культя бронха что это такое
Культя бронха что это такое
А. В. Герасимова в 1948 г. сообщила о способе обработки культи бронха, применяемом в клинике А. Н. Бакулева. Чтобы не загрязнить плевру, кладут раздавливающие жомы на периферическую, подлежащую удалению часть бронха и накладывают ряд швов под ним. После отсечения легкого или доли наложенные швы затягивают, затем культю бронха прошивают 1—2 рядами матрацных швов.
Джонс считает, что просвет бронха во время операции должен оставаться закрытым. Полагая, что наложение матрацных швов высоко на культю бронха, вблизи бифуркации, перед ампутацией не всегда возможно, он указывает, что лучше ушивать пережатый бронх, чем ампутировать без жома и сшивать открытый и кровоточащий бронх.
Мы считаем правильными опасения, что оставлять бронх открытым во время наложения швов, значит подвергать опасности загрязнения операционное поле. Но наложение раздавливающих клеммов на конец бронха противоречит одному из основных принципов бронхиального шва — избегать девитализации бронхиальной стенки.
Чтобы не загрязнить операционное поле и в то же время не раздавливать стенку бронха, мы пользуемся бронхофиксатором, так как он не только пережимает просвет бронха, но и фиксирует его в удобном для наложения швов положении.
Бранши этого инструмента сжимаются с помощью винта, что предохраняет стенки бронха от раздавливания.
Бронхофиксатор, в качестве которого вначале мы употребляли старинный камнедробитель, а затем сконструировали новый инструмент, в настоящем виде состоит из двух длинных параллельных металлических стержней, как бы вложенных один в другой и взаимно скользящих по желобку в одном из них. Стержни заканчиваются короткими, отходящими от них под прямым углом браншами.
Когда бранши сближены на 6—7 см, скольжение прекращается и начинает действовать винт, с помощью которого можно сблизить бранши достаточно плотно, не раздавливая ткань, находящуюся между ними. Этот инструмент не стесняет работу хирурга, фиксирует культю бронха в нужном положении и, надежно прикрывая ее просвет, предупреждает попадание инфекции.
Мы применяем следующую методику обработки культи бронха. После перевязки и пересечения всех сосудов корня бронх освобождают от окружающих тканей и на него, как можно ближе к бифуркации, накладывают бронхофиксатор. Винт бронхофиксатора полностью закручивают, но без насилия, чем достигается полное пережатие просвета бронха, без раздавливания его стенок.
На 1—1,5 см дистальнее бронхофиксатора накладывают крепкий раздавливающий жом, который предупреждает вытекание гноя из легкого. Бронх близко к жому пересекают острым скальпелем и легкое удаляют. Культю бронха смазывают иодом и на край проксимальнее бронхофиксатора накладывают ряд узловых тонких шелковых швов через край; стежки следуют через 3—4 мм. Швы завязывают после того как снимают бронхофиксатор.
Дают повышенное внутрибронхиальное давление, чем проверяют герметичность бронхиального шва (для этого прикладывают марлевую салфетку, обильно смоченную в физиологическом растворе). Убедившись в герметичности шва, тщательно обшивают культю бронха краем медиастинальной плевры так, чтобы линия шва была прикрыта полностью.
Проверив работу этого инструмента на трупе и применив его свыше 150 раз при резекции легких, мы пришли к следующим выводам.
Несостоятельность культи бронха
Несостоятельность культи бронха – осложнение лоб-, билоб- или пульмонэктомии, представляющее собой дефект швов, наложенных на культю, и обеспечивающее прохождение воздуха в плевральную полость, экссудата – в бронхи и трахею. Проявляется болями на стороне операции, кашлем с обильным отделением кровянистой жидкости, одышкой, лихорадкой, подкожной эмфиземой. Диагностируется на основании клиники, данных лучевых методов исследования лёгких, бронхоскопии. Для закрытия дефекта культи выполняется бронхоскопия с электрохимической коагуляцией или реторакотомия с торакопластикой или реампутацией бронха.
МКБ-10
Общие сведения
Несостоятельность культи бронха является тяжёлым осложнением хирургической резекции лёгкого или пульмонэктомии, приводящим к появлению бронхиального свища. Развивается у 2-30% больных, прооперированных по поводу различных заболеваний лёгких. Справа встречается в 5 раз чаще, чем слева. Занимает первое место в структуре послеоперационной летальности в торакальной хирургии. При расхождении швов главного бронха этот показатель составляет 50-70%. Чем шире просвет ампутированного бронха, тем выше риск появления дефекта швов и сложнее лечение их несостоятельности. У пациентов, перенесших пульмонэктомию, осложнение наблюдается в 10-20 раз чаще по сравнению с больными, которым была произведена лобэктомия.
Причины
Несмотря на новые методики прошивания культи бронха, частота возникновения дефекта швов остаётся высокой. До сих пор ведутся исследования, направленные на поиск основных причин образования бронхиальных свищей и способов их профилактики. На сегодняшний день выделяются следующие факторы, провоцирующие развитие данного послеоперационного осложнения:
Патогенез
Механизм развития патологического состояния до конца не изучен. Установлено, что в результате некробиотических процессов, происходящих в стенках оперированного бронха, через 7-10 дней после хирургического вмешательства возникает размягчение и расслабление швов. Их несостоятельность отмечается при недостаточно прочном соединении тканей культи. Кроме того, формированию дефекта после пневмонэктомии способствует отсутствие лёгочной паренхимы, способной укрыть резецированный бронх.
Несостоятельность бронхиальной культи после лоб- или билобэктомии наблюдается при недостаточном расправлении оставшейся части лёгкого и формировании полости. Содержащийся в ней экссудат контактирует со швами, ещё больше их размягчает и прорывается в бронх, образуя свищ. Многие авторы считают, что разгерметизация культи формируется при кашле или глубоком вдохе из-за градиента давления, направленного из трахеобронхиального дерева в остаточную плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры шунтируется воздух, что впоследствии становится причиной эмпиемы. В обратном направлении устремляется экссудат, аспирация которого приводит к развитию острой пневмонии противоположного лёгкого.
Классификация
По времени возникновения различают острую, появляющуюся в первые двое суток, раннюю, диагностируемую на 3-14 сутки, и позднюю, развивающуюся спустя 15 суток после операции недостаточность бронхиальной культи. По величине дефекта выделяют I (диаметр отверстия до 0,4 см), II (0,4-1 см) и III (от 1 см до полного раскрытия бронха) степени патологического состояния. В зависимости от этиологического фактора несостоятельность ампутированного участка воздухоносного пути классифицируется как:
Симптомы
Клиническая картина острого раскрытия бронха III степени разворачивается быстро. Состояние больного резко утяжеляется. Отмечаются интенсивные боли, чувство тяжести в груди, кашель с отхождением большого количества (полным ртом) жидкого кровянистого содержимого плевральной полости. Стремительно нарастает общая слабость, снижается артериальное давление. Кожные покровы пациента приобретают бледно-цианотичный оттенок, покрываются холодным липким потом. Возникает выраженная одышка, нарушается сознание. Иногда присутствует подкожная эмфизема.
Несостоятельность I-II степени протекает легче. Симптомы осложнения появляются на 7-21 день послеоперационного периода. Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, развитие или усиление болей в грудной клетке и кашля. Изначально сухой мучительный кашель постепенно становится влажным. Откашливается слизисто-гнойная мокрота. При определённом положении тела интенсивный приступ кашля завершается обильным отделением жидкого сукровичного содержимого. Запах препаратов, которые вводятся внутриплеврально, ощущается пациентом во время выдоха. У некоторых больных наблюдается подкожная эмфизема лица, шеи, груди, живота.
Осложнения
Острая тяжёлая несостоятельность ампутационной бронхиальной культи ведёт к развитию дыхательной недостаточности, шока. До 70% случаев такого состояния после пульмонэктомии заканчиваются летальным исходом. Бронхиальная несостоятельность всегда становится причиной формирования бронхиального свища с последующей эмпиемой плевры. Часто развивается аспирационная пневмония здорового лёгкого. Если оперативное вмешательство осуществлялось по поводу туберкулёзного процесса, происходит диссеминация.
Диагностика
Диагностический поиск при подозрении на несостоятельность культи бронха осуществляет торакальный хирург. При необходимости к обследованию пациента привлекаются фтизиатры и онкологи. При осмотре оценивается общее состояние, сознание и положение тела больного, цвет и влажность кожных покровов. Промокание повязки в области послеоперационной раны при соответствующих жалобах может служить косвенным признаком развития бронхиальной несостоятельности. Другими симптомами патологического состояния являются откашливание плеврального содержимого в положении на больном боку и постоянное выделение воздуха через плевральный дренаж. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:
Лечение
Основные лечебные мероприятия направлены на снижение летальности от данного осложнения и предотвращение рецидивов. Тактика и этапы лечения патологии зависят от размера, времени возникновения и выявления бронхиального свища, а также от общего состояния пациента. Различают следующие основные варианты ведения больного с диагностированной несостоятельностью бронхиальной культи:
Всем пациентам назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Плевральная полость промывается антисептиками, туда же вводятся бактериофаги, чаще (с учётом возбудителя эмпиемы) активные в отношении синегнойной палочки. Для стимуляции факторов иммунной защиты используются иммуномодуляторы, препараты крови. В период реабилитации показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Прогноз и профилактика
Прогноз при развитии пострезекционной негерметичности бронха всегда серьёзный. До 70% больных погибают в послеоперационном периоде. Летальность повышается при выборе консервативного метода лечения и необходимости применения выжидательной тактики. Несостоятельность послеоперационной культи часто рецидивирует. В целях профилактики, выполняя резекцию лёгкого, необходимо учитывать анатомические особенности бронха, аккуратно выделять его из окружающих тканей, стараясь не нарушить васкуляризацию, не повредить хрящ и надхрящницу. Культя бронха не должна соприкасаться с экссудатом остаточной полости. Существуют разнообразные способы её герметизации.
Электрохимическая технология в лечении гнойно-воспалительных осложнений после резекции легкого
Каковы наиболее частые осложнения после пневмонии? Что такое электрохимическая технология? Пневмонэктомия разрабатывается и применяется около 60 лет и составляет 40-70% всех радикальных операций при раке легкого, 20-35% при распространенном де
Каковы наиболее частые осложнения после пневмонии?
Что такое электрохимическая технология?
 |
Пневмонэктомия разрабатывается и применяется около 60 лет и составляет 40-70% всех радикальных операций при раке легкого, 20-35% при распространенном деструктивном туберкулезе, 55-57% при распространенной гангрене легкого. Первую успешную пневмонэктомию произвел в 1931 году Ниссен при процессе нагноения в легком. В 1937 году Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раздельной обработкой корня. В России успешная пневмонэктомия была произведена в 1946 году В. Н. Шамовым при бронхоэктазах и А. Н. Бакулевым при раке легкого.
Осложнения составляют 20-25%, летальность — 8-9%, так как оперативное вмешательство проводится у больных, как правило ослабленных раковой и гнойной интоксикацией на фоне снижения иммунологической реактивности и регенеративных процессов. Основная причина острых нарушений внешнего дыхания, газообмена и гемодинамики, развития аспирационной пневмонии единственного легкого, эмпиемы плевральной полости и аррозионного кровотечения — бронхоплевральные свищи. Частота их возникновения, составлявшая 100% при использовании во время резекции общей лигатуры корня, снизилась до 50% в результате внедрения турникетного метода, а затем до 11,5% благодаря применению способа раздельной обработки элементов корня [1].
В клинике различают первичную (ПНКБ) и вторичную (ВНКБ) несостоятельность культи бронха.
Профилактика и лечение несостоятельности культи бронха и бронхоплевральных свищей после пневмонэктомии у онкологических больных — особая проблема. При пневмонэктомиях по поводу рака легкого общепринятым способом раздельной обработки частота возникновения бронхоплевральных свищей может достигнуть 19,2%.
Несостоятельность культи главного бронха — наиболее тяжелое послеоперационное осложнение, при котором летальность достигает 50-70% [3], и прежде всего потому, что дыхательная недостаточность, в основном из-за шунтирования воздуха через фистулу культи бронха, проявляется на фоне тяжелого состояния больного, которое обусловлено исходным заболеванием и гнойной интоксикацией.
Эмпиемы с бронхоплевральными свищами после пневмонэктомии при различных заболеваниях возникают в 2-17%, без свища — в 3-13% случаев.
Причины несостоятельности культи бронха
ПНКБ возникает вследствие нарушений условий, необходимых для заживления ран первичным натяжением, — это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошивание культи отдельными танталовыми скобками [5], дополнительное наложение частых швов на поврежденный участок, приводящее к нарушению кровоснабжения культи бронха и провоцируещее повторную несостоятельность. Кровоснабжение тканей культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня, в которой проходят бронхиальные сосуды; проведение швов через слизистые оболочки и просвет бронха способствует инфицированию тканей раны; пересечение вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами.
ВНКБ зависит от таких осложнений послеоперационного периода, как внутриплевральное кровотечение, ателектазы и замедленное расправление паренхимы в контрлатеральном легком, нагноение раны. Этим обусловлено развитие вторичных осложнений — пневмонии оставшегося легкого, формирования остаточных полостей и др., которые служат причиной еще более тяжелых осложнений — эмпиемы плевры, абсцедирования контрлатерального легкого. Они, в свою очередь, ведут к ВНКБ и образованию бронхоплевральных свищей [1].
Частота бронхоплевральных свищей после пневмонэктомии по поводу туберкулеза достигает 35%, бронхолегочного рака — 30%, хронических гнойных заболеваний — 32% [7].
Таким образом, профилактика несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии остается одной из сложнейших задач легочной хирургии [5; 10].
Внедрение в оперативную бронхопульмонологию методов лечебной бронхоскопии и оперативной торакоскопии, появление клеевых композиций и пластических материалов способствует дальнейшему поиску новых технологий закрытия бронхоплевральных свищей [4].
Несостоятельность культи бронха — первичный дефект в области швов культи, который, если не закрывается в ближайшее время, в дальнейшем ведет, как правило, к формированию бронхоплеврального свища [9]. По данным И. С. Колесникова, говорить о бронхоплевральном свище можно через две-три недели после возникновения несостоятельности швов бронха. В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер с соавторами [4] разделяют несостоятельность культи главного бронха на три степени: I — диаметр свища до 0,4 см, II — диаметр свища до 1 см, III — диаметр свища более 1 см и полное расхождение стенок бронха. Наряду с принятым в литературе разделением несостоятельности культи бронха на первичную и вторичную эти авторы дополнительно выделили раннюю — до 20-х суток, и позднюю — после 20-х суток после пневмонэктомии с учетом состояния плевральной полости. При ранней несостоятельности культи бронха II степени или ее полном расхождении в условиях развивающейся эмпиемы плевры необходимо стремиться, по мнению авторов, к временной окклюзии культи аллообтураторами из поролона, чтобы, прежде всего, вывести больного из критического состояния. Обязательным условием успешного закрытия свищевого хода является эффективная санация остаточной полости в плевре. Принято считать, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять. Опыт показывает, что каутеризационная терапия химическими веществами и электрическим током, а также адгезивное лечение с использованием клеевых основ и различных пластических материалов (полиакриламид, гель, спонгостан, коллаген) эффективны при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 0,4 см..
Проводя поиск оптимального моделирования электрохимического окисления токсических компонентов крови, исследователи остановились на методе непрямого электрохимического окисления, при котором кровь не вступает в непосредственный контакт с электрохимической системой. Электролизу подвергается раствор переносчика активного кислорода, который в дальнейшем вводится в полости или сосудистое русло больного. В качестве наиболее удобных переносчиков атомарного кислорода предложены различные модификации изотонического раствора хлорида натрия, в котором при электролизе происходит накопление активного кислорода в составе гипохлорита натрия (NaClO), а при озонировании — в составе озона (О3). Механизм антимикробного действия гипохлорита окончательно не выяснен, хотя многие исследователи полагают, что именно окисление сульфгидрильных групп в ферментах с помощью хлора приводит к гибели клеток. Наличие же следов активного хлора является причиной протекания в микробной клетке процессов хлорирования амино- и иминогрупп протоплазмы, что вызывает нарушения деятельности ферментов, катализирующих окислительно-восстановительные процессы в бактериальной клетке. Э. А. Петросян [11], изучив влияние гипохлорита натрия на грамположительную и грамотрицательную флору, установил два механизма антибактериального эффекта. Один из них связан с увеличением К+-ионной проницаемости (утечка клеточного К+) за счет нарушения целостности липидных мембран вследствие перекисного окисления липидов, а другой — с нарушением липидно-белкового взаимодействия. О. М. Панасенко и соавторы достоверно подтвердили, что NaClO способен окислять липиды в составе липопротеидов по свободнорадикальному механизму.
Анализ физико-химического состояния изотонического раствора NaCl, обработанного озоном, проведенный с помощью методов электронного парамагнитного резонанса и хемилюминесценции, показал, что в водных средах озон распадается с образованием свободных радикалов. В озонированном физиологическом растворе рекомбинация свободных радикалов с максимумом свечения 0,65 мВ завершается за 10 минут, что лимитирует время использования готового препарата. Полученные результаты позволяют предположить инициирование лечебного эффекта озонированных растворов как озоном, так и свободными радикалами. Ввиду высокой реакционной способности О3 и плотной упаковки липидов и белков в биомембранах, именно плазматические мембраны выступают в роли основной мишени биологического действия озона (и активных форм кислорода) на клетку. Изменения физического и структурного состояния мембран бактериальных клеток, обеспечивающие бактерицидный эффект, связаны с окислительной деструкцией липидов (накопление лизофосфатов, окисленных стеринов и свободных жирных кислот, неодинаковые уровни дискриминации различных классов фосфолипидов), и белков (ковалентные межбелковые сшивки, окисление тиоловых групп и триптофанов) [6].
Перечисленные выше свойства раствора гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора NaCl обеспечили достоверный бактерицидный, антипротозойный, фунгицидный, вирицидный и фибринолитический эффекты, что послужило основанием для их применения в различных разделах гнойной хирургии: в комплексном лечении распространенного перитонита, остеомиелита, фолликулярной и лакунарной ангины, гнойных ран, промывании полостей абсцессов, плевральной полости и др. [8].
Снижение токсичности продуктов перекисного окисления (в частности, малонового диальдегида), которые подвергаются инактивации анионом ClO- (14), и однонаправленность механизма действия указанных растворов — переносчиков атомарного кислорода послужили нам обоснованием использования варианта комбинированной электрохимической технологии с применением NaClO и О3.
Приводим клиническое наблюдение лечения множественных бронхоплевральных свищей культи правого главного бронха I-III степени после расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого с использованием комбинированной электрохимической технологии — эндоплевробронхиальной гипохлорит- и озонотерапии.
Диагностический поиск у нашего пациента проводился согласно предложенному Прилуцкой М. А. [12] диагностическому алгоритму при обследовании больных с бронхоплевральным свищем (см. схему).
Приведенное наблюдение свидетельствует о целесообразности и эффективности длительного амбулаторного лечения бронхоплеврального свища культи главного бронха III степени после пневмонэктомии справа на фоне аэробной эмпиемы плевры. Его закрытие возможно и без выполнения радикальной (реконструктивной) операции. На первом этапе в стационаре хирургическим путем возможна ликвидация источника эндогенной интоксикации при посредстве ирригационно-эвакуационного дренирования плевральной полости с использованием раствора NaClO и санация бронхиального дерева озонированным изотоническим раствором NaCl. Это позволяет стабилизировать состояние больного, уменьшить диаметр свищевого хода и на втором этапе амбулаторно добиться окклюзии бронхоплеврального свища путем эндоплевробронхиального использования в лечении комбинированной электрохимической технологии и каутеризационной терапии химическим агентом при полном сохранении трудоспособности больного.
Случай из клинической практики
Больному А., 60 лет, 5.03.98 г. по поводу центрального рака правого легкого (рис. 1) выполнена расширенная комбинированная пневмонэктомия справа (резекция костальной плевры, блуждающего нерва) с раздельной обработкой элементов корня легкого. Культя бронха сформирована аппаратом типа УО-30, наложены дополнительно укрепляющие швы. В поздние сроки после операции, 29.06.98 г., диагностирована хроническая эмпиема плевры (рис. 2), больной госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, гнойная интоксикация, признаки дыхательной недостаточности II cтепени. Кожные покровы бледные, видимые слизистые несколько цианотичны. Появление одышки после легкого физического напряжения с увеличением частоты дыханий до 30 в минуту и медленным восстановлением. Пульс до 105 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм. рт. ст.
А | Б |
| Рисунок 1. Рентгенограммы органов грудной клетки в прямой (А) и правой боковой (Б) проекциях. Определяется периферический рак VI сегмента нижней доли правого легкого с централизацией | |
А | Б |
| Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции (А) через 3,5 месяца после правосторонней пульмонэктомии. В правой половине грудной клетки выявляется большая полость эмпиемы с широким горизонтальным уровнем по верхнему краю IV ребра (счет по передним отрезкам). При КТ (Б), выполненной в те же сроки, культя правого главного бронха имеет сообщение с правой плевральной полостью диаметром 1,2 см (стрелка), что свидетельствует о наличии бронхоплеврального свища | |
А | Б |
В | Г |
| Рисунок 3. При контрольной КТ (А) отмечаются признаки герметичности культи правого главного бронха (стрелка), количество жидкости в остаточной полости значительно уменьшилось. При селективной бронхографии (Б) контрастное вещество в остаточную полость не поступает, туго выполняя культю правого главного бронха. Признаки герметичности культи подтверждены при МРТ средостения в режиме Т1-взвешенных изображений (В; стрелка) и при КТ-бронхографии (Г; стрелка) в зоне определяемого ранее свища выявлено выраженное утолщение задних отделов культи бронха | |
Плевральная полость дренирована, эвакуировано 300 мл сливкообразного гноя, в котором верифицирована аэробная неспорообразующая микрофлора. В качестве респираторной поддержки при первых лечебных и оперативных бронхологических пособиях применяли неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВВЛ) аппаратом Quantum-PSV (Health-Dyne International, USA). НВВЛ проводили воздушно-кислородной смесью (скорость потока 5 л/мин., FiO2 26-30%) в течение двух часов: до, во время и после фибробронхоскопии под местной анестезией. Задаваемые значения давления на вдохе (IPAP — 8 см вод. ст.) и на выдохе (EPAP — 2 см вод. ст.) подбирали по достижению состояния комфорта, отсутствия сопротивления вентилятору, а также скорости нарастания значений парциального давления кислорода в артериальной крови.
При фибробронхоскопии обнаружены множественные бронхоплевральные свищи культи правого главного бронха I-III степени: в двух местах медиального угла линии резекции видны танталовые скобки с локальным диастазом стенок бронха в области микрофистул до 0,1-0,2 cм, а латерально — устье свищевого хода до 1,2 см в диаметре, где видны вышедшие в просвет лигатуры. В левом легком признаки гнойного эндобронхита III степени активности воспаления: слизистая резко гиперемирована, отечна до полной сглаженности межхрящевых промежутков и уменьшения калибра бронхов, секрет гнойный до 2 мл, шпоры сегментарных бронхов закруглены, устья уменьшены, сосудистый рисунок стерт, контактная кровоточивость выражена. Выполнена бронхоаспирация с восстановлением бронхиальной проходимости и санацией бронхиального дерева озонированным изотоническим раствором NaCl (доза О3=4000 мкг/л).
C учетом того что тяжесть состояния больного обусловлена интоксикацией, решено продолжить курс лечебно-санационных бронхологических пособий с ирригационно-эвакуационной санацией плевральной полости озонированным изотоническим раствором NaCl (4000 мкг/л О3) эндобронхиально и раствором NaClO (650 мг/л) эндоплеврально. После проведенного курса указанной эндоплевробронхиальной терапии, состоявшего из шести бронхологических пособий (два раза в неделю) и ежедневного двукратного промывания плевральной полости (утро, вечер), явления гнойной интоксикации были полностью купированы. Однако незначительные признаки инфекции нижних дыхательных путей оставались — в бронхиальном секрете при микробиологическом исследовании высевалась Klebsiella pneumoniae в титре 102 в 1 мл биосреды. 1.09.98 г. при бронхологическом пособии хирургическим аппаратом BF-TX20 полностью удалены оставшиеся лигатуры и скрепки, а в плевральной полости оперированного гемиторакса трансторакально оставлен катетер Фоллея. В результате проведенного лечения, включавшего местное использование 3-12%-ного раствора AgNO3, за этот период основное свищевое отверстие в культе правого главного бронха уменьшилось до 0,4 см при полной окклюзии других микрофистул. 04.09.98 г. пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара и переведен на амбулаторное долечивание в Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) МЦ (в прежнем режиме местной гипохлорит- и озонотерапии с дополнительным каутеризационным эндобронхиальным воздействием 3-12%-ного раствора AgNO3 на просвет и область устья свищевого хода). С момента перевода в ЦАХ МЦ больной приступил к активной трудовой деятельности.
Через пять месяцев амбулаторного лечения в ЦАХ МЦ самочувствие его значительно улучшилось: купирован кашель, при попытке спровоцированного откашливания отделяются единичные мазки слизистой мокроты, симптомов дыхательной недостаточности нет. При контрольном рентгенологическом исследовании, КТ (рис. 3) и фибробронхоскопии от 30.12.98 г. установлено, что культя овальной формы, глубина ее не превышает 1/2 диаметра устья правого главного бронха. Грануляций, отека, гиперемии, переломов хрящей и деформации устья главного бронха нет. Место устья свищевого хода приобрело конусообразную форму до 0,2 см в диаметре и с признаками окклюзии: водная проба на герметичность отрицательная. Эндоскопические признаки воспаления слизистой бронхиального дерева левого легкого отсутствуют. При посеве и газожидкостной хроматографии бронхиального секрета и содержимого плевральной полости метаболитов аэробов и анаэробов не обнаружено. 31.12.98 г. катетер Фоллея удален. При контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого гемиторакса через четыре месяца: правая плевральная полость однородно затемнена, органы средостения смещены вправо, левое легочное поле компенсаторно расширено, удовлетворительной прозрачности. Культя правого главного бронха состоятельна.