легочный рисунок избыточен в нижних отделах обоих легких что это значит
Легочный рисунок избыточен в нижних отделах обоих легких что это значит
Усиление легочного рисунка — означает численное увеличение элементов легочного рисунка на единицу площади легочного пространства (т. е. в реберных ромбоидах). В основе этого симптомокомплекса находится преимущественное увеличение кровенаполнения в артериальном и венозном русле малого круга кровообращения. Рентгенологическими признаками усиления легочного рисунка являются:
а) увеличение ширины сосудистых теней в прикорневых зонах (во внутренних ромбоидах),
б) появление в средних ромбоидах тени сосудов, которые бывают обычно только во внутренних ромбоидах,
в) четкое вычерчивание сосудистых окончаний в наружных ромбоидах, т. е. выявление легочного рисунка по всей ширине легочных полей,
г) появление мелкопетлистой ячеистой структуры в наружном и средних ромбоидах, свидетельствующей об избыточном кровенаполнении мелких сосудов, проходящих в межуточной ткани,
д) снижение прозрачности легочного поля в районе усиленного легочного рисунка.
Деформация легочного рисунка. В основе этого симптомокомплекса лежит изменение чаще всего соединительнотканной стромы легочной ткани. Разрастание, уплотнение интерстициальной основы создает с одной стороны картину как бы усиленного, с отчетливым увеличением количества элементов, легочного рисунка, а с другой стороны, их неправильное расположение, изменение формы с образованием атипических ячеек, сот, петель легочного рисунка. Разрастание перибронхиальной и периваскулярной уплотненной ткани, чередование легочной паренхимы с участками эмфиземы ведет к деформации бронхиального дерева и сосудистых пучков данной области.
В результате сосуды и бронхи оказываются сближенными, «сморщенными», видимые тени бронхов представляются выпрямленными или искривленными. Контуры сосудистых теней становятся неровными с атипическим расположением их хода и с участками перерыва сосудистых линий за счет изменения оси расположения артериальных и венозных разветвлений сосудов малого круга кровообращения.
Изменение соединительнотканной структуры легочной паренхимы ведет к нарушению лимфообращения, которое обусловливает картину лимфангита, выявляющегося чаще всего в виде линейных, иногда радиально расположенных полосковидных затенений.
Ослабление легочного рисунка. Оно может называться также обеднением (разрежением) или уменьшением легочного рисунка. Сущность этого симптомокомплекса сводится к тому, что в единице легочной поверхности, каким является межреберный ромбоид, определяется меньшее количество элементов легочного рисунка при сохраненной пневматизации легочной ткани; это процесс, обратный усилению легочного рисунка.
Рентгенологическая симптоматика ослабления легочного рисунка выражается в следующем: 1) тени легочной артерии, отходящие от корня, уже в прикорневых зонах тоньше и число их меньше, чем в норме; 2) в средней зоне разветвления легочной артерии напоминают терминальные сосуды и в большинстве случаев дальше, кнаружи — их проследить не удается; 3) на значительной поверхности легочных полей преобладают бессосудистые участки легочной ткани; 4) повышена прозрачность легочных полей.
Ослабление легочного рисунка чаще всего наблюдается при недостаточности кровенаполнения в системе легочной артерии, при повышенной пневматизации легочной ткани как диффузного, так и ограниченного (полостного) происхождения.
Усиление, деформация, а также и ослабление легочного рисунка по протяженности подразделяются на ограниченные, распространенные и диффузные.
Ограниченными изменениями легочного рисунка называются изменения, выявляемые в пределах двух межреберий; распространенными — если изменения занимают пространство в пределах двух полей и диффузными — если они занимают все светлое легочное поле. Диффузные изменения легочного рисунка как правило бывают двухсторонними.
Изменения легочного и корневого рисунка
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени правого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и светлые полосы, соответствующие крупным бронхам. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличивается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный, иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патологические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетания этих процессов.
Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех синдромов:
При перфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патологии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологическими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изображении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легкого. Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает разной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопление РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментарные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выраженной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения. Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами, что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Усиление легочного рисунка на рентгене что это
Легочным рисунком называют сеть сосудов, проходящих в ткани легких. В норме он более четкий у корней легкого и расплывается по мере удаления от них. Это связано с уменьшением диаметра сосудистого просвета по мере удаления их от корня легкого. В норме такой рисунок более четко заметен в нижних долях легких, поскольку там расположены самые крупные сосуды. Бронхи и лимфатические сосуды рентген не показывает.
Что это значит
Под термином «лёгочный рисунок» понимают отображение сети сосудов, которая проходит через ткань лёгких. На снимке здорового человека более чётко видно сосудистую сеть у корней, так как в этой части расположены самые крупные сосуды. Чем ближе к границе лёгочных полей, тем бледнее снимок – сосудистая система лёгких на периферии просматривается нечётко. На рентгенологическом снимке могут наблюдаться такие отклонения, как усиление или деформация лёгочного рисунка.
В норме флюорографический снимок выглядит следующим образом:
Лёгочный рисунок формируется артериальной сетью, которая выходит из корня лёгкого. Здоровая бронхолёгочная система – это сеть сосудов, которые равномерно сужаются от прикорневой зоны до внешних очертаний лёгкого.
Причины усиления легочного рисунка справа, слева и в нижних отделах
Перед тем как делается вывод о причинах усиления рисунка, всегда учитывается возраст пациента, его образ жизни и сопутствующие болезни.
Усиление легочного рисунка в нижних отделах характерно для сегментарной и нижнедолевой пневмонии.
Локальные изменения отслеживаются на начальной стадии пневмонии, когда сосуды разрастаются вокруг инфильтративного очага. Похожая картина наблюдается по краю туберкулезного конгломерата. Недостаточность нижнего отдела при эндобронхиальном образовании обладает схожими признаками, но анализировать снимок нужно внимательно, поскольку образуется сетчатое повреждение.
Усиление легочного рисунка за счет интерстициального (инфильтративного) компонента может быть нормой для конкретного пациента, и волноваться не имеет смысла. Это бывает признаком осложнения при лечении пневмонии. Если пациент курит длительное время, у него развивается хроническая обструктивная болезнь легких. У половины бывших курильщиков функция бронхов восстанавливается, а заболевание проходит. Рекомендуется сделать спирографию и записаться на прием к пульмонологу.
Когда легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, это также указывает на индивидуальные особенности физиологии человека. Возможно увеличение лимфатических узлов, но это может быть симптомом иных заболеваний.
В случае, когда смешанный тип теневого изображения усилен за счет острого воспаления при бронхите, пневмонии, раке, и отсутствуют характерные признаки, необходимо сделать повторный снимок через две недели и исключить онкологию дыхательных путей.
Структура легочной ткани может быть выражена за счет бронхиального компонента при воспалении внешней оболочки бронхов и возникает на фоне хронического бронхита.
Когда отмечается усиление легочного рисунка?
Локальное усиление, сопровождающееся деформацией, диагностируется легко – достаточно сравнить рисунки противоположных легких. Такие изменения часто свидетельствуют о воспалительных заболеваниях. Нередко это говорит о начальной стадии или наоборот, затянувшейся пневмонии, пневмосклерозе, вызванном ограниченным нагноением в легких, туберкулезом.
Важно, что клиническая картина при этом не всегда отчетливо выражена – интоксикация часто невелика, отмечается кашель со слизистой или гнойной мокротой.
Несмотря на то, что бронхи на рентгенографии деформированы и сближены, они остаются проходимы, а на бронхографии часто обнаруживаются бронхоэктазы. Усиление рисунка длительное время наблюдается как проявление остаточных явлений после острой пневмонии – оно сохраняется до полугода.
Деформация лёгочного рисунка
Усиление отображения сосудов лёгочного поля не всегда свидетельствует о наличии какого-то опасного недуга, как и деформация лёгочного рисунка на флюорографии. В чём отличия между этими двумя отклонениями на рентгенологическом снимке?
На снимке с деформированным рисунком наблюдаются неровные тени и границы сосудов, в разных зонах их очертания могут меняться и расширяться от корней к периферии.
Как и в случае с усилением, деформация может определяться в отдельных зонах, а может распространяться по всей поверхности лёгочных полей:
Усиление или деформация сосудистого рисунка на флюорографии после перенесённого бронхита, пневмонии или ОРВИ не наблюдается постоянно. Это явление, как правило, исчезает в течение нескольких недель после полного выздоровления.
В каких случаях стоит бить тревогу
Когда рентгенолог ставит заключение «усиление легочных контуров», не нужно отчаиваться. Флюорография считается необъективным способом диагностики болезней легких, где все зависит от квалификации и опыта специалиста. Поэтому нередки ошибки. Но в случае, если указано конкретное заболевание, например, пневмония, туберкулез, не стоит тянуть с терапией.
Когда на снимке наблюдается усиление рисунка прикорневого отдела легких, это говорит о воспалительном процессе в бронхах при простуде и острых вирусных заболеваниях. При диффузном усилении корни уплотнены, местами – тяжистые.
Флюорография помогает предупредить развитие серьезных легочных заболеваний при выявлении симптомов на ранних стадиях. Если доктор направил на дополнительное обследование, нельзя отказываться и пренебрегать лечением – это чревато осложнениями. Нормой для взрослого человека принято считать состояние, когда рисунок легких просматривается во всех долях, сосуды не расширены, нет локальных затемнений.
Безопасна ли рентгенодиагностика?
Несмотря на то, что пациент получает определенную дозу радиации, рентгенологическая диагностика остается полностью безопасной. Тот факт, что она еще и недорогая, делает этот метод визуализации оптимальным для большинства пациентов.
Доступность такого метода не означает возможности его бесконтрольного применения, и даже необходимость в повторном снимке не всегда становится абсолютным показанием к повторению.
В ряде случаев врач предпочтет другой метод исследования. Все получаемое облучение обязательно учитывается и суммируется – таким образом исключается возможность «передозировки» и нанесения вреда человеку. Тем не менее, каждый человек должен самостоятельно заботиться о себе – в случае прохождения таких обследований по собственной инициативе, сообщать о них лечащему врачу обязательно.
Сопутствующие симптомы и дополнительное обследование
При диффузном поражении лёгких, которое наблюдается на флюорографическом снимке, обычно присутствуют сопутствующие признаки заболевания в виде каких-либо из этих симптомов:
Если на флюорографии наблюдается усиление рисунка на протяжении больших участков сосудистой сетки, пациент отправляется на обследование. Обычно ему назначается анализ мокроты, крови и мочи, ЭКГ и повторное рентгенологическое обследование.
Когда никаких других жалоб и симптомов, кроме как усиление сосудистой сетки на снимке, не наблюдается, целесообразность проведения дальнейшего обследования оценивает доктор. При небольших локальных отклонениях в виде расширения сосудов в прикорневой зоне или деформаций контуров сосудистой сетки у курящих людей, пульмонолог может назначить повторное рентгенологическое исследование либо счесть это нормальными временными или возрастными изменениями структуры лёгких.
Усиление лёгочного рисунка на флюорографическом снимке не всегда свидетельствует о наличии какой-либо проблемы со здоровьем. Иногда сосуды расширены вследствие перенесённого воспалительного процесса. Если же на снимке наблюдаются обширные деформации, то пациент отправляется на дополнительное обследование для выяснения причины этого отклонения.
Как меняется легочный рисунок при заболеваниях
Так как в образовании теней участвуют сосуды и бронхи с окружающей их соединительной тканью, изменение контура практически всегда связано с патологиями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Сюда можно отнести следующие недуги:
При саркоидозе
Изменения на рентгенограмме при саркоидозе легких проявляются в 90% случаев.
Саркаидоз разделяют на пять стадий:
Помимо типичных симптомов саркоидоза существуют и разрушающие формы заболевания, буллезные изменения в легких, внезапный пневмоторакс.
При эмфиземе
Характерные изменения на рентгенограмме при эмфиземе в виде повышенной воздушности тканей легких происходят по причине длительного курения, последствий бронхиальной астмы или работы во вредных условиях (вдыхание пыли).
Диафрагма опускается, ее правый купол находится на уровне шейки 10-го…11-го ребра. Происходит расширение межребий или выпячивание грудины.
В случае выраженной эмфиземы диафрагма напоминает по форме палатку, вырастают ступеньки из-за сращивания и оголения в месте крепления диафрагмы к ребрам при ее сплющивании.
При туберкулезе
При туберкулезе на рентгене наблюдается усиленный сгусток в области поражения, а контуры легкого изменяются локально. Нередко туберкулез сочетается с хроническим и обструктивным бронхитом, поэтому местные изменения проявляются наряду с диффузным усилением.
Очаговый вид туберкулеза характеризуется ограниченным распространением в легком, отсутствием осложнений и слабыми симптомами, в то время как инфильтративный туберкулез не ограничивается определенной областью легочной ткани. Это могут быть небольшие или крупные инфильтраты на целую долю, одно или два легких. Инфильтрат – это фокус воспаления, вокруг которого активно собираются лимфоциты и лейкоциты.
Визуализация болезней бронхов (часть 2)
Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о визуализации болезней бронхов изображении из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
— Поскольку обструктивные болезни сами по себе считаются фактором риска для развития многих социально значимых, важных, скрыто протекающих болезней, то рентгенологическое исследование для таких пациентов имеет определенное значение и для выявления злокачественной опухоли, туберкулеза. Он у такой категории пациентов может выявляться несколько чаще, чем в общей группе пациентов.
Какие изменения мы можем выявлять при рентгенографии, при КТ. Я попробовал разделить эти патологические состояния на несколько составных частей для того, чтобы это было более системно, понятно, методично, с точки зрения восприятия иногда достаточно сложных рентгеновских и томографических симптомов.
Изменения при рентгенографии. Признаки бронхита, бронхиальной обструкции и эмфиземы.
К сожалению, когда речь идет об обычном рентгеновском исследовании или даже компьютерно-томографическом исследовании, рентгенологи и лечащие врачи относительно редко дифференцируют эти симптомы, клинические рентгенологические проявления друг от друга. Хотя проявления даже при обычном рентгеновском исследовании совершенно различные. Мы должны уметь находить эти признаки даже на обычном рентгеновском снимке, чтобы точно характеризовать патологический процесс.
Что такое изменения при рентгенографии в виде признаков хронического бронхита. Именно хронического бронхита, потому что острое воспаление слизистой оболочки бронхов, как правило, не находит никакого отражения при рентгенологическом и томографическом исследовании. Фактически ни то ни другое не предназначено для диагностики острых респираторно-вирусных инфекций с поражением параксимальных или среднего калибра бронхов.
Обычные признаки, такие как усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологи добавляют в свои протоколы за счет интерстициального компонента. Утолщение стенок бронхов, которое мы можем увидеть на рентгеновских снимках и на томограммах, определяют как перибронхиальные муфты. Одновременно с этим периваскулярные муфты.
Расширение бронхов возможно. Но при обычных рентгеновских исследованиях, в отличие от томографических исследований, мы видим расширенные бронхи значительно реже и не так уверенно, как при КТ.
Если вернуться к обычному рентгеновскому исследованию, то у больных с обструктивными болезнями эти изменения крупных бронхов мы видим в прикорневой области. Это связано с утолщением стенок бронхов.
Стрелками здесь указаны перибронхиальные муфты, то есть утолщение стенок бронхов, которое мы можем видеть в продольном или поперечном сечении. Оно достаточно точно и адекватно отражает степень выраженности хронического воспалительного процесса в самих бронхах. Плюс к этому – изменение легочного рисунка за счет легочного интерстиция, который мы можем наблюдать у таких пациентов.
Но на что мне бы хотелось обратить внимание. Мы к этому будем возвращаться сегодня не раз. Эти изменения сразу же на основании одного рентгеновского снимка нельзя интерпретировать как необратимые изменения, как проявления пневмосклероза, какого-то конкретного морфологического типа изменений в легочной ткани.
Чаще всего мы наблюдаем таких пациентов при обострении болезни, когда речь идет не столько и не только о склеротических изменениях в стенках бронхов или в перибронхиальной легочной ткани, сколько об отеках стенок бронхов, приходящих изменениях. Фактически эта картина, напоминающая интерстициальный отек с перибронхиальными изменениями.
Как только эти острые симптомы уходят и пациенты возвращаются в свое стабильное состояние, рентгенологическая картина очень часто тоже свидетельствует об исчезновении значительной части этих признаков, которые иногда не совсем корректно характеризуются как необратимые изменения.
При обычном рентгеновском исследовании относительно редко видим признаки расширения бронхов, бронхоэктазы, кистозные полости с относительно толстыми стенками. Иногда мы в них даже видим уровни жидкости (при обострении).
Это выраженные изменения, которые могут наблюдаться в далеко зашедших стадиях. Их нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут приводить к формированию бронхоэктазов помимо обструктивной болезни легких.
Принципиально важно, что на рентгеновских снимках мы видим достаточно четко признаки бронхиальной обструкции. Это:
— ограничение ее подвижности;
— вертикальное расположение сердца;
— увеличение ретростернального пространства;
— признаки легочной артериальной гипертензии, которые могут возникать у такого рода пациента.
Уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности не случайно написаны в первых двух строчках. Давно известно и хорошо доказано, что это два наиболее важных, достоверных, точных признака, которые характеризуют нарушение прохождения воздуха через мелкие бронхи и увеличение остаточного объема в легких.
Когда мы интерпретируем или рассматриваем рентгеновские снимки грудной полости, то, прежде всего, мы внимание обращаем не на степень прозрачности легочной ткани, которая исключительно вариабельно зависит от возраста, от конституции, от физических условий выполнения рентгеновского снимка, сколько на положение средостения, диафрагмы, на ретростернальное пространство.
Уплощение диафрагмы и изменение конфигурации грудной клетки – это и есть два важнейших рентгенологических признака, которые позволяют нам говорить о формировании, о наличии обструктивных изменений в легочной ткани. Раньше для этой цели гораздо чаще использовалось рентгеноскопическое исследование. Рентгенологи могли оценивать подвижность диафрагмы, ограничение этой подвижности у больных с обструктивными болезнями.
Сейчас это делается значительно реже. Но мы хорошо это видим. Увеличение ретростернального пространства и уплощение купола диафрагмы, которая должна иметь куполообразную форму как основная дыхательная мышца. Это два важнейших признака наличия бронхиальной обструкции у такого рода пациентов.
Там, где эти изменения достигают значительной степени выраженности, мы видим не только изменения конфигурации грудной клетки, которая приобретает типичную пучкообразную форму. Не только плоскую или даже вогнутую в сторону брюшной полости диафрагму, но и те признаки, о которых рентгенологи упоминают в своих протоколах.
Это повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, который практически неразличим на фоне исключительно высокого содержания воздуха в легочной ткани. Классический пример такого обструктивного заболевания при рентгеновском исследовании.
Эти изменения прослеживаются в динамике, если мы наблюдаем таких пациентов достаточно долгое время. Это может приводить к типичному изменению конфигурации грудной полости и изменению положения диафрагмы и органов средостения.
Сомнительные признаки (я бы так их обозначил). Я специально обращаю ваше внимание на это, потому что в протоколах нередко эти признаки обозначаются как характерные проявления именно обструктивного состояния или проявления эмфиземы.
Это не совсем верно, потому что и повышение воздушности легочной ткани, и низкое расположение диафрагмы, которую мы видим на снимках в прямой проекции, и расширение межреберных промежутков – это признаки, которые в очень существенной степени зависят от конституции, от многих других технологических факторов. Не всегда корректно отражают состояние легочной ткани.
Какие признаки характеризуют эти же изменения при КТ. Все то, что мы сейчас говорили для обычного рентгеновского исследования, можем наблюдать и при КТ. Но плюс к этому наблюдаем еще несколько очень важных и интересных признаков, о которых сегодня будем говорить более подробно.
Это экспираторные воздушные ловушки, деформация трахеи, которая видна и при рентгеновском исследовании, но точно и отчетливо выявляется и при КТ. Это экспираторный коллапс бронхов. В некоторых случаях это симптом мозаичной плотности, который характеризует плотность и неравномерную воздушность легочной ткани.
Воздушные ловушки – классический признак бронхиальной обструкции, который выявляется при КТ.
У этого пациента при исследовании на выдохе нижние доли легких оказываются такими же воздушными как на вдохе. Верхние закономерно повышают свою плотность, или воздушность их уменьшается в силу того, что объем воздуха в альвеолах на выдохе становится меньше.
Такие крупные воздушные ловушки, которые занимают доли легкого или несколько сегментов или сегмент легкого, действительно имеют большое диагностическое значение и позволяют судить о характере патологического процесса.
Они выявляются при высокоразрешающей КТ, на высоте глубокого задержанного выдоха и возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам. Различаются по объему. Клиническое значение имеют только относительно крупные изменения (сегментарные, долевые воздушные ловушки).
Мелкие участки повышения воздушности при исследовании на выдохе могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей без каких-либо заболеваний в этой области.
Саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен – рентгенологический синдром бронхиальной обструкции, когда трахея сдавливается увеличенными в объеме легкими с двух сторон сагиттальной плоскости и приобретает своеобразную форму. В прямой проекции или во фронтальной она имеет небольшие размеры, узкая. В боковой проекции сагиттальной плоскости достаточно широкие размеры.
Экспираторный коллапс бронхов тоже может быть проявлением бронхиальной обструкции и создавать очень интересную клиническую картину, не совсем характерную для обычной клинической картины обструктивной болезни легких.
Мы это хорошо видим при КТ на выдохе. Бронхи, сегментарные и субсегментарные, хорошо видимые при исследовании на вдохе, оказываются спавшимися и практически неразличимыми на фоне легочной ткани при исследовании на выдохе. Это замедляет выход воздуха из легочной ткани и создает соответствующую клиническую симптоматику.
Эмфизема как одно из важнейших проявлений обструктивной болезни легких и хронической обструктивной болезни легких. Стандартное, традиционное, существующее уже много лет, определение. Патологическое необратимое увеличение воздухосодержащих пространств легкого в результате разрушения легочной ткани при отсутствии воспалительных изменений.
Принципиально важно в этом определении, что важно для лучевой диагностики, для томографических исследований, для оценки данных рентгеновских исследований. Эмфизема – это необратимое патологическое состояние, которое сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легочной ткани. Это увеличение количества воздуха в легочной ткани, связанное с разрушением легочной ткани.
Этим принципиально эмфизема отличается от множества других функциональных нарушений, которые могут возникать в легочной ткани. Функциональных изменений в результате гипервентиляции, увеличения объема легочной ткани, при которых никаких нарушений структуры легочной ткани не возникает.
Задача рентгенологического исследования и КТ заключается именно в том, чтобы попытаться выявить эти морфологические признаки, определить их локализацию, степень выраженности. На этом основании определить или предложить какой-то характер возможных лечебных мероприятий.
Виды эмфиземы всем хорошо знакомы. Она различается по характеру изменений в легочной ткани. Локализоваться она может в верхних и нижних долях, иметь диффузное распределение.
С точки зрения морфологических изменений на хорошо известных схемах патологии мелких дыхательных путей и легочной ткани хорошо видно, почему нормальные дыхательные пути и прилежащие к ним воздухосодержащие пространства, расширяясь, формируют панацинарную, центриацинарную и дистальную ацинарную эмфизему.
Эти изменения, если мы говорим о рентгенографических исследованиях, выявить не так просто. При рентгенологическом исследовании мы должны определить морфологические изменения в легочной ткани. Не функциональные, связанные с повышением количества воздуха, остающегося в легочной ткани, а именно морфологические.
В разграничении двух этих патологических состояний обычная рентгенография не очень точно имеет. Мы можем обнаружить прямые рентгенологические признаки эмфиземы. Это локальное обеднение легочного рисунка (васкулярные зоны). Это нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание, смещение сосудов, какие-то отдельные участки за счет формирования отдельных полостей).
Прямая визуализация стенок булл, которые мы можем обнаружить на рентгеновских снимках. Это будет прямым показанием для утверждения наличия эмфиземы как патологического состояния.
Это один из примеров того, что далеко не всегда просто сориентироваться в характере изменения легочной ткани и надежно и точно утверждать, что здесь действительно есть эмфизема. Признаки эмфиземы, увеличения объема легких у этой пациентки выражены совсем не так, как у прошлых пациентов.
Тем не менее, если посмотреть на снимок в боковой проекции на верхнюю часть легочного поля, то обращает на себя внимание не совсем обычный легочный рисунок – нечто подобное полостям, которые формируются в этой части легкого.
Если вернуться к КТ, то в левом легком практически вся верхняя доля замещена большим количеством воздушных полостей с тонкими стенками. Между ними находится компримированная сдавленная легочная ткань. Эта картина и есть причина патологических изменений, которые есть на рентгеновском снимке.
Выявление таких васкулярных зон или участков, лишенных легочного рисунка, или самих стенок воздушных полостей, которые иногда мы можем увидеть у таких пациентов, помогает нам правильно оценить характер патологических изменений.
Но когда мы видим такую картину, когда практически все правое легкое замещено огромными воздушными полостями, сохранившаяся легочная ткань смещена в сторону средостения, а большую часть правого легкого и всю верхнюю долю левого легкого занимают огромные воздушные полости, в этом случае заключение рентгенолога о наличии эмфиземы является корректным, строгим и совершенно объективным.
К чему нужно относиться критически. Когда мы не видим подобного рода прямых признаков эмфиземы, то говорить о наличии эмфиземы только на основании деформации легочного рисунка или каких-то аскеологических особенностей легочного рисунка (особенно при флюорографических исследованиях) – это элемент гипердиагностики или рентгенологического штампа. Его вряд ли разумно использовать в протоколах, в описаниях рентгенологических исследований.
Типы эмфиземы, которые мы можем увидеть при КТ – центриацинарная, панацинарная и дистально ацинарная эмфизема.
Так они выглядят при КТ. В чем преимущество этой технологии. В том, что мы можем найти прямые морфологические признаки этого состояния в тех ситуациях, когда это практически невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.
Особенно это касается небольших центрилобулярных или центриацинарных изменений, когда в легочной ткани формируются небольшие воздухосодержащие полости, граничащие с легочной тканью. Их можно увидеть только при КТ, если речь идет о прижизненном исследовании легких. В сравнении с морфологическими исследованиями (неразборчиво, 17:42) здесь очень велика.
Центрилобулярная эмфизема – это обычное патологическое состояние, которое возникает у значительной части людей, злоупотребляющих курением, у большинства пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которую мы наблюдаем практически у всех пациентов в 3-ей и 4-ой стадии этого заболевания.
Оно характеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, иногда в 6-х бронхолегочных сегментах, и формированием в легочной ткани относительно небольших воздушных полостей, стенками которой может являться либо сама легочная ткань, либо междольковые перегородки.
Эта преимущественная локализация в верхних долях легкого без выраженной субплевральной локализации, является типичной картиной для такого рода пациентов. Она уверенно выявляется при КТ. Хотя совершенно неочевидна при обычных рентгеновских исследованиях.
Врожденная патология, особенно, если речь идет о молодых людях. Особенно в тех случаях, когда у этих молодых людей нет очевидной клинической симптоматики для обструктивной болезни легких, и нет причин для ее развития.
В этом случае выполнение томографического исследования и обнаружение подобной компьютерно-томографической картины, когда мы видим преобладание этих изменений (повышение воздушности, разрушение легочной ткани, формирование внутрилегочных полостей преимущественно в нижних отделах легких), наводит на мысль о возможном характере эмфиземы у этих пациентов и заставляет выполнить необходимый объем дополнительных исследований.
Самое знакомое патологическое состояние – это парасептальная или буллезная эмфизема. Воздушные полости локализуются вдоль висцеральной плевры, особенно вдоль медиастинальной плевры, реберной плевры. Этот вид эмфиземы является и нередко служит причиной для формирования спонтанного пневмоторакса. Именно в этом клиническое значение такого типа эмфиземы.
Для пациентов со спонтанным пневмотораксом выполнение КТ после расправления легочной ткани является принципиально важным, чтобы можно было определить дальнейшую тактику, ход лечения пациента.
Буллезная эмфизема – состояние, которое можно практически всегда увидеть при обычном рентгеновском исследовании. Оно характеризуется очевидными изменениями при КТ. Здесь компьютерно-томографические исследования выполняются не столько для диагностики этого состояния, а в большинстве случаев тем пациентам, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких, чтобы оценить точную локализацию булл и возможный вид хирургического вмешательства для пациента.
Такие буллы могут приводить к сдавлению, компрессии легочной ткани. Это хорошо видно по состоянию нижней доли правого легкого у этого пациента. Как следствие, удаление хирургической резекции этих булл приводит к расправлению легочной ткани. Во многих случаях улучшает качество жизни такого пациента.
КТ, в отличие от обычного рентгеновского исследования, которое направлено в большей степени на выявление функциональных изменений, признаков бронхиальной обструкции, является очень точным, достоверным инструментом определения фенотипов хронической обструктивной болезни легких и вообще изменений в легочной ткани, которые возникают у больных с любым обструктивным заболеванием легких.
Клиническая картина у этих пациентов может существенно различаться. Морфологические изменения в легочной ткани у них тоже могут быть совершенно разными. В зависимости от того, преобладают ли у этого пациента изменения в бронхиальном дереве (в средних, в мелких бронхах) или в легочной ткани в виде развития эмфиземы и различных видов воздушных полостей этой локализации.
Решение анатомических вопросов, разграничение типов обструктивной болезни легких, КТ имеют принципиально важное значение в дифференциальной диагностике.
В качестве заключения, краткого обзора того, что мы видим на рентгеновских снимках, на КТ у больных с бронхиальной обструкцией, еще раз повторю. У большинства больных наличие эмфиземы и бронхиальной обструкции можно уверенно предположить по данным обычной обзорной рентгенографии.
На сегодняшний день это является первоначальной методикой, исследованием, предназначенным для таких пациентов.
Для чего нужна высокоразрешающая КТ. Имеется ли в виду обычное пошаговое исследование или многосрезовая КТ. Она позволяет выявить эмфизему, уточнить характер изменения в легочной ткани, тип эмфиземы, дать ей количественную характеристику.
К этому добавим, что многослойная КТ сегодня – это очень точный мощный инструмент для оценки вообще бронхиального дерева. Не только у этой категории пациентов, но и у пациентов с другими патологическими процессами в легочной ткани (бронхоэктазы, бронхиолиты).
Об этом Ирина Александровна будет в подробностях говорить. На этом я закончу.