.
Рис.6 Диаграмма для определения причин поворота пальцев стопы кнутри или кнаружи. Используя скрининговое исследование и ротационного профиля, облегчает постановку диагноза.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проведите дополнительные обследования, если ротационные движения в тазобедренных суставах ассиметричны или если ротационные проблемы настолько серьезны, что предполагается оперативная коррекция. Перед оперативным лечением выполните снимки для определения степени антеторсии, чтобы исключит дисплазию тазобедренных суставов и измерить антеторсию бедра (имеется ввиду, видимо, антеторсия шейки бедра – замечание переводчика). Измерения проводятся по данным КТ или рентгенографии в 2-хпроекциях. Обычно антеторсия превышает 50 градусов у пациентов, которым требуется оперативное лечение.
Рис.7 Ассиметричный объем ротационных движений в тазобедренных суставах (ТБС) требует дальнейшего обследования. Эта 12-летняя девочка обратилась с жалобами на поворот пальцев стоп кнутри. Ротационный профиль оказался ненормальным, показывая ассиметрию ротационных движений в ТБС. Рентгенография таза показала тяжелую двухстороннюю дисплазию тазобедренных суставов (показано стрелками). Выполнено оперативное лечение дисплазии ТБС.
Принципы лечения
Первым шагом является постановка правильного диагноза. При лечении ротационных проблем конечностей наиболее трудная часть найти хороший контакт с семьей пациента. По причине того, что нижние конечности со временем ротируются кнаружи (латерально), поворот пальцев стоп кнутри спонтанно исправляется у большинства детей. Попытки контролировать походку, сидение, или положение ребенка во сне невозможны. Такие попытки только создают напряженность в отношениях и конфликт между ребенком и родителями. Косые стельки или вставки неэффективны.
Рис.8 Неэффективность косых стелек. В обувь подкладывались различной формы косые стельки (показано черным). Показаны средние величины поворота пальцев кнутри у детей, носивших стельки и контрольной группы, не носившей стельки. Воспроизведено с разрешения из исследования Knittle and Staheli (1976).
По аналогии дневные брейсы с раскручивающими упругими вставками (twister cables) только ограничивают способность ребенка ходить и бегать. Ночные шины, которые латерально ротируют стопы, лучше переносятся и не мешают ребенку играть, хотя вероятно не имеют особого преимущества в долговременном плане. Таким образом, динамическое наблюдение лучше всего. Родителей нужно убедить, что лечение наблюдением достаточно.Наблюдение за ребенком включает тщательное изучение, сбор информации, повторные проверки правильности диагноза и осмотры в динамике. Родители должны быть проинформированы, что случаи, когда деформация не проходит, достаточно редки. Менее 1% торсионных деформаций бедра и голени не разрешаются самостоятельно и могут потребовать оперативной коррекции в позднем детском возрасте. Редко возникает потребность проведение деротационной остеотомии, которая бывает достаточно эффективна.
Рис.9 Недостаток эффективности брейсов с раскручивающими упругими вставками (twister cables). На диаграмме сравнивается эффективность результатов «лечения» по сравнению с таковыми у нелеченных детей с антеторсией. Попытки лечения не оказывают никакого влияния на результат измерений антеверсии шейки бедра до и после лечения Из исследований Fabry et al. (1973).
Поворот пальцев стопы кнаружи может быть следствием плосковальгусной стопы или, что бывает чаще, из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов или комбинацией обоих факторов. Поворот пальцев стопы кнутри бывает из-за приведенного большого пальца, приведения переднего отдела стопы или внутренней торсии голени.
Наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава По причине того, что бедра во время нахождения плода в матке ротированы (развернуты) кнаружи, латеральная ротация бедер является нормальной. Когда ребенок находится в вертикальном положении, его стопы могут разворачиваться кнаружи. Это может беспокоить родителей. Часто только одна стопа повернута кнаружи, обычно правая. Из двух стоп та, что повернута кнаружи, обычно нормальная. Противоположная нога, которую родители считают нормальной, зачастую имеет приведение переднего отдела стопы или внутреннюю торсию голени.
Рис.10 Физиологический младенческий поворот пальцев кнаружи. Поворот пальцев кнаружи в раннем младенческом возрасте происходит из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов. У этого младенца внутренняя ротация ограничена до 30° (верхнее фото), в то время как наружная ротация равна 80° (нижнее фото). Это результат наружной ротации конечностей, которая разрешается спонтанно со временем.
Приведенный первый палец стопы обычно описывается как одновременно спастическая контрактура мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis) и как «ищущий палец» (“searching toe”). Она является динамической деформацией из-за относительно избыточного натяжения мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis), которое происходит во время фазы опоры. Данная деформация может быть ассоциирована с приведением плюсневых костей. Это состояние самостоятельно проходит в процессе созревания нервной системы, когда налаживается более точный баланс мышц стопы. Лечения не требует.
Рис.11 «Ищущий палец» («serchin toe»). Динамическая деформация из-за избыточного напряжения adductor hallucis
Приведение переднего отдела стопы – спектр различных деформаций, характеризующийся медиальным отклонением переднего отдела стопы различной степени. Прогноз тесно взаимосвязан с ригидностью стопы.
Рис.12 Степени тяжести приведения переднего отдела стопы. Проведите линию которая делит пятку пополам. В норме она пересекает 2-ой палец. Данная линия проходит через 3-ий палец при легкой, между 3-м и 4-м при умеренной, и между 4-5-ым пальцем при тяжелой степени деформации. Из исследования Bleck (1983)
Приведение плюсневых костей (Metatarsus adductus) Является подвижной (flexible) деформацией и происходит из-за стесненного положения плода в матке. Как и другие деформации, она разрешается спонтанно со временем. Большинство деформаций корригируется в течение первого года жизни, остальная часть в последующем периоде детства. Требует регулярного наблюдения и повторных проверок состояния стопы. Брейсов, гипсования, специальной обуви и упражнений не требуется.
Варусное приведение стопы (Metatarsus varus) Ригидное приведение переднего отдела стопы с тенденцией к отсутствию улучшения. Данная ригидная форма стопы встречается нечасто по сравнению с обычной приведенной стопой (metatarsus adductus). Варусное приведение стопы характеризуется жесткостью с наличием складки на подошвенной части стопы. Развитие стопы чаще сопровождается не полной спонтанной коррекцией. Деформация не вызывает функциональных нарушений и не является причиной натоптышей. Эта патология создает косметический дефект и, при выраженной степени, трудности с подбором обуви. Не забудьте про такую деформацию как «серповидная стопа» (skewfoot). «Серповидная стопа» встречается у детей с ослабленным связочным аппаратом суставов и характеризуется выраженным приведением переднего отдела в сочетании с вальгусом заднего отдела стопы. Большинство родителей хотят, что бы деформация была исправлена. Деформация корригируется этапным гипсованием ноги до паховой области, начиная примерно с 6-месячного периода. Гипсовые повязки накладываются с интервалом 1-2 недели до тех пор, пока не наступит коррекция стопы. У детей старше 2-х лет, коррекция гипсованием иногда эффективна, но более трудно воспринимается ребенком и родителями. Оперативное лечение очень редко бывает необходимо, поскольку варусное приведение стопы (metatarsus varus) не вызывает функциональных нарушений и вторичных деформаций.
ВОЗРАСТ ПОСЛЕ НАЧАЛА ХОДЬБЫ (TODDLER)
Поворот пальцев стопы кнутри чаще встречается на втором году жизни и обычно обнаруживается, когда младенец начинает ходить. Эта деформация происходит благодаря внутренней торсии голени, приведенной стопе (metatarsus adductus) или приведенном большом пальце стопы.
Внутренняя торсия голени (ВТГ). ВТГ наиболее частая причина поворота пальцев кнутри. Часто она двухсторонняя. Если ВТГ односторонняя, то чаще бывает слева. Динамическое наблюдение лучший вариант лечения. Повсеместно назначаются ночные шины Дениса-Брауни и Fillauer (Fillauer or Denis Browne night splints), но они не имеют значения в долговременном прогнозе лечения. Восстановление происходит как при назначении лечения, так и без него.
Рис.13 Двухсторонняя внутренняя торсия голени. Угол бедро-стопа отрицателен (красная линия) для обеих ног
Рис.14 Одностороняя внутренняя торсия голени. Внутренняя торсия голени часто ассиметрична и, обычно, хуже на левой стороне
Избегайте дневных Брейсов и специальной обуви, потому что они замедляют передвижения ребенка и могут повредить его самооценку. Коррекция происходит спонтанно, но часто требует 1-2 года. Предупредите родителей что время, необходимое для коррекции исчисляется годами а не неделями или месяцами.
ВОЗРАСТ ПОСЛЕ 2 ЛЕТ. (CHILD)
Поворот пальцев стопы кнутри в детском возрасте после начала ходьбы (после 2-хлет) наиболее часто происходит из-за антеторсии бедра (шейки бедра) и редко из-за сохраняющейся внутренней торсии голени. В позднем детстве, поворот пальцев стопы кнаружи может быть благодаря наружной торсии бедра или наружной торсии голени. Естественное развитие бедренной кости – разворот бедра кнаружи с ростом ребенка, что часто приводит к коррекции внутренней торсии голени и ухудшению наружной торсии голени.
Внутренняя торсия голени (ВТГ) менее характерна чем наружная торсия для детей более старшего возраста. У ребенка старше 8-ми лет ВТГ может потребовать оперативной коррекции если она не разрешается самостоятельно и производит существенные функциональные нарушения и косметическую деформацию. Оперативное лечение может быть показано когда угол бедро-стопа ротирован кнутри более чем 10°.
Рис.15 Сохраняющаяся торсия голени. Ротационные деформации не всегда проходят со временем. У этой девочки сохраняется торсия голени (см. стрелку), которая вызывает функциональные нарушения и требует оперативной коррекции (деротационной остеотомии костей голени).
Антеторсия бедра (Femoral antetorsion) Антеторсия бедра (точнее шейки бедренной кости) или внутренняя торсия бедренной кости обычно впервые определяется в возрастной группе от 3-х до 5-ти лет и наиболее часта у девочек. Часто остаточные явления антеторсии бедра наблюдается и у родителей пациента. Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”). Внутренняя ротация в тазобедренном суставе превышает 70°. Внутренняя торсия бедра считается легкой, если внутренняя ротация в тазобедренном сустава около 70°-80°, умеренной при 80°-90°, тяжелой при 90° и более. Наружная ротация в тазобедренном суставе уменьшается соответственно, т.к. полный объем ротационных движений в тазобедренном суставе 90-100°. Антеторсия бедра (Femoral antetorsion) обычно наиболее выражена в возрасте между 4-6 годами и затем нормализуется. Восстановление происходит по причине уменьшения угла антеверсии шейки бедренной кости и латеральной ротации большеберцовой кости. У взрослого, антеторсия бедра не вызывает дегенеративного артрита (артроза) и редко вызывает функциональные нарушения. Антеторсия шейки бедра не лечится консервативно. Сохранение тяжелой антеторсии в возрасте старше 8 лет, может являться показанием к деротационной остеотомии бедра.
Рис.16 Внутренняя (медиальная) торсия бедренной кости. Эта девочка имеет внутреннюю торсию бедра. Её надколенники повернуты кнутри в полжении стоя. Наружная ротация в тазобедренном суставе 0°(верхнее фото). Наружная ротация в ТБС 90° (нижнее фото).
Ретроторсия бедра может представлять большую проблему, чем обычно считается. Ретроторсия наиболее часто встречается у пациентов с эпифизеолизом головки бедра. Предположительно увеличивается «срезающая» сила, действующая на зону роста. Ретроторсия связана с повышенным риском развития дегенеративного артрита (артроза) и походкой с поворотом пальцев стопы кнаружи. Проблемы походки обычно не настолько серьезны чтобы требовать оперативного лечения.