лдж при беременности что такое
Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц
Железодефицитные состояния — это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа (ДЖ), выраженность которых зависит от стадии.
Железодефицитные состояния — это состояния, вызванные нарушениями метаболизма железа вследствие его недостатка в организме, с клиническими и лабораторными признаками дефицита железа (ДЖ), выраженность которых зависит от стадии. Различают три стадии ДЖ: предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ).
Железодефицитные состояния у беременных и родильниц — это предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа, развивающийся у беременных и родильниц вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения во время беременности, а также кровопотери при родоразрешении.
По данным литературы, в мире насчитывается 60 млн беременных, имеющих МДЖ. Из них в индустриально развитых странах проживают 4 млн. Частота манифестного дефицита железа у беременных в мире в среднем колеблется от 25% до 50%. В развивающихся странах распространенность МДЖ колеблется от 35% до 75%, а в развитых составляет 18–20%. В России частота МДЖ за 2008 год у беременных составила 37,5%, а у родильниц — 27%. Частота железодефицитных состояний, предшествующих МДЖ (ПДЖ и ЛДЖ), безусловно, значительно выше. По некоторым данным, к концу беременности ДЖ развивается в скрытой или в явной форме у всех без исключения беременных.
Железо не является единственным микроэлементом, участвующим в кроветворении. Велика роль и других незаменимых микроэлементов и витаминов: меди, марганца, цинка, цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислоты, ретинола, пиридоксина, рибофлавина и др.
Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что нарушения в обмене железа сказываются на метаболизме других металлов и важных медиаторов клеточной функции. Особое значение это имеет при беременности, когда развивающийся плод уязвим в отношении недостаточности микроэлементов.
Медь (Cu). Незаменимый микроэлемент, входит в состав ферментов, опосредующих процессы дыхания и эритропоэза. Необходим для эритро- и гранулоцитопоэза. Участвует в созревании и стимуляции ретикулоцитов и других гемопоэтических клеток путем активации цитохромоксидазы. Способствует устойчивости мембраны клеток и мобилизации железа, его транспорту из ткани в костный мозг. Основной активатор гемоглобина (Hb). В составе супероксиддисмутазы медь принимает участие в функционировании антиоксидантной системы. При недостатке меди снижается продолжительность жизни эритроцитов.
Марганец. Незаменимый микроэлемент, кофактор многих мультиферментных систем, детерминирующих синтез нуклеиновых кислот, метаболизм различных гормонов. Участвует в синтезе функционально способных молекул Hb.
Цинк. Незаменимый компонент фермента карбонгидразы, активность которого связана с эритроцитами (RBC). Установлено, что между железом и цинком существует конкуренция как в полости кишечника, так и внутри RBC. Цинк может вносить вклад в гематологические отклонения у беременных путем участия в регуляции гемопоэза. Выявлена прямая корреляция между уровнем цинка и снижением железа как в сыворотке, так и в RBC. В течение физиологической беременности наблюдается уменьшение содержания цинка в сыворотке. Есть данные о снижении уровня цинка в сыворотке в 1,8 раза у беременных с ЖДА легкой степенью тяжести по сравнению с группой контроля.
Цианокобаламин (витамин В12). Обеспечивает адекватный гемопоэз путем активации созревания RBC. Необходим эритробластам для пролиферации при их дифференциации. Взаимодействие в кроветворении существует не только между железом и B12, но также между последним и ЭПО.
Фолиевая кислота (витамин В9). Влияет на биосинтез ДНК в клетках костного мозга; стимулирует эритро-, лейко- и тромбопоэз. Дефицит фолиевой кислоты и В12 нарушает синтез ДНК, вызывает апоптоз эритробластов.
Аскорбиновая кислота (витамин C). Облегчает всасывание железа в желудочно-кишечном тракте; влияет на включение железа в синтез гема в костном мозге; участвует в процессе высвобождения железа из депо.
Ретинол (витамин А). Участвует в мобилизации железа из депо.
Рибофлавин (витамин В2). При дефиците рибофлавина увеличивается экскреция железа с мочой.
Пиридоксин (витамин В6). Дефицит пиридоксина отражается на состоянии аминокислотного обмена — лизина, гистидина, метионина, специфически участвующих в процессе всасывания железа в кишечнике и синтезе Hb.
Витамины В2 и В6. Коэнзимы окислительно-восстановительных процессов, оказывают влияние на гемопоэтическую функцию костного мозга.
Эргокальциферол (витамин D). Участвует в переносе железа из депо в костный мозг и его абсорбции из крови.
Таким образом, для успешной терапии ЖДС необходимо учитывать особенности взаимодействия микроэлементов и витаминов в живом организме и помнить, что железо является не единственным компонентом, необходимым для эритропоэза и гемоглобинообразования, поэтому среди ферропрепаратов особое место занимает препарат Ферро-Фольгамма®.
Ферро-Фольгамма® — мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты (1 капсула содержит: железа сульфат 112,6 мг (эквивалентно 37 мг иона железа), фолиевая кислота 5 мг, цианокобаламин 0,01 мг, аскорбиновая кислота 100 мг), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и практически не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Полученные нами результаты показали, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле Ферро-Фольгаммы® позволяет добиться отличных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с МДЖ не только легкой, но и средней и тяжелой степени. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма® фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, так как при МДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов, прежде всего, участвующих в кроветворении. По нашим данным, в случае наличия показаний для применения рекомбинантного эритропоэтина оптимальным пероральным препаратом железа для сочетанного лечения МДЖ у женщин вне и при беременности, а также после родов в настоящее время является Ферро-Фольгамма®.
Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Помимо гемоглобина как параметра функционального фонда, определяются другие гематологические показатели: количество RBC и гематокрит (Ht). Запасной фонд оценивается по уровню ферритина сыворотки (СФ), а железо-регуляторный — по эритрокинетическим показателям: эритропоэтин (ЭПО) и коэффициент адекватности продукции ЭПО.
Вне и при беременности выделяют предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный ДЖ, или железодефицитную анемию (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья — уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.
ПДЖ у беременных характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков ДЖ. В физиологических условиях (при беременности, не осложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением, в пределах нормативных значений, показателей всех фондов метаболизма железа, кроме регуляторного (эритрокинетические показатели повышаются). Диагностические критерии ПДЖ у беременных и родильниц представлены в табл. 1 и табл 2. При нормативных значениях показателей обмена железа в III триместре, а также беременным и родильницам при ПДЖ, для профилактики ЛДЖ показан прием 50 мг элементарного железа в сутки в течение 4 недель. Рекомендуется прием поливитаминных препаратов для беременных и кормящих по 1 таблетке или капсуле в сутки (табл. 3).
ЛДЖ у беременных характеризуется отсутствием клинических признаков ДЖ. Характерно снижение запасов железа и ЭПО до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормы. Отсутствие лечения препаратами железа беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложненного течения беременности. ЛДЖ может развиваться в любом сроке беременности, чаще с 19 по 24 недели. Проведение селективной профилактики (лечение ЛДЖ) в более чем 90% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода, а также частоту развития МДЖ у родильниц. Диагностические критерии ЛДЖ у беременных и родильниц приведены в табл. 1 и табл 2. Для профилактики МДЖ необходимо своевременно выявлять ЛДЖ у беременных и родильниц, назначать селективную профилактику препаратами железа. При ЛДЖ, помимо поливитаминов с железом для беременных и кормящих (1 таблетка или капсула в сутки), показан прием 1 капсулы Ферро-Фольгаммы® в сутки в течение 6 недель (табл. 3).
Заключительным этапом ЖДС является МДЖ, развивающийся при снижении функционального фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Для диагностики МДЖ используются следующие гематологические показатели: Hb, RBC, Ht, цветной показатель (ЦП) — отражает относительное содержание Нb в эритроците (при МДЖ ЦП 20 мкг/л). Атипичный МДЖ развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, и имеет две стадии течения, с выраженностью нарушений метаболизма железа пропорционально стадии (табл. 2).
«Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение препаратов железа внутрь. При наличии показаний для парентерального применения железа рекомендуется использовать железа (III) гидроксид сахарозный комплекс. Для лечения МДЖ легкой степени у беременных, родильниц рекомендуемая доза составляет 2 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 1,5–2 месяцев, затем доза снижается до 1 капсулы в день, так как проводится коррекция ЛДЖ. Длительность этого этапа составляет 1,5 месяца. Для лечения МДЖ средней и тяжелой степени у беременных и родильниц рекомендуемая доза на 1 этапе лечения составляет 3–4 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 2–4 недель; затем по 2 капсулы в день в течение 6–8 недель (2 этап); затем по 1 капсуле в день (3 этап — лечение ЛДЖ) в течение 6 недель.
Лечение беременных и родильниц с МДЖ должно быть комплексным. Помимо препаратов железа показан прием поливитаминов и биологически активных добавок для беременных и кормящих, содержащих железо. Оценка эффективности лечения проводится через 2–3 недели от начала лечения препаратами железа путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht — менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC — менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения. При отсутствии эффекта от лечения МДЖ легкой степени тяжести у беременных препаратами железа, а также при лечении беременных, родильниц и женщин вне беременности с МДЖ тяжелой и средней степени показано применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрин, Эритростим) (по 50–60 ед/кг массы тела — у беременных после 20 недель гестации, 2–3 раза в неделю, подкожно, 6 инъекций) и по 70–80 ед/кг массы тела — у родильниц и женщин вне беременности, через день, подкожно, 3–6 инъекций) в сочетании с препаратом Ферро-Фольгамма® по 3–4 капсулы в день (табл. 3).
Таким образом, основными свойствами ЖДС являются обратимость и возможность их предупреждения. Причина высокой распространенности манифестного дефицита железа заключается в недооценке значения диагностики ранних стадий ДЖ (предлатентного и латентного), а также в отсутствии дифференцированного подхода к коррекции этих стадий с целью профилактики МДЖ. Основой рациональной коррекции ЖДС у женщин является своевременная диагностика ранних стадий ДЖ и индивидуальный подбор препарата железа в адекватной дозе.
Таким образом, в большинстве случаев для профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц оптимальным является препарат Ферро-Фольгамма®. Применение при ЖДС Ферро-Фольгаммы® позволяет добиться хороших и быстрых результатов у беременных и родильниц, в том числе при сочетании МДЖ с тяжелой экстрагенитальной патологией: воспалительные заболевания почек, органов дыхания, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является его дополнительным преимуществом, так как при ЖДС часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника. Научный и практический опыт неоднократно убеждал нас в целесообразности и высокой эффективности применения препарата Ферро-Фольгамма в акушерской и гинекологической практике.
Дефицит железа у беременных: профилактика и лечение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Проблема железодефицитных состояний (ЖДС) у беременных и родильниц остается весьма актуальной в практическом акушерстве в связи с ее высокой распространенностью и неблагоприятным влиянием дефицита железа на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного.
Как известно, ЖДС у беременных могут развиваться на любом сроке гестации вследствие повышенного расходования и/или недостаточного поступления железа в организм, при этом баланс железа находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию манифестного дефицита железа (МДЖ) [6, 7]. Частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в мире в среднем колеблется от 25 до 50%. В развивающихся странах ее распространенность у женщин репродуктивного возраста составляет 40–50%, а в развитых – до 18–20%. Однако частота ЖДС, предшествующих МДЖ, значительно выше [9, 11]. Различные авторы полагают, что к концу беременности ЖДС развиваются у всех без исключения беременных [6, 18].
По последним данным Минздрава России, частота анемии во время беременности незначительно снизилась – с 41,5% в 2005 г. до 34,1% в 2011 г., при этом отмечается значительная разница в зависимости от региона проживания беременных: в Северо-Кавказском федеральном округе МДЖ диагностирован у 48,1% пациенток, а в Сибирском федеральном округе данный показатель значительно ниже – 29,8% [2].
МДЖ является крайней степенью ЖДС, формированию которого предшествует латентный дефицит железа (ЛДЖ). Развитие ЛДЖ, в свою очередь, предваряет наиболее ранняя стадия ЖДС – предлатентный дефицит железа (ПДЖ). ПДЖ и ЛДЖ характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, МДЖ – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа [4, 6].
Развитие ЖДС при беременности обусловлено перерасходом железа из-за его повышенного потребления или ограниченного поступления, нарушением усвоения данного микроэлемента в желудочно-кишечном тракте и неадекватной продукцией эритропоэтина (ЭПО) [1, 7, 11].
ЭПО является главным участником системы железо-регуляторного отдела метаболизма железа, который вырабатывается в почках и оказывает стимулирующий эффект на костный мозг. Тканевая гипоксия служит инициатором увеличения синтеза ЭПО. В норме, в ответ на уменьшение величины гемоглобина (Hb), повышается функциональная активность ЭПО-образующего аппарата в почках, что приводит к увеличению уровня ЭПО в сыворотке. У беременных при развитии ЖДС отмечается снижение уровня коэффициента адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО), пропорционально стадии дефицита железа [14]. Нормальное функционирование железорегуляторного отдела метаболизма железа наблюдается во II и III триместрах при беременности, не осложненной дефицитом железа. По данным отечественных авторов, у 65% беременных с ЛДЖ наблюдается снижение функции железорегуляторного отдела, а при МДЖ у беременных имеется неадекватная продукция ЭПО, несоответствие уровня ЭПО степени снижения Hb [1, 4, 6].
К факторам, предрасполагающим к неадекватной продукции ЭПО, относятся: непосредственно сама беременность, а также ее осложнение в виде преэклампсии, острые и хронические заболевания, сопровождающиеся воспалением, среди которых наиболее часто встречаются заболевания почек; инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания; урогенитальные инфекции; вирусные инфекции; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др. [1, 6, 14].
Следует отметить, что неадекватно низкая продукция ЭПО выявляется у большинства беременных с анемией, что является патогенетическим обоснованием для применения рекомбинантных препаратов ЭПО и объясняет их высокую эффективность в терапии у данного контингента беременных [14]. Показано, что включение препаратов ЭПО в терапию ЖДС эффективно купирует симптомы анемии, снижает частоту ее осложнений и улучшает показатели качества жизни больных. Результаты исследований продемонстрировали, что применение препаратов ЭПО позволяет устранить анемический синдром и снизить медикаментозную нагрузку на организм беременных, способствует значительному повышению уровня Hb, а также снижению потребности в трансфузионной терапии [1, 14].
Для диагностики различных стадий дефицита железа проводится определение показателей, характеризующих существующие фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее распространенным является определение содержания в сыворотке крови сывороточного железа, трансферрина, а также коэффициента насыщения трансферрина железом. Уровни гемоглобина (Hb), эритроцитов (RBC) и гематокрита (Ht) определяют состояние функционального фонда. Запасной фонд оценивается по уровню сывороточного ферритина (СФ), а железорегуляторный – по эритрокинетическим показателям (ЭПО и коэффициент адекватности продукции ЭПО (КА ЭПО)) [7, 11, 12, 18].
Центр по контролю и профилактике заболеваний определяет ЖДА беременных при снижении гемоглобина менее 110 г/л и гематокрита менее 33% в первом и третьем триместре и 105 г/л и 32% соответственно – во втором триместре гестации.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики дефицита железа, в т. ч. и у беременных, остается определение СФ [6, 9, 12, 13]. При этом между его концентрацией и величиной запасов железа существует корреляционная зависимость. Однако имеются ситуации, при которых концентрация СФ может быть несоответственно высокой по сравнению с истинными запасами железа. Это обусловлено особенностями регуляции синтеза ферритина, которая координируется в зависимости от уровня нагрузки клетки железом. Кроме этих механизмов синтез ферритина индуцируется воспалительными стимулами (цитокины ИЛ-1β и ФНО-α), поэтому повышенные уровни СФ выявляются при всех заболеваниях, сопровождающихся воспалением [6].
Отечественными исследователями ранее были разработаны четкие диагностические критерии ЖДС у беременных [6]. У беременных с ЛДЖ уровень СФ составляет 20–30 мкг/л. Для верификации ЛДЖ допустимо ориентироваться на уровни Hb (110–120 г/л), RBC (3,7–3,85) и Ht (35–37%). Определение Hb, Ht и количества RBC при отсутствии условий для определения концентрации СФ является достаточным для решения вопроса о необходимости назначения курса профилактики препаратами железа [5, 14].
Профилактику ЖДА требуется проводить беременным с высоким риском развития данного заболевания. К ним относятся: женщины, ранее имевшие анемию; женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или экстрагенитальной патологией; многорожавшие женщины; беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л; беременные с многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией; женщины, у которых в течение многих лет имели место длительные менструации [4, 7, 8, 15]. Проведение профилактики у беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.
Профилактика ЛДЖ и МДЖ чаще всего проводится рутинно путем назначения всем беременным с ранних сроков витаминно-минеральных комплексов, которые способствуют сохранению и даже увеличению запасов железа при беременности. В индустриально развитых странах женщины вступают в беременность с нормальными запасами железа. Однако в развитых странах некоторые авторы склоняются к проведению профилактики у всех беременных во II и III триместрах гестации. Такая профилактика является общепризнанной и достаточно распространенной в России и за рубежом [7, 8, 15, 19].
В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут железа + 400 мкг/сут фолиевой кислоты беременным во II и III триместрах для всех регионов проживания [18].
Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует проводить для всех беременных женщин скрининг на анемию и пренатальное профилактическое назначение железосодержащих витаминных добавок, при выявлении анемии – начинать адекватную терапию препаратами железа [8]. В соответствии с этим в рекомендациях Департамента здоровья США подчеркнута целесообразность применения у женщин репродуктивного возраста богатых железом пищевых добавок и продуктов, которые повышают всасывание железа в организме, а у беременных женщин – ежедневный прием железосодержащих поливитаминных препаратов [19].
В противоположность вышесказанному Национальный институт Великобритании считает необходимым назначать препараты железа только пациенткам с концентрацией гемоглобина 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Лдж при беременности что такое
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Латентный дефицит железа у беременных
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 41-46
Коноводова Е. Н., Бурлев В. А., Тютюнник В. Л., Якунина Н. А. Латентный дефицит железа у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):41-46.
Konovodova E N, Burlev V A, Tiutiunnik V L, Iakunina N A. Latent iron deficiency in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):41-46.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Обзор посвящен современным данным о частоте, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении беременных с латентным дефицитом железа. Описана взаимосвязь этого патологического состояния с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей у беременных, что приводит к осложненному течению беременности и неблагоприятным перинатальным исходам.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
В настоящее время отечественными исследователями достигнуты успехи в диагностике, профилактике и лечении ЖДС у беременных и родильниц, включая ЛДЖ [1, 3, 8].
Несмотря на существенные достижения отечественных исследователей по вопросам диагностики, профилактики и лечения ЛДЖ у беременных, многие аспекты этой проблемы остаются не решенными, и, в частности, особенности диагностики и лечения ЛДЖ у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением.
По данным отечественных исследователей [2, 7], ЛДЖ у беременных соответствует субкомпенсированному патогенетическому варианту ЖДС и характеризуется отсутствием клинической симптоматики на фоне снижения запасов железа и эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего показатели функционального фонда в пределах нижней границы нормы. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них и увеличению частоты осложненного течения беременности.
В послеродовом периоде ДЖ, наблюдавшийся при беременности, отрицательно сказывается на инволюции матки, лактации (гипогалактия), эмоциональной сфере (раздражительность, депрессия), частоте развития инфекционных осложнений и анемии в послеродовом периоде (у каждой третьей родильницы развивается МДЖ) [8, 32, 35, 42].
У плода и новорожденного (при МДЖ у матери) отмечаются снижение запасов железа, высокая частота ЛДЖ и МДЖ в неонатальном периоде, гипотрофия (19,7%), низкая оценка состояния по шкале Апгар, более высокий уровень неонатальной заболеваемости, достоверно более высокая частота недоношенности [3, 14, 30, 39].
Железо необходимо для нормального роста, неврологического и психического развития детей. ДЖ у матери при беременности может приводить к нарушениям метаболизма в головном мозге, геномным изменениям у потомства [8, 25]. Происходит задержка развития ЦНС в результате морфологических (миелинизация белого вещества), нейрохимических (метаболизм моноамина), биоэнергетических (функционирование гиппокампа) нарушений [15, 17]. ДЖ у матери во время беременности и при лактации приводит к метаболическим повреждениям у детей не только в неонатальном периоде, но и в отдаленном будущем [15]. Страдают психомоторное развитие и поведение, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, снижением уровня умственного, моторного и речевого развития, ухудшением памяти. На фоне ДЖ у детей происходит изменение метаболизма клеточных структур, нарушение гемоглобинообразования, иммунного статуса [13, 19, 24, 26, 31, 36, 46].
Этиология и патогенез ЛДЖ. Развитие ЛДЖ, также как и других ЖДС (ПДЖ и МДЖ) при беременности, обусловлено следующим: а) перерасходом железа из-за его повышенного потребления или ограниченного поступления; б) нарушением усвоения данного микроэлемента в желудочно-кишечном тракте; в) неадекватной продукцией ЭПО. К перерасходу железа предрасполагают истощенные запасы микроэлемента у 40-60% женщин до беременности; интенсификация эритропоэза, увеличение эритроцитарной массы; потребление плодом железа из материнского депо; недостаток железа в пище [2, 18, 47]. Основной известной причиной нарушения усвоения железа в желудочно-кишечном тракте являются заболевания пищеварительной системы. К факторам, предрасполагающим к неадекватной продукции ЭПО, относятся непосредственно сама беременность, а также таковая, осложненная преэклампсией, острыми и хроническими заболеваниями, сопровождающимися воспалением, среди которых наиболее часто встречаются заболевания почек, инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, урогенитальные инфекции, вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования и т.д. [2, 3, 10, 12, 42].
Однако рутинная профилактика может приносить вред в тех случаях, когда противопоказано назначение ПЖ. Это касается пациенток с наследственным гемохроматозом (наблюдается в 0,25-0,5%), гемоглобинопатиями, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии) и другими состояниями, при которых возможна перегрузка организма железом. У таких пациенток свободное железо вследствие приема ПЖ может вызывать оксидантный стресс с образованием свободных радикалов, повреждающих клетки [1, 44]. Применение ПЖ без определения запасов железа у беременных должно применяться с осторожностью, в связи с чем приоритеты ученых склоняются в пользу СП [18, 41, 43].
Клиническая картина и диагностика ЛДЖ у беременных с ИМВП. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ДЖ, в том числе у беременных, остается определение СФ [11, 18]. Установлено, что между концентрацией СФ и величиной запасов железа существует корреляция. Однако в некоторых случаях концентрация СФ может быть несоответственно высокой по сравнению с истинными запасами железа. Это обусловлено особенностями регуляции синтеза ферритина, которая координируется в зависимости от уровня нагрузки клетки железом. Кроме этих механизмов, синтез ферритина индуцируется воспалительными стимулами (цитокинами ИЛ-1 и ФНО-α). Поэтому повышенные уровни СФ выявляются при всех заболеваниях, сопровождающихся воспалением 8.
Таким образом, уровень СФ у беременных с атипичным клиническим вариантом МДЖ в связи с наличием у них в организме очагов воспаления выше нижней границы нормы и не отражает истинных запасов железа. Поэтому у беременных с острой и хронической инфекцией, в том числе с ИМВП, для диагностики ЖДС, включая ЛДЖ, рекомендуется применять полное исследование гематологических и феррокинетических параметров. В сложных для диагностики случаях рекомендуется использовать дополнительно определение процента гипохромных RBC и рецепторов трансферрина (ТФ-Р), позволяющих выявлять ДЖ и подтверждать железодефицитный характер анемии [18, 42].
Определение ТФ-Р применяется для диагностики нарушений эритропоэза, особенно когда показатели обмена железа бывают не информативными, иногда такие ситуации возникают и при беременности. Одновременное определение Ht, ретикулоцитов, ТФ-Р и ЭПО имеет значение для дифференциальной диагностики между нарушением эритроидной пролиферации, созревания или выживания RBC. Тест на определение ТФ-Р также помогает в выявлении различных механизмов анемии [7, 13].
По мере развития беременности концентрация ТФ-Р возрастает, достигая максимальных значений в III триместре. Во II триместре беременности концентрация ТФ-Р в 2 раза выше, чем в I. После родов уровень ТФ-Р резко снижается в течение 4 нед и возвращается к значениям у небеременных женщин к 5-й неделе пуэрперия. Динамика изменений ТФ-Р при физиологической беременности прямо коррелирует с изменением индекса созревания ретикулоцитов, что указывает на увеличение эритропоэза с возрастанием срока гестации [7, 12]. В настоящее время определение ТФ-Р считается надежным методом диагностики ДЖ у беременных [28].
При исключительном (изолированном) ДЖ, который наблюдается у беременных с типичным клиническим вариантом МДЖ, уровни ТФ-Р и ферритина изменяются разнонаправленно: уровень ферритина снижается, а ТФ-Р увеличивается. При «парадоксальном» повышении уровня ферритина (хроническое воспаление, опухоли и т.д.), которое наблюдается у беременных с атипичным клиническим вариантом, эффективную потребность в железе можно оценивать по определению концентрации ТФ-Р. Следовательно, определение диагностического значения ТФ-Р у беременных с ЛДЖ и воспалительными заболеваниями, включая ИМВП, представляет важную задачу.
Профилактика и лечение ЛДЖ у беременных с ИМВП. Следует отметить, что вопросы профилактики МДЖ у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, в частности с ИМВП, остаются неизученными. Несомненно, что они имеют свои особенности заключающиеся, по-видимому, в том, что применение, например рутинной профилактики у данного контингента беременных, особенно в период обострения ИМВП, является неприемлемым, так как имеются данные о том, что применение ПЖ может поддерживать жизнедеятельность некоторых микроорганизмов. Поэтому назначению ПЖ должно предшествовать адекватное противовоспалительное лечение ИМВП. Селективная профилактика у беременных с ИМВП должна быть эффективным средством предотвращения МДЖ и профилактики акушерских и неонатальных осложнений. Кроме того, могут существовать трудности в диагностике ЛДЖ у беременных с ИМВП по уровню СФ, который на фоне воспаления может быть повышен, и не отражать истинных запасов железа.
Cледует отметить, что широко известной проблемой МДЖ у беременных с ИМВП является низкая эффективность лечения ПЖ. Основной причиной этого следует считать высокую частоту неадекватной продукции ЭПО у беременных с заболеваниями почек (60%), так как эффективность лечения МДЖ препаратами железа напрямую зависит от уровня эндогенного ЭПО. В связи с этим одним из методов профилактики МДЖ у беременных с пиелонефритом и ЛДЖ может быть назначение препаратов ЭПО [1, 8-10, 12].
Таким образом, в настоящее время известно, что ЛДЖ у беременных относится к железодефицитным состояниям, развивается из предлатентного и характеризуется отсутствием клинических признаков ДЖ. Доказано, что при ЛДЖ у беременных запасы железа достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда находится на нижней границе нормы. Разработаны диагностические критерии ЛДЖ у беременных, позволяющие своевременно выявлять данное состояние, проводить его лечение препаратами железа и тем самым предупреждать развитие МДЖ. Доказано влияние ЛДЖ у беременных на частоту осложнений при беременности, в родах, послеродовом периоде, у плода и новорожденного. Установлено, что отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% беременных, в то время как проведение селективной профилактики в 94% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода.
Однако, несмотря на успехи в диагностике, профилактике и лечении ЛДЖ у беременных, многие аспекты проблемы остаются нерешенными. Например, для беременных с инфекцией мочевыводящих путей и ЛДЖ не определены диагностические критерии (уровни показателей функционального, транспортного, запасного и железорегуляторного отделов метаболизма железа); не описаны клинико-лабораторные и патогенетические особенности; не разработаны методы профилактики и лечения клинического варианта ЛДЖ.