кто такой ревматолог детский
Как понять, что ребенку нужен врач-ревматолог?
Какими ревматическими заболеваниями обычно болеют дети?
Большинство пациентов, состоящих на диспансерном учете, наблюдаются с диагнозом «ювенильный ревматоидный артрит»: 94% всех наших пациентов имеют именно такой диагноз. Остальные 6% составляют пациенты с такими заболеваниями, как системная красная волчанка и системная склеродермия – но, к счастью таких детей не так много в Москве, всего по нескольку десятков.
Есть предположение, что на самом деле детей, больных ревматологическими заболеваниями, несколько больше – за счет недовыявленных случаев.
Какой диагноз опаснее – идиопатический, ревматоидный или хронический артрит?
На самом деле, идиопатический, ревматоидный и хронический артрит – это различные названия одного и того же заболевания, принятые в разных классификациях (европейской, американской, международной). Не нужно беспокоиться, что врачи используют разные термины: каждый из них знает, что за всеми этими терминами скрывается одно и то же заболевание.
Кто заболевает ювенильным ревматоидным артритом? Кто входит в группу риска?
Заболевание чаще диагностируется у девочек, однако наблюдается у детей всех возрастов, поэтому группы риска выявить сложно. Известно, что полиартикулярным серопозитивным артритом чаще болеют девочки-подростки, но нельзя сказать, что девочки подросткового возраста находятся в группе риска.
Что касается наследственного фактора, то дети, у которых в семье был диагностирован ревматоидный артрит или аутоиммунные заболевания, имеют больший риск. Однако далеко не всегда родители детей достаточно осведомлены о том, чем, как и когда болели их родственники.
Как проявляет себя заболевание?
Есть несколько форм ювенильного ревматоидного артрита: суставная форма проявляет себя наиболее красноречиво, и именно ее бывает проще диагностировать.
Основные признаки ревматоидного артрита в суставной форме:
Постоянная и резкая боль в суставе (суставах), особенно при движении;
Отечность болезненного сустава, его увеличение в объеме;
Утренняя скованность суставов, тугоподвижность, ограничение в движении;
Возможно – снижение остроты зрения, боль в глазах, покраснение.
По статистике, до 4% детей в период дебюта ревматоидного артрита сначала испытывают проблемы со зрением, а уже затем начинают жаловаться на боли в суставах. Вполне вероятен случай, когда врач-офтальмолог первый высказывает подозрение, что у ребенка, возможно, развивается артрит.
Ювенильный ревматоидный артрит в его системной форме имеет более серьезные проявления: увеличение печени, селезенки, лихорадка, озноб, признаки тяжелого воспалительного процесса. При таких симптомах лучше всего как можно скорее госпитализировать ребенка.
Легко ли диагностировать ревматоидный артрит у ребенка?
Первый, кто должен заподозрить ревматоидный артрит у ребенка – участковый врач-педиатр. Иногда педиатры не ориентированы на диагностику именно ревматологического заболевания: они направляют ребенка с признаками ревматоидного артрита к хирургу, ортопеду, врачу ЛФК, все их меры не приносят никакого облегчения – и на этом этапе теряется очень много времени. Ранняя диагностика и раннее назначение терапии дает больший эффект.
Другая крайность – если при любой жалобе на боли в суставах детей направляют к ревматологу, а на приеме у ревматолога выясняется, что это посттравматический артрит, ортопедические заболевания или боли роста. А между тем, болезненность сустава – отнюдь не главный признак начинающегося артрита.
Задача педиатра – не упустить, но и не «передиагностировать». Основная ответственность здесь лежит на участковом педиатре: он должен четко знать, каковы признаки именно дебюта ревматоидного артрита. Из внешних признаков это: а) отечность и припухлость сустава, б) изменения кожных покровов вокруг сустава (покраснения), в) утренняя скованность и нарушение движений в суставе.
Сдайте основные анализы. Если есть сомнение в диагнозе, педиатр назначит пациенту ряд анализов, которые сразу укажут на наличие воспаления: это общий анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови. Признаками ревматоидного артрита могут оказаться тромбоцитоз, повышенный уровень СОЭ, пониженный гемоглобин. В биохимическом анализе крови наиболее значимые показатели – увеличение С-реактивного белка и в ряде случаев положительный ревматоидный фактор. По возможности, можно также сдать анализы на антинуклеарный фактор (АНФ).
Что могут сделать родители? Если у вас возникают сомнения относительно решения вашего педиатра, вы всегда можете решить вопрос со старшим педиатром, заведующим отделением. Однако если все специалисты уверены, что у ребенка нет признаков артрита – советую вам не беспокоиться понапрасну.
Ревматолог в Москве
Врач-ревматолог занимается диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний суставов, изучает нарушения опорно-двигательного аппарата и патологии инфекционной, аутоиммунной и воспалительной природы. Ведущие ревматологи Москвы работают в Юсуповской больнице. Они углубленно занимаются проблемами суставов и сосудов, а также заболеваниями сердца, связанными с ревматологическими процессами в организме. Хороший ревматолог решает следующие вопросы:
Применяет наиболее современные методики инструментальной и лабораторной диагностики ревматологических заболеваний;
Подбирает высокоэффективное лечение;
Разрабатывает индивидуальные меры профилактики, направленные на устранение патологии соединительной ткани.
Найти хорошего ревматолога в Москве нелегко. Специалисты Юсуповской больницы досконально изучили все фундаментальные основы медицины и разбираются во всевозможных сложных клинических ситуациях. Ревматология включает в себя широкий спектр многих заболеваний, проявление которых достаточно разнообразно. Специалист в этой сфере обязан отлично разбираться в кардиологии, почечных заболеваниях, иммунологии и болезнях крови.
Запись к врачу
Записаться к ревматологу необходимо при наличии следующих проявлений болезни:
Ограничения подвижности, болезненности в суставах;
Отечности кожи и температуры над ними;
Болевых ощущений в позвоночнике;
Мышечной и суставной боли;
Изменения рельефа и покраснения кожных покровов.
Чтобы визит к врачу произошел в удобное для вас время, запишитесь к ревматологу через интернет. Консультанты call-центра помогут в выборе время и подробно расскажут, как добраться до Юсуповской больницы.
Как проходит консультация
Консультация ревматолога в Москве начинается с выяснения жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного обследования, в процессе которого осматривается пораженный участок, устанавливается степень двигательных нарушений путем проведения функциональных проб.
Учитывая схожую симптоматику большинства патологий опорно-двигательного аппарата, для более точной постановки диагноза врач- ревматолог в своей практике использует комплексное обследование. Для исключения ошибки врачи Юсуповской больницы применяют лабораторные и инструментальные методы диагностики. Назначается анализ крови для определения уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора, мочевой кислоты и т. д. Из инструментальных методов врачи используют рентгенографию, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. Ревматологи Юсуповской больницы индивидуально подбирают оптимальную схему терапии, применяя разнообразные подходы к лечению заболевания в зависимости от общего состояния пациента.
Специалисты в лечении ревматологических заболеваний применяют антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, цитостатики, проводят гормональную инъекционную терапию. Такой комплексный подход позволяет значительно уменьшить активность воспалительного процесса, замедлить прогрессирование заболевания и предупредить появление возможных осложнений.
Что лечит ревматолог
Серьезную опасность для пациентов представляют собой далеко зашедшие ревматические болезни, развитие которых неотъемлемо сопровождается осложнениями. Когда в патологический процесс вовлекаются все опорные соединительные ткани (хрящи, кости, связки) пациент сталкивается с такими глобальными проблемами, как ограничение подвижности тела в пораженных зонах или инвалидностью.
Если пациент попал на приём к врачу-ревматологу с осложненной формой заболевания, то специалист не всегда сможет вылечить его. Ревматологи Юсуповской больницы проводят терапию, направленную на уменьшение выраженности симптомов заболевания и предотвращение осложнений, удлинение периода между обострениями болезни. Усиленная терапия способна улучшить работоспособность составов, вернуть пациенту возможность самостоятельно передвигаться по дому и улице, не прибегая к посторонней помощи.
Ревматологические болезни воздействуют на душевное состояние человека, так как влияют на семейные отношения, способность к социальной реализации и умственную деятельность. Поэтому в Юсуповской больнице работает целая бригада специалистов, которая во всех направлениях помогает справиться пациентам с такой непростой патологией.
Диагностика
Как показывает практика, на прием к врачу-ревматологу пациент попадает не напрямую, а по направлению от смежных специалистов. Учитывая тот факт, что ревматология тесно связана с другими направлениями медицины, симптоматика ревматологических заболеваний очень схожа с проявлениями других болезней. В первую очередь, это инфекционные, кардиологические, онкологические и гематологические заболевания.
Первый этап инструментальной диагностики ревматологических заболеваний – рентгенография. В качестве дополнительных методов ревматологи используют МРТ (магнитно-резонансную томографию) и КТ (компьютерную томографию). МРТ – метод, с помощью которого врач послойно сканирует тело больного благодаря магнитному полю и радиоволнам. Снимки МРТ помогают уточнить состояние мягких тканей, окружающих пораженный участок. Применяется для уточнения диагноза и дальнейшей тактики лечения при ревматических заболеваниях межпозвоночных дисков, нервных волокон и связок. КТ (компьютерная томография) производится рентгеновскими лучами, которые предоставляют сведения о физических свойствах поражённого органа.
В Юсуповской больнице ревматологи применяют современный метод диагностики— денситометрию. Он заключается в тщательном изучении особенностей плотности костной ткани. Такой метод играет важную роль в диагностике остеопороза. Также стандартно делается общий анализ крови, который позволяет выяснить воспалительный процесс в организме или же другие специфические признаки воспалительного процесса.
Специалисты Юсуповской больницы выполняют рекомендации, утверждённые главным ревматологом России, международные протоколы. Они для диагностики и лечения пациентов применяют новейшую аппаратуру ведущих европейских производителей, инновационные схемы лечение современными препаратами в соответствии с действующими протоколами. Хороший ревматолог – это и терапевт, и нефролог, и кардиолог. Аутоиммунные болезни могут поражать нервную, эндокринную систему, пищеварительный тракт. Поэтому в Юсуповской больнице в лечебном процессе принимают участие смежные специалисты.
Вы ищете врача-ревматолога в Москве и не знаете, к кому записаться на консультацию? В Юсуповской больнице каждому пациенту проводят комплексное обследование. Это первый шаг на пути к выздоровлению. Благодаря индивидуальному подходу к лечению каждого пациента врачам Юсуповской больницы удается добиться замечательных, стойких результатов. Записаться к ревматологу в Москве на прием или консультацию можно по телефону контакт-центра Юсуповской больницы.
Центр детской ревматологии
Городской центр детской ревматологии создан на основании приказа № 415 от 28 апреля 2014 года. Это единственный специализированный центр, подведомственный Департаменту здравоохранения г. Москвы, где оказывают помощь детям с ревматологическими заболеваниями.
Основные направления деятельности Центра:
Уточнение диагноза. Зачастую признаки ревматоидного артрита схожи с признаками других тяжелых заболеваний. Исключить эти заболевания удобнее всего.
Подбор адекватного лечения. При ревматоидном артрите каждому пациенту требуется индивидуальный подход в выборе схемы лечения и дозировки. Все это удобнее всего сделать в условиях стационара.
Диспансерное наблюдение детей, внесенных в регистр по заболеванию. По данным ВОЗ, в Москве детей с ревматоидным артритом чуть больше тысячи. Важно, что все дети, которым был поставлен этот диагноз, будут в течение всей жизни нуждаться в регулярном наблюдении врача-ревматолога.
Обеспечение лекарственными препаратами. В Центре дети, больные ревматоидным артритом, получают льготные рецепты на медикаменты, необходимые при данном заболевании.
Благодаря открытию Центра на базе многопрофильной Морозовской больницы, пациентам предоставлены:
Как можно получить помощь специалиста Центра?
Вариант 1. Вас направляет на амбулаторную консультацию врач-педиатр при подозрении на ревматоидный артрит или другое ревматическое заболевание.
Для консультации вам потребуются следующие документы:
Вариант 2. Вас направляет на плановую госпитализацию окружной врач-ревматолог, с целью уточнить диагноз, подобрать адекватное лечение и дозировки. В этом случае врач-ревматолог даст вам все указания и направления на необходимые анализы.
Вариант 3. На экстренную госпитализацию в Центр Вас направляет врач-педиатр или ревматолог по «Скорой помощи», или приезжаете сами в приемное отделение Морозовской детской городской клинической больницы, при наличии таких симптомов, как сильные боли в суставах, сопровождающиеся лихорадкой, ознобом, проливным потом.
Диспансерное наблюдение
После выписки из Центра, ребенок показывается педиатру по месту жительства. Он выписывает направление к окружному ревматологу, который, в свою очередь, вносит его имя в регистр по ревматоидному артриту. С этого момента пациент будет бесплатно получать все противоревматические препараты.
Частота амбулаторных консультаций в Центре определяется индивидуально, в зависимости от состояния ребенка.
Запись на консультацию ревматолога проводится круглосуточно по телефонам +7 (495) 959-88-00, +7 (495) 959-88-03.
Кто такой ревматолог детский
Предметом изучения ревматологии являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и системные заболевания соединительной ткани (устаревшее название — коллагенозы). На другом полюсе дифференциальной диагностики заболеваний ревматологии находится травматология-ортопедия и гнойно-септическая хирургия (остеомиелит, миозит, гонорейный артрит, асептический артрит).
Детский ревматолог
Растущий детский организм, а особенно костно-мышечная система, имеет существенные функциональные и анатомические отличия от организма взрослого человека. Структура опорно-двигательного аппарата у ребенка сформирована иначе, костный скелет растет и изменяется в процессе развития, шишковидное тело (эпифизы) сочленяющихся костей состоит из хряща, связки имеют большую эластичность, но меньшую прочность, а формирование суставных поверхностей заканчивается только после достижения ребенком 13-16-ти летнего возраста. С учетом описанных выше особенностей растущего детского организма, детская ревматология достаточно сильно отличается от взрослой. Так что же лечит ревматолог у детей?
Что лечит детский ревматолог
Следует понимать, что ревматологических заболеваний, на сегодняшний день, насчитывается свыше 200, однако, далеко не каждому ревматологическому заболеванию подвержены дети. Отметим, что ревматические недуги имеют условное разделение.
Ревматологические заболевания, которые входят в компетенцию детского ревматолога:
✔ Системные заболевания, сопровождающиеся поражением соединительных тканей;
✔ Болезни, возникающие на фоне патологического нарушения функционирования иммунной системы;
✔ Болезни суставов костной основы груди, позвоночника и черепа (осевого скелета);
✔ Болезни суставов верхних и нижних конечностей, а также их пояса (добавочный скелет);
✔ Системные васкулиты;
✔ Кардиальная патология;
Следует помнить, что многие ревматологические заболевания у детей имеют либо аутоиммунную этиологию, либо инфекционную или наследственную. Большинство из них, при несвоевременном обращении к специалисту, в последующем могут привести к полной потере трудоспособности и, как следствие, к инвалидности.
Когда следует обращаться к детскому ревматологу?
Симптомы ревматологических заболеваний достаточно разнообразны, особенно, если речь идет о системных поражениях (повышение температуры, появление кожной сыпи, головокружение и другие). В силу данного факта, определить заболевание по какому-либо изолированному признаку невозможно и, как правило, требуется дифференциальная диагностика.
Какие симптомы могут указывать на ревматологическое заболевание:
✔ Ребенок жалуется на ломоту в костном скелете;
✔ Отмечается скрипение суставов при движении (трещат);
✔ Ребенок жалуется на боль в области суставов, мышечных тканей, костей присутствующие длительное время без каких-либо причин;
✔ Отмечается наличие воспаления (припухлость кожных тканей, краснота) в области суставов;
✔ Низкая подвижность суставов, сопровождающаяся неприятными ощущениями, включая боль. При нагрузках болевые ощущения усиливаются;
При наличии следующих ситуаций рекомендуется профилактическое посещение детского ревматолога.
✔ Если среди близких родственников кто-либо болел/болеет болезнью Либмана-Сакса, ревматоидным артритом, системным васкулитом или системной склеродермией;
✔ Если малыш часто болеет инфекционными заболеваниями, ангиной;
✔ У ребенка отмечается резкое снижение массы тела без наличия каких-либо существенных причин;
✔ Имеет место длительное и беспричинное повышение температуры тела;
Какие болезни лечит врач детский ревматолог?
Помимо заболеваний, вошедших в список выше, детский ревматолог лечит узелковый полиартериит, гиперчувствительный ангиит, гранулематоз Вегенера и т.д.
Обращаем Ваше внимание, что определить точную причину заболевания ребенка, а также назначить своевременное лечение может только врач детский ревматолог.
Записаться на приём можно по телефону 8-495-1092209 или оставить ОНЛАЙН-запрос
«Темная лошадка» современной медицины, или Что стоит знать о ревматологии?
Что такое медицина — искусство или наука? Начав с интуитивных манипуляций и постепенно накапливая опыт, «лечебное искусство» все активнее интегрировало чисто научные методы и подходы. В истории медицины как науки можно выделить переломные моменты, связанные с открытиями микроорганизмов, механизмов иммунитета и другими фундаментальными достижениями. В результате появился целый ряд новых медицинских дисциплин, в том числе ревматология, о которой мало знают не только пациенты, но и врачи других специальностей.
Об авторе
Виталий Олегович Омельченко — врач-ревматолог, врач-терапевт ревматологического отделения, младший научный сотрудник лаборатории патологии соединительной ткани Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии — филиала Института цитологии и генетики СО РАН (Новосибирск), аспирант кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета. Автор и соавтор 18 научных работ.
Благодаря опорному «каркасу», сформированному соединительной тканью, мы радикально отличаемся от «жидких» амеб. К соединительной ткани относят, к примеру, кровь и лимфу, кости и хрящи; она входит в состав жировой клетчатки и слизистой. Эта ткань связывает все воедино, составляя половину нашего тела и выполняя не только опорную, но и защитную и трофическую функции.
Заболеваниями соединительной ткани занимается ревматология — одна из самых молодых специальностей, получившая самостоятельность лишь в середине XX в., хотя еще во II в. знаменитый античный врач Гален ввел термин «ревматизм» для общего обозначения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Но только с XVII в. стали появляться описания отдельных болезней, а быстрое развитие ревматологии в последние десятилетия было вызвано как открытиями механизмов иммунитета, так и улучшением диагностических возможностей.
Несмотря на разнообразие, все соединительные ткани ведут свое происхождение из мезенхимы — эмбриональной соединительной ткани. Все они состоят из клеток и промежуточного вещества, при этом соотношение клеточного состава и степень подвижности клеток, консистенция, состав и организация промежуточного вещества могут различаться в зависимости от функций
В наши дни, по данным ВОЗ, около 100 млн европейцев страдают различными ревматологическими заболеваниями. О реальной ситуации в нашей стране судить трудно, так как учет заболеваемости ведется только по наиболее серьезному заболеванию пациента (например, при одновременном наличии сердечной патологии будет учитываться только она одна). Между тем по затратам на лечение ревматология немногим уступает самой «дорогостоящей» области медицины — онкологии, что связано с необходимостью постоянного приема весьма недешевых препаратов, отмена которых может спровоцировать всплеск болезни.
Существует общее заблуждение, что ревматологи занимаются только пожилыми людьми, страдающими больными суставами. Между тем многим больным нет и 40 лет, а часть из них и вовсе не достигла совершеннолетия.
Поскольку соединительная ткань есть везде, то и ревматологам приходится иметь дело с разнообразным проявлением заболеваний, поражающих не только суставы, но и сердце, легкие, почки, нервную систему и т. д. Поэтому практически всегда ревматологи должны работать в тесной связке с другими специалистами. К сожалению, немногие из врачей других специальностей, не говоря уже о пациентах, хорошо знакомы с ревматологией. А так как самих ревматологов крайне мало, то необоснованные направления на обследования не позволяют вовремя попасть на консультации людям, действительно нуждающимся в специальном лечении.
В основе ревматологических заболеваний чаще всего лежит аутоиммунный процесс, при котором иммунная система организма начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и повреждать их в результате воспаления. Первопричина же в большинстве случаев неизвестна: считается, что такие патологические реакции иммунной системы обусловлены взаимодействием факторов наследственной природы и окружающей среды.
Направление к ревматологу должны получать пациенты с жалобами на боль воспалительного характера, которая концентрируется вокруг одного или нескольких суставов, либо на изменение формы, структуры и работоспособности суставов при отсутствии очевидных причин. Рекомендуется провериться у ревматолога и при наличии родственников с подобными заболеваниями, так как ко многим таким болезням имеется наследственная предрасположенность.
Что лечим?
Число ревматологических заболеваний достигает сотни, но лишь некоторые из них встречаются достаточно часто. Сложность их диагностики в том, что одна и та же болезнь может иметь множество различных проявлений, а разные болезни — схожие симптомы. Каждый ревматологический больной — это загадка, и правильная расстановка акцентов напрямую связана с опытом и квалификацией врача.
Самый распространенный симптом (не болезнь!), с которым пациенты попадают на прием, — артрит, общее название для боли и припухлости сустава. Есть более сотни различных видов артрита и, соответственно, ассоциированных с ними патологических состояний. При этом важно различать поражения непосредственно сустава и околосуставных тканей, так как боль, припухлость и скованность часто бывают результатом травм, лечением которых ревматология напрямую не занимается.
Кости и хрящи относятся к опорной соединительной ткани. Такая ткань в основном состоит из коллагеновых волокон, которые придают ей жесткость, а прочность костной ткани придают отложения солей кальция. На фото: рентгенограмма кисти, на которой видны пораженные остеопорозом участки костей (более темные места) около воспаленных суставов
«Наша» болезнь — остеоартрит, в его основе лежит истончение хряща, который в норме выполняет амортизационную функцию: при наличии синовиальной (внутрисуставной) жидкости коэффициент трения двух хрящевых поверхностей в 15 раз ниже, чем между двумя кубиками льда.
Основные факторы развития остеоартрита — пожилой возраст, травма и выполнение однотипных, часто повторяющихся движений. Повреждение хряща приводит к «царапанию» надкостницы остеофитами (патологическими костными наростами) и растяжению капсулы сустава, что вызывает ноющую боль, усиливающуюся при нагрузке. Интересно, что степень болезненности не всегда соответствует степени поражения сустава: у 90% людей старше 40 лет есть рентгенологические признаки остеоартрита, но лишь треть из них жалуются на боли (Харрисон, 2005). В большинстве случаев постоянного лечения у ревматолога даже и не требуется: достаточно наблюдаться у терапевта и соблюдать рекомендации. Ранее считалось, что остеоартрит является полностью дегенеративным заболеванием, но в последние годы получены доказательства роли воспаления в развитии этой патологии.
Как влияет на развитие ревматологических заболеваний чрезмерная физическая нагрузка?
Избыточная нагрузка приводит к травме сустава и повреждению клеток, «высвобождению» различных клеточных антигенов. А так как при попытке организма залечить травму иммунная система активируется, иммунные клетки могут «опознать» эти антигены как «чужие». Это может спровоцировать аутоиммунное заболевание, если есть предрасположенность.
Однако существуют и истинно воспалительные артриты. Их типичным представителем является ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, поражающее преимущественно мелкие суставы (иногда в процесс могут вовлекаться легкие, система кроветворения, сосуды). Эта болезнь имеет черты онкологического процесса, поскольку в его основе лежит неконтролируемое разрастание ткани синовиальной оболочки, выстилающей суставы, что приводит к необратимому повреждению сустава.
При ревматоидном артрите в первую очередь обычно воспаляются мелкие суставы обеих рук с одновременным поражением лучезапястных суставов (вверху). Постепенно болезнь приводит к деформации пальцев, в результате чего они фиксируются в полусогнутом положении, утрачивая способность к разгибанию, — формируется контрактура (внизу). Красная стрелка — контрактура, желтые стрелки — «ластообразная» деформация кистей
Ревматоидный артрит развивается при потере иммунологической толерантности к собственным тканям организма. Провоцирующий фактор неизвестен, а появление аутоантител и постепенное повышение С-реактивного белка, характерного маркера воспалительного процесса, отмечается еще за несколько лет до первого обращения к врачу. Начинается болезнь в молодом возрасте (30–35 лет), причем женщины страдают в 3 раза чаще мужчин. Генетические маркеры, свидетельствующие о предрасположенности к развитию этого заболевания, известны, но однозначно они с ним не ассоциированы. Механизм развития заболевания пока неясен и активно изучается во всем мире.
После появления первых симптомов примерно в течение полугода существует возможность если не полностью обратить процесс вспять, то хотя бы «пригасить» его и не допустить разрушения тканей. Успех зависит от раннего и достаточно серьезного лечения. Для своевременной диагностики очень важно обратить особое внимание на следующие признаки, которые говорят о срочной необходимости посетить ревматолога: утренняя скованность более получаса, припухлость или болезненность трех и более суставов, слабость в кистях рук и боль при тесте поперечного сжатия кисти.
Ревматоидный артрит приводит к выраженному повреждению многих суставов. На рентгенограмме кистей пациента на поздней стадии болезни видно, что практически все кости в лучезапястном суставе разрушились, заметна неровность контуров, деформация и сужение суставных щелей остальных суставов
Утром болит спина?
Еще один важный симптом ревматологического заболевания — воспалительная боль в спине. И это не та боль, которая возникает после тяжелой физической нагрузки и проходит после отдыха: в этом случае спина болит утром, когда человек только проснулся.
Согласно статистике, молодой пациент с подобными жалобами может до 10 лет мигрировать между различными специалистами — неврологами, ортопедами, терапевтами — с такими диагнозами, как «остеохондроз», «межпозвонковая грыжа» и т. д., пока, наконец, не попадет к ревматологу (Дубинина, Эрдес, 2010). И за это время у него сформируются необратимые изменения, которых можно было бы избежать при своевременной диагностике.
К тяжелым хроническим воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта относится болезнь Крона, вызванная, предположительно, патологической реакцией иммунитета на кишечную флору и вещества, поступающие в кишечник. Одним из внекишечных проявлений болезни являются поражения суставов. На фото: рентгенограмма тазобедренного сустава с полностью разрушенной головкой у 36-летнего пациента с болезнью Крона
Воспалительная боль в спине сопровождает целую группу заболеваний, именуемую спондилоартропатией, при которых поражаются суставы позвоночника.
Типичным представителем данной группы является анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева — хроническое воспалительное заболевание позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, протекающее также с поражением периферических суставов и участков прикрепления связочно-сухожильного компонента сустава к кости, поражением глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит) (Ревматология: национальное руководство, 2008).
Ранее считалось, что болезнь Бехтерева поражает только мужчин, но не так давно его активно начали выявлять у женщин. Кроме того, у женщин клиническая картина имеет свои особенности: чаще поражается шейный отдел позвоночника, для начала болезни характерен периферический артрит, более доброкачественное течение заболевания в целом. Общепризнанным предрасполагающим фактором служит носительство одного из генов главного комплекса гистосовместимости HLA B 27. Но не надо сразу паниковать: хотя 90% больных имеют этот ген, среди его носителей болезнь развивается лишь в 1–2% случаев. Однако, помимо HLA B 27, выявлено еще более шести десятков потенциально «рискованных» генных локусов (Ranganathan, 2017).
Прогрессирование анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева), в противоположность ревматоидному артриту, связано с пролиферацией костной ткани, что проявляется, в частности, и процессом анкилозирования позвоночника (сращения суставных концов сочленяющихся позвонков). В результате позвоночник укорачивается, деформируется и теряет подвижность. При отсутствии лечения болезнь может привести к полной обездвиженности позвоночника, больной приобретает «позу просителя» (согнутые в локтях руки, сутулая спина, склоненная голова, ноги, чуть согнутые в коленях).
Покой таким больным противопоказан: они должны заниматься зарядкой не менее получаса 4 раза в день, чтобы сохранить подвижность позвоночника. При отсутствии регулярной правильной физической нагрузки быстро наступают необратимые изменения, что приводит к инвалидности.
Характерным признаком псориатического артрита (поражения суставов и позвоночника у больных псориазом) служат дактилиты — воспалительные процессы в пальцах кисти или стопы. При этом у 70% больных псориазом поражение кожи возникает раньше поражения суставов (Коротаева, Корсакова, 2018).
Считается, что развитие этого заболевания связано с активацией клеточного иммунитета и смещением баланса в сторону воспаления. В отличие от болезни Бехтерева, в этом случае поражаются преимущественно периферические суставы, а не позвоночник. Часто страдают дистальные межфаланговые суставы, которые при ревматоидном артрите практически не поражаются из-за отсутствия в них синовиальной оболочки.
Рентгенограмма стоп при псориатическом артрите. Пальцы правой стопы отклонились в сторону из-за поражения суставов. Имеется характерный для этого артрита симптом «карандаша в стакане» — разрушение кости около сустава с «наползанием» на нижележащую кость
Еще одно заболевание из группы спондилоартритов — реактивный артрит — возникает в результате строго определенных кишечных или половых инфекций. Большинство случаев связано с поражением хламидиями. Но, поскольку выделение самих микроорганизмов из сустава не увенчалось успехом, была выдвинута теория иммуноопосредованного воспаления в результате действия комплексов антиген-антитело. Начало заболевания приходится на возраст 20–40 лет, причем и в этом случае мужчины заболевают гораздо чаще женщин.
Спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, имеет много общих симптомов с другими спондилоартритами. Что является первичным поражением — воспалительный процесс в кишечнике или поражение опорно-двигательного аппарата — до сих пор остается предметом дискуссий.
В случае, когда имеются все признаки спондилоартропатии, но картина не укладывается ни в один из критериев определенного заболевания, устанавливается диагноз недифференцированного спондилоартрита. Это, по крайней мере, позволяет начать лечение на ранней стадии патологического процесса.
Подагру лечат колхицином, который является клеточным ядом. Как это работает?
Клетки иммунной системы постоянно и активно делятся. Колхицин (растительный алкалоид) и его синтетические аналоги останавливают митотическое деление клеток, что тормозит развитие воспаления. Но эти таблетки больной принимает очень недолго, только чтобы купировать обострение.
Широким фронтом
Системные заболевания соединительной ткани названы так из-за отсутствия «излюбленных» мест, которые поражает болезнь, и неспецифичности поражения соединительной ткани и ее производных. Одно из самых известных и распространенных заболеваний этой группы — системная красная волчанка, получившая свое название за характерное поражение кожи лица, похожее на укус волка. Это крайне многоликое заболевание, поистине ревматологическое, поскольку поражает все органы и системы организма за счет выработки органонеспецифических аутоантител и иммунных комплексов. Заболевают чаще всего молодые женщины, включая подростков. Обнаружены и генетические детерминанты (гены HLA B 8, DR 2, DR 3 и др.), позволяющие говорить о предрасположенности к болезни.
Системная красная волчанка встречается не так уж и редко (1 случай на 20 тыс. человек), поэтому важно знать симптомы, позволяющие заподозрить эту патологию: реакция на солнце (фотосенсибилизация) в виде сыпи, язвочки в полости рта, выпадение волос, синдром Рейно (приступообразный спазм кровеносных сосудов конечностей, когда под воздействием холода или стресса пальцы последовательно белеют, синеют и краснеют). Но бывает и так, что единственным проявлением заболевания может быть постоянная слабость и утомляемость. При отсутствии лечения прогноз зависит от активности процесса.
Другим грозным заболеванием в этой группе является системная склеродермия — полиорганное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся фиброзом кожи, сосудов и внутренних органов, в том числе желудочно-кишечного тракта, легких, сердца и почек (Харрисон, 2005). Увы, достаточно эффективные методы лечения этого заболевания пока не существуют: мы можем лишь отчасти замедлить начавшийся процесс, частично предотвращая и исправляя осложнения. К первым симптомам заболевания относятся синдром Рейно, плотный отек кожи, артриты и артралгии. По мере прогрессирования болезни кожа уплотняется и атрофируется, сосудистые и трофические нарушения усугубляются, поражаются внутренние органы. Диагностика заболевания основана на характерных клинических проявлениях, а также выявлении в крови иммунологических маркеров.
Для системной склеродермии характерны изменения кожи, сначала в виде припухлости и отека (справа), а затем в виде истончения и уплотнения. Нарушения периферического кровообращения проявляются на начальном этапе повышением холодовой чувствительности, а закончиться могут некрозом (слева)
Но не все заболевания соединительной ткани ассоциированы с аутоиммунным процессом: в возникновении некоторых из них «виновато» нарушение обмена веществ. Наиболее известным и распространенным таким заболеванием является подагра. Клинические признаки самого яркого ее проявления — подагрического артрита — описал в свое время еще знаменитый Гиппократ. В основе заболевания лежит нарушение обмена веществ и повышение в крови уровня мочевой кислоты. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в тканях, в первую очередь в суставах (чаще всего большого пальца стопы), где она откладывается в виде кристаллов соли натрия. К этому месту подтягиваются макрофаги-«мусорщики», и начинается воспалительный процесс.
Подагру недаром называют «болезнью аристократов»: основной причиной развития заболевания служат неправильная диета, в первую очередь избыток мясной пищи, а провоцируют его злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни или, напротив, чрезмерные физические нагрузки. Без соблюдения диеты эффективное лечение подагры невозможно! Хотя существуют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, но если на фоне их приема нарушить диету, симптомы все равно разовьются.
Артрит лучезапястного сустава при подагре сопровождается сильной болью, припухлостью и покраснением (слева). Он характеризуется острым течением и значительно снижает физическую активность больного
Причины накопления солей мочевой кислоты, которая в норме должна выделяться через почки, остаются до конца непонятными. Известно только, что у большинства подагриков имеется наследственная предрасположенность к этой болезни. Интересный факт: еще в 1955 г. англичанин Э. Орван указал на структурное молекулярное сходство мочевой кислоты с кофеином и теобромином, которые, как известно, служат стимуляторами умственной активности. Исследователь даже высказал предположение, что именно отсутствие у приматов фермента уриказы, расщепляющего мочевую кислоту у других млекопитающих, стало одной из предпосылок появления среди них человеческого разума. К этому можно лишь добавить, что число подагриков среди признанных талантов и гениев намного больше, чем среди обычных людей.
Можно ли лечить ревматологические заболевания с помощью термальных источников и грязевых ванн?
Да, но только при устойчивой ремиссии: во время обострения подобное лечение категорически запрещено.
Чем лечим?
Поскольку большинство ревматологических заболеваний неразрывно связано с воспалением, открытие в 1948 г. глюкокортикоидов, позволяющих эффективно подавлять этот процесс, кардинально изменило ситуацию с лечением. Однако с течением времени стало ясно, что нужно искать другие препараты, поскольку применение гормонов чревато большим числом неблагоприятных побочных эффектов.
Помимо глюкокортикоидов, в лечении используются нестероидные противовоспалительные средства и синтетические базисные противовоспалительные препараты, к которым относят сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклофосфамид, азатиоприн, плаквенил. Большинство последних средств было создано для терапии онкологических заболеваний или для нужд трансплантологии. Проще говоря, сейчас ревматологи используют очень сильные фармакологические препараты, направленные на подавление иммунной системы. Можно сказать, мы лечим почти так же агрессивно, как онкологи. Но последние убивают ту ткань, с которой не может справиться иммунная система организма, мы же, напротив, подавляем саму слишком активную иммунную систему.
Самым популярным препаратом этой группы является метотрексат, который используется здесь в гораздо меньших дозировках, чем в онкологической практике. Он очень эффективно уменьшает воспаление, препятствуя возникновению осложнений, и при этом достаточно безопасен при условии контроля за основными показателями крови.
Важным прорывом в лечении ревматологических заболеваний стало открытие моноклональных антител, способных подавлять основные пути развития воспаления, и создание соответствующих генно-инженерных биологических препаратов. Самые популярные такие препараты воздействуют на ряд мишеней: В-лимфоциты, провоспалительные цитокины, системы внутриклеточной передачи сигнала.
Конечно, и эти средства не лишены недостатков: они, в принципе, могут вызывать инфекционные осложнения, способствовать развитию анафилактических реакций и т. д., поэтому также нуждаются в тщательном контроле при применении. В НИИ клинической и экспериментальной лимфологии существует антицитокиновый центр с хорошими реанимационными возможностями, где подобные препараты используют для терапии пациентов при постоянном мониторинге показателей жизнедеятельности.
К сожалению, даже самое современное медикаментозное лечение не всегда приводит к положительному результату, и в этом случае на помощь приходит хирургия. В нашей клинике, в частности, проводятся операции по замене пораженных суставов — тазобедренных и коленных, а также другие хирургические вмешательства. Благодаря тесному сотрудничеству с хирургической службой у наших специалистов есть возможность непосредственно изучать биопсийный материал из пораженных суставов, что расширяет исследовательские возможности.
Хирурги клиники НИИКЭЛ проводят эндопротезирование тазобедренного сустава, что позволяет значительно улучшить качество жизни больного
Этот небольшой обзор не претендует на полноту, так как существует еще много заболеваний ревматологического профиля, здесь не упомянутых, но вполне актуальных. Его цель — дать общие представления о наиболее важных моментах ревматологической практики и акцентировать внимание на необходимости наблюдения за любыми, даже самыми незначительными на первый взгляд проявлениями. Ведь диагностические протоколы, основанные на современных методах обследования, могут выявить такую болезнь уже на ранних стадиях. Но пока основной проблемой является недостаточная информированность самих больных и даже специалистов другого профиля.
Несмотря на молодой возраст, ревматология стремительно развивается, постоянно расширяя свои возможности как в диагностике, так и в лечении. И ключевую роль в этом играет тесное взаимодействие ученых и медиков, другими словами, научных институтов и клинических отделений. Именно в таком сотрудничестве кроются большие перспективы для поиска первопричин и механизмов развития заболеваний, а также новых методов диагностики и терапии болезней, которые приобретают все большее значение в современном обществе.
Если не быть «ленивым пациентом», заниматься физкультурой, соблюдать диету, можно ли поддерживать здоровье без фармакологических препаратов?
Если заболевание уже развилось, то это будет зависеть от состояния пациента, от того, как долго не было обострения. Если же болезнь прогрессирует, то отмена препаратов может вызвать резкое ухудшение.
Автор благодарит сотрудников ревматологогического отделения клиники НИИКЭЛ (Новосибирск) за помощь в подготовке иллюстративного материала.
Статья подготовлена на основе публичной лекции, прочитанной автором в июне 2018 г. в одном из баров новосибирского Академгородка во время «Ночи научных историй», которую организовала команда фестиваля EUREKA! FEST.