легкое коллабировано что это значит
Пневмоторакс (коллапс легкого)
Общие сведения
Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости, которое ведёт к спадению лёгкого с последующим смещением средостения в здоровую сторону. Происходит опущение купола диафрагмы и пережатие сосудов средостения, что негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
В результате пневмоторакса газ может попасть между листками париетальной и висцеральной плевры через любой дефект в грудной клетке или на поверхности лёгкого. После попадания воздуха в плевральную полость происходит повышение давления внутри плевры (оно должно быть ниже атмосферного), что ведёт к частичному или полному коллапсу лёгкого. Код по мкб-10: J93 Пневмоторакс (pneumothorax).
Пневматоракс кишечника ошибочно путают с пневматозом кишечника, для которого характерно возникновение кист, содержащих в себе газы или воздух.
Патогенез
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в результате разрыва субплеврально расположенных эмфизематозных булл, которые формируются на фоне врождённых дефектов эластических лёгочных структур или на фоне кист, развившихся аномально их терминальных бронхиол.
До сих пор патогенез образования булл остаётся неизвестным. Есть мнение, что они формируются в результате деградации эластических волокон в лёгких, что обусловлено активацией макрофагов и нейтрофилов на фоне курения. Происходит смещение баланса между антипротеазами, протеазами и антиоксидантной системой окисления. Сформированные буллы провоцируют воспалительную закупорку мелких дыхательных путей, что ведёт к повышению внутриальвеолярного давления и воздух попадает в лёгочную интерстицию.
Воздух двигается в сторону корня лёгкого, провоцируя эмфизему средостения. Из-за повышенного давления в средостении происходит разрыв париетальной медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса. Повышенное внутриплевральное давление не даёт жидкости пропотеть в плевральную полость.
В результате большого первичного спонтанного пневмоторакса происходит резкое снижение жизненной ёмкости лёгких, повышение альвеолярно-артериального градиента по кислороду с последующим развитием гипоксемии разной степени тяжести. Гипоксемия развивается на фоне вентиляционно-перфузионного дисбаланса и формирования шунта справа налево. Клиническая картина будет напрямую зависеть от тяжести этих расстройств. Сохранение нормального газообмена не позволяет развиться гиперкапнии.
Разрыв лёгочной ткани может произойти в области плеврального сращения при форсированном дыхании либо при кашле. Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается при прорыве в плевральную полость патологического очага у лиц, страдающих деструктивными заболеваниями лёгочной системы (гангрена лёгкого, абсцесс лёгкого, туберкулёзная каверна, инфаркт лёгкого). Аналогичный процесс может произойти и у пациентов с гистиоцитозом Х, неопластическими болезнями средостения и лёгких, хроническими обструктивными заболеваниями (бронхиальная астма).
Чаще всего регистрируется правосторонний пневмоторакс, гораздо реже — двусторонний.
Классификация, виды пневмоторакса
По распространению выделяют:
По развитию осложнений:
По объёму воздуха в плевральной полости:
Пневмотораксы по связи с окружающей средой подразделяют на:
Также пневмоторакс может быть:
Напряжённый пневмоторакс это жизнеугрожающее состояние, спровоцированное накопление в полости плевры воздуха, поступающего под высоким давлением. Напряжённая форма развивается чаще всего в результате травматического повреждения грудной клетки, но может быть следствием определённых заболеваний дыхательной системы. При отсутствии своевременной терапии напряженный пневмоторакс приводит к летальному исходу из-за чрезмерного сдавливания органов средостения, сердца и крупных сосудов.
Травматический пневмоторакс развивается после воздействия травмы на область грудной клетки с последующим разрывом плевральных листков (при ножевых, огнестрельных ранениях). Травматический пневмоторакс может развиться и при закрытой травме грудной клетки: плевральный листок повреждается сломанным ребром.
Спонтанный пневмоторакс не связан с ятрогенными лечебными, диагностическими вмешательствами или травмами. Спонтанный коллапс легкого читается идиопатическим, самопроизвольным. Причины могут быть самыми разными (муковисцедоз, болезнь Бехтерева, саркоидоз Бека и т.д.).
Причины пневмоторакса
Принято выделять две группы причин.
Механические повреждения лёгких и грудной клетки. К ним относятся:
Заболевания органов грудной клетки и лёгких:
Причины возникновения спонтанного пневмоторакса (вторичного):
Симптомы пневмоторакса легких
При всех формах клапанного пневмоторакса отмечается типичная клиническая картина, характеризующаяся развитием тяжёлых жизнеугрожающих нарушений функций дыхания и кровообращения.
Состояние пациента очень быстро ухудшается, появляются характерные симптомы пневмоторакса:
Дыхательные шумы при этом резко ослабевают, в некоторых случаях вовсе не выслушиваются.
Дыхание и одышка приобретают специфический, своеобразный характер. Пациент пытается задерживать дыхание на вдохе, т.к. при выдохе происходит уменьшение грудной клетки в объёме и сдавление и без того сжатых лёгких, как на поражённой, так и на здоровой стороне. Отмечается повышение кровяного давления с его последующим быстрым снижением.
Пульс на начальных этапах напряжённый, далее становится учащённым со слабым наполнением. Отмечается выраженная сглаженность межрёберных промежутков на поражённой стороне и малая экскурсия грудной клетки.
При присоединении гемоторакса перкуторно будет определяться коробочный звук. О затруднении венозного оттока свидетельствуют сильно выраженные и расширенные вены на шее. Регистрируется резко заметная воздушная эмфизема, которая может поражать голову, шею, конечности и всё туловище. Для оценки динамического течения процесса проводится рентген органов грудной клетки.
Анализы и диагностика
У пациентов, находящихся в критическом состоянии, диагностировать пневмоторакс можно по информации из истории болезни и данным физикального осмотра. У больного регистрируется:
Все вышеперечисленные признаки не являются узкоспецифичными и характерными исключительно для пневомторакса. При вторичном спонтанном пневмотораксе выраженность одышки не соответствует масштабу пневмоторакса, а скрытая эмфизема может быть причиной ослабленного дыхания.
Такие острые изменения параметров вентиляции, как повышение давления в дыхательных путях или уменьшение дыхательного объёма, могут быть как связаны с пневмотораксом, так и быть проявлением другой патологии. Именно поэтому рентгенологическое исследование органов грудной клетки остаётся золотым стандартом для диагностирования пневмоторакса.
Рентгенография
На рентгенограмме основным признаком патологии является участок просветления, который расположен по периферическому краю лёгочного поля и отделённый чёткой границей от спавшегося лёгкого. Участок лишён лёгочного рисунка. Рентгенологическое исследование позволяет выявить сообщение между окружающей средой и плевральной полостью.
Основным рентгенологическим признаком пневмоторакса является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. При рентгенологическом исследовании можно выявить связь плевральной полости с внешней средой.
При открытом пневмотораксе на вдохе отмечается увеличение газового пузыря, спадение лёгкого и последующее смещение органов средостения в непоражённую сторону. Купол диафрагмы опускается книзу.
При закрытой форме пневмоторакса картина на рентгенограмме зависит от количества газов, собравшихся в полости плевры и уровня внутриплеврального давления. Если объём воздуха в плевральной полости мал и давление ниже атмосферного, а лёгкое коллабировано только незначительно, то на выдохе оно спадается, а на вдохе — увеличивается в объёме.
Если давление выше атмосферного, то лёгкое резко коллабируется, его дыхательная экскурсия будет еле заметна, а органы средостения также сместятся в здоровую сторону, диафрагма опустится книзу. Если атмосферное и внутриплевральное давление равны, то лёгкое коллабируется только частично, при этом сохраняется дыхательная экскурсия и органы средостения смещаются в здоровую сторону только незначительно.
При клапанном пневмотораксе конфигурация спавшегося лёгкого в акте дыхания и его размеры не меняются. Лёгкое полностью спадается, позволяя органам средостения резко смещаться в здоровую сторону, а на выдохе частично возвращаться в область поражения. При длительном нагнетании газов в полость плевры при клапанном пневмотроксе происходит формирование напряжённого пневмоторакса. Регистрируется резкое смещение средостения в здоровую сторону, диафрагма уплотняется и спускается вниз, воздух может появиться в мягких тканях грудной клетки.
При тотальном пневмотораксе воздух заполняет всю полость плевры, тень средостения заполняет всю непоражённую сторону, купол диафрагмы смещается книзу.
При исследовании в латеральной позиции можно выявить даже небольшое скопление газа. На стороне поражения регистрируется углубление рёберно-диафрагмального синуса, уплощение и сглаживание контуров боковой, латеральной поверхности диафрагмы. Если вместе с воздухом в полость плевры попадает кровь, то развивается картина гемопневмоторакса с формирование горизонтальной границы между двух сред.
Компьютерная томография
Благодаря этому методу можно не только подтвердить диагноз, но и оценить размеры пневмоторакса, состояние паренхимы лёгкого. Исследование помогает отдифференцировать патологию с буллёзными заболеваниями, что позволяет предотвратить неправильное дрениерование и формирование паренхиматозно-плеврального свища. Благодаря КТ стал чаще диагностироваться скрытый пневмоторакс, который никак себя клинически не проявляет и не выявляется при рентгенографии. Заболеваемость скрытым пневмотораксом у пациентов с политравмой достигает 64%, а в общей популяции колеблется в диапазоне 2-15%.
УЗИ грудной клетки
Ультразвуковое исследование является самым доступным методом диагностики. У метода есть несколько преимуществ в сравнении с компьютерной томографией и рентгенографией:
Ультразвук считается наиболее чувствительным и специфическим методом в диагностике коллапаса лёгкого по сравнению с рентгенографией, т. к. его можно использовать для оценки повторного расправления лёгкого после проведения торакостомического дренирования. Существенным недостатком является необходимость обучения правильной визуализации и интерпретации результатов лечащим доктором, которые не работает рентгенологом по основной специальности.
При подкожной эмфиземе ультразвуковые волны очень плохо проходят в грудную клетку. Метод считается чрезвычайно полезным при необходимости исключить коллапс лёгкого после катетеризации центральных сосудов и плевральных процедур, позволяя не задерживаться на проведение портативной рентгенографии.
Лечение пневмоторакса лёгких
Основным этапом при открытом пневмотораксе является наложение специальной окклюзионной повязки, которая будет герметично и полностью закрывать рану. Дополнительно проводятся мероприятия, направленные на поддержание нормального функционирования органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Производится восполнение объёма кровопотери и обезболивание при необходимости. В стационарных условиях осуществляется хирургическая обработка и последующее ушивание раневого дефекта в грудной клетке с формированием посредством дренажа постоянной аспирации воздуха и оттока экссудата из полости плевры.
Объём оперативного вмешательства определяется характером повреждения с максимально возможным сохранением тканей здорового лёгкого. После завершения хирургического вмешательства производится установка постоянного дренажа.
При открытой форме пневмоторакса терапия направлена на устранение основной причины с последующим дренированием. При слишком обширном повреждении и при отсутствии возможности расправить лёгкое, производят временную обтурацию бронха при помощи специальной пробки из поролона или аналогичного материала. Благодаря пробке прекращается поступление воздуха в плевральную полость и создаются все необходимые условия для полного расправления ранее спавшегося лёгкого. Во время обтурации бронха висцеральная плевра срастается с париетальной, что позволяет полностью ликвидировать пневмоторакс.
Сколько времени расправляется легкое
При спонтанном первичном пневмотораксе для ускорения рассасывания газов в плевральной полости проводятся ингаляции кислородом, что позволяет ускорить процесса в 4 раза. При стандартном дыхании обычным воздухом воздух рассасывается с очень низкой скоростью – всего 2% в день.
У 70% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом умеренного объёма простая аспирация воздуха из полости плевра считается эффективной. Если аспирируется больше 2,5 литров газов у пациента старше 50 лет, то врачей, скорее всего, ждёт неудача.
Если же всё прошло удачно, то уже через 6 часов после аспирации газов в плевральной полости нет и пациента можно отпускать домой на следующие сутки при стабильном состоянии. Если после аспирации через катетер лёгкое не расправляется, то катетер подводят к клапану Хелмича или подводной тяге, которые используются в качестве дренажной трубки.
Лекарства
В качестве симптоматической терапии:
Процедуры и операции
Плевральная пункция с манометрией позволяет уточнить вид спонтанного пневмоторакса. Показатели внутриплеврального давления при закрытом спонтанном пневмотораксе положительные или слабо отрицательные. При открытой форме пневмоторакса они стремятся к нулю, при клапанной — с тенденцией к повышению, положительные.
Полученную в результате пункции аспирированную жидкость из полости плевры отправляют на исследование клеточного состава и анализ микрофлоры в лабораторию. Торакоскопия проводится для определения размеров и локализации плевральной фистулы.
Первая помощь при пневмотораксе
При наступлении пневмоторакса (закрытого, открытого или клапанного) требуется неотложная помощь. По возможности помощь должна быть квалифицированной и оказываться в условиях специализированного стационара. В некоторых случаях грамотное и своевременной оказание первой медицинской помощи может спасти человеческую жизнь. При открытом пневмотораксе или подозрении на коллапс лёгкого необходимо соблюдать определённую последовательность.
Алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе:
Пневмоторакс у новорожденных детей
Самой частой причиной пневмоторакса является перерастяжение альвеол с их последующим разрывом. Может возникать спонтанно либо на фоне порока развития (врождённая киста лёгкого,врождённая долевая пневмония). При аспирационной пневмонии синдром утечки воздуха развивается в первые 24-26 часов жизни ребёнка.
В первые сутки жизни ребёнка одним из предрасполагающих к развитию пневмоторакса факторов является гипоплазия лёгких, в результате которой уменьшается поверхность альвеол и снижается показатель податливости лёгочной ткани.
Гипоплазия лёгких часто встречается при:
Симптомы пневмоторакса у новорожденных
Патология может протекать абсолютно бессимптомно. У пациентов, находящихся на ИВЛ, может произойти спонтанное ухудшение состояния:
При малейшем подозрении на пневмоторакс проводится рентгенография ОГК новорождённого. По анализам газов выявляется смешанный или респираторный ацидоз, гипоксемия.
Обязательно проведение дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как:
Частым осложнением пневмоторакса у новорождённого являются:
Лечение пневмоторакса у новорождённых
При персистирующей бронхоплевральной фистуле в качестве резерва применяется селективная интубация контрлатерального лёгкого, плевродез повидон-йодом или фибриновым клеем.
Профилактика пневмоторакса у новорожденных
Проведение первичной реанимации новорождённого с асфиксией может спровоцировать повреждение лёгочной ткани с последующим выходом газов в полость плевры. Разрыв висцеральной плевры происходит в некоторых случаях самопроизвольно.
Последствия и осложнения
Обструктивный шок развивается в результате сдавления лёгких и сердца экссудатом, воздухом или кровью при напряжённом пневмотораксе, тампонаде сердца. Всё это приводит к снижению сердечного выброса и уменьшению венозного возврата.
Прогноз
При отсутствии своевременной терапии пневмоторакс может привести к летальному исходу.
Список источников
Образование: Окончила Башкирский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело». В 2011 году получила диплом и сертификат по специальности «Терапия». В 2012 году получила 2 сертификата и диплома по специальности «Функциональная диагностика» и «Кардиология». В 2013 году прошла курсы по «Актуальным вопросам оториноларингологии в терапии». В 2014 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «Клиническая эхокардиография» и курсы по специальности «Медицинская реабилитация». В 2017 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «УЗИ сосудов».
Опыт работы: С 2011 по 2014 год работала терапевтом и кардиологом в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2014 года работала кардиологом и врачом функциональной диагностики в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2016 года работает кардиологом в ГБУЗ Поликлиника №50 г. Уфа. Является членом Российского кардиологического общества.
Легкое коллабировано что это значит
Обогащенный кислородом воздух, которым мы дышим, циркулирует в легких по обширной сети, которая называется бронхиальным деревом. Отсюда кислород поступает в кровоток и направляется к сердцу, а также к различным органам и тканям организма.
Коллапс легкого (пневмоторакс) происходит, когда воздух, в норме циркулирующий внутри легких, просачивается в пространство между легкими и грудной стенкой, отодвигая легкие или вызывая их спадание. Это приводит к тому, что пораженный сегмент легкого выключается из работы. В большинстве случаев коллабируется лишь один участок легкого, остальная же часть органа остается неповрежденной.
Тяжелый коллапс может привести к снижению уровня кислорода в крови, к дыхательной недостаточности, к остановке сердца и шоку. Это неотложное медицинское состояние, которое при несвоевременно начатом лечении может привести к летальному исходу.
Выделяют два основных типа пневмоторакса это: травматический пневмоторакс и не травматический пневмоторакс. Любой из этих типов может привести к напряженному пневмотораксу, если в воздухе, окружающем легкие, повышается давление. Напряженный пневмоторакс часто встречается при травмах и требует неотложной медицинской помощи.
Частые причины травматического типа:
При повреждении легочной ткани она становится менее крепкой, чем здоровая, поэтому и коллабируется легче. Это повреждение может быть результатом воспаления или травматического поражения легких. Однако в некоторых случаях повреждение может быть нетравматическим генезом.
Этот тип пневмоторакса не возникает после травмы. Напротив, это происходит спонтанно, поэтому его также называют спонтанным пневмотораксом.
Существует два основных типа спонтанного пневмоторакса: первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у людей, у которых ранее выявленных заболеваний легких, наиболее часто возникает у высоких и худых молодых мужчин. Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает у пожилых людей с уже диагностированными заболеваниями легких.
Частые причины не травматического типа связаны с:
Это небольшие наполненные воздухом пузырьки, которые формируются на наружной поверхности легких. Они не являются признаком какого-либо заболевания или состояния легких, и эксперты не имеют четкого мнения, почему они формируются у некоторых людей. Иногда эти воздушные пузырьки лопаются спонтанно или вследствие изменения давления, что вызывает пневмоторакс.
Когда пневмоторакс возникает впервые, ощущается острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле. Также может отмечаться затрудненное дыхание или одышка. У некоторых пациентов эти симптомы могут вызывать лишь небольшой дискомфорт, и их часто путают с простудой или бронхитом.
Если коллабируется большая часть легкого, могут отмечаться другие признаки в сочетании с болью в груди и одышкой. К ним относятся:
Все проявления пневмоторакса требуют неотложного лечения. Даже если наблюдаются симптомы средней степени тяжести, необходимо как можно быстрее обратиться за помощью.
Диагноз ставится на основании наличия воздуха в пространстве вокруг легких. Стетоскоп может уловить изменения в звуках легких, при коллапсе будет сложно услышать дыхательные шумы поврежденного легкого. Но обнаружить небольшой пневмоторакс может быть затруднительно. Врач легко может идентифицировать коллапс легкого при рентгенографии органов грудной клетки. Такое же часто применятся ультразвукое исследование. Однако наибольшую диагностическую ценность имеет компьютерная томография органов грудной клетки.
Рентгенологические особенности
Пневмоторакс обычно легко диагностируется на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции. Типичные признаки:
Методы оценки объема пневмоторакса в процентах на рентгенограммев прямой проекции включают:
В случаях, когда пневмоторакс явно не визуализируется на стандартной фронтальной рентгенографии грудной клетки, можно использовать рентгенографию в боковой проекции или КТ.
Компьютерная томография
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надёжным методом по сравнению с рентгенографией. Однако метод используется только в определенных случаях для ответа на конкретные вопросы. КТ может быть полезна для определения основной причины.
M-режим можно использовать для определения движения легкого в межреберном пространстве.
Маленькие пневмотораксы лучше всего оцениваются спереди в положении лежа на спине (поднимается газ), тогда как большие пневмотораксы оцениваются латерально по средней подмышечной линии.
Двусторонний неонатальный пневмоторакс
Левый пневмоторакс с частичным коллапсом левого легкого.
Левосторонний пневмоторакс, связанный с частичным коллапсом левой верхней доли.
Лечение коллапса обычно направлено на восстановление функции легкого путем устранения внешнего давления на него. Лечение будет зависеть от тяжести состояния. Так же важным фактором является был ли у пациента ранее пневмоторакс и какие симптомы имеются. Доступны как хирургические, так и нехирургические методы лечения.
В каких случаях лечение не требуется? Если коллапс незначителен или задействована лишь небольшая часть легкого, врач может выбрать тактику тщательного наблюдения. В течение этого периода потребуется пройти несколько рентгенографических исследований. Чтобы ускорить процесс выздоровления, нужно будет больше отдыхать. При необходимости может быть назначен дополнительный кислород, чтобы помочь легким быстрее восстановиться.
Удаление избытка воздуха.
При коллапсе, захватывающем большую область легкого, необходимо лечение, направленное на удаление избытка воздуха из грудной клетки. Этот процесс осуществляется с помощью дренажной трубки или шприца. Игла вводится в область грудной клетки, в полость возле места коллапса. Затем поршень шприца на игле оттягивается, и таким образом откачивается воздух. Дренажная трубка используется по тому же принципу. Однако обычно она присоединена к контейнеру с водным затвором или машиной, которая постоянно отсасывает воздух. Если область коллабированного легкого имеет большую площадь, воздух может откачиваться несколько дней.
Если воздух просачивается из легких и является причиной коллапса, хирургу необходимо восстановить место протекания. Врач сделает два небольших разреза на грудной клетке и в один из них введет волоконно-оптическую камеру, чтобы увидеть легкое. В другой разрез вводится хирургический инструмент, который используется для закрытия места протекания воздуха.
Если причиной является воздушная булла, хирург ушьет ее, чтобы закрыть. Если булла не определяется, врач введет в плевральную полость вещество, похожее на тальк, чтобы вызвать воспаление. В результате листки плевры соединятся и закроют место утечки воздуха.
Исход пневмоторакса зависит от степени и типа пневмоторакса. При своевременно оказанной медицинской помощи дальнейших осложнений пневмоторакса может не возникнуть. Однако если коллапс вызван травмой, это состояние может повториться. Согласно руководству по медицине, выпущенному фармацевтической компанией «Мерк», при устранении места вытекания воздуха из легких с помощью талька рецидив наблюдается в 25% случаев. При хирургическом закрытии места вытекания воздуха, рецидив возможен в 5% случаев.