латерофлексия что это такое
Загиб матки и беременность
Лебедева Марина Юрьевна
В норме матка занимает серединное положение в малом тазу между мочевым пузырем и толстой кишкой. Она удерживается тяжами, состоящими из соединительной ткани, но имеет некоторую свободу, позволяющую перемещаться в одну или другую сторону в зависимости от позы тела, а также наполненности мочевого пузыря. При нормальном анатомическом расположении тело матки образует с шейкой открытый кпереди угол. Если этот угол меняется, открывается кзади, то такое положение считается патологией.
Различают несколько видов патологического отклонения органа от своего нормального положения. Орган может наклоняться вперед, перегибаться (складываться), отклоняться назад или вбок. Каждый из видов имеет свое медицинское название:
При нормальном анатомическом расположении матки обеспечивается наиболее беспрепятственный путь сперматозоидов при зачатии. Отклонения затрудняют их проникновение во внутреннюю полость, в отдельных случаях становятся механической причиной бесплодия. Та или иная степень патологий позиции матки встречается у 20% нерожавших женщин. После родов этот процент снижается, поскольку ряд нарушений исчезает сам собой.
Причины загиба матки
Аномальное положение матки может быть врожденным. В зависимости от вида и степени, патология может никаким образом осложнять детородную функцию, но может и стать причинами бесплодия. Врожденный загиб матки у ребенка возникает как из-за определенных осложнений во время вынашивания, так может иметь и наследственные причины.
Приобретенный загиб органа чаще всего вызывается воспалительными процессами в малом тазу, эндометриозом, образованием спаек, операционными травмами. Большой процент патологических смещений матки возникает в результате невылеченных половых инфекций, поражающих органы малого таза. Большую роль для ее поддержания в нормальном положении играют связки. Они могут ослабевать, растягиваться, что приводит не только к изменению положения органа, но и к его опущению. К смещению также приводят опухоли и прочие патологии соседних с ней органов, прежде всего, мочевого пузыря и толстого кишечника.
Симптомы и диагностика
Незначительные отклонения от нормального положения матки в малом тазу могут не вызывать никаких симптомов. Сам факт загиба обнаруживается на гинекологическом осмотре или во время проведения УЗИ. Но чаще любые отклонения от нормы положения этого органа сопровождаются болевыми ощущениями разной степени, которые особенно активно проявляются в период менструации. Это могут быть сильные боли, скудные выделения и появление сгустков. Дискомфорт и боли во время половых актов могут указывать на наличие сильного загиба.
При обратном отклонении матки (ретрофлексии) открывается задняя стенка мочевого пузыря, что вызывает частые позывы к мочеиспусканию. Это происходит из-за давления на мочевой пузырь петлей кишечника, расположенных выше. Ретрофлексия в отдельных случаях приводит к запорам – следствие передавливания маткой прямую кишку.
Диагностика изгиба матки с использованием УЗИ безошибочна. Орган хорошо просматривается при ультразвуковом исследовании, его положение и форма видна на экране монитора. На этапе диагностики выявляется тип загиба и его степень.
Способы лечения
Большинство женщин с врожденным загибом матки, физиологическим отклонением от нормального положения, не имеют проблем с зачатием и деторождением. Такая аномалия не вредит их здоровью и никак ими не ощущается, за исключением случаев, вызывающих «болезненные месячные». Если ситуация не сказывается на здоровье других органов малого таза, то никакого лечения врожденные загибы матки не требуют. Бесплодие по причине изгиба матки преодолевается при помощи искусственной инсеминации или других вспомогательных репродуктивных методик.
Патологический изгиб матки, приобретенный в течение жизни, можно и нужно лечить. Коррекция положения органа производится, прежде всего, устранением причины его смещения. Лечение начинается с диагностики: устанавливаются причины заболевания. По результатам обследования врач назначает комплекс лечебных мероприятий.
Очень часто приобретенный изгиб матки, возникший в результате воспалительных процессов в малом тазу или после операционных травм, фиксируется спайками. В таком случае их усекают в ходе лапароскопии – операции, проводимой через очень маленькие разрезы (проколы) при помощи тонких манипуляторов.
Наличие воспалений, вызванных инфекциями, требует медикаментозной терапии с применением антибиотиков. Нарушенное положение матки после этого корректируется выполнением упражнений, укрепляющих мышцы, окружающие органы малого таза и особенно тазового дна.
Упражнения при загибе матки
Зачатие и беременность при загибе матки
При физиологических аномалиях загибы в своем большинстве слабо выражены. Такие состояния часто рассматриваются как близкие к норме. Они практически не затрудняют зачатие, и никак не осложняют течение беременности. Женщины с такими физиологическими отклонениями положения и формы органа могут иметь много детей и это довольно распространенная ситуация.
Проблемы со здоровьем, фертильностью и вынашиванием возникают при приобретенных загибах. Они существенно затрудняют проходимость сперматозоидов, а в случае оплодотворения, мешают нормальному увеличению размеров матки. Такие состояния требуют лечения до устранения причин патологии органа и восстановления его в положение, не угрожающее детородной функции. Беременность при патологических состояниях матки несет в себе риск невынашивания и дегенеративного развития плода.
Наиболее проблемным для детородной функции считается обратный загиб матки, при котором она смещается к спине. Чем больше он выражен, тем меньше шансов на естественное зачатие и нормальный ход беременности.
Важно понимать, что при патологическом загибе матки под вопрос ставится не только само зачатие, но и вынашивание. Поэтому подбор поз, облегчающих доступ сперматозоидов к шейке матки, – это решение лишь незначительной части проблемы. Больше внимания нужно уделять обследованию и устранению причин патологии. Необходимость лечения, его стратегию и способы определяет врач. Очень часто ситуация вообще не требует вмешательства.
Сгибание, разгибание и латерофлексия поясничного отдела позвоночника
Во время сгибания тело вышележащего позвонка наклоняется и смещается немного вперед в направлении стрелки (F), уменьшая толщину межпозвоночного диска впереди и увеличивая сзади. Диск, следовательно, становится клиновидным с основанием, направленным назад, и смещенным назад пульпозным ядром, которое растягивает задние волокна фиброзного кольца.
Во время разгибания тело вышележащего позвонка наклоняется и смещается назад, в направлении стрелки (Е). В то же время межпозвоночный диск уплощается сзади и расширяется впереди, принимая форму клина с основанием, направленным вперед. Ядро смещается вперед, растягивая передние волокна кольца и переднюю продольную связку (4), расслабляя в то же время задние продольные связки.
Следовательно, нижние суставные отростки верхнего позвонка становятся связанными более прочно с верхними суставными отростками нижнего позвонка (3), а остистые отростки касаются друг друга.
Таким образом, разгибание ограничено костными структурами позвонковой дуги и натяжением передней продольной связки.
Во время латерофлексии (боковой наклон тела) тело вышележащего позвонка наклоняется в сторону наклона (стрелка 1), а позвоночный диск принимает форму клина, основание которого направлено в сторону, противоположную наклону.
Ядро также несколько смещается в сторону, противоположную наклону. Межпоперечные связки противоположной стороны (6) натягиваются, тогда как на стороне наклона — расслабляются (7).
При виде сзади суставные отростки сдвигаются относительно друг друга так, что суставной отросток на противоположной стороне поднимается (8), тогда как отросток на стороне наклона опускается (9). Это ведет в то же время к расслаблению противоположной желтой связки и суставной капсулы между отростками и к натяжению таких же структур на стороне наклона.
| 1. Сгибание, разгибание и латерофлексия поясничного отдела позвоночника 2. Ротация в поясничном отделе позвоночника |
 |
Ротация в поясничном отделе позвоночника
На изображении спереди верхние суставные поверхности поясничных позвонков обращены кзади и медиально. Они не плоские, а вогнутые в поперечной плоскости и прямые по вертикали. Геометрически они могут описать цилиндр с центром (0), расположенным сзади от суставной поверхности, примерно у основания остистого отростка.
Науровне верхних поясничных позвонков центр цилиндра расположен почти сразу сзади от линии, соединяющей задние края суставных отростков. Тогда как у нижних поясничных позвонков цилиндр имеет намного больший диаметр, из-за чего его центр отодвигается более кзади по отношению к телу позвонка.
Важно, что центр цилиндра не совпадает с центром площадок позвонков, таким образом, когда вышележащий позвонок поворачивается на нижнем, это движение ротации, происходящее вокруг центра цилиндра, и должно обязательно сопровождаться скольжением тела верхнего позвонка по отношению к телу нижележащего позвонка. Таким образом, межпозвоночный диск (D) участвует не только в осевом повороте, что обеспечивает ему довольно большую амплитуду движений, но также еще и в скольжении.
Это объясняет, что осевая ротация, будучи очень слабой на уровне поясничного отдела, как и на каждом уровне, становится более заметной на позвоночнике в целом.
Исследования Грегерсона и Лукаса (Gregersen и Lucas) показали, что полная ротация справа налево поясничного отдела позвоночника между (L1) и (S1) достигает 10°. Предположительно, если разложить ротацию поровну на сегменты, она составит по 2° в каждом отделе позвоночника, по 1° в каждую сторону в каждом отделе.
Следовательно, можно сделать вывод, что поясничный отдел позвоночника совсем не создан для осевой ротации, которая тут очень слабо выражена из-за определенного расположения суставных поверхностей в пространстве.
Перекос таза
Поэтому очевидно, что расположение таза очень влияет на осанку. Это все равно, что в башне центральный блок будет смещен и в таком случае все блоки над смещением рискуют упасть. А если сравнить центральный блок с ящиком, то наклон может приводить к выпадению ящика. Аналогичные механизмы имеют место при наклоне таза, и происходит смещение содержимого таза вперед. В результате возникает выступающий живот и выпирание ягодиц. Так как таз является местом соединения верхней и нижней части туловища, то он играет ключевую роль в движении тела и баланса. Тазовые кости оказывают поддержку наиболее важной опорной части тела – позвоночнику. Кроме того, таз позволяет нижним конечностям и туловищу двигаться скоординировано (в тандеме). Когда таз расположен нормально, то возможны различные движения, скручивание наклоны и биомеханика движений сбалансирована и распределение векторов нагрузки равномерно. Смещение (перекос) же таза с нормальных позиций вызывает дисфункциональные нарушения со стороны позвоночника, так как происходит изменение оси распределения нагрузок при движении. Например, если есть смещение оси в автомобиле, то происходит быстрое изнашивание колес. Что-то похожее происходит в позвоночнике, возникают эффекты рычагов и избыточная нагрузка на определенные точки что приводят к быстрому износу структур позвоночника. Поэтому, нередко основной причиной болей в спине и шее является изменение в позиции таза (смещение, перекос). Изменение позиции меняет биомеханику, что может приводить к дегенеративным изменениям в позвоночнике, к грыже диска, сколиозу, остеоартрозу, стенозу спинального канала, радикулиту и т.д. Перекос таза также приводит к болям и дисфункции в области шеи, болям в шее с иррадиацией в плечи, руки, способствует развитию синдрома запястного канала и другим проблемам в конечностях.
Причины перекоса (смещения) таза
В первую очередь, перекос таза вызывается обычным дисбалансом мышц. Технологии развиваются очень быстро и сидячий образ жизни является одной из основных причин развития дисбаланса, потому что наш организм требует определенного объема движений, который он не получает. Длительное сидение и низкая физическая активность являются достаточными условиями для развития мышечного дисбаланса, приводящего к перекосу таза и вследствие этого появления дисфункциональных нарушений в позвоночнике и возникновению болей в спине.
Несчастные случаи и травмы являются частыми причинами перекоса таза, например при боковом ударе, при подъеме тяжестей с одновременным скручиванием, при падении на одну сторону, при ношении тяжестей сбоку, например ношение ребенка на бедре или тяжелой сумки постоянно на одном плече. У женщин таз с рождения менее стабилен, чем у мужчин, так как необходима определенная гибкость и эластичность тазовых структур для нормального прохождения беременности и родов. Поэтому, беременность нередко является основной причиной смещения таза у женщин.
Повреждение мышц таза является наиболее частой причиной перекоса. Травмированные мышцы обычно уплотняются и смещаются для того, чтобы защитить окружающие структуры. Если повреждаются мышцы в районе таза, например крестца, то уплотнение мышц будет приводить к воздействию на связки,прикрепленные к тазу и суставам.В результате этого такие структуры, как крестцово-подвздошные сочленения также будут иметь определенную диспозицию. Уплотнение мышц после повреждения сохраняется до полного восстановления мышцы в и течение этого периода времени таз остается в ненормальном положении.
Разница длины ног также может быть причиной перекоса таза и в таких случаях перекос может быть справа налево или наоборот. Но смещение может быть также вперед или назад или может быть скручивание таза.
Много состояний может привести к мышечным спазмам, которые вызывают скручивание таза. Грыжа диска может вызвать мышечный спазм адаптивного характера и в свою очередь в антальгическому сколиозу с функциональным перекосом таза. У активных людей часто возникают напряжение в области икроножных мышц, что в свою очередь создают напряженность вокруг таза. Операции, такие как замена тазобедренного сустава, также могут быть причиной изменения позиции таза.
Поскольку таз является одним из наиболее напряженных участков тела из-за двигательной активности и поддержки веса, движения, вызывающие боль и скованность, являются ярким показателем наличия проблем с расположением таза. Боль в спине, в частности, является частым индикатором перекоса таза. Кроме участия в движении в полости таза находятся: часть органов пищеварения, нервы, сосуды, репродуктивные органы. Поэтому, кроме болей в спине, симптомы могут быть и другие, такие как онемение, покалывание, нарушения со стороны мочевого пузыря и кишечника или проблемы в репродуктивной сфере. Чаще всего, изменения в следующих мышцах приводят к диспозиции таза:
M.Psoas major (поясничная мышца) анатомически может привести к экстензии и флексии бедра, что приводит к смещению таза вперед.
M.Quadriceps (четырехглавая мышца), особенно прямая мышца, может привести к флексии бедра.
M.Lumbar erectors может вызвать экстензию поясницы.
M.Guadratus lumborum при двустороннем уплотнении может вызвать увеличение экстензии поясницы.
M.Hip adductors (приводящие мышцы бедра) могут приводить к наклону таза вперед в результате ротации бедра внутрь. Это приводит к укорочению приводящей мускулатуры.
M.Gluteus maximus (большая ягодичная мышца) отвечает за экстензию бедра и является антагонистом мышцы psoas major.
M.Hamstrings Мышца задней поверхности бедра, эта мышца может быть уплотнена.Мышца может быть слабой, в то же время уплотниться за счет того, что является синергистом мышцы gluteus maximus и это может быть компенсационного характера. Глубокие мышцы брюшной стенки, включающие поперечные брюшные мышцы и внутренние косые мышцы могут напрягаться из-за ослабления мышц lumbar erectors
Симптомы
Симптоматика при смещении (перекосе) таза может быть как умеренной, так и выраженной и значительно нарушать функциональные возможности тела. При умеренном перекосе человек может чувствовать шаткость при ходьбе или возможны частые падения.
Чаще всего встречаются такие симптомы, как боль:
Если таз смещен в течение длительного времени, то тело будет корректировать и компенсировать нарушение биомеханики и асимметрию и будет происходить соответствующая адаптация мышц, сухожилий и связок. Поэтому, лечение может потребовать определенного времени. Кроме того, перекос таза бывает трудно исправить, так как в течение времени формируется патологический стереотип движений. Чем дольше период перекоса таза, тем больше времени требуется на восстановление нормального мышечного баланса.
Диагностика и лечение
Перекос таза, как правило, хорошо диагностируется при физикальном обследовании пациента. При необходимости диагностики изменений в позвоночнике или тазобедренных суставах назначаются инструментальные методы обследования, такие как рентгенография или МРТ (КТ).
Существуют различные варианты лечения перекоса таза и зависят эти методы от причины, приведшей к перекосу таза. При лечении, например, скручивания таза необходимо уменьшить повреждение мышц. Для этого могут быть использованы различные методики физиотерапии, прием НПВС. Если же перекос таза обусловлен разностью длины конечностей, то тогда необходимо использование индивидуальных стелек или оперативные методы лечения.
Но, в любом случае, лечение перекоса таза эффективно только в комплексе с воздействием на патогенетические звенья, которые привели к изменению позиции таза и нарушению биомеханики (физиотерапия, массаж, мануальная терапия и ЛФК). ЛФК является ведущим методом лечения диспозиции таза, особенно когда причиной перекоса таза являются проблемы в мышцах.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Краниосакральный ритм. Флексионный и экстензионный паттерны СБС. Часть 2
Е. А. Мирошкина
врач-стоматолог, остеопатическая практика
Во второй части подробно рассмотрим понятия о флексионном и экстензионном паттернах СБС, также о том, как происходит развитие челюстей и формирование прикуса согласно этим паттернам.
Флексионный тип СБС и его роль в формировании прикуса
Рис. 1. При экстензионном и флексионном паттернах сохраняются движения клиновидной и затылочной костей по их физиологическим осям.
Рис. 2. При флексионном паттерне остальные кости черепа, которые запускаются клиновидной и затылочной костями, находятся в наружной ротации или во флексии.
Причины:
Визуальные признаки:
Рис. 3 а. Внешний вид при флексионном паттерне.
Рис. 3 б. Внешний вид при флексионном паттерне.
Прикус: верхняя челюсть отражает положение верхнечелюстных костей.
При наружной ротации верхней челюсти верхние резцы могут смещаться дорзально, остальные верхние зубы — более латерально. Внутрикостные изменения между резцовой и собственно верхнечелюстной частью ведут к образованию нефизиологического увеличения. Например, широкое низкое небо (романическая арка) за счет наружной ротации верхней челюсти. Зубы крупные, могут быть тремы и диастемы.
Клинически у детей может проявляться венозным застоем, частыми головными болями, рвотой, приносящей облегчение, болезненной реакцией на свет, звук, так как это раздражает.
Рис. 4. Прикус при флексионном паттерне.
Экстензионный тип дисфункции СБС и его роль в формировании прикуса
Экстензия СБС относится к физиологическим типам дисфункции, так как сохраняется ось движения во время краниосакрального ритма клиновидной и затылочной костей, но при этом компонент экстензии (когда череп идет на закрытие) превалирует над компонентом флексии.
Так как и клиновидная, и затылочная кости находятся больше в экстензионном положении, то кости черепа, которые они запускают во время краниосакрального ритма, будут также находиться в экстензии, если это непарные кости, и во внутренней ротации, если это парные кости.
Характерный внешний вид (рис. 5) :
Рис. 5. При экстензионном паттерне остальные кости черепа, которые запускаются клиновидной и затылочной костями, находятся во внутренней ротации или в экстензии.
Рис. 6. Прикус при экстензионном паттерне.
Экстензионный тип СБС может иметь следующую клиническую симптоматику:
Устранить негативные влияния дисфункции на организм возможно, очень хорошо работать с детьми раннего возраста, и перед тем, как ставить ортодонтические пластины на зубочелюстной ряд, необходимо сначала отработать СБС, восстановить подвижность верхней челюсти, дать ей возможность свободно двигаться во флексию и в экстензию, а потом уже приступать к ортодонтическому лечению, тогда лечение будет происходить быстрее, эффективнее и безопаснее, а в ряде случае вообще может не понадобиться этап ношения пластин.
Часть 1.
- Мирошкина Екатерина Александровна, врач-стоматолог, остеопат. Частная практика. Осуществление остеопатического сопровождения лечения ортодонтических и ортопедических пациентов, пациентов с заболеваниями ВНЧС. Россия, Краснодар
Miroshkina E. A., dentist, osteopath. Private practice, provide osteopathic support for the treatment of orthodontic and orthopedic patients, patients with TMJ diseases. Russia, Krasnodar
Краснодар, ул. им. Героя Яцкова, 4
Craniosacral rhythm. Flexion and extension pattern of SBS and their connection with occlusion. Part 2
Аннотация. Статья формирует представление о том, как происходит развитие мозгового и лицевого черепа согласно флексионным и экстензионным паттернам СБС, как формируется прикус исходя из этих паттернов.
Annotation. The article forms an idea of how the development of the brain and facial skull according to the flexion and extension patterns of the SBS, as the bite is formed on the basis of these patterns.
Ключевые слова: краниосакральный ритм; сфенобазилярный синхондроз (СБС); флексия; экстензия; квадранты черепа; паттерн.
Key words: сraniosacral rhythm; sphenobasilar synchondrosis (SBS); flexion; extension; quadrants of the skull; pattern.
Роль ножек позвонков в физиологии позвоночника
Ножка позвоночника проставляет собой трубчатую структуру, образованную мощным кортикальным слоем, окружающим мозговую полость, заполненную губчатой костью. Этот цилиндр относительно короткий, и его направление различно в зависимости от отдела позвоночника, но всегда обладает определенными характерными чертами. Ножка позвонка хорошо видна на рентгенограммах в косой проекции рис. 117): визуализируется как глаз собачки (крестик). Но при тщательном исследовании ножки можно видеть на всех уровнях позвоночника (рис. 118). Каждый позвонок «имеет глаза», и нужно уметь «смотреть позвонкам в глаза», откуда появилась крайне изобретательная идея Роя-Камилла (Roy-Camillet) (1970) ввести шуруп по оси ножки позвонка как для объединения задней дуги с телом позвонка, так и для получения точки опоры на один или несколько позвонков (рис. 119) Перед вмешательством можно оценить рентгенологически предположительное расхождение ножек и, следовательно, вводить шуруп в основном правее и кпереди в сагиттальной плоскости.
Молодым специалистам в позвоночной хирургии не рекомендуется использовать эту технику Нужно выбрать точные, четкие ориентиры, чтобы найти точку вкола. Направление в вертикальной плоскости также определяется в зависимости от отдела позвоночника. Направление горизонтально в поясничном отделе (рис. 121) и иногда идет слегка косо, медиально (рис. 122). До последнего времени умение и опыт хирурга были гарантами выбора правильного направления: нельзя не учитывать близость выхода корешка спинного мозга через межпозвоночные отверстия выше- и нижележащих позвонков (рис. 122). Теперь благодаря компьютерным технологиям выбор точки стал более четким, что позволило более безопасно вводить шуруп в ножку позвонка. Введение шурупов (спиц) в ножки позвонков представляет собой о!ромныи прогресс в хирургии позвоночника, направленный на фиксацию переломов, наложение пластин, создание опоры на один или несколько позвонков в различных целях. Эти новаторские идеи проистекают из великолепного знания анатомии
Клиническая оценка объема подвижности позвоночного столба
• Для оценки сгибания в пояснично-грудном отделе позвоночника (рис. 82) можно:
— измерить угол (а) между вертикалью и линией, соединяющей передневерхнюю поверхность большого вертела и наружный кран акромиона. Этот угол также включает некоторые элементы сгибания в тазобедренном суставе;
— определить уровень кончиков пальцев (d) во время наклона туловища с выпрямленными коленями; здесь опять будет элемент амплитуды сгибания тазобедренного сустава. Можно измерить расстояние (d) в 1 см от кончиков пальцев до пола или расстояние (n) от кончиков пальцев до любого ориентира на нижних конечностях, т.е. надколенника, носков и т.д.;
— измерить сантиметровой лентой расстояние между остистыми отростками С7 и S1 во время сгибания и разгибания. На рисунке это расстояние увеличивается на 5 см во время сгибания.
• Для оценки разгибания в пояснично-грудной области (рис. 83) можно измерить угол (а) между вертикалью и линией, соединяющей передневерхний край большого вертела и наружный край акромиона во время максимального разгибания. Это значение также включает некоторую степень разгибания в тазобедренных суставах. Более точный метод состоит в определении угла (b) разгибания
позвоночника в целом, а затем вычитание из него угла разгибания шейного отдела (измеряемого при запрокидывании головы назад, сохраняя тело в вертикальном положении). Хороший тест на разгибание и гибкость позвоночника – положение «мостик», но его применимость ограничена.
• Для оценки латерофлексии в пояснично-грудном отделе позвоночника (рис. 84) можно измерить угол (а), сформированный между вертикалью и линией, соединяющей межъягодичную щель и остистый отросток С7. Должно быть более точным измерение угла (Ь) между вертикалью и касательной к изгибу позвоночника на уровне С7. Более простой и быстрый метод — определение уровня (n) кончиков пальцев по отношению к коленному суставу стороны наклона: выше колена, на уровне колена или ниже.
• Для оценки осевой ротации позвоночника нужно исследовать пациента сверху (рис. 85). Для иммобилизации таза обследуемый должен сесть на низкий стул, опираясь на спинку и сдвинув колени. Исходная плоскость представлена фронтальной плоскостью (F). проходящей через верхнюю точку черепа. Ротация в пояснично-грудном отделе определяется углом (а) между проходящий через плечевые суставы линией (ЕЕ’) и фронтальной плоскостью (F).
• Общую амплитуду ротации позвоночника измеряют углом ротации (Ь) между плоскостью, проведенной на уровне ушей, и фронтальной плоскостью. Также можно измерить угол ротации (Ь’) сформированным между плоскостью симметрии головы (S’) и сагиттальной плоскостью (S).
Объем осевой ротации всего позвоночника
Клинически можно измерить общую ротацию позвоночника, только определяя угол поворота черепа при фиксированном тазе.
Два американских автора Грегерсон и Лукас (Greyer sen A Lucas) точно измерили элементарные составляющие ротации, используя металлические клипсы, введенные в остистые отростки под анестезией
• Осевая ротация поясничного отдела позвоночник очень мала (рис. 78) – только 5°. Причины того станут ясны позже.
• Осевая ротация грудного отдела позвоночника (рис. 79) намного больше — 35°. Это в основном благодаря строению суставных отростков.
• Осевая ротация шейного отдела позвоночника (рис. 80) довольно велика и достигает 45—50° Можно видеть, что ротация атланта достигает по отношению к крестцу почти 90°.
• Осевая ротация всего позвоночника от таза до черепа (рис. 81) достигает или превышает 90°. В атлантоокципитальном суставе есть несколько градусов осевой ротации. Таким образом, часто объем ротации в пояснично-грудном отделе позвоночника ниже, а общая ротация достигает примерно 90°.
Объем латерофлексии (бокового наклона) всего позвоночника
Измерение амплитуды клинически дает неточные значения, тогда как для получения точных сведений следует произвести рентгенограмму в прямой проекции (рис.77): можно опираться или на ось позвоночника, или на направление верхней пластинки выбранного позвонка. За исходную линию можно взять линию крестцовых впадин, крестцовую площадку – верхнюю поверхность первого крестцового позвонка. На уровне черепа можно использовать межсосцевидную линию, т.е линию, соединяющую два сосцевидных отростка.
• Латерофлексия поясничного отдела (L) равна 20°.
• Латерофлексия грудного отдела позвоночниа (D) составляет 20°.
• Латерофлексия шейного отдела позвоночника (C) – 35-45°.
Общий объём бокового наклона позвоночника (T) от крестца до черепа достигает 75-85° с каждой стороны.
Сгибание и разгибание позвоночного столба. Объем движения
• сгибание и разгибание:
• латерофлексия вправо и влево:
Этот сустав является аналогом энартроза (шаровидного сустава), расположенным между черепом и крестцом.
Объем этих простых движений в каждом отдельном суставе очень небольшой, но при рассмотрении многочисленных вовлеченных суставов, обнаруживается значительный совокупный эффект: в сумме двадцать пять суставов (крестцово-копчиковый не считается).
• на уровне поясницы сгибание (синяя стрелка) равно 60°, разгибание (красная стрелка) 20°;
• при сгибании всего пояснично-грудного отдела амплитуда равна 105°. при разгибании 60°:
• для грудного отдела, в частности, амплитуду можно посчитать путем вычитания, так. при сгибании (Fd) = 45° (105° – 60°). при разгибании (Ed) = 40° (60°-20°);
• на уровне шейного отдела (рис. 75) амплитуда измеряется между верхней пластинкой первого грудного позвонка и плоскостью прикуса. Язя разгибания она составит 60°. для сгибания – 40°. Таким образом, общая амплитуда движений составляет примерно 100°.
Следовательно, общая амплитуда движений позвоночника. показанная двойными черными стрелками. проходит через пути исходного положения. Общий объем сгибания позвоночника (Ft) составляет 110°, а общий объем разгибания (Et) – 140°. Сумма этих цифр дает нам общую амплитуду (АО в 250°. что намного превышает 180°. обычные для всех остальных суставов.
Эти цифры, конечно, приблизительны, и среди авторов есть разногласия по поводу объема движении в разных сегментах позвоночного столба. Более того, эти показатели сильно отклоняются в зависимости от конкретного случая и возраста. Следовательно. здесь даются только максимальные значения.
Ротация позвоночного столба во время латерофлексии (бокового наклона)
тела позвонков утратили свою симметричность, и остистая линия (жирный синий пунктир) сдвинулась в сторону перемещения. На схеме позвонок изображен в соответствии с его анатомическим костным строением, чтобы лучше представить его расположение в пространстве и позволить сравнить с рентгеновским изображением. Сверху (рис. 68 А) в положении ротации на стороне вогнутости поперечный отросток виден полностью, тогда как поперечный отросток на стороне выпуклости кажется укороченным. Более того, на рентгенограмме промежутки между суставными отростками на стороне выпуклости последовательно просматриваются (рис.68 В), тогда как суставные отростки выгнутой стороны видны спереди, как и ножки позвонков.
Эта автоматическая ротация позвонков зависит от двух механизмов:
• компрессии межпозвонковых дисков:
Действие компрессии диска легко представить по простой механической модели (рис. 69):
• склеите друг с другом клиновидные сегменты пробки и мягкой резины, представляющие соответственно позвонки и диски;
• прочертите по центру передней поверхности линию.
Если модель сгибается в одну сторону, по смещению различных ceгментов центральной линии видно происходящую ротацию «позвонков» в противоположную сторону. Латерофлексия увеличивает внутреннее давление «диска» на стороне наклона; так как диск сам по себе клиновидный, то его сжатое вещество стремится уйти в область более открытого угла. т.е. – в противоположную от наклона сторон) Это ведет к ротации.
Распределение этого давления показано на рис. 68 А. где (+) обозначает область высокого давления, а стрелками показано направление ротации. И наоборот, латерофлексия натягивает связки противоположной стороны, что ведет к движению к средней линии, чтобы снизить их длину. Это показано на рис. 68 А. где (-) на уровне межпоперечных связок, а стрелки показывают направление движения.
Примечательно, что два эти процесса синергичны. и каждый вносит вклад в поворот позвонка в одну сторону.
Это — нормальная ротация, но в некоторых случаях позвонки фиксируются в положении ротации в результате нарушения развития или баланса связок – наступает постоянная ротация позвонка. Это ведет к сколиозу, в котором сочетается фиксированная латерофлексия позвоночника с ротацией позвонков.
Эта аномальная ротация может быть продемонстрирована клинически:
• в норме (рис. 70) при наклоне тела вперед позвоночник симметричен сзади:
• при сколиозе (рис. 71) при наклоне тела вперед наблюдается асимметрия: грудная клетка изгибается, а позвоночник наклоняется в ту же сторону
Это происходит благодаря фиксированной ротации позвонков. Таким образом, небольшая автоматическая ротация позвонков становится патологической и оказывается постоянно связанной с латерофлексией позвоночного столба, что характеризует сколиоз. В молодом возрасте такая деформация усугубляется компенсирующим увеличением размеров позвонков.
Поведение диска во время простых движений
• Если применить к диску усилие осевого растягивания (рис. 60, красные стрелки), тела позвонков (I) раздвигаются, увеличивая толщину (d) диска. И то же время его ширина уменьшается с увеличением натяжения волокон кольца. Пульпозное ядро, несколько уплощенное и покое, теперь становится более сферичным. Удлинение снижает внутреннее давление ядра; следовательно, это может служить обоснованием лечения грыжи диска при помощи тракции позвоночника. При удлинении позвоночника по оси желатинозная субстанция выдвинутого диска (грыжа) перемещается назад в свою ячейку. Однако этот результат не всегда достижим, так как при определенных обстоятельствах внутренние нити кольца могут фактически повышать внутреннее давление ядра.
• Во время осевой компрессии (рис. 61, синие стрелки) диск уплощается и расширяется, ядро становится более плоским, значительно увеличивая свое внутреннее давление, которое передается на внутренние волокна кольца. Следовательно, вертикальная сила трансформируется в боковые силы, растягивающие волокна кольца.
• При разгибании (рис.62, красная стрелка) верхний позвонок движется назад (r), уменьшая межпозвоночное пространство и сдвигая его назад, в то время как ядро направляется вперед (зеленая стрелка). Ядро давит на передние волокна кольца, увеличивая их натяжение, что ведет к возвращению верхнего позвонка в исходное положение.
• Во время сгибания (рис.63, синяя стрелка) верхний позвонок движется вперед (а). Межпозноночное пространство уменьшается и сдвигается к переднему краю. Пульпозное ядро смещается назад (синяя стрелка). Ядро теперь давит на задние волокна кольца, усиливая их натяжение. Опять можно видеть процесс самостабилизации благодаря согласованному действию системы ядро-кольцо.
• При боковом наклоне (рис.64) вышележащий позвонок наклоняется в сторону сгибания (синяя стрелка), а ядро перемещается в противоположную сторону (зеленая стрелка). Это вызывает самостабилизацию.
• При осевой ротации (рис. 65. синие стрелки) косые волокна, идущие противоположно направлению движения, растягиваются, тогда как промежуточные волокна с противоположным направлением расслабляются. Натяжение достигает максимума в центральных волокнах кольца, имеющих наиболее косое направление. Ядро, таким образом, сильно сдавливается, и внутреннее давление увеличивается пропорционально углу поворота. Это объясняет, почему сгибание с осевой ротацией может привести к разрыву кольца, увеличивая давление, и вывести ядро назад, через щели кольца.
• При воздействии статического усилия слегка косо к позвонку (рис.66) вертикальные силы можно разделить на два направления:
— сила, перпендикулярная нижней позвонковой пластинке (синяя стрелка);
— сила, параллельная пластинке позвонка (красная стрелка).
Вертикальная сила сближает два позвонка, тогда как тангенциальная (касательная) сила сдвигает верхний позвонок вперед, что ведет к нарастающему натяжению косых волокон всех слоев кольца В целом ясно, что какая бы сила ни была приложена к диску, это всегда приводит к повышению внутреннего давления пульпозного ядра и увеличению натяжения волокон кольца Но благодаря относительной подвижности ядра натяжение волокон кольца стремится уравновесить это движение; таким образом, система стремится возвратиться в исходное состояние.
Вариации структуры диска по отношению к уровню позвоночника
Но более важным, чем абсолютная толщина, является соотношение толщины диска к высоте тела позвонка. Фактически это соотношение описывает подвижность каждого отдельного сегмента позвоночника. таким образом: чем больше соотношение, тем больше подвижность. В порядке убывания следует отметить, что:
• в шейном отделе (рис. 53 и 56) позвоночник наиболее подвижен, так как соотношение диск/тело соответствует 2/5;
• в поясничном отделе (рис. 55 и 58) подвижность несколько меньше – с соотношением 1/3;
• в грудном отделе (рис. 54 и 57) подвижность наименьшая – с соотношением 1/5.
Сагиттальное сечение различных отделов позвоночника показывает, что пульпозное ядро находится
не точно по центру диска. Если разделить диск спереди назад на 10 равных частей, то:
• в шейном отделе (рис.56) ядро лежит в 4/10 от передней границы и в 3/10 от задней границы, заполняя промежуточные 3/10. Оно лежит точно на оси подвижности (синяя стрелка);
• в грудном отделе (рис. 57) ядро расположено несколько ближе к заднему краю диска, чем к переднему. Опять же оно достигает 3/10 размера диска, но лежит сзади от оси подвижности. Синяя стрелка, представляющая эту ось. проходит четко спереди от ядра;
• в поясничном отделе (рис. 58) ядро лежит в 4/10 от передней границы н в 2/10 от задней границы диска, но теперь оно достигает 4/10 размера лиска, т.е. оно имеет большую площадь поверхности, соответствующую большим осевым усилиям, прилагаемым здесь. Так же как и в шейном отделе, оно лежит точно на оси подвижности (синяя стрелка).
Центр ядра равноудален от передней границы позвонка и от желтой связки. Оно. очевидно, представляет собой точку равновесия, так как задние связка активно тянут ядро назад.
Компрессионные силы прилагаемые к диску
У человека весом 80 кг масса головы составляет 3 кг. верхних конечностей — 14 кг. тела — 30 кг. В общей сложности, если предположить, что на уровне (L5 – S1) позвоночник несет только 2/3 массы тела, то все равно мы получим давление в 37 кг, что составит почти половину веса тела (Р). К этому нужно добавить тонус околопозвоночных мышц (M1) и (М2), необходимый для поддержания тела в прямом положении в покое. При дополнительной нагрузке (Е) или любой серьезной перегрузке (S) становится ясно, что нижние диски, на уровне крестца, могут стать объектом воздействия сил, которые превышают их резистентность, особенно у пожилых.
Здоровый диск в покое (рис.48), нагруженным 100 кг веса, уплощается на 1.4 мм и в то же время становится шире (рис. 49). При такой же нагрузке больной диск уплощается на 2 мм (рис.50) и абсолютно не может восстановить свою исходную толщину после снятия нагрузки. Это прогрессирующее уплощение больного диска оказывает воздействие и на сочленения между суставными отростками:
• При нормальной толщине диска (рис. 51) суставные хрящи этих суставов нормально расположены. и суставная щель прямая и ровная.
• При уплощении диска (рис. 52) эти соотношения нарушаются, и суставная щель наклоняется назад.
Это суставное нарушение может само по себе привести к артрозу позвоночника на большом протяжении.
Поглощение воды пульпозным ядром
Когда позвоночник подвергается значительному давлению, например под действием веса тела в позе человека стоя (рис. 44), вода, содержащаяся в желеобразной субстанции пульпозного ядра, стремится по узким каналам пластинки позвонка к центру тела позвонка: вода покидает пульпозное ядро. Такое статичное давление действует на позвоночник весь день, и к вечеру пульпозное ядро намного менее гидратировано, чем утром: отсюда следует, что позвоночный диск становится несколько тоньше (d). В норме подобная потеря толщины дисков, суммированная по всему позвоночнику, может составлять до 2 см.
И наоборот, в течение ночи, когда человек лежит (рис. 45). тела позвонков не находятся под воздействием силы тяжести всего тела, а только под действием мышечного тонуса, который сильно снижается во время сна. Во время этой разрядки благодаря абсорбирующей способности ядро забирает воду назад из тела позвонка, и диск приобретает свою исходную толщину (d). Следовательно, человек утром выше, чем к вечеру. Так как исходная нагрузка более значительна утром, гибкость позвоночного столба выше в это время.
Давление пропитывания ядра значительно, так как достигает 250 мм рт. ст. С возрастом абсорбирующая способность диска снижается. равно как и гидрофильность, откуда следует уменьшение состояния исходной нагрузки. Это объясняет снижение роста и гибкости с возрастом. Если диск постоянно нагружен (рис. 46). снижение толщины происходит не линейно, а по экспоненте (в первой части кривой), поддерживая процесс дегидратации пропорционально объему ядра. При снятии нагрузки диск возвращается к исходной толщине опять не линейно, а по обратной экспоненте (вторая часть кривой), и восстановление нормы требует определенного количества времени (Т). Если сила прилагается и снимается с очень коротким интервалом, у диска нет времени для восстановления исходной толщины. И так же если эти силы прилагаются и снимаются в течение очень продолжительного периода (даже если есть достаточно времени для отдыха), диск не достигает своей исходной толщины. В этом заключается феномен старения межпозвонкового диска.
Состояние исходной нагрузки межпозвонкового диска и его самостабилизация
При приложении сил только по вертикальной оси мы наблюдаем, что при давлении со стороны позвонковых пластинок на межпозвонковый диск на ядро приходится 75% силы, а на кольцо — 25%, таким образом, при действии силы в 20 кг 15 кг силы приложены к ядру, а 5 — к кольцу. 
Однако в горизонтальной плоскости ядро передает часть усилия кольцу (рис. 39). Например, в положении стоя на уровне дисков (L5 – S1) сила вертикальной компрессии, действующая на ядро и передающаяся на кольцо, соответствуют 28 кг/см2 и 16 кг/см2. Эти силы значительно увеличиваются при поднятии тяжести. При сгибании туловища кпереди давление/ см2 увеличивается до 58 кг. тогда как давление/см2 повышается до 87 кг. Когда туловище выпрямлено вертикально, давление достигает 107 кг/см2 и 174 кг/ см2. Эти значения могут быть и выше, если вес поднимается резко, и могут вплотную приблизиться к критическому значению.
Давление в центре пульпозного ядра никогда не бывает нулевым, даже если диск не нагружен. Это давление имеет место благодаря свойству ядра впитывать воду, вследствие чего диск «выбухает» внутри нерастяжимой оболочки. Это аналогично состоянию исходной нагрузки. В технологии строительства «исходная нагрузка» означает напряжение балки перед нагрузкой. Если на однородную балку (рис. 40) давит тяжесть, она сгибается на протяжении (f1).
Если балка (рис. 41) имеет металлический трос, натянутый между точками (Т) и (T’), она исходно нагружена и искривление (f2), вызванное тем же весом. будет явно меньше, чем (f1).
Состояние исходной нагрузки межпозвонкового диска, следовательно, дает большую устойчивость к компрессии и наклонам. С годами ядро теряет свои свойства связывать воду, и состояние исходной нагрузки постепенно теряется: отсюда снижение гибкости позвоночного столба с возрастом. При приложении асимметричной нагрузки к диску по оси (рис. 42) вышележащая позвонковая пластинка наклоняется в сторону перегрузки иод углом (а). Следовательно, волокна (АВ’) будут растянуты, как (АВ). но в то же время максимальное давление ядра будет направлено в сторону стрелки, что приведет волокна (АВ) к позиции (АВ’), таким образом выправляя позвонковую пластинку и возвращая ее в исходное положение. Этот механизм самостабилизации связан с состоянием исходной нагрузки. Мы также видим, что ядро и диск составляют функциональную пару, чья эффективность зависит от каждого компонента. Если внутреннее давление ядра снижается или нарушается натяжение кольца, эта функциональная пара тут же теряет свою эффективность.
Состояние исходного напряжения также объясняет эластические свойства диска, как было показано в эксперименте Хирша (Hirsch) (рис. 43). Если исходно нагруженный диск (Р) испытывает сильное воздействие (S), толщина диска колеблется от минимальной до максимальной согласно кривой убывания колебаний в течение одной секунды. Если воздействие слишком сильно, силы этой вибрации достаточно для разрушения волокон кольца. Так происходит изнашивание диска при повторяющихся серьезных воздействиях.
Сравнение пульпозного ядра с шарниром
Этот тип сустава, известный как шарнирный, допускает три типа подвижности:
— при наклоне в сагиттальной плоскости имеют место сгибание (рис. 33) или разгибание (рис. 34):
— наклон во фронтальной плоскости, или боковой наклон.
• Ротация одной пластинки относительно другой (рис. 35).
В действительности все сложнее, так как к данным движениям вокруг шарика добавляются скольжение или смещение одной пластинки по отношению к другой по срединной оси сферы. При этом пульпозное ядро слегка изменяет свое положение в зависимости от происходящих движений, уплощается с той стороны. где пластинки сближаются. Следовательно, при сгибании (рис.36) верхняя пластинка смещается слегка кпереди, тогда как при
разгибании (рис. 37) слегка кзади. Так же при боковом наклоне скольжение происходит в сторон\ наклона. При ротации (рис. 38) верхняя пластинка смещается в сторону вращения. В целом данный тип сустава включает в себя большие возможности подвижности, точнее, шесть степеней свободы.
• наклон в каждую сторону:
Но каждое движение обладает малой амплитудой. Только благодаря сумме движений многочисленных суставов данного типа можно достигнуть движения большой амплитуды.
Эти сочетанные движения обусловлены смещением задних суставных поверхностей и связок данных суставов. Невозможно не напомнить о разработках протезов дисков, которые сейчас чрезвычайно актуальны.
Строение межпозвонкового диска
• Центральная часть – пульпозное ядро (N) – желеобразное вещество, эмбриологически происходящее из спинной хорды. Это прозрачное желеобразное вещество содержит 88% воды: оно очень гидрофильно и химически состоит из мукополисахаридов: содержит связанный с белками хондроитинсульфат, гиалуроновую кислоту и кератосульфат. Гистологически ядро состоит из коллагеновых нитей, хондроцитоподобных клеток, соединительной ткани и очень немногих кластеров зрелых хрящевых клеток. В ядре нет ни сосудов, ни нервов. Отсутствие кровеносных сосудов исключает всякую возможность самостоятельного заживления тканей ядра. Пульпозное ядро перегорожено фиброзными перемычками, идущими от периферии.
• Периферическая часть — фиброзное кольцо (А) — состоит из концентрических нитей, косо пересекающих друг друга в пространстве, как это показано на рис. 30. На правой стороне (рис.31) видимые нити вертикальны на периферии остальные, более косые, ближе к центру. Центральные нити, контактирующие с ядром, идут почти горизонтально между позвонковыми пластинками, образуя эллипс. Таким образом, ядро заключено в нерастяжимую оболочку, сформированную позвоночными пластинками сверху и снизу и фиброзным кольцом. Переплетенные нити оболочки предохраняют от пролапса содержимого ядра в молодости. Содержимое ядра находится в своей ячейке под давлением. Так, если произвести горизонтальный срез диска, то можно увидеть желатинообразное вещество ядра, выступающее наружу. Это также видно при сагиттальном сечении позвоночника.
Элементы связывающие позвонки
• Во-первых, связки переднего столба:
— передняя продольная связка (1), протянувшаяся от основания затылочной кости до крестца по передней поверхности позвонков;
— задняя продольная связка (2). продолжающаяся от базилярного отростка затылочной кости до крестцового канала по задней поверхности позвонков.
Эти длинные связки соединяются друг с другом на уровне каждого позвонка посредством межпозвонковых дисков, которые состоят из двух частей: снаружи — фиброзное кольцо, сформированное из концентрических слоев фиброзной ткани (6) и (7); в центре – пульпозное (студенистое) ядро (8).
• Многочисленные связки, прикрепленные к дугам позвонков, соединяют прилегающие позвонки:
— желтая связка (3), очень толстая и мощная, противоположные части которой пересекаются по средней линии, соединяет глубокую поверхность пластинки вышележащего позвонка с верхним краем нижележащего позвонка:
— межостистая связка (4) переходит сзади в надостистую связку (5). Последняя слабо выражена. в поясничной области, но хорошо различима в шейном отделе;
— к верхней поверхности каждого поперечного отростка прикрепляется межпоперечная связка (10);
— наконец, на уровне суставных отростков расположены мощные капсульные связки, укрепляющие сумку этих суставов (передняя и задняя связки).
Эти связки в совокупности осуществляют исключительно прочную связь между позвонками и придают позвоночному столбу высокую механическую прочность. Только серьезная травма: падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие – может привести к разрыву этих межпозвонковых связок.
Функциональные компоненты позвоночного столба
Тогда как передняя ось играет статическую роль, задняя ось играет динамическую роль. В вертикальной плоскости чередование костных и связочных структур позволяет различать (в соответствии со Шморлем (Shcmorl) пассивный сегмент (I). сформированный собственно позвонком, и подвижный сегмент (II), представленный синим цветом на рисунке. Этот подвижный сегмент состоит из (спереди назад):
• желтой связки и межостистой связки.
Подвижность этого активного сегмента лежит в основе движения позвоночного столба. Существует функциональная связь между передним и задними столбами (рис. 26) за счет ножек позвонков. Если вернуться к вопросу о трабекулярной структуре тела и дуги позвонка, каждый позвонок можно сравнить с рычагом первого рода, в котором интерапофизарные суставы (1) играют роль точки вращения. Эта система рычага позволяет поглощать осевую компрессию, приложенную по оси позвоночника: прямое и пассивное поглощение на уровне межпозвонкового диска (2); непрямое и активное поглощение на уровне околопозвоночных мышц (3), как результат системы рычага, установленной на уровне каждой позвонковой дуги, следовательно, поглощение компрессионного усилия бывает пассивным и активным.
Строение тела позвонка
Оболочка верхней и нижней части называется позвоночной пластинкой. Она тоньше в центре, где содержит хрящевую пластинку. Периферия утолщена (рис. 17), образуя пограничный ободок (L), происходящий из оссифицированной эпифизарной пластинки в виде кольца и сливающийся с телом позвонка в области площадки (Р) в возрасте 14-15 лет. Нарушение оссификации этого ободка ведет к развитию позвоночного эпифизита (болезни Шаоерманна (Shauermann).
Сечение позвонка в вертикально-фронтальной плоскости ясно показывает (рис. 18) кортикальное утолщение сверху и снизу, двойные позвонковые пластинки, покрытые хрящом, и в центре тела позвонка костно-губчатые трабекулы, расположенные вдоль линий направления силы. Эти линии идут:
• вертикально, соединяя верхнюю и нижнюю пластинки позвонков:
• горизонтально, соединяя боковые поверхности;
• или косо, соединяя боковые поверхности.
Сагиттальное сечение (рис. 19) еще раз показывает эти вертикальные трабекулы, но. кроме того, еще два больших скопления косых волокон в форме веера:
• первый веер (рис.20), начинаясь от верхней поверхности. разворачивается на уровне двух ножек, достигая соответствующих верхних суставных отростков и остистого отростка;
• второй (рис.21), начинаясь от нижней поверхности. веерообразно расширяется на уровне двух ножек, достигая соответствующего нижнего суставного отростка и остистого отростка.
Перекрест этих трех трабекулярных систем определяет как зоны максимальной резистентности, так и треугольную зону минимальной резистентности, состоящую только из вертикальных трабекул (рис. 22).
Это объясняет клинообразную форму перелома позвонков (рис. 23). Под воздействием по оси силы в 600 кг передняя часть позвонка разрушается, приводя к компрессионному перелому. Такая же сила, эквивалентная 800 кг. вызывает разрушение всего позвонка, делая подвижной заднюю часть (рис. 24) Это единственный тип перелома, приводящий к повреждению спинного мозга путем разрушения позвоночного канала.
Изгибы позвоночного столба
Инженерами было показано. что резистентность (R) изогнутого столба прямо пропорциональна (к = коэффициент пропорциональности) квадрату количества (N) изгибов плюс один. Если мы возьмем, например, прямой столб (а) (количество изгибов = 0), его резистентность равна 1, следовательно. столб с одним изгибом (Ь) обладает резистентностью = 2, у столба с двумя изгибами (с) резистентность равна 5, а у столба с тремя подвижными изгибами (d) — как позвоночный столб с его поясничным лордозом, спинным кифозом и шейным лордозом — резистентность которого равна 10. т.е. в 10 раз выше таковой у прямого столба. Выраженность этих изгибов может быть определена через индекс Дельмаса (рис. 16). который можно измерить на скелете. Он выражает соотношение между:
• длиной (L)-размещенной на позвоночнике от основания первого крестцового позвонка до атланта;
• высотой (Н), взятой между основанием верхнем поверхности крестца и атлантом.
Позвоночный столб с нормальными изгибами (а) имеет индекс 95% с нормальными колебаниями от 94% до 96%. У позвоночного столба со слишком выраженными изгибами (Ь) индекс менее 94%. показывающий значительную разницу между реальной длиной столба и его длиной в полностью выпрямленном состоянии. С другой стороны, позвоночник со сглаженными изгибами, т.е. почти прямой, имеет индекс более 96%.
Эта анатомическая классификация имеет функциональное значение, так как А. Дельмас (A. Delrnas) показал, что позвоночный столб с выраженными изгибами — это динамический тип (крестец наклонен по отношению к горизонтали, поясничная седловинка очень заметна), тогда как со сглаженными — статический тип (крестец наклонен по отношению к вертикали, плоская спина).
Строение типичного позвонка
• тело позвонка впереди;
У позвонка, лишенного оболочек (рис. 9). тело (1) является наибольшей его частью: цилиндрической формы, больше в ширину, чем в высоту, с плоской поверхностью сзади. От задней дуги позвонка (2), имеющей форму подковы (рис. 10), отходят с каждой стороны суставные отростки (3) и (4), которые делят дугу позвонка на две части (рис. 11)
• спереди от суставных отростков расположены ножки (8) и (9);
• сзади от суставных отростков – пластинки (10) и (11).
Остистый отросток (7) прикрепляется по средней линии сзади.
Таким образом, задняя дуга позвонка прикрепляется к телу при помощи ножек (рис. 12). От целого позвонка (рис. 13) также отходят поперечные отростки (5) и (6). которые прикрепляются к дуге примерно на уровне суставных отростков.
Такой типичный позвонок обнаруживается на всех уровнях позвоночника с некоторыми изменениями, которые касаются или тела, или дуги, а как правило, и того, и другого.
Однако важно заметить, что в вертикальной плоскости эти различные составные части находятся в анатомическом соответствии. В результате позвоночник в целом состоит из трех столбов (рис. 14):
• главный столб (А) расположен впереди и состоит из сочленяющихся тел позвонков;
• два вторичных столба (В) и (С) находятся сзади от тела позвонка и состоят из сочленяющихся суставных отростков.
Тела позвонков соединяются между собой при помощи межпозвонковых дисков, суставные отростки — артроидальными суставами. Следовательно, на уровне каждого позвонка есть канал, ограниченный телом позвонка впереди и позвонковой дугой сзади. Эти последовательные каналы формируют позвоночный канал (12). который состоит из костных структур на уровне каждого позвонка и связок, соединяющих тела и дуги позвонков.
Изгибы позвоночного столба. Вид в целом
С этой точки зрения (рис. 5) плечевая линия (s) и линия крестцовых ямок (р), которая представляет маленькую диагональ ромба Михаэлиса (Michaelis) являются параллельными и горизонтальными.
С другой стороны, в сагиттальной плоскости (рис. 6) позвоночный столб имеет следующие четыре изгиба:
• крестцовый изгиб (1). фиксированный в результате полного срастания крестцовых позвонков. Он выгнут назад;
• поясничный изгиб (2), который называют поясничным лордозом, вогнут назад; в зависимости от степени изгиба можно говорить о гиперлордозе, или поясничной седловинке;
• грудной изгиб (3), или спинной кифоз. выгнут назад;
• шейный изгиб (4) или шейный лордоз, вогнут назад. что часто более заметно, чем спинной кифоз.
Обычно, когда человек стоит, задняя часть головы, спина и ягодицы лежат параллельно вертикальной плоскости, например стене. Степень этих изгибов показывается определенными линиями, о чем будет сказано позже.
Эти изгибы совпадают таким образом, чтобы челюстная плоскость (т), образованная путем нажатия картона челюстями, была горизонтальна и взгляд (h) естественным образом направлялся к линии горизонта.
В сагиттальной плоскости изгибы позвоночника могут совпадать с изгибами во фронтальной плоскости, что определяется термином горб, или сколиоз.
Позвоночный столб. Ось тела и защита нервной системы
Эти варианты расположения объясняются локальными факторами:
• В области шеи позвоночный столб должен поддерживать голову и лежит максимально близко к ее центру тяжести.
• В грудной клетке он смещается назад внутренними органами, в частности сердцем.
• В поясничном отделе, где он должен поддерживать массу всего тела, он опять лежит центрально и выпирает в брюшную полость.
Кроме поддержки тела позвоночный столб защищает нервную систему (рис. 4): его канал, который начинается в области большого затылочного отверстия и содержит продолговатый и спинной мозг, работает как гибкая и прочная оболочка. Однако эта защита спинного мозга не абсолютна, и на определенных уровнях и при определенных условиях спинной мозг и его корешки могут повреждаться этими защитными структурами.
На рисунке 4 показано, что позвоночник состоит из четырех сегментов.
• Поясничный сегмент (1), где позвонки (L) расположены центрально.
• Спинной сегмент (грудной) (2), где позвонки (Т) находятся ближе к плоскости спины.
• Шейный сегмент (3). где позвонки (С) расположены почти центрально.
• Крестцово-копчиковый сегмент (4), образованный из двух моноблоков (S).
Крестец образован объединением пяти крестцовых позвонков, входящих в тазовый пояс. Копчик, связанный с крестцом суставом, является остатком хвоста, которым обладает большинство млекопитающих. Он образован слиянием четырех-шести маленьких копчиковых позвонков. Под вторым поясничным позвонком, где находится мозговой конус (conus medullaris) спинного мозга. позвоночный канал содержит только конечную нить Это достигается особенностями его собственной «вантовой» структуры. Фактически в симметричном положении (рис. 1) позвоночный столб в целом можно рассматривать как мачту корабля. Эта мачта опирается на таз и продолжается до головы: • на уровне плечевого пояса поддерживает поперечную грот-рею, то есть плечевой пояс; Другая система вантов тесно связана с плечевым поясом и имеет форму ромба с длинной продольной и короткой поперечной осью. В симметричном положении силы с обеих сторон взаимно уравновешены, и мачта стоит прямо и вертикально. • во-первых, в поясничной области возникает выпуклость в сторону свободной конечности: Мышечные натяжители автоматически адаптируются для поддержания равновесия, и эта активная адаптация находится под контролем экстрапирамидной системы, которая изменяет тонус мышц, поддерживающих позу. Пластичность столба основана на его устройстве, то есть многочисленные компоненты наложены друг на друга и соединены связками и мышцами. Его структура, следовательно, может быть изменена через натяжение мышц, сохраняя при этом устойчивость.Позвоночный столб. Стабильная ось
• на всех уровнях есть натяжные устройства, играющие роль вантов, то есть соединяющие собственно мачту с ее основанием, то есть тазом.
Когда вес тела перенесен на одну конечность (рис. 2). таз наклоняется в противоположную сторону. и позвоночник вынужден следовать определенной траектории:
• затем вогнутость в грудном отделе
• и еще одна выпуклость.