латеральная гиперпрессия надколенника что это такое
О чем нам могут сказать боль и хруст в коленном суставе?
Из всех суставов нашего организма именно коленный сустав чаще всего подвержен различным заболеваниям. Одной из причин боли в колене может являться – латеральная гиперпрессия надколенника – состояние, при котором во время сгибания в коленном суставе надколенник не скользит в межмыщелковой борозде, а смещается кнаружи колена. Это приводит к перераспределению нагрузок, воздействующих на хрящ бедренно – надколенникового сустава. Происходит сдавливание хряща надколенника, что и вызывает боль при повышенных нагрузках или травмах. Возможно повреждение структуры хряща!
Снимок МРТ до операции
Ось надколенника и бедра не совпадают
Снимок камеры артроскопа
Повреждение хряща наружной поверхности надколенника III-IV степени (латеральной фасетки)
Снимок камеры артроскопа
Лечение
Консервативная терапия дает положительный результат при лечении молодых пациентов без повреждения суставного хряща и хронической боли (боль беспокоит только при повышенных нагрузках, отсутствует в быту и длится это состояние менее 6 месяцев).
При наличии постоянных болевых ощущений (боль беспокоит даже при бытовых нагрузках – ходьбе, приседании), «грубого» хруста, щелчков – рекомендовано оперативное лечение!
В клинике МИК мы успешно проводим оперативное лечение данной проблемы с использованием новейшего оборудования для артроскопии коленного сустава, что позволяет провести операцию эндоскопически – через два маленьких прокола.
После операции полностью восстановлен баланс в пателлофеморальном суставе
Результат после восстановления баланса надколенника и обработки поврежденного хряща (термоабляция).
Снимок МРТ через месяц после проведенной операции
Преимущество данной методики перед обычной операцией с разрезом и вскрытием сустава:
Оперативное лечение позволяет не только восстановить правильную биомеханику в колене и предотвратить повреждение хряща надколенника, а также уменьшить уже нанесённую травму хрящу. Это уменьшит или полностью исключит “хруст” и боль в колене. При правильной хирургической тактике лечения возможно полноценное восстановление и даже возвращение к спортивным занятиям. Реабилитационный курс подбирается в соответствии с проведенной операцией.
Современный подход к диагностике и лечению острой и хронической латеральной нестабильности надколенника в молодом возрасте
Изучены результаты лечения острой и хронической латеральной нестабильности надколенника в молодом возрасте. Проведены 52 операции (по различным методикам) у пациентов с хроническим вывихом надколенника и в сочетании с синдромом латеральной гиперпрессии. Средний возраст оперированных пациентов составил 15,1 года. Применение современных малоинвазивных методик позволило достичь лучших результатов при меньшем сроке госпитализации пациентов.
Modern approach to diagnosis and treatment of acute and chronic lateral instability of the patella at a young age
Надколенник — самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer et al., основанным на исследовании 564 больных, длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина — от 51 до 57 мм [1, 2]. Суставная поверхность надколенника имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждую состоящую из 3 фасеток, седьмая — срединная — узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе [1, 3].
При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем, основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника [3, 4].
Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие связки и его сухожильное растяжение. Наружные и внутренние retinaculum cостоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя пателло-тибиальными связками они вплетаются в надколенник, препятствуя боковым смещениям [1, 3]. Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илио-тибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов надколенника, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.
Theut и Fulkerson показали, что косая порция внутренней головки vastus medialis obliquus в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих надколенник кнаружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная мениско-пателлярная связка. Таким образом, функция vastus medialis obliquus больше заключается в ограничении латерального смещения надколенника, чем в разгибании голени [1, 4].
Вывих надколенника встречается сравнительно редко (0,4-0,7% всех вывихов). Отличительной чертой этой травмы является склонность к частым рецидивам в последующем. В случае развития привычного вывиха у детей, как правило, с возрастом формируется деформация коленного сустава в виде вальгусного отклонения голени и прогрессирующее нарушение функции конечности. В большинстве случаев возникает латеральный вывих надколенника, реже — медиальный. Очень редко встречается вывих надколенника, называемый торсионным, при котором надколенник поворачивается вокруг своей оси [1, 3, 6]. При латеральном вывихе надколенника происходит разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника, повреждения суставного хряща преимущественно медиальной суставной фасетки надколенника, а также травма суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости (в том числе и с образованием свободных остеохондральных или хондральных фрагментов) (Рис. 1) [10]. При медиальном вывихе надколенника повреждение капсулы и связок может иметь место, как на противоположной, так и на одноименной вывиху стороне [4,5,6,10].
Рисунок 1. Повреждение медиального разгибательного аппарата при латеральном вывихе надколенника
Механизм травмы. К возникновению травматического вывиха надколенника приводит одновременное действие таких факторов, как сочетание действующей силы извне с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра (удар с переднемедиальной стороны надколенника при одновременной резкой наружной ротации и вальгировании голени). Внезапное боковое отклонение голени и сопутствующее резкое напряжение четырехглавой мышцы бедра играют ведущую биомеханическую роль в патогенезе травматического вывиха надколенника в детском возрасте [1, 2, 3, 9]. Накопленный клинический опыт и результаты исследований в Минском городском клиническом Центре травматологии и ортопедии (6-я городская клиническая больница г. Минска) по изучению диспластических изменений в области коленного сустава доказывают их существенную роль в происхождении травматических вывихов надколенника, из которых большинство становится в последующем привычными. Основанием для такого суждения могут служить клинико-анатомические, биомеханические и рентгенологические признаки дисплазии коленного сустава у пациентов с первичными травматическими вывихами, с одной стороны, и травмы коленного сустава в анамнезе больных с так называемыми рецидивирующими, а точнее, диспластическими вывихами надколенника — с другой стороны [1, 3, 5, 9].
Клиническая картина. Характерной особенностью травматических вывихов и подвывихов надколенника является острая боль, неустойчивость, нарушение функции. При этом нестойкая дислокация надколенника в большинстве случаев самостоятельно или при оказании медицинской помощи пострадавшему устраняется. В связи с этим, преобладающее число детей доставляется в лечебное учреждение уже без вывиха, с проявлением следовой реакции в виде припухлости и сглаживания контуров коленного сустава, выраженной болезненностью при пальпации, явлений гемартроза и ограничения активных и пассивных движений.
При латеральной дислокации надколенника определяется уплощение передней поверхности и увеличение поперечных размеров коленного сустава. На фоне имеющейся сглаженности контуров и явлений гемартроза по передненаружной или латеральной поверхности суставного конца бедра удается прощупать надколенник. Голень чаще слегка согнута и отведена по отношению к бедру. Кверху и книзу от надколенника можно пропальпировать уплотненные тяжи — связки надколенника и сухожилия прямой мышцы бедра. Активные движения в коленном суставе при этом невозможны, а пассивные резко ограничены и болезненны. При вертикальных вывихах в связи с поворотом надколенника вокруг своей продольной оси кнаружи или вовнутрь латеральный или медиальный его края отчетливо контурируются под кожей и легко определяются как при внешнем осмотре, так и во время пальпации. По этой причине заметно увеличиваются переднезадние размеры коленного сустава. При пальпации отчетливо выявляются уплотненные тяжи, идущие кверху и книзу от выступающего края повернутого надколенника, острые боли и невозможность малейших движений в суставе. При несвежих вывихах острые явления постепенно стихают, типичные признаки сглаживаются и все отчетливее выявляются характерные изменения коленного сустава диспластического происхождения [6, 7, 8].
Лечение вывиха надколенника. Острые латеральные вывихи надколенника в большинстве случаев лечатся консервативным методом. Для вправления вывиха необходимо обеспечить адекватное обезболивание и расслабления мышц. Нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе под прямым углом, а в коленном — разгибают. Пальпаторно смещают надколенник до момента вправления. После вправления вывиха необходимо выполнение рентгенографии сустава для оценки положения и выявления в нем рентгенконтрастных костно-хрящевых тел, иногда образующихся при вывихе. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек на 4-5 недель (желательно с медиализацией надколенника). Полная нагрузка возможна не ранее чем через 1 месяц [9, 10, 11, 13].
На сегодняшний момент разработано большое количество методов хирургического лечения латеральной нестабильности надколенника. Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (вскрытие фиброзной капсулы сустава, фиксация надколенника полоской капсулы), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку) [9, 12, 13]. Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация конечности, длительная реабилитация. Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, ретропателлярный артроз с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, инфекции, хондромаляции и др.
В 1972 году Chen и Ramanathan предложили следующую методику: после проведения предварительной артроскопии через имеющиеся артроскопические доступы (нижне- и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie). Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений — менее 10 % [N.C. Small, 1989]. По данным Small, общий уровень осложнений в серии наблюдений, состоящей из 446 манипуляций из множества хирургических центров, был 7,2%, причем наиболее частым осложнением был гемартроз, а наибольший риск осложнений наблюдался при использовании ножниц для рассечения тканей во время артроскопии и оставлении дренажа на срок более 24 часов, что нивелируется при использовании электрокоагулятора [9, 13, 14].
В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием, таким образом, его складки (рифинг) [9, 12, 13, 15].
Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга — т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, если запланировано открытое вмешательство, предварительно проводится артроскопическая оценка хрящевых поверхностей для решения вопроса о наличии артроза и определения тактики дальнейшего лечения [9, 10, 12].
Материал и методы. С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-я ГКБ г. Минска было проведено 52 операции 50 пациентам с хроническим вывихом надколенника и в сочетании с синдромом латеральной гиперпрессии, из них 31 (59,6%) — артроскопические. Средний возраст оперированных пациентов был 15,1 года. Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств — 22,4 суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа — 8 суток.
Двум (3,8%) пациенткам с хронической нестабильностью надколенника артроскопический релиз был по оригинальной методике дополнен транспозицией-тонизацией мышечно-сухожильной части vastus medialis на передне-нижнюю поверхность надколенника с пластикой-дубликатурой передне-медиального участка капсулы сустава с медиализацией и выведением надколенника в проксимальном направлении. В 1 (1,9%) случае была произведена малоинвазивная полуартроскопическая (включающая миниартротомию) рефиксация остеохондрального фрагмента наружного мыщелка бедра. В 15 (28,8%) случаях выполнялось артроскопическое удаление свободных хондральных и остеохондральных фрагментов и латеральный релиз.
Прооперированы также 7 пациентов в остром периоде после вывиха надколенника, все вмешательства проводились артроскопически. Средний возраст пациентов — 13,2 года. Пациенты поступали в приемное отделение, где проводилось вправление рентгенологически подтвержденного вывиха надколенника. При дальнейшем обследовании (компьютерная томография, электромиография, магнитно-резонансная томография) выявлялись признаки дисплазии коленного сустава, а также наличие в суставе свободных хондральных или остеохондральных фрагментов. В 6 (85,7%) случаях выполнялся латеральный релиз и удаление свободных фрагментов, в 1 (14,3%) случае латеральный релиз не выполнялся в связи с выраженным посттравматическим синовитом.
При клиническом исследовании пациентов с вывихами надколенника с целью клинической дифференциальной диагностики нами в основном используется симптом «вилки», который является характерным для повреждений медиального разгибательного аппарата. Симптом определяется разведенными 2-м и 3-м пальцами кисти, каждый из которых располагается по краям надколенника на несколько сантиметров выше верхнего полюса, затем движением кисти происходит смещение пальцев дистально по направлению к нижнему полюсу вдоль краев надколенника (рис. 2). Симптом считается положительным при выявлении точки болезненности в области медиального разгибательного аппарата (рис. 3).
Рисунок 2. Методика определения симптома «вилки»
Рисунок 3. Положительный симптом «вилки»: наличие точки болезненности в области медиального разгибательного аппарата
На этапе предоперационного планирования пациентам по показаниям выполнялась электромиография, МРТ, КТ, R-граммы коленного сустава в трех проекциях (передняя, боковая и тангенциальная).
Рисунок 4. Артроскопически контролируемый латеральный релиз
Иссечение осуществляется в направлении от нижнелатерального доступа, и далее — проксимально (рис. 4). Для наилучшего обзора артроскоп обычно помещается в нижнемедиальный доступ. При необходимости электрохирургический инструментарий можно применять через нижнелатеральный доступ. Необходимо избегать повреждения расположенной проксимально латеральной головки четырехглавой мышцы бедра. Иссечение нужно осуществлять на расстоянии 0,5-1 см от края надколенника. Рассекается глубокий, а затем поверхностный удерживатель, и иссечение считается завершенным, когда показывается подкожная клетчатка (рис. 5) [9, 12, 13, 14, 15, 16].
Рисунок 5. Выполненный латеральный релиз — иссечение считается завершенным, когда показывается подкожная клетчатка
Кожа чувствительна к температурным воздействиям, поэтому глубина режущего наконечника должна четко визуализироваться. Все кровоточащие места должны быть тщательно обработаны электрокоагулятором, а подаваемое давление снижено для выявления дополнительных источников кровотечения. Раны закрываются стерильными полосками, и накладывается стерильная повязка. Повязки накладываются со стандартным, в полную длину давящим чулком для уменьшения дистального отека. После операции сразу же поощряется нагрузка. Большинство пациентов нуждаются в костылях на срок менее недели. Курс физиотерапии длится обычно 4-6 недель. Физиотерапия включает постоянно усиливающиеся нагрузки на медиальную головку квадрицепса, затем следуют упражнения на сопротивление [9, 12, 13, 14].
Результаты. Отдаленные результаты лечения хронической нестабильности надколенника (от 1 мес. до 20 лет) удалось проследить у 38 пациентов (11 — открытая методика и 27 — артроскопическая). Оценка проводилась с использованием шкалы Crosby and Insall. Результаты открытых операций: 3 (27,2%) — отлично, 4 (36,4%) — хорошо, 4 (36,4%) — удовлетворительно, с использованием артроскопической методики: 23 (85,2%)— отлично, 4 (14,8%) — хорошо. Результаты артроскопического лечения острых вывихов надколенника в 6 (85,7%) случаях оказались отличными, в 1 (15,3%) — хорошими.
Обсуждение. Можно отметить следующие преимущества артроскопических операций: малая инвазивность, высокая эффективность, относительно короткие сроки послеоперационной иммобилизации, реабилитации, пребывания пациента в стационаре, малый риск развития осложнений (в результате операций, проведенных на базе 6-я городская клиническая больница г. Минска, а также, по данным Chen, 1984, и Dandy, 1989, — осложнений не было) [9, 12, 13, 14,16].
Выводы. Проведение латерального релиза с использованием артроскопического доступа как эффективный метод хирургического лечения молодых пациентов с хронической нестабильностью надколенника рекомендуется к более широкому внедрению в работу детских травматолого-ортопедических клиник, поскольку благодаря неоспоримым преимуществам данной методики (эффективность, малотравматичность, щадящее отношение к структурам сустава, низкая вероятность развития осложнений, возможность ранней активизации пациента и непродолжительный срок пребывания его в стационаре), широкое ее внедрение в клиническую практику позволяет улучшить результаты лечения пациентов с хронической нестабильностью надколенника, снизить частоту развития послеоперационных осложнений и вторичных заболеваний сустава.
М.А. Герасименко
Минский городской клинический Центр травматологии и ортопедии
6-я городская клиническая больница, г. Минск
Герасименко Михаил Александрович — кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по травматолого-ортопедической помощи 6-й городской клинической больницы
1. Roberts J.M. Fractures and dislocations of the knee. Fractures in children. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1984.
2. Студеников М.Я., Яковлева А.А. Детская артрология / под ред. — Л.: Медицина, 1981. — С. 124-195.
3. Eileгt R.E. Arthroscopy in children. In: McGinty JB, ed. Орerative Arthroscopy. New York: Raven Press. 1991.
4. Angel K.R., Hall D.J. The role of arthroscopy in children and adolescents. Arthroscopy 1989; 5: 192-196.
5. Крестьяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение). — Диссертация доктора медицинских наук. — Москва, 1999.
6. Герасименко М.А., Белецкий А.В., Скакун П.Г., Жук Е.В. Диагностика и сравнительная характеристика внутрисуставных повреждений хряща коленного сустава в различных возрастных группах. — Военная медицина. — 2007. — № 3. — С. 32-35.
7. Меркулов В.Н., Самбатов Б.Г. Особенности внутрисуставных мягкотканных повреждений коленного сустава у детей и подростков. — Детская хирургия. — 2009. — № 2. — C. 4-7.
8. Chen S.C., Ramanathan E.B.S. The treatment of patellar instability by lateral release. J Bone Joint Surg 1984; 66-B: 344-348.
9. Герасименко М.А., Белецкий А.В. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений коленного сустава у детей и подростков. — Медицинский журнал. — № 1. — Минск. — 2007. — С. 100-101.
10. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие. — 2-е изд., стереотипное. — В 4 томах. — Т. 1. — М.: Медицина, 1996. — 344 с.
11. Хемпфлинг Х. Артроскопия: диагностика и терапия. Ed. Karl Storz, 1990.
12. Шойлев Д. Спортивная травматология. София. — Медицина и физкультура, 1986. — 249 с.
13. Герасименко М.А., Белецкий А.В. Диагностика и лечение повреждений и ортопедических заболеваний коленного сустава, монография. Минск: Технология, 2010. — С. 167.
14. Эйсмонт О.Л. Артроскопическая диагностика и лечение травматических повреждений хряща коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед, наук: 14.00.22. — Минск, 2005.
15. Aglietti P., Insall J.N., Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence. Clin Orthop 1983; 176: 217-224.
16. Dandy D.J., Griffiths D. Lateral release for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Br] l989; 71-B: 121-125.
17. Farr J. Distal realignment for recurrent patellar instability. Operative Tech Sports Med. 2001; 9 (3): 176-82.
Кафедра травматологии и ортопедии
Site Navigation[Skip]
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГИПЕРПРЕССИИ НАДКОЛЕННИКА
DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.1.46-51 Код по УДК 617.583.1 © Тарабарко И.Н., Лычагин А.В., Бобров Д.С., 2018
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ, Москва, 119991, Россия
резюме: В статье приведен анализ публикаций, посвященных проблеме диагностики и лечения синдрома латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН). Эта патология составляет весомую долю в структуре обращаемости по поводу боли в коленном суставе. До 15 % обращений по поводу болей в коленном суставе, связанных с заболеваниями ортопедического профиля, вызваны синдромом латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) [1]. В статье описана эволюция диагностики и оперативного лечения СЛГН. За последние годы в литературе появилось больше материалов, посвященных СЛГН, в том числе исследований in vivo и клинических исследований, выполненных по правилам доказательной медицины. В диагностике заболевания все большую роль занимают инструментальные исследования, особенно МРТ и фМСКТ. В то же время в медицинском сообществе нет единого алгоритма диагностики СЛГН. Применяемые методы оперативного лечения и оценки его результатов отлаются большим разнообразием, что затрудняет сравнение публикуемых данных.
ключевые слова: чрезмерный синдром бокового давления, выравнивание надколенника, нестабильность коленной чашечки, боковое высвобождение.
STATUS QUO: DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF EXCESSIVE LATERAL PRESSURE SYNDOROME
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia, Moscow, 119991, Russia
summary: is article summarizes available data about lateral patellar compression syndrome (LPCS) diagnostic procedures and surgical treatment. is disease makes up a signi cant portion of visits to doctor’s o ce. Up to 15 % complaints of orthopedic patients with knee pathology are related to LPCS [1]. Article describes evolution of diagnostic algorithm and surgical treatment. Great number in vivo and clinical studies related to LPCS were done in recent years, including ones according to the principles of evidence based medicine. Radio-logical diagnostic procedures are becoming more important, especially MRI and functional multislice spiral CT. At the same time there is no universal diagnostic protocol. Both, surgi-cal treatment and outcome evaluation are not standardized. is causes di culties for com-parison of available data.
key words: еxcessive lateral pressure syndrome, patellar alignment, patella instability, lateral release.
Синдром латеральной гиперпрессии надколенника составляет от 7 до 15 % от общего количества обращений к травматологуортопеду пациентов с патологией коленных суставов [1]. Примечательно, что консервативное лечение пациентов с болевыми синдромами в области переднего отдела коленного сустава, к которым относится и СЛГН, часто не дает ожидаемого эффекта [2]. Это обусловлено как минимум двумя причинами. Вопервых, оптимальные алгоритмы диагностики боли в коленном суставе до сих пор не отработаны, что значительно затрудняет выбор правильной методики лечения. Во-вторых, при консервативном лечении зачастую невозможно длительно создавать условия функционального покоя для области суставного хряща, испытывающей наибольшее давление. Наиболее наглядно это демонстрирует ретроспективное исследование Блонда и Хансена [3], показавшее что даже после полного курса консервативного лечения болевых синдромов, локализованных в переднем отделе коленного сустава, пациенты часто не избавляются от боли полностью.
Возможно, это обусловлено биомеханикой надколенника, который служит блоком для увеличения эффективности квадрицепса, т.е. он остается функционально нагруженным при каждом шаге. Во время каждого шага дистальный край суставной поверхности начинает контактировать с суставным концом трохлеарного желобка при уже сгибании колена в 10°-15°. В положении сидя, при согнутых до 90° коленях с блоком контактирует и проксимальная часть суставной поверхности. При полном разгибании коленного сустава надколенник обычно находится латерально по отношению к блоку и опущен квадрицепсом, вплоть до прямого контакта суставными поверхностями [4].
Основной жалобой пациентов с СЛГН является механическая постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава, усиливающаяся при сгибании. Субстратом боли является хондропатия и реактивное воспаление латерального удерживателя надколенника [5]. В ряде случаев присутствует отек. Рецидивирующие синовиты и хруст при движениях, присущие гонартрозу, также характерны для СЛГН. При длительно существующем СЛГН пациенты могут отмечать чувство неустойчивости, исходящее из коленного сустава, и предъявлять жалобы на блок коленного сустава. Следует отметить, что блок коленного сустава при СЛГН имеет свою специфику. Он обусловлен невозможностью безболезненно преодолеть давление, которое оказывают друг на друга латеральная фасетка надколенника и суставная поверхность бедра. Несмотря на специфичность блока коленного сустава, сами симптомы неспецифичны и могут указывать в том числе на нестабильность надколенника. В случае провоцирующих травму событий СЛГН может осложниться остеохондральными переломами наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенники, а также привычными вывихами надколенника [6]. Очевидно, что успешное лечение выше названных осложнений будет сильно затруднено без устранения первопричины – гиперпрессии. В силу низкой специфичности жалоб при диагностике СЛГН особое значение приобретают диагностические пробы и инструментальные методы. Наиболее простая диагностическая проба, осуществляемая врачом при клиническом осмотре, – поднятие латерального края надколенника при выпрямленной нижней конечности. Невозможность поднять латеральный край надколенника свидетельствует о чрезмерном сокращении или укорочении короткого латерального удерживателя. Укорочение может быть обусловлено врожденной аномалией или иметь дегенеративную природу. В обзоре литературы, выполненном Постом [2], можно найти подтверждение, что значение угла Q (угол между осью квадрицепса бедра и осью сухожилия надколенника, рис. 1), указывающего вектор латеральных сил, воздействующих на надколенник, – имеет ограниченное диагностическое значение. Диагностическое значение может иметь попытка латерально сместить надколенник при согнутом под углом в 30° коленном суставе. Тест считается положительным при возникновении болевых ощущений. Однако данный тест также не является специфичным, и его результаты должны оцениваться в совокупности с данными других диагностических проб [8].
Общепринятым стандартом обследования пациентов с болью в коленном суставе являются аксиальные и боковые рентгенограммы. В оценке положения надколенника помогают аксиальные рентгенограммы, выполненные при сгибании коленных суставов на 20°, 30° или 45° [9,10]. Однако при оценке таких рентгенограмм врач должен быть уверен, что рентген-лаборант не нарушил технику исследования. Дело в том, что чрезмерное сгибание коленных суставов может дать ложноотрицательный результат [9,10]. Грэлсеймер и соавт. [11] считают, что вращение надколенника на аксиальных рентгенограммах легко выявить следующим способом: нужно провести линию от медиального до латерального края надколенника и оценить насколько она параллельна горизонтальной плоскости. Ряд авторов считает, что латеральные рентгенограммы имеют особое значение при выявлении патологического положения надколенника [12,13]. Очевидно, для получения хороших рентгенограмм нужно четкое соблюдение техники рентгенологического исследования, а для их правильной оценки нужен определенный опыт, что в ряде случаев снижает ценность метода.
Для оценки положения надколенника также можно использовать компьютерную томографию. Во время исследования коленный сустав может находиться под углом 0°, 15°, 30°, и 45° [14], однако для вычисления индексов Катон-Дешампса и ИнсолСальвати оптимальным считается угол в 30°. Преимуществом метода является возможность получения поперечных срезов при любом угле сгибания [15,16]. Байдерт и Грул [16] выяснили, что наибольшую диагностическую ценность имеют снимки, полученные при расслабленной четырехглавой мышце бедра (рис 2). Изображения КТ оказывают большую помощь в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В норме надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на 15-20°, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическая латерализация или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на любом отрезке сгибания [4].
По мнению ряда авторов, магнитная резонансная томография (МРТ) при СЛГН имеет небольшую диагностическую ценность, однако функциональная МРТ может оказать значимую помощь, особенно в сложных случаях 18, поскольку с помощью данного метода можно выявить повреждения суставного хряща и мышц бедра (m.vastus medialis, m.obliquus).
Отдельно следует упомянуть функциональную мультиспиральную компьютерную томографию (фМСКТ). С помощью этого метода можно с большой точностью определить следующие параметры: латеральное смещение надколенника, латеральный наклон надколенника, наклон латерального мыщелка бедренной кости, расстояние от бугристости большеберцовой кости до места прикрепления задней крестообразной связки коленного сустава и индекс Катона-Дешампса (Caton-Deschamps; рис. 3). Элиас и соавт. 25 при обследовании пациентов с нестабильностью надколенника с помощью фМСКТ выявили ряд закономерностей:
1) индекс Катона-Дешампса коррелирует с латерализацией надколенника в большей степени, чем индекс Инсол-Сальвати (Insall-Salvati; рис. 4) [20,21];
2) латеральные смещение и наклон надколенника наиболее выражены при малых углах сгибания коленного сустава 23; 3) латерализация надколенника при его нахождении в межмыщелковой борозде может значительно повысить давление на латеральную фасетку надколенника [24,25]. H. Conchie et al. в исследовании случай-контроль установили, что у подростков, страдающих от болей в результате латерализации надколенника, в 7,5 раз чаще развивается пателлофеморальный артроз [26].
Оперативные вмешательства при СЛГН могут преследовать следующие цели:
1) коррекция чрезмерной латерализации надколенника; 2) стабилизация надколенника; 3) увеличение компрессии медиальной группы разгибателей коленного сустава.
До внедрения артроскопии для достижения указанных целей широко применялись открытые вмешательства: модификации операции по Roux (медиализация бугристости большеберцовой кости) и по Krogius (медиализация надколенника). После внедрения в хирургическую практику артроскопии S.C. Chen и e.B. Ramanathan предложили выполнять латеральный релиз надколенника из артроскопического доступа. Примечательно, что данная методика отличалась достаточно высокой эффективностью – 86 % клинически отличных и хороших результатов в течение 6 лет после операции [27]. Такие результаты значительно превосходили открытые оперативные методики, при которых отличные и хорошие результаты достигались лишь в 59 % [28]. В 1995 г. J.e.Henry и F.A. P um Jr. опубликовали опыт применения модифицированной в 1988 г. методики –латеральный релиз из артроскопического доступа дополнялся наложением швов на медиальный удерживатель надколенника [29]. В настоящее время в литературе можно найти самые разные артроскопические методики, используемые для лечения СЛГН.
Некоторые хирурги используют латеральную фасетэктомию как метод лечения СЛГН. McCarroll et al. в 1983 г. сообщили о почти 4-летнем наблюдении за группой пациентов, перенесших данную операцию. 75 % наблюдаемых субъективно оценили результаты лечения как удовлетворительные [30]. Yercan et al. приводят результаты латеральной фасетэктомии, проведенной на 11 коленях у пациентов. Авторы указывают, что в течение 8 лет наблюдения у всех пациентов было отмечено снижение боли без увеличения функциональных показателей [31].
Rosales-Varo A.P. et al. описывают релиз латерального удерживателя надколенника, дополненный коронарной остеотомией латеральной фасетки надколенника. Исследователи в течение двух лет наблюдали две группы пациентов. Первой группе выполняли обе названные манипуляции, а пациентам второй группы выполнялся только латеральный релиз. Кроме боли, крепитации и субъективных ощущений нестабильности, оценивались функциональные возможности пациентов (ходьба на 2 км, подъем/спуск по лестнице, сидение с согнутыми коленями в течение 30 минут, сидение на корточках). Авторы отмечают, что в обоих группах максимальные клинические результаты были отмечены через год после оперативного вмешательства, а затем болевая симптоматика постепенно нарастала, а функциональные результаты ухудшались. В то же время авторы отметили, что весь период наблюдения пациенты первой группы демонстрировали большую эффективность комбинированного метода лечения, чем пациенты второй группы [32].
Заключение
В настоящий момент нет общепринятых методов диагностики СЛГН, однако акценты в диагностике сместились с клинических методов к инструментальным. В инструментальной диагностике также есть определенная тенденция – больший удельный вес в диагностическом поиске приобретают новые методики: МРТ, фМСКТ. При этом роль классического рентгенологического исследования не уменьшается, хотя данный метод для большей эффективности требует присутствия специалистов со значительным опытом.
Применяемые методики оперативного лечения также отличаются разнообразием. К сожалению, полноценно сравнить их эффективность очень сложно, поскольку разные авторы используют разные операционные техники и методики оценки результата. Группы пациентов у разных авторов сильно отличаются. Несмотря на сложность анализа, некоторые выводы относительно лечения можно сделать. Во-первых, артроскопические методики показывают большую эффективность, чем операции из открытого доступа. Во-вторых, комбинированные оперативные техники, когда латеральный релиз дополнялся манипуляциями на латеральной фасетке надколенника, более эффективны, чем вмешательства с целью выполнить лишь латеральный релиз. В-третьих, данные об эффективности оперативного лечения не отличаются постоянством, что в сочетании с распространенностью патологии и грозящими в отдаленном периоде достаточно тяжелыми нарушениями функции является поводом для активизации исследований в этой области.
1. Novak D.J., Fox J.M. Operative arthroscopy, third edition. 2002. P. 265– 285.
2. Post W.R., Fulkerson J.P. Knee pain diagrams: Correlation with physical examination ndings in patients with anterior knee pain. Arthroscopy. 1994. Vol. 10. P. 618–623.
3. Blond L., Hansen L. Patellofemoral pain syndrome in athletes: A 5.7year retrospec-tive follow-up study of 250 athletes. Acta Orthop Belg. 1998. Vol. 64. P. 393–400.
4. Герасименко Н.А., Белецкий А.В., Жук Е.В., Залепугин С.Д. Диагностика ортопе-дической патологии пателлофеморального сустава. Современный взгляд на проблему // Медицинский журнал. 2007. Т.3. С.16-19. [Gerasimenko N.A., Beletskii A.V., Zhuk E.V., Zalepugin S.D. Diagnostika ortopedicheskoi patologii patellofemoral’nogo sustava. Sovremennyi vzglyad na problemu // Meditsinskii zhurnal. 2007. T.3. P.16-19. In Russ]
5. Fulkerson J.P., Tennant R., Jaivin J.S., Grunnet M. Histologic evidence of Retinacular Nerve Injury Associated with Patellofemoral Malalignment. Clin. Orthop. 1985. Vol. 197. P. 196–205.
6. Герасименко М.А. Синдром латеральной гиперпрессии надколенника. / М. А. Герасименко, А. В. Белецкий, Е. В. Жук // Медицинский журнал. 2008. T. 4. С. 18–21. [Gerasimenko M.A. Sindrom lateral’noi giperpressii nadkolennika. / M. A. Gerasimenko, A. V. Beletskii, e. V. Zhuk // Meditsinskii zhurnal. 2008. T. 4. P. 18–21. In Russ]
8. Герасименко М.А., Жук Е.В., Шалатонина О.И. Диагностика и лечение пателлофеморального сустава у детей и подростков // Ars Medica. 2012. Т 4. С. 70-75. [Gerasimenko M.A., Zhuk E.V., Shalatonina O.I. Diagnostika i lechenie patellofemoral’nogo sustava u detei i podrostkov // Ars Medica. 2012. T 4. P. 70-75. In Russ]
9. Merchant A.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., et al. Radiographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg. 1974. Vol. 56A. P. 1391–1396.
10. Laurin C.A., Dussault R., Levesque H.P. e tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint: x-ray technique, diagnostic criteria and their interpretation. Clin Orthop. 1979. Vol. 144. P. 16–26.
11. Grelsamer R.P., Bazos A.N., Proctor C.S. Radiographic analysis of patellar tilt. J Bone Joint Surg. 1993. Vol. 75B. P. 822–824.
12. Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L, et al. Factors of patellar instability: An anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994. Vol. 2. P. 19–26.
13. Malghem J., Maldague B. Le pro l du genou. Anatomie radiologique di erentielle des surfaces articulaires. J Radiol. 1986. Vol. 67. P. 725–735.
14. Schutzer S.F., Ramsby G.R., Fulkerson J.P. Computed tomographic classi cation of patellofemoral pain patients. Orthop Clin North Am. 1986. Vol. 17. P. 235–248.
15. Schutzer S.F., Ramsby G.R., Fulkerson J.P. e evaluation of patello femoral pain us-ing computerized tomography: A preliminary study. Clin Orthop. 1986. Vol. 204. P. 286–293.
16. Biedert R.M., Gruhl C. Axial computed tomography of the patellofemo ral joint with and without quadriceps contraction. Arch Orthop Trauma Surg. 1997. Vol. 116. P. 77–82.
17. Shellock F.G., Mink J.H., Deutsch A.L., et al. e ect of patellar realign ment brace on patellofemoral relationships: evaluation with kinematic MR imaging. J Magnet Res Imaging. 1994. Vol. 4. P. 590–594.
18. Staubli H.U., Porcellini B., Rauschning W. Anatomy and surface geometry of the patellofemoral joint in the axial plane. J Bone Joint Surg. 1999. Vol. 81B. P. 452–458.
19. Witonski D., Goraj B. Patellar motion analyzed by kinematic and dy namic axial magnetic resonance imaging in patients with anterior knee pain syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 1999. Vol. 119. P. 46–49.