курабельность пациента что такое
Инкурабельный больной
Инкурабельный больной
Инкурабельный больной
Определенным категориям пациентов нужен особый уход, направленный на облегчение состояния. Как правило, речь идет о людях с тяжелыми заболеваниями. Также, в частности, это инкурабельные пациенты, которых уже невозможно вылечить. Таким людям назначают обезболивающие препараты и симптоматическую терапию. Также существуют инкурабельные онкологические больные. Это категория неизлечимых больных с поздними стадиями злокачественных новообразований. Паллиативная помощь инкурабельным больным оказывается в специальных медицинских учреждениях или на дому.
Что такое инкурабельность?
Многие тяжелые заболевания имеют прогрессирующее течение. По мере развития болезни ухудшается симптоматика и клиническая картина, а также уменьшаются шансы на выздоровление. К таким заболеваниям относят онкологию, острые инфекции, органную недостаточность и другие состояния. Терминальную стадию тяжелой болезни, как правило, имеют инкурабельные больные. Это категория неизлечимых пациентов, которым можно помочь только смягчением симптомов и психологической поддержкой.
Инкурабельный статус является страшным прогнозом. Врачи не всегда самостоятельно сообщают пациенту о неизбежной кончине из деонтологических соображений, поэтому зачастую требуется помощь родственников. Кроме того, для полного принятия своего состояния таким больным требуется консультация психолога или психотерапевта. Паллиативная помощь, направленная на улучшение качества жизни пациента, значительно облегчает перечисленные задачи.
Для оказания профессиональной паллиативной помощи пациентов с терминальным заболеванием зачастую переводят в госпиталь инкурабельных больных (хоспис). В таких медицинских учреждениях пациенты проводят последние месяцы жизни в случае, если родственники не могут оказать необходимую помощь на дому. В хосписах работает обученный медицинский персонал, состоящий из медсестер, санитаров, врачей и сиделок. Большинство хосписов в России государственные, однако существуют и частные дома ухода.
Связь с родственниками играет немаловажную роль при ведении инкурабельных больных. Если пациент признан недееспособным в силу потери интеллектуальных функций, родственники определяют тактику дальнейшего ухода.
Терминальные болезни
Инкурабельные заболевания – это такие патологические состояния, при которых у больного возникают необратимые нарушения жизненно важных функций. Также это прогрессирующие состояния, которые невозможно оставить. В итоге такие заболевания неизбежно приводят к летальному исходу. Паллиативная помощь больным заменяет медицинские процедуры, направленные на устранение причины болезни. Основной задачей является улучшение состояния пациента.
По мере развития таких болезней инкурабельный пациент может страдать от тяжелого болевого синдрома, нарушения функций органов, психологического дискомфорта и других симптомов. Так, при оказании паллиативной помощи врачи сталкиваются со следующими состояниями:
В зависимости от состояния пациента, возможностей медицины и других факторов помощь инкурабельным больным может включать медикаментозные и хирургические манипуляции.
Принципы оказания помощи
Инкурабельный пациент, как правило, находится в состоянии тяжелого психологического и физического стресса. Помощь медицинского или иного характера должна быть полностью ориентирована на волю больного или пожелания родственников в случае недееспособности пациента.
Как показывает практика, инкурабельный статус по-разному влияет на человека. Одни пациенты до последнего ищут способы продлить свою жизнь с помощью медицинских процедур и нетрадиционных методов, а другие отказываются от изнурительного лечения из-за побочных эффектов и тяжелого состояния. Именно поэтому врачи и родственники не всегда уверены, когда необходимо сообщать больному о неизбежном летальном исходе.
Паллиативная помощь обычно оказывается пациентам независимо от их настроя и тяжести состояния. Так, например, если инкурабельные онкобольные желают продолжить борьбу с болезнью с помощью химиотерапии или лучевой терапии, врачи все равно назначают обезболивающие препараты. Тем не менее инкурабельный пациент имеет право отказаться как от симптоматической помощи, так и от дополнительных методов лечения, результативность которых остается под вопросом.
Другие принципы и задачи помощи:
Если инкурабельный больной переводится в хоспис или выписывается на домашний уход, врач должен убедиться в возможностях паллиативного ухода в других условиях. Кроме того, врач может предложить специальное медицинское оборудование и медикаменты.
Медикаментозные и хирургические процедуры
Неизлечимому пациенту требуются различные медицинские процедуры для облегчения состояния. К главным задачам относят устранение тяжелой симптоматики и восстановление функций поврежденных органов. Важным принципом является избежание нанесения вреда, поэтому та или иная паллиативная процедура должна быть легко переносимой.
Основные обезболивающие назначения:
Возможные хирургические и терапевтические назначения:
Любые виды врачебной помощи должны быть оказаны только под контролем специалиста.
Перевод в хоспис
Как уже было сказано, хоспис – это госпиталь инкурабельных пациентов, где оказывается профессиональный уход в последние месяцы жизни. Больного могут направить в такое медицинское учреждение в случае отсутствия родственников или невозможности оказывать должный уход в другом месте.
Хоспис оказывает амбулаторную и стационарную помощь. Так, например, родственники могут привозить больного в такое учреждение только в определенные дня для диализа, введения препаратов или других необходимых процедур.
Рекомендуется проверять оснащение и условия хосписа перед госпитализацией пациента. Последние месяцы жизни человека должны быть проведены в достойных условиях.
Курабельность пациента что такое
Проблема злокачественных новообразований является общемировой. Ежегодно во всем мире диагностируется 10 млн. случаев злокачественных опухолей. При этом около 8 млн. больных умирает от рака. В России в 2006 рак был диагностирован почти у 450 тысяч человек.
Актуальность развития социально-медицинской работы с онкологическими больными во многом обусловлена необходимостью расширения мер социальной защищенности. Неуклонный рост онкозаболеваемости вызывает необходимость реформированности системы организации онкологической помощи. Это позволит решать прежние задачи на новом качественном уровне и обеспечить выполнение вновь появившихся стандартов социально-медицинской работы в онкологии.
Все это свидетельствует о необходимости создания хосписов и использования дифференцированного подхода при составлении мероприятий, выполняемых по социально-медицинской работе, о потребности в социальной защищенности, в медицинском наблюдении, в проведении паллиативной Помощи. В связи с этим остро стоит вопрос о подготовке специалистов, способных осуществлять социально-медицинскую работу в отношении онкологических больных. [2, с. 21-24].
В настоящее время в России функционируют 45 хосписов, еще около 20 находятся в стадии формирования. Нужно отметить, что медсестры незнакомы в полной мере со спецификой паллиативного ухода, а также с основами психологической поддержки неизлечимых больных. Поскольку за небольшой срок существования в России хосписов стали очевидными преимущества паллиативной помощи для группы неизлечимых больных и необходимость дальнейшего развития хосписного движения, то совершенно очевидна роль в этом специалистов по социальной работе.
Именно специалисты по социальной работе в сотрудничестве с врачами, психологами, способны успешно решать стоящие перед ними задачи: оказывать помощь и достигать эффективного взаимопонимания с учетом психологических и духовных потребностей тяжелобольных и умирающих пациентов, а также психологических проблем семьи и других лиц, играющих важную роль в жизни больного.
Главной задачей паллиативной помощи является поддержка состояния благополучия, а иногда и улучшение общего самочувствия больного, находящегося в терминальной стадии заболевания. Поэтому элементы паллиативной помощи должны осуществляться с первых же дней лечения больного. Это повысит качество его жизни на всех этапах болезни и предоставит врачу больше возможностей для проведения противоопухолевой терапии. [5, с. 8-9]. Имея достаточную информацию о течении заболевания, врач и больной совместно могут выбрать рациональные пути борьбы с ним. Выбирая ту или иную тактику лечения онкологического больного, врач должен обязательно включать в нее, наряду с противоопухолевым лечением, элементы паллиативного лечения с учетом биологического и эмоционального состояния больного, его социального и психологического статуса. Только с учетом всех этих факторов можно рассчитывать на успех, на улучшение качества жизни пациента, что и является конечной задачей при решении проблемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным в терминальной стадии болезни.
Важными характеристиками социального работника являются гуманистическое, позитивное отношение, высокая положительная самооценка, легкость выражения эмоций, эмоциональная открытость и теплота, эмоциональная устойчивость, отсутствие тревожности как личностной черты, толерантность к фрустрации, неагрессивное, необвинительное поведение в конфликтных ситуациях, эмпатичность, высокая степень личностной социальной ответственности. [1, с. 373]
Личность социального работника в аспекте профессиональной деятельности рассматривается как один из серьезных факторов достижения успеха в решении вопросов организации, управления и внедрения спектра социальных услуг «обреченным» больным и их ближайшему окружению в системе паллиативной медицины и ухода.
Таким образом, помимо лечения злокачественных новообразований, социально-медицинская работа с онкобольными включает в себя медико-социальное обслуживание инкурабельных больных, а также организацию хосписного обслуживания. Универсальность организации социально-медицинской помощи инкурабельным больным в хосписе является наиболее эффективной формой, которая позволяет более полно удовлетворить их социальные, психологические и медицинские нужды.
Введение в штат паллиативной медицины социального работника позволит реально повысить эффективность работы хосписа, качественно улучшить жизнь инкурабельных больных и их семей и скоординировать деятельность персонала на выполнение своих непосредственных обязанностей.
Терапевтические подходы
Лимфома Ходжкина – одна из немногих болезней, смертность от которой была существенно снижена в последние десятилетия и для которого во второй половине 20-го века были разработаны излечивающие протоколы химиотерапии.
Многочисленные клинические исследования последних десятилетий, проведенные на тысячах больных, позволили выработать новую стратегия лечения, базирующуюся на двух положениях: разделение больных в соответствии с объемом опухолевой массы на три прогностические группы (с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом) и выбор объема и интенсивности терапии соответственно прогностической группе.
Объем опухолевой массы определяется по совокупности стадии заболевания, симптомов интоксикации и факторов риска.
Стадия заболевания определяется на основании комплексного обследования (см. Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса)
Симптомы интоксикации («В-симптомы»):
Факторы неблагоприятного прогноза:
К группе неблагоприятного прогноза при лимфоме Ходжкина относятся больные:
Стандартным подходом лечения больных из группы благоприятного и промежуточного прогноза является полихимиотерапии по программе ABVD и последующая лучевая терапия.
Пациентам из группы неблагоприятного прогноза проводятся курсы ПХТ по программе BEACOPP (BEACOPP-подобные курсы); лечение проводят при обязательной плановой поддержке Г-КСФ. По показаниям, в дальнейшем может проводиться лучевая терапия на области больших опухолевых массивов и/или резидуальную опухоль.
Лечение пациентов старшей возрастной группе или больных с тяжелой сопутствующей патологией назначается на индивидуальной основе.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ), представляет собой разнородную группу злокачественных опухолей лимфатической системы, отличающихся по биологическим свойствам, особенностям клеточного состава опухоли, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.
С клинической точки зрения морфологическая и иммунологическая характеристика лимфомы необходима для прогнозирования клинического течения заболевания и выработки тактики лечения как в дебюте заболевания, так и в дальнейшем, при резистентности к стандартному лечению или рецидиве.
Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики при неходжкинских лимфомах являются:
Для определения прогноза у больных неходжкинскими лимфомами используется Международный прогностический индекс, в соответствии с которым наиболее значимыми неблагоприятными факторами являются:
Стадия заболевания определяется на основании комплексного обследования (см. Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса)
Терапия ряда лимфом (медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны, беркиттоподобна лимфома) проводится по отдельным программам (по показаниям с включением Ритуксимаба).
При достижении частичной, неуточненной полной и полной ремиссии в дальнейшем проводится динамическое наблюдение; в ряде случаев используется поддерживающая иммунотерапия.
При необходимости, проводится лучевая терапия на зоны исходно больших массивов опухоли и остаточные опухолевые очаги.
Рецидивы и первичнорефрактерное течение лимфом
Несмотря на большие достижения в лечении лимфом и потенциальную курабельность этих заболеваний, примерно у 10–15% пациентов с продвинутыми стадиями заболевания не удаётся достичь ремиссии при проведении стандартной терапии и, примерно, у такого же количества больных после достижения ремиссии, развиваются рецидивы.
При рецидиве лимфомы, особенно позднем, обязательным требованием является повторная биопсия увеличенного л/узла либо патологического образования с проведением гистологического и иммуногистохимического исследования для верификации диагноза (в том числе, для определения трансформации процесса). После уточнения диагноза выполняется полный комплекс обследований для определения распространенности процесса.
Терапевтическая тактика у больных с рецидивами и первичнорезистентными формами лимфомы отличается значительной интенсификацией.
При лечении поздних рецидивов лимфомы Ходжкина, особенно при продолжительной полной ремиссии, возможно достижение второй ремиссии при помощи курсов химиотерапии 1-й линии, на фоне которых была достигнута первая ремиссия.
При лечении первично-резистентных форм и рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина применяются интенсивные курсов ПХТ 2-3й линии (DHAP, Dexa-BEAM, mini-BEAM, ICE, IGEV и др). Применение интенсивных программ лечения позволяет получить ремиссии лишь у 40-50% пациентов, а 3-летней безрецидивная выживаемости в этой группе больных составляет менее 40%. Улучшить результаты лечения у пациентов с резистентным или рецидивирующим течением заболевания позволяет высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток крови. Однако, целесообразность ее проведения зависит от химиочувствительности и распространенности опухолевого процесса опухоли.
Современные подходы в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы
Проанализирован опыт лечения 563 пациентов с синдромом диабетической стопы. Разработан алгоритм лечения пациентов, включающий современные методы диагностики и лечения, в частности эндоваскулярную коррекцию сосудистых нарушений и вакуум-аспирацию. Использо
We have analyzed the experience of treatment of 563 patients with diabetic foot syndrome. We have developed an algorithm for the treatment of patients, including modern diagnostic and treatment methods, in particular — endovascular correction of vascular disorders and vacuum aspiration. The use of new technologies in the treatment of patients with diabetic foot syndrome improves their quality of life and social adaptation.
В настоящее время происходит рост численности пациентов с сахарным диабетом и различными осложнениями данной патологии. В России число лиц с нарушением углеводного обмена приближается к 8 млн [1]. Сахарный диабет является серьезной проблемой. Более чем 25% пациентов с сахарным диабетом страдает синдромом диабетической стопы. При этом на протяжении долгого времени единственным оперативным методом лечения была высокая ампутация конечности, что приводило к инвалидизации, потере трудоспособности и снижению качества жизни пациентов [2]. В связи с этим проблема снижения уровня и количества ампутаций у пациентов с синдромом диабетической стопы является чрезвычайно актуальной проблемой и требует разработки новых подходов к лечению.
Целью исследования явился анализ эффективности вакуум-аспирации (терапии отрицательным давлением) и рентгенэндоваскулярной дилатации в комплексном этапном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Создать оптимальный алгоритм ведения пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы, выявить пациентов с наиболее благоприятной клинической формой синдрома диабетической стопы для применения вакуумной терапии, рентгенэндоваскулярной дилатации, оценить эффективность данного метода лечения.
Пациенты и методы
В рамках данного исследования нами предложен комплексный подход к оказанию помощи лицам с осложненными формами синдрома диабетической стопы. Таким путем создается возможность предоставлять пациентам своевременную адекватную хирургическую помощь, что позволяет значительно снизить количество осложнений и высоких ампутаций. Лечение больных мы разделяли на следующие этапы:
Первым этапом в лечении больных с осложненной формой диабетической стопы, когда развиваются гнойно-некротические процессы, является широкое вскрытие гнойного очага и гнойных затеков с удалением некротически измененных тканей до жизнеспособных. Следующий этап включает консервативную терапию, с назначением антибактериальных, антиагрегантных препаратов, антикоагулянтов, а также сахароснижающих лекарственных средств с коррекцией дозировки их в зависимости от уровня гликемии. Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода считается целенаправленная разгрузка конечности (постельный режим, хождение на костылях) [3]. Третий этап представляет оценку кровообращения конечности. Всем пациентам показано проведение ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей. При наличии признаков нарушения кровообращения дополнительно осуществляется дистальная ангиография. По результатам исследования решается вопрос о необходимости проведения рентгенэдоваскулярной дилатации либо консультации сосудистого хирурга с целью решения вопроса о целесообразности проведения реконструктивной операции [4]. Следует особо отметить, что данный этап считаем очень важным, так как без адекватного кровотока полноценное заживление раны невозможно.
С целью ускорения очищения раны и ее заживления используется адъювантная терапия, в которую входит вакуум-терапия. Вакуум-терапия проводится после предварительной некрэктомии и очистки раны, на 2–3 сутки после операции, при отсутствии кровотечения из ран [5]. При наложении губки на кожные лоскуты применяются различные раневые покрытия, препятствующие повреждению кожных лоскутов губкой. Подключается вакуум-аспиратор на 2–3 суток, отрицательное давление от 80 до 125 мм рт. ст., необходим ежедневный врачебный контроль. При оценке течения раневого процесса опираемся на ряд факторов: наличие грануляций, наличие/отсутствие воспалительной реакции вокруг раны, общее состояние пациента, изменение в анализах крови (общий анализ крови — наличие лейкоцитоза), биохимический анализ крови (в первую очередь показатели мочевины, креатинина) [6]. Важным показателем эффективности проводимого лечения является уровень гликемии. Резкое повышение уровня сахара крови на фоне адекватной сахароснижающей терапии свидетельствует о формировании гнойного затека и предшествует развитию клинических проявлений его в среднем на 24–48 ч.
Результаты и их обсуждение
Основная группа — 563 пациента с осложненными формами синдрома диабетической стопы, которые находились на лечении в отделении гнойной хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2014 по 2017 гг. Мужчин было 258 (45,8%), женщин — 305 (54,2%). Возраст колебался от 26 до 89 лет, средний возраст составил — 62,5 ± 12,5 лет. 332 (58,9%) больным было проведено 454 хирургических вмешательства на стопе, включая резекции суставов, этапные некрэктомии, экзартикуляции пальцев, пластическое замещение дефектов мягких тканей местными тканями, аутодермопластикой. Высокие ампутации на уровне голени были произведены в 78 (14,5%) случаях и на уровне бедра — в 7 (1,7%).
Контрольная группа — 415 пациентов с осложненными формами сахарного диабета стопы, которые проходили лечение до внедрения вакуумной терапии. Мужчин было 206 (49,7%), женщин — 209 (50,3%), в возрасте от 26 до 87 лет. Больным было проведено 356 хирургических вмешательств на стопе и 59 высоких ампутаций — 45 (14,9%) на уровне голени и 14 (4,6%) — на уровне бедра.
На сегодняшний день основной категорией пациентов, которым показано проведение вакуум-терапии, являются именно больные с синдромом диабетической стопы [7]. При этом необходимо учитывать клиническую форму данного синдрома. Вакуум-терапия может быть противопоказана при наличии глубоких нейроишемических дефектов. У пациентов с ишемическими язвами проведение хирургической реваскуляризации является приоритетным по отношению к вакуум-терапии.
При использовании вакуум-терапии в лечении больного с синдромом диабетической стопы необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии [8]. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности [9]. Лечение пациентов проводится в два этапа, когда после некрэктомии в стационаре больной лечится амбулаторно до формирования грануляций, а затем госпитализируется повторно для пластического закрытия раневого дефекта стопы [10].
На основании полученных данных доказано, что применение вакуумной терапии и рентгенэндоваскулярной дилатации в лечении ран вследствие синдрома диабетической стопы улучшает прогноз лечения данных пациентов.
Предложенный нами алгоритм лечения пациентов с синдромом диабетической стопы позволяет улучшить результаты лечения, выбрать оптимальный метод терапии в каждом конкретном случае, улучшить качество жизни пациента. Оптимизация коечного фонда привела к сокращению среднего койко-дня с 17,4 до 13,8. Использование новых технологий в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы привело к снижению количества высоких ампутации на уровне бедра с 4,6% до 1,7%, что улучшило качество жизни и социальную адаптацию больных.
Заключение
Проведение этапной терапии лиц с синдромом диабетической стопы с использованием современных возможностей хирургии позволяет говорить о расширении курабельности пациентов «высокого риска», какими являются пациенты с гнойно-некротическими поражениями различных клинических форм синдрома диабетической стопы. Этапная комплексная терапия с использованием вакуумной терапии позволяет существенно уменьшить процент больших ампутаций нижних конечностей, а также снизить риск ранней инвалидизации и повысить качество жизни пациентов данной группы, сократит койко-дни пребывания пациентов в стационаре.
Литература
* ФГБОУ ВО КГМУ МЗ РФ, Казань
** ФГАОУ ВО КФУ, Казань
*** ГАУЗ РКБ МЗ РТ, Казань
Современные подходы в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы А. В. Пикуза, Л. Ф. Рашитов, М. И. Митронин, А. А. Ахунзянов, Н. З. Зарипов, С. Г. Герасимов, А. Т. Габдрахманова
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2018; Номера страниц в выпуске: 78-79
Теги: сахарный диабет, осложнения, сосудистые нарушения, качество жизни
Подготовка пациента к оперативному лечению и госпитализация
Характер предоперационной подготовки различен в зависимости от вида заболевания и состояния пациента, определяется лечащим врачом и подробно обсуждается на консультации в поликлинике до госпитализации в стационар.
Отказ от курения необходим минимум в течении 2 недель – необходим для снижения риска инфекционных осложнений как легочных, так и со стороны раны. Всем пациентам необходим эластичный трикотаж в виде чулков 1 класса компрессии, при этом, при наличии варикозного расширения вен, лимфостаза или перенесенном венозном тромбозе – необходим трикотаж 2 класса компрессии. Пациенты с перенесенными тромбозами вен должны пройти ультразвуковое исследование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей до операции.
Пациентам с грыжами живота, а так же при открытых (лапаротомных) вмешательствах в послеоперационном периоде потребуется ношение бандажа на срок 2-3 месяца после операции. Подбор противоэмболических чулков и бандажа проводится до госпитализации в ортопедическом салоне или аптеке нашего центра.
Подготовка кишечника при большинстве заболеваний не требуется. О необходимости выполнения подготовки кишечника к операции вам заранее сообщит лечащий врач. Брить волосы в зоне операции самостоятельно не нужно, это предотвратит гнойничковое поражение кожи! Уточнить вопросы подготовки и обследования к операции можно у специалиста по телефону до госпитализации.
По согласованию с лечащим врачом, вы можете поступить в стационар после обеда и выполнить подготовку в условиях нашего стационара, или же приехать в клинику рано утром, выполнив подготовку самостоятельно. Вечером, накануне дня операции, вы принимаете легкий ужин (например, стакан кефира, творог, суп или каша). Вечером, до сна, разрешается пить жидкость (вода, несладкий сок, чай) в необходимом для вас количестве.
ПОМНИТЕ! Чтобы операция состоялась, за 4 часа до операции НЕЛЬЗЯ принимать жидкость и пищу!
Чулки необходимо привезти с собой на операцию. Компрессионное белье (чулки) пациент надевает самостоятельно, находясь в горизонтальном положении на кровати (за 20 минут до операции).