лигатура что это такое в хирургии
Лигатурный свищ
Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нерассасывающейся шовной нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе различных оперативных вмешательств. Склонен к рецидивирующему течению. Проявляется наличием уплотнения, в центре которого расположено небольшое отверстие со скудным серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага поражения имеет багрово-синюшную или темную окраску. Лигатурный свищ диагностируется с учетом симптоматики, наличия операции в анамнезе, данных фистулографии, УЗИ. Лечение – выскабливание грануляций и удаление лигатур или иссечение свища.
МКБ-10
Общие сведения
Лигатурный свищ – достаточно распространенное осложнение. Возникает у 5% пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Достоверно чаще диагностируется после хирургических манипуляций на полых органах брюшной полости и малого таза (условно-асептические операции), что обусловлено повышенной вероятностью инфицирования окружающих тканей даже при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Распространенность данного осложнения после гинекологических вмешательств составляет 8,9%, пластики грыж – 9,5%, операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК – 7,8%. Лигатура может располагаться как поверхностно, так и на значительной глубине. Из-за склонности к рецидивированию патология нередко становится причиной длительной нетрудоспособности. Утяжеляет течение основного заболевания.
Причины
Причиной развития лигатурного свища является реакция отторжения инородного тела – нити, использованной для ушивания глубоких и поверхностных тканей в процессе оперативного вмешательства. Обычно патологические ходы возникают при отторжении нерассасывающихся нитей. Чаще в свищевом ходе обнаруживаются шелковые нити, несколько реже – лавсановые и капроновые. Несмотря на то, что кетгут является рассасывающейся нитью, в литературе есть упоминания о кетгутовых лигатурных свищах. Заболевание практически никогда не вызывается викриловыми или проленовыми нитями. К числу провоцирующих факторов относятся:
Патогенез
Обычно со временем вокруг нерассасывающихся нитей образуется слой рубцовой соединительной ткани, нити оказываются заключенными в капсулу. При развитии гнойно-воспалительного процесса инкапсуляции не происходит, вокруг нити формируется абсцесс. В последующем полость гнойника вскрывается в зоне послеоперационного рубца, явления острого воспаления уменьшаются, благодаря постоянному оттоку содержимого. Нить может оставаться на месте или мигрировать по патологическому ходу.
При самостоятельном выходе нити наружу или ее хирургическом удалении причина воспаления исчезает, свищ закрывается. В противном случае воспаление приобретает рецидивирующий характер, может осложняться вторичной инфекцией. Свищи могут быть как одиночными, так и множественными, образовываться в зоне нитей, использованных для ушивания поверхностно расположенных тканей, или в глубине раны, например, в брюшной полости. В последнем случае существует вероятность вовлечения внутренних органов в гнойно-воспалительный процесс.
Симптомы лигатурного свища
Патология может возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Иногда свищи образуются через несколько лет после вмешательства. В период формирования абсцесса выявляются локальные и общие признаки гнойного воспаления. Возникают боли, локализация которых определяется расположением инфицированной нити. Может отмечаться слабость, разбитость, повышение температуры. Затем в проекции послеоперационного рубца появляется болезненное уплотнение. Кожа над участком воспаления приобретает багровый или синюшный оттенок. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается. Образуется небольшой свищ, из которого выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления уменьшаются, синдром интоксикации исчезает. В последующем свищ обычно периодически закрывается и открывается до момента удаления или самостоятельного отхождения нити.
Осложнения
Наиболее опасным осложнением лигатурного свища является вторичное инфицирование с распространением гнойного процесса. В зависимости от расположения лигатуры возможно образование поверхностных и глубоких абсцессов и затеков, поражение близлежащих органов. При гнойном расплавлении тканей иногда отмечается эвентрация внутренних органов. Вторичный инфекционный процесс, в свою очередь, может осложниться сепсисом. В тяжелых случаях существует риск летального исхода.
Из-за подтекания отделяемого в области наружного отверстия свища нередко развивается дерматит. Мягкие ткани вокруг свища становятся отечными, уплотняются, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, со временем образуется участок гиперпигментации, в зоне рубца формируется косметический дефект. При неудачной попытке извлечения глубоко расположенной лигатуры в отдельных случаях наблюдается повреждение окружающих тканей и внутренних органов.
Диагностика
Диагностику и лечение осуществляют специалисты, выполнявшие операцию. Из-за повышенной вероятности образования лигатурных свищей после вмешательств с вскрытием полых органов патологию чаще всего выявляют гинекологи и абдоминальные хирурги, несколько реже – урологи, еще реже – торакальные хирурги, травматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений из-за типичного анамнеза (наличие хирургического вмешательства) и расположения свища в области послеоперационного рубца. Основной задачей становится определение глубины свища и конфигурации свищевого хода, выявление других факторов, влияющих на тактику лечения. Перечень диагностических мероприятий включает:
Лечение лигатурных свищей
На начальном этапе обычно осуществляют перевязки, назначают физиотерапевтические мероприятия, но эффективность консервативных методик невелика, что вынуждает специалистов в области общей хирургии прибегать к инвазивным манипуляциям. Если лигатурная нить не отходит самостоятельно, ее пытаются извлечь с помощью зажима, однако эта методика имеет ряд недостатков, поскольку врачу приходится действовать вслепую, что увеличивает риск развития осложнений. Одномоментно выполняют выскабливание грануляций для лучшего заживления раны.
В специальной литературе встречаются упоминания об извлечении лигатур под контролем УЗИ, что позволяет предотвратить случайную перфорацию стенки патологического хода. При длительном существовании свищей, наличии затеков и свищевых ходов сложной формы, глубоком расположении лигатур производят иссечение свища. Недостатком метода является необходимость проведения масштабного хирургического вмешательства в области рубцово-измененных тканей.
Прогноз и профилактика
Прогноз при лигатурных свищах обычно благоприятный для жизни и условно благоприятный для выздоровления. В большинстве случаев наблюдается выздоровление, однако для устранения патологии нередко требуются повторные открытые манипуляции или оперативные вмешательства. Успешно извлечь лигатуру зажимом удается у 65% пациентов, при этом у 21% больных в последующем наблюдается рецидив. Распространенность гнойно-воспалительных осложнений после иссечения свищевых ходов достигает 30%, 17% пациентов требуются повторные операции.
Профилактика заключается в тщательном обеспечении стерильности при проведении операций, правильной обработке нитей, использовании шовного материала, дающего меньшее количество осложнений, проведении адекватной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде. Больным необходимо точно соблюдать рекомендации врача: не снимать повязку, не мочить рану, принимать назначенные препараты и т. д.
ЛИГАТУРА
Лигатура (лат. ligatura перевязка) — нить, завязанная вокруг кровеносного, лимфатического сосуда, протока желчного пузыря, маточных труб, мочеточника и т. д. и оставляемая в ране.
Остановка кровотечения перевязыванием сосудов была предложена А. Цельсом (ок. 25 г. до н. э. и 50 г. н. э.).
Материалом для Лигатур служит обычно мягкий шовный материал: шелк, кетгут (см.), капрон, найлон и др. В 18 в. в качестве Лигатуры применяли металлическую проволоку. При наложении Лигатуры стенка сосуда в этом участке травмируется, особенно ее внутренняя оболочка, к-рая разрывается и заворачивается внутрь, что способствует образованию тромба. Лигатура может быть завязана узлом трех видов: хирургическим, морским, женским. Хирургический узел (рис. 1,2) формируется путем двойного закручивания первой петли. Вторая петля закручивается в обратном направлении. При наложении морского узла (рис. 1,2) концы нитей в первой и второй петле проводятся в противоположных направлениях. Женский узел (рис. 1,5) завязывается проведением концов нитей в обеих петлях в одном и том же направлении. При наложении Л. кровеносный сосуд предварительно выделяют от окружающих тканей путем препаровки, что особенно необходимо при перевязке крупных сосудов. Выделенный сосуд захватывают кровоостанавливающщим зажимом и перевязывают (рис. 2,1). При завязывании Л. и затягивании петли узла указательные пальцы следует держать как можно ближе к узлу; при этом во избежание разрыва Л. первую петлю затягивают достаточно туго, вторую — несколько слабее. В тех случаях, когда выделение сосуда затруднено, его захватывают зажимом и перевязывают путем прошивания Л. окружающих тканей (рис. 2,2); Л. затягивают с достаточной силой для полного перекрытия просвета сосуда, а при необходимости в этом же участке накладывается вторая, дополнительная Л. Чтобы избежать соскальзывания Л., не следует захватывать в нее значительную массу тканей. Мелкие сосуды перевязывают с окружающей клетчаткой. Крупные сосуды перевязывают шелком, крученой льняной нитью, капроном или лавсаном, завязывая их хирургическим или морским узлом. Женский узел ненадежен и применяется только при перевязке мелких сосудов. Шелковая и льняная нити срезаются коротко: длина концов 4—5 мм. При срезании капроновой и кетгутовой нити концы оставляются длиной 1 см и более. Кетгутовая нить в первые же часы после операции набухает, узлы ее имеют тенденцию к развязыванию, что может привести к вторичному кровотечению. Коротко отрезанные концы капроновой нити, растянутые при завязывании в силу высокой эластичности, затем сокращаются и могут ускользать из узла, обусловив его развязывание. Для предупреждения подобного осложнения Л. из кетгута и капрона завязывают хирургическим узлом с добавлением третьей петли на узел. При инфицировании лигатурных нитей вокруг них образуется гранулема с последующим развитием паралигатурного гнойника и лигатурных свищей (рис. 3). Лигатурные свищи ликвидируются только после удаления лигатуры. Нагноение вокруг Л. характеризуется длительным и упорным течением и может закончиться самопроизвольным отхождением Л. через свищ; иногда требуется ее удаление. При безуспешной попытке удалить Л. через свищ пинцетом или зажимом необходимо удаление ее оперативным путем.
Методика наложения Лигатуры на другие образования (протоки, мочеточники и др.) и осложнения идентичны. При этом чаще на культю протока накладывают прошивную Лигатуру.
Библиогр.: Баллюзек Ф. В. и др. Шовный материал из синтетических мононитей, Воен.-мед. журн., № 4, с. 33, 1976; Буренин П. И. и др. Льняные нити для хирургической практики, Вестн. хир., т. 112, № 3, с. 75, 1974; Новые хирургические аппараты и инструменты и опыт их применения, под ред М. Г. Ананьева, в. 2, с. 7, М., 1958; СмирновА. Д., Крауклис Ю. К. и Плоткин Л. Л. Тканевая реакция на антимикробный шовный материал, Воен.-мед. журн., № 12, с. 68, 1976; Стручков В. И. Общая хирургия, М., 1978; Postlethwait R. W., Willigan D. A. a. Ulin A. W. Human tissue reaction to sutures, Ann. Surg., v. 181, p. 144, 1975.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЛИГАТУРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кадырбаев Р.В., Алимжанов А.К., Тимашова Е.В., Головня М.А.
За период 2010-2011 годы нами пролечено 33 пациента с наличием лигатурных осложнений, из них в экстренном порядке доставлено 27 больных.
При соблюдении четкого алгоритма обследования больных: сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторное обследование, УЗИ и фистулографическое исследование, нами четко определены показания и выбран достаточный объем хирургического лечения, позволивший сократить число повторных поступлений и хирургических вмешательств у больных.
Ключевые слова: лигатурные осложнения, абсцедирование, фистулография, хлоргексидин.
Послеоперационные инфекционно-воспалительные раневые осложнения в хирургии органов брюшной полости до настоящего времени продолжают оставаться частым исходом лечения и основной причиной повторной госпитализации, достигающих 35-45% от всех осложнений после абдоминальных операций.
Особую группу составляют многократно госпитализируемые пациенты с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями, возникающие через значительные промежутки времени – от нескольких месяцев до десятков лет после перенесенной операции и классифицируемые как «лигатурный» абсцесс, свищ или инфильтрат послеоперационного рубца.
Мнение о том, что диагностика и лечение «лигатурных» осложнений не представляет трудностей, сформировало стереотипный подход к данной категории больных, а осложнение поставлено в разряд простых. Поэтому в имеющихся литературных данных, на наш взгляд, вопросам диагностики и лечения данной патологии уделено очень мало внимания.
В настоящее время различают:
2. Нелигатурные осложнения (туберкулез, актиномикоз, опухоли)
3. Сочетанные осложнения
Установлено, что хронические лигатурные гнойные осложнения представляют собой гетерогенную группу гнойно-воспалительных процессов в области операционного доступа, имеющие одинаковые клинические проявления, но различный этиопатоморфогенез, не всегда связанный с шовным материалом. При этом у 82,6% больных в ранах все-таки находят шовный материал. Морфологически очаг представляет собой хроническое гнойное воспаление экссудативного характера, в виде абсцессов со сформированной капсулой. При длительном течении лигатурной инфекции свищевой ход имеет сложную архитектонику, множество разветвлений и гнойных затеков.
Основным методом диагностики лигатурных осложнений является клиническое обследование. Другие методы используются редко. Если при вскрытии абсцесса послеоперационного рубца находят лигатуры, диагностический поиск причин возникновения гнойно-воспалительного процесса на этом заканчивается. Однако частота рецидивов в виде повторного абсцедирования составляет до 69,1%. В связи с этим больные многократно подвергаются оперативным вмешательствам.
Диагноцируются лигатурные осложнения клиническим методом – анамнез, физикальные обследования, лабораторные исследования, УЗИ, фистулография, определение видов возбудителей.
Основная задача – полная ликвидация очага инфекции.
Лечение включает в себя одноэтапные операции в виде вскрытия абсцессов, иссечение и рассечение свищей и консервативную противовоспалительную терапию. Объем операции может быть расширен до лапаротомии с резекцией органов брюшной полости и наложением анастомозов.
Целью нашего исследования являлось улучшение результатов лечения больных хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций, то есть был выработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий сократить число диагностических ошибок, избежать повторных операций и получить высокоэффективные клинические результаты.
За период 2010 — 2011 годы нами пролечено 33 пациента с наличием лигатурных осложнений, из них в экстренном порядке доставлено 27 больных, 6 пациентов направлены по порталу бюро госпитализации.
Все поступившие пациенты в анамнезе ранее перенесли какие-либо хирургические вмешательства в сроки от 5 месяцев до 22 лет назад.
Всем больным кроме обязательного физикального обследования выполнено УЗИ, как правило, выявляющее эхонегативные формы, содержащие патологическую жидкость с рубцовыми стенками. В связи с наличием сложной системы свищевых ходов и опасностью оставления единичных лигатур в 6 случаях выполнена фистулография. После чего все пациенты подверглись хирургическому лечению, при этом у 31 больного источником гнойного осложнения был шовный материал, расположенный в подкожной клетчатке – у 4, на апоневрозе – у 7, мышцах – у 20 в области анастомозов – у 2 пациентов(в 1 случае — выполнена резекция участка тонкого кишечника). Во всех случаях для обработки ран после иссечения использовался раствор хлоргексидина. В 12 случаях произведено иссечение лигатурного инфильтрата en block.
Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, повторного поступления за 2 года наблюдений не отмечено.
Таким образом, при соблюдении четкого алгоритма обследования больных: сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторное обследование, УЗИ и фистулографическое исследование, нами четко определены показания и выбран достаточный объем хирургического лечения, позволивший сократить число повторных поступлений и хирургических вмешательств у больных.
1.Оптимизация диагностики и хирургической тактики лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости. Хромова В.Н./Кандидатская диссертация. – Саратов. — 2012 г.
2. В.Д.Кузнецов, В.Ф.Михайлов, В.В.Антонов. Поздние гнойные послеоперационные осложнения. //Хирургия. — 1998. — №7. – С. 48-52.
ІРІҢДІ ЛИГАТУРАЛЫҚ АСҚЫНУЛАРДЫҢ ЕМІ МЕН ДИАГНОСТИКАСЫ
Кадырбаев Р.В., Алимжанов А.К., Тимашова Е.В., Головня М.А.
Науқастарды зерттеу алгоритмі қатаң сақталынып анамнез жинау, физикалды зерттеу, лабораторлы зерттеу, УДЗ мен фистулогрфиялық зерттеу, бізбен хирургиялық емнің жеткілікті ауқымы мен көрсетілімдері анықталып, науқастардың қайталанып түсуі мен хирургиялық ем саны төмендетілді.
Summary: During the period 2010-2011 years we have treated 33 patients with the presense of ligature complications are urgently delivered to 27 patients.
Subject to clear algorithm surveys of patients: medical history, physical examination, laboratory tests, ultrasound and fistulografiches stude, we have clearly defined indications and selected a sufficient volume of surgical treatment, which allowed to reduce the number of repeat income and surgical patients.
Лечение лигатурного свища в Москве стоимость
Лечение лигатурного свища в Москве стоимость
Лигатурный свищ возникает вследствие воспаления и нагноения нерассасывающихся хирургических нитей, которыми с
шиты ткани (фасции и др.) при различных операциях.
При оперативных вмешательствах часть тканей (мышцы, подкожная клетчатка) сшивают рассасывающимися нитями, а часть (апоневроз, сухожилия и др.) – нерассасывающимися, т.к. такие ткани срастаются медленно и подвержены большим нагрузкам. Как правило, нерассасывающиеся нити навсегда остаются в тканях, не вызывая каких-либо проблем, но в редких случаях нагнаиваются, тогда в области нити появляется небольшой абсцесс, который вскрывается через маленькое отверстие на коже и формируется свищ.
Причины лигатурных свищей
Основная причина появления лигатурных свищей – инфицирование нити. Чаще всего оно происходит при операциях на полых органах – кишка, желудок, желчный пузырь и др. При этих вмешательствах просвет полых органов вскрывают и даже при самом корректном проведении операции инфицирования в той или иной степени избежать не удается. Иногда бывает, что инфицирование вызывается несоблюдением правил асептики при операции либо некачественным шовным материалом, но такие случаи довольно редки. Далее все зависит от агрессивности микроба, иммунного статуса организма. Если микробный агент агрессивен, а иммунных сил недостаточно для его подавления, происходит нагноение нити. Если нить нагноилась, то до отторжения нити гнойный процесс не прекращается, то обостряясь, то затихая.
Симптомы, диагностика лигатурного свища
Лигатурный свищ появляется в разные сроки после операции – от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. В области послеоперационного рубца возникает покраснение, умеренные боли, может повышаться температура тела. Эти явления связаны с нагноением и появлением скопления гноя под кожей – лигатурного абсцесса. Через несколько дней абсцесс самопроизвольно прорывается на коже в области рубца, вытекает гной, и на коже остается небольшое отверстие с подтеканием мутноватой жидкости – это и есть лигатурный свищ. Если нагноилась не одна нитка, свищей может быть несколько. На фоне лечения свищ может закрываться, но если нитка не отторглась (не вышла наружу), свищ неизбежно открывается вновь. Так, периодически то открываясь, то закрываясь, свищ может существовать несколько месяцев и даже лет, пока нить не отторгнется сама, либо будет удалена хирургом.
Лечение лигатурного свища
При начальных проявлениях в виде лигатурного абсцесса производят небольшой надрез кожи для оттока гноя, т.к. ждать пока гной прорвется сам нецелесообразно в связи с риском нагноения окружающих тканей и формирования флегмоны – разлитого воспаления подкожной клетчатки. После вскрытия гнойника обычно пытаются вслепую достать зажимом лигатуру. Если это удается, то после очищения раны свищ закрывается навсегда. Если лигатуру достать не получается, назначают перевязки с мазью левомеколь, на фоне которых воспаление стихает, свищ может временно закрыться. При новом воспалении опять пытаются достать лигатуру, рано или поздно это удается. Можно сделать широкий разрез в области свища, попытаться найти воспаленную нить и удалить ее, но это не всегда получается, к тому же во время обширного вмешательства существует риск инфицирования соседних нитей с последующим формированием новых свищей.
Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что лигатурный свищ – редкое осложнение полостных и других хирургических вмешательств, которое не опасно для жизни, но может беспокоить пациента довольно долго, вплоть до отторжения или удаления нагноившейся нити.
Лигатурный свищ лечение
Свищи в месте хирургического шва – редкое, но неприятное осложнение, связанное с несоблюдением правил асептики и антисептики и использованием нерассасывающихся нитей. Если у пациента после оперативного вмешательства образовался лигатурный свищ лечение его должен осуществлять высококвалифицированный хирург в специализированном центре, чтобы предотвратить рецидив. Необходимо отметить, что строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и использование современного шовного материала в ходе операций в центре Игоря Медведева сводит такие осложнения, как лигатурные свищи, к нулю. Наши специалисты также успешно занимаются лечением осложнений операций, проведенных в других медучреждениях.
Лигатура – нить, которой перевязывают сосуд, восстанавливают целостность органов и кожи. Свищ – это реакция тканей вокруг нити, приводящая к их расплавлению, несостоятельности шва, расхождению краев раны, кровотечению и т.д.
Причины лигатурных свищей:
Не всегда свищи образуются сразу, при использовании нерассасывающихся нитей он может дебютировать и через несколько месяцев и лет после вмешательства!
Чем опасны лигатурные свищи?
Поскольку нить в случае свища становится источником хронической инфекции, свищ приводит к интоксикации организма, нарушению иммунных реакций, в раннем периоде – к нагноению раны и несостоятельности швов.
Лечение лигатурных свищей
Если у пациента длительно существующий лигатурный свищ лечение его проводится хирургическим путем, то же самое можно сказать в случае осложнений со стороны раны (нагноение, расхождение швов). При этом лигатуры снимаются, края раны освежаются, удаляются фиброзно измененные ткани, избыточные грануляции и накладываются новые швы, с использованием стерильного атравматического синтетического материала с разными сроками рассасывания.