Гомогенный просвет желчного пузыря что это такое
Ультрасонография органов брюшной полости
УЗИ сканер RS80
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Методика исследования
Эхография органов брюшной полости проводится утром натощак после ночного голодания, однако в экстренных ситуациях исследование может быть выполнено в любое время. В большинстве случаев особой подготовки не требуется, хотя у тучных пациентов, больных с выраженным метеоризмом качественный осмотр может быть затруднен. Для уменьшения помех, обусловленных наличием газа в кишечнике, рекомендуется в течение 2-3 дней соблюдение диеты, бедной клетчаткой, исключение из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике. Помимо этого показан прием карболена, ферментных препаратов (фестал, дигестал). Очистительную клизму ставить нет необходимости. При обследовании в экстренном порядке, а также после еды, необходимо помнить о возможности выявления в желудке или в кишечнике дополнительных включений, обусловленных наличием содержимого в их просвете.
Исследование осуществляют без задержки дыхания. В результате проведенного сканирования в 2-х плоскостях получают общее представление о топографии органов верхнего этажа брюшной полости и выявляют грубые отклонения от нормы (схемы 1, 2).
Затем приступают к детальному изучению органов при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха. Обследуя печень и желчный пузырь, трансдьюсер устанавливают параллельно правой реберной дуге и небольшими его наклонами, просматривают всю печень и желчный пузырь. При выраженном метеоризме возможно проведение исследования через межреберные промежутки справа в положениии больного на левом боку, что позволит избежать помех, обусловленных раздутыми петлями кишок. Эхографию поджелудочной железы начинают с поперечных срезов, переходя в последующем к сканированию в продольной плоскости. Селезенку осматривают в положении больного на правом боку, располагая трансдьюсер перпендикулярно реберной дуге.
Для обследования желудочно-кишечного тракта проводят вначале продольные срезы по всему животу слева направо и обратно, затем поперечные сверху вниз и обратно. И желудок, и кишечник должны быть осмотрены в поперечной и продольной плоскостях.
Ультразвуковое исследование почек осуществляют как со стороны спины (поперечные и продольные сечения), так и с передней (лежа на спине) и боковых (лежа на правом и левом боку) поверхностей живота, лучше при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Для выявления подвижности или опущения почек эхографию производят в положении пациента сидя или стоя.
Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Следует помнить, что качество обследования, в первую очередь, зависит от внимания врача, а поспешный осмотр недопустим.
Печень
Ультразвуковое исследование печени можно проводить в любое время без предварительной подготовки. Обследование проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, протоковую систему, влияние окружающих органов на состояние изображения печени. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении (схема 3).
Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к центру), «отсутствие» стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Лучше всего она видна при косом сканировании через правое подреберье и визуализи-руется в виде трубчатой структуры, имеющей четкие стенки. Ее можно проследить от места образования до впадения в ворота печени, где она разделяется на левую и правую ветви. В норме диаметр воротной вены не превышает 13-15 мм. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра (до 4-6 мм) с высокоэхогенными стенками. Внутрипеченочные желчные протоки в норме могут быть визуализированы только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и малый диаметр (не более 1 мм).
Результаты исследований
Рис. 1. Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени.
УЗИ при патологии желчного пузыря (начало)
Клинические симптомы заболевания желчного пузыря, которые надо знать до проведения УЗИ?
Боль
Наиболее классическим симптомом заболевания желчного пузыря является боль в правом подреберье, обычно возникающая после приема жирной пищи. Тошнота и рвота иногда возникают и могут указывать на наличие камня в общем желчном протоке. Приступ желчного пузыря может вызвать направленную боль в правом плече, с его воспалением может также боль в правой лопатке.
Желтуха
Желтуха характеризуется наличием желчи в тканях с получением желто-зеленого цвета кожи. Он может развиться, когда крошечный желчный камень блокирует желчные протоки между желчным пузырем и кишечником, оказывая давление на печень и заставляя желчь поступать в кровь.
Застой желчи (сладж)
Сгущение желчи или сладж часто происходит от ее застоя. Это может наблюдаться у пациентов с длительным голоданием, гиперлиментационной терапией или с обструкцией желчного пузыря. У некоторых пациентов желчные пузыри могут быть настолько заполнены этой густой желчью, что на УЗИ становиться изоэхогенным и его трудно отличить от паренхимы печени. Иногда осадок также находится в общем желчном протоке. Осадок зависит от тяжести; поэтому с изменениями в положении пациента врач проводя УЗИ может в состоянии отделить осадок от случайных искусственных эхо-сигналов, обнаруженных в желчном пузыре. Сладж будет медленно восстанавливаться по мере изменения положения пациента. Сладж следует рассматривать как аномальное явление, потому что существует либо функциональная, либо патологическая аномалия, когда кальций билирубин или холестерин осаждается в желчи. Осложнениями билиарного сгустка являются камнеобразование, желчная колика, бескаменный холецистит и панкреатит.
Сонографические находки при сладже
Иногда пациент представляет на УЗИ с увеличенным желчным пузырем, содержащим аморфное, низкоуровневое внутреннее эхо без акустического затенения, которое может быть приписано сгущенной или уплотненной желчи. Считается, что источником эхо в желчном иле являются твердые частицы (преимущественно пигментные гранулы с меньшим количеством кристаллов холестерина). Частицы могут быть небольшими и все еще производить заметное эхо. Сладж может имитировать полипоидные опухоли (опухолевидный осадок). Осадок не будет присутствовать с утолщением стенки желчного пузыря или внутренней васкуляризацией, как опухоль. Сладж на УЗИ также может наблюдаться в сочетании с желчнокаменной болезнью, холециститом и другими заболеваниями желчевыводящих путей.
Толщина стенки при ультразвуковом исследовании
Нормальная толщина стенки желчного пузыря на УЗИ составляет менее 3 мм. Билиарные причины утолщения стенки желчного пузыря включают холецистит, аденомиоматоз, рак, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), холангиопатию, тяжелое гипоальбуминемическое состояние и склерозирующий холангит. Небилиарные причины включают диффузные заболевания печени (цирроз и гепатит), панкреатит, портальную гипертензию и сердечную недостаточность. Утолщенная стенка является неспецифическим признаком и не обязательно связана с болезнью желчного пузыря.
Сонографические находки стенки желчного
Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться, когда датчик перпендикулярен передней стенке желчного пузыря. Обычно это делается в поперечной плоскости, но в некоторых случаях продольная плоскость обеспечивает лучшее выравнивание. Увеличение должно быть уменьшено и фокусная зона выровняла к зоне желчного пузыря ясно для того чтобы разграничить переднюю стену. Передняя стенка измеряется от внешнего к внутреннему краю. Сонографически стенку желчного пузыря можно недооценить, если она имеет обширный фиброз или окружена жиром.
Холецистит на УЗИ
Холецистит-это воспаление желчного пузыря, которое может иметь одну из нескольких форм: острую или хроническую, бескаменную, эмфизематозную или гангренозную.
Сонографические данные при холецистите
Острый холецистит на ультрасонографии
Наиболее частая причина острого холецистита возникает из-за постоянной обструкции пузырного протока или шейки желчного пузыря пораженным желчным камнем. При попадании камней в пузырный проток или в шейку желчного пузыря (мешочек Гартмана) возникает обструкция с расширением просвета, ишемия и инфекция (холецистит) с последующим некрозом желчного пузыря. Если камень, вызвавший поражение, спонтанно не разрушается, желчный пузырь может стать некротическим и перфорировать. Даже если при проведении УЗИ трудно визуализировать фактический камень, который вызывает препятствие, другие камни в желчном пузыре могут быть замечены.
Хирургическая холецистэктомия является лечением выбора. Антибиотики могут быть введены в курс лечения, чтобы уменьшить воспаление перед операцией. Осложнения острого холецистита могут быть серьезными и включать эмпиему, эмфизематозный или гангренозный холецистит и перфорацию.
Сонографические находки острого холецистита
Острый холецистит имеет при проведении УЗИ очень специфические результаты на сонографии. У пациента будет положительный знак Мерфи, что делает область желчного пузыря чрезвычайно чувствительной к прикосновению. Имеется утолщенная стенка желчного пузыря более 3 мм. Это должно быть измерено на передней стенке с параллельной датчику направлением. Просвет желчного пузыря расширен более чем на 4 см. Камни в желчном пузыре обычно присутствуют, и сонограф должен искать пораженный камень в мешочке Гартмана или кистозном протоке. Увеличенный кровоток при ЦДК будет присутствовать вторично к воспалению стенки желчного пузыря. Возможно наличие скопления перихолецистной жидкости вокруг ложа желчного пузыря.
Сонографический вид острого холецистита определяется как желчный пузырь с неправильным очертанием утолщенной стенки. В утолщенной стенке обнаруживается эхогенная область, вероятно, вызванная отеком. Если нерегулярная стенка желчного пузыря показывает поперечнополосатые эхосигналы, может присутствовать более запущенный случай холецистита. Некоторые стенки будут толще из-за перихолецистного абсцесса. Иногда у нормальных людей наблюдается утолщение стенки желчного пузыря; это связано со степенью сокращения нормального желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря является еще одним важным признаком острого холецистита с шириной измерения, более значимой, чем длина.
Сонографический признак Мерфи положителен, когда болезненность проявляется над областью желчного пузыря, а врач касается правого верхнего квадранта датчиком и применяется мягкое сжатие. Когда пациент делает глубокий вдох, желчный пузырь смещается ниже защитного реберного края. Этот положительный признак может отсутствовать, если пациенту давали анальгетики перед исследованием или если состояние было продлено с результатом гангренозного холецистита.
Скорость цветного допплера (с низкой установкой PRF) увеличена в пузырной артерии, которая включает воспаленную стену желчного пузыря. Мощность допплера может лучше продемонстрировать этот увеличенный кровоток, потому что датчик не должен быть параллельным потоку, как это происходит с цветным допплером.
Врач УЗИ должен оценить наличие или отсутствие перихолецистной жидкости. Стенка может стать воспаленной и отечной с последующей утечкой в перихолецистное пространство, окружающее желчный пузырь. Если утолщенная стенка локализована и нерегулярна, следует рассмотреть абсцесс, холецистоз или карциному желчного пузыря.
Осложнения острого холецистита. Эмфизематозный холецистит на УЗИ.
Эмфизематозный холецистит является редким осложнением острого холецистита, который чаще встречается у пожилых мужчин. Это происходит больше у больных сахарным диабетом, и часто на УЗИ камни в желчном пузыре могут не присутствовать. Это заболевание связано с наличием газообразующих бактерий в стенке желчного пузыря и/или в просвете с расширением в желчные протоки. Перфорация желчного пузыря чаще встречается при эмфизематозном холецистите, чем при холецистите, вызванном желчными камнями. Это состояние является неотложной хирургической помощью.
Сонографические находки при эмфизематозном желчном пузыре
На УЗИ вид будет зависеть от количества газа в стенке желчного пузыря. Если газ внутрипросветный, то врачу следует искать заметное яркое эхо вдоль передней стенки с кольцеобразным или кометно-хвостовым артефактом непосредственно кзади от эхогенной структуры. Если присутствует большое количество газа, внешний вид может имитировать упакованный мешок или стенку, эхо-сигнал, тень криволинейной эхогенной областью с полным задним нечетким затенением WES знак используется для постановки диагноза: W (wall – утолщение стенки желчного пузыря), Е (echo – усиленный эхосигнал от конкремента) S (shadowing – тень за конкрементом).
Гангренозный холецистит на УЗИ
Другим серьезным болезненным осложнением острого холецистита, которое может привести к перфорации, является гангренозный холецистит. Этот процесс может произойти после длительной инфекции, которая вызывает некроз желчного пузыря. Стенка желчного пузыря может быть утолщенной и отечной, с очаговыми участками экссудата, кровоизлияния и некроза. Кроме того, могут быть язвы и перфорации, приводящие к перихолецистным абсцессам или перитониту. Камни в желчном пузыре или мелкий песок встречаются у 80% до 95% пациентов.
Сонографические находки при ультрасонографии при гангренозном холецистите
Общими эхо-признаками гангрены являются наличие диффузной среды с грубой эхогенной плотностью, заполняющей просвет желчного пузыря при отсутствии обструкции желчных протоков. Этот эхогенный материал имеет следующие три характеристики:
Кроме того, стенка желчного пузыря становится нерегулярной, с отечными карманами внутри стенки, представляющими собой скопления кровоизлияний или абсцессов. Стенка может настолько воспалиться с кровоизлиянием, так что развивается геморрагический холецистит. Околопузырная жидкость может присутствовать в области, окружающей ложе желчного пузыря.
Бескаменный холецистит и ультрасонография
Это необычное состояние-острое воспаление желчного пузыря при отсутствии конкрементов. Оно может развиться вторично по отношению к инфекции стенки желчного пузыря, ишемии, химической токсичности для стенки желчного пузыря и обструкции пузырного протока. Эта ситуация, скорее всего, вызвано снижением кровотока через кистозную артерию. Состояния, вызывающие угнетение моторики (травмы, ожоги, послеоперационные состояния, инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита человека и др.) может способствовать развитию бескаменного холецистита. Внешнее сжатие кистозного протока массой или лимфаденопатией также может вызвать это состояние. Клинически у пациента положительный знак Мерфи.
Сонографические находки при бескаменном холецистите на УЗИ
Стенка желчного пузыря чрезвычайно утолщена (более 4-5 мм), и эхогенный осадок виден в расширенном желчном пузыре. Ищите наличие перихолецистной жидкости в асците или субсерозальном отеке.
Хронический холецистит на ультрасонографии
Хронический холецистит является наиболее распространенной формой воспаления желчного пузыря. Это результат многочисленных приступов острого холецистита с последующим фиброзированием стенки желчного пузыря. Клинически у пациентов может наблюдаться преходящая боль в правом подреберье, но не болезненность, как при остром холецистите.
Перекрут желчного пузыря на ультрасонографии
Перекрут желчного пузыря является редким заболеванием, которое чаще встречается у пожилых женщин и связано с подвижным желчным пузырем с длинной брыжейкой. Симптомы характерны для острого холецистита.
Сонографические находки при перекруте ЖП на УЗИ
Желчный пузырь сильно воспаляется и раздувается. Пузырная артерия и пузырный проток также могут искривиться. Если желчный пузырь перекручивается более чем на 180 градусов, может развиться риск гангрены. Хирургическое вмешательство является основным видом лечения этого состояния.
Желчнокаменная болезнь на УЗИ
Желчнокаменная болезнь, или желчные камни в желчном пузыре, часто встречается в сокращенном желчном пузыре с грубым утолщением стенки желчного пузыря. Знак стены, тени (WES) на УЗИ описан как заключенный контракт яркий желчный пузырь с задним затенением, вызванным упакованным мешком камней. Когда желчный пузырь будет полностью заполнен камнями, врач УЗИ сможет увидеть только переднюю границу желчного пузыря с камнями, отбрасывающими отчетливую акустическую тень (знак WES). Знак WES состоит из трех дугообразных линий, за которыми следует тень. Первая линия является эхогенной и представляет собой перихолецистный жир, а также прослойка между стенкой желчного пузыря и печенью. Вторая линия гипоэхогенная и представляет желчный пузырь. Третья линия является эхогенной, отражая сконцентрированные камни в желчном пузыре. Акустическая тень видна сзади этой третьей линии.
Желчнокаменная болезнь является наиболее распространенным заболеванием желчного пузыря. При желчнокаменной болезни может быть один крупный желчный камень или много мелких. Крошечные камни являются наиболее опасными, потому что они могут проникать в желчные протоки и препятствовать оттоку желчи. После жирной еды желчный пузырь сокращается, чтобы выпустить желчь и, если камни в желчном пузыре блокируют отток, возникает боль. По мере того как желчь хранится в желчном пузыре, небольшие кристаллы солей желчи преципитируют и могут сформировать камни в желчном пузыре меняя от размера булавочной головки к размеру самого органа.
Острая боль в правом подреберье или эпигастрии с лучевой нагрузкой на плечо после приема пищи с высоким содержанием жира, тошнота и рвота являются типичными проявлениями желчнокаменной болезни. Эта боль может длиться до 6 часов и заканчивается только тогда, когда камень выходит из шейки желчного пузыря или полностью проходит через пузырный проток.
Сонографические находки на ультрасонографии
Оценка камней в желчном пузыре с помощью УЗИ оказалась чрезвычайно полезной процедурой у пациентов с симптомами желчнокаменной болезни. Желчный пузырь оценивают на увеличение толщины стенки, наличие внутренних отражений в просвете с задним акустическим затемнением. Камни в желчном пузыре выглядят как подвижные, эхогенные внутрипросветные структуры, отбрасывающие акустические тени. Часто пациенты с желчными камнями имеют увеличенный просвет желчного пузыря. Камни размером менее 1-2 мм трудно отделить друг от друга с помощью ультразвукового исследования. Высокочастотный датчик должен быть использован чтобы более лучше очертить камни и их затеняющие характеристики. Конвексный зонд позволит более обширному виду близкого поля и хорошему изображению желчного пузыря. Фокусная зона должна быть отрегулирована до уровня желчного камня.
Положение пациента должно быть смещено во время процедуры, чтобы продемонстрировать наличие движения камней. Пациенты должны быть просканированы в левом и правом боковом или вертикальном положении. Камни должны переместиться в наиболее зависимую область желчного пузыря. В некоторых случаях желчь имеет густую консистенцию и камни остаются в верхней части желчного пузыря. Таким образом, плотность камней и задняя тень будут сонографическим доказательством камней.
Что касается акустического затенения, то рассеянные отражения влияют на затенение не так сильно, как зеркальные отражения. Факторы, которые создают тень, связаны с акустическим импедансом камней в желчном пузыре, преломлением через них или дифракцией вокруг них, их размером, центральным или периферийным расположением и положением относительно фокуса луча и интенсивностью луча.
Все камни отбрасывают акустические тени независимо от специфических свойств камней. Размер камня важен. Камни больше 3 мм всегда отбрасывают тень. Было показано, что любой камень, отсканированный два или более раз с использованием одного и того же датчика и настроек машины, может генерировать или не генерировать тень, даже если сканирование выполняется с интервалом в несколько секунд. Тень сильно зависит от соотношения между камнем и акустическим лучом. Если центральная балка выровнена по камню, можно увидеть тень. Таким образом, некоторое критическое соотношение между диаметром камня и шириной луча должно быть достигнуто до того, как будет видно затенение.
Некоторые камни плавают («плавающие камни в желчном пузыре»), когда присутствует контрастный материал из оральной холецистограммы, потому что контрастный материал имеет более высокий удельный вес, чем желчь, и указывает, что плавающие камни состоят из холестерина. Желчные камни стремятся к уровню, на котором их удельный вес равен удельному весу смеси желчи и контрастного вещества.
Дифференциальные диагнозы желчнокаменной болезни включают полипы желчного пузыря и шарики сладжа. Полипы представляют собой крошечные структуры мягких тканей, которые прилипают к стенке желчного пузыря. Они не двигаются и не отбрасывают тень. Шарики сладжа больше, чем большинство камней в желчном пузыре и двигаются, хотя они не производят акустическую тень.
Фарфоровый желчный пузырь на УЗИ
Фарфоровый желчный пузырь является редким явлением, которое определяется как инкрустация кальция стенки желчного пузыря. Это связано с желчными камнями у большинства пациентов и может представлять собой форму хронического холецистита и воспаления. Чаще встречается у пожилых пациенток. Клиника у пациента, как правило, протекает бессимптомно, и диагноз, ставится как случайное открытие или когда образование обнаруживается при профилактическом осмотре на УЗИ. Клиническое значение фарфорового желчного пузыря является повышенный риск развития рака желчного пузыря.
Сонографические находки при фарфоровом желчном пузыре
На сонографии видно яркое эхогенное эхо в области желчного пузыря с затенением кзади. Дифференциальная диагностика будет включать знак WES. Вся стенка желчного пузыря не может быть полностью кальцифицирована; таким образом, внешний вид будет варьироваться в зависимости от количества кальцификации.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболев
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.
ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [8].
В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%.
У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. В зависимости от химического состава выделяют
3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.
Этиология
ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.
Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.
Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов [1, 2].
Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости [14]. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.
Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.
Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.
Патогенез формирования холестериновых камней
Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.
Классификация ЖКБ
Широкое распространение ультразвукового метода исследования (УЗИ) способствовало выявлению ЖКБ на ранней, предкаменной, стадии. Однако практического применения эти достижения клинической гастроэнтерологии, к сожалению, не нашли. Одной из причин является отсутствие клинической классификации, в которой выделялись бы начальные стадии заболевания.
Первая, наиболее значимая попытка выделить начальные стадии заболевания была предпринята в классификации ЖКБ, предложенной еще в 1974 г. D. M. Small, в которой 3 из 5 стадий можно было обозначить как предкаменные [5]. Однако классификация из-за своей сложности не получила применения в клинике и имела больше теоретическое, чем практическое значение.
Более удобная для клинического применения классификация ЖКБ была предложена Х. Х. Мансуровым в 1982 г. [4]. В клиническом периоде ЖКБ, в котором автор выделил 3 стадии, ее начальная стадия обозначена автором как физико-химическая. Однако для выявления этой стадии необходимо проведение биохимического и микроскопического исследования желчи.
Другие, заслуживающие внимания классификации ЖКБ отражали лишь особенности клинического течения заболевания [2, 3].
В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].
I стадия — начальная, или предкаменная:
II стадия — формирование желчных камней:
III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия — стадия осложнения.
Выявление ЖКБ на ее начальной стадии — формирования БС — предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).
Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.
Клиника
Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.
В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [8]:
Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.
Диагностика
Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС [7]. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.
Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.
Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.
Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.
Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79–98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями.
При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие, как острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (
А. А. Ильченко, доктор медицинских наук
НИИ гастроэнтерологии, Москва