ликворная подушка после операции что это такое

Ликворея

Ликворея — аномальное явление, которое характеризуется истечением ликвора из черепной полости из-за механического повреждения твёрдой мозговой оболочки и костей основания. Ликвором называют спинномозговую жидкость, постоянно циркулирующую в полостях головного мозга, ликворопроводящих каналах, подпаутинном пространстве спинного и головного мозга. Она выполняет ряд важных функций, обеспечивая защиту последних и поддерживая обменные процессы между мозгом и кровью.

Пройти диагностику и курс лечения ликвореи в Москве приглашает неврологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильном и работает на столичном рынке платных медицинских услуг уже третье десятилетие. Обращаясь к нам, Вы можете рассчитывать на постановку точного диагноза и выяснение причины появления проблемы. Наши неврологи и нейрохирурги используют современные методики лечения и проводят его в соответствии с международными стандартами.

Почему развивается ликворея?

Ликворея развивается вследствие нарушения целостности или дефекта твёрдых мозговых оболочек, которое может быть спровоцировано следующим:

Ликворея является опасным для здоровья и жизни пациента состоянием, поскольку провоцирует резкое снижение ВЧД и может стать причиной проникновения инфекции в систему кровообеспечения и ликворопроведения спинного и головного мозга. Её тяжёлыми осложнениями могут стать такие заболевания как энцефалит и менингит.

Наши врачи

Клинические проявления ликвореи

В зависимости от того, каким именно путём выделяется спинномозговая жидкость, выделяют два вида заболевания:

Что касается общемозговых симптомов ликвореи, то они заключаются в следующем:

Диагностика ликвореи

Диагностические исследования ликвореи проводятся комплексно и требуют применения целого ряда методик. Они представлены следующим:

Лечение ликвореи в ЦЭЛТ

Наши специалисты разрабатывают тактику лечения ликвореи исходя из результатов диагностических исследований и индивидуальных показаний пациента. Заболевание на начальных стадиях развития при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству лечат консервативно, направив усилия на снижение производства ликвора и обеспечения оптимальных условий для заживления повреждённой области мозговой оболочки и восстановления её целостности.

Пациенту назначают специальный режим и рацион питания, исключающий риск запоров. Он должен оставаться в постели в течение десяти-двенадцати дней в положении, при котором потери ликвора снижаются и прекращаются. Помимо этого, ему важно быть максимально осторожным во время кашля и чихания из-за повышения ВЧД. Что касается медикаментозного лечения, то его назначают при инфекциях носовых и ушных путей, при болевой симптоматике, отёках мозга, для профилактики осложнений ЖКТ.

Оперативное вмешательство при ликворее возможно лишь при полной санации придаточных носовых пазух. Его цель заключается в том, чтобы внимательно осмотреть и загерметизировать ликворную фистулу. Показанием служит ликворея, которая не прекращается посредством консервативного лечения.

В отделении неврологии ЦЭЛТ ведут приём неврологи и нейрохирурги с многолетним опытом научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн на нашем сайте или, связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788 33 88.

Источник

Ликворная подушка после операции что это такое

Послеоперационная ликворея, как правило, проявляется в виде двух последовательных событий. Первый пик наблюдается в течение первых нескольких дней после операции. Он менее выражен, чем второй пик, возникающий на 2-3 неделе послеоперационного периода. Независимо от момента возникновения утечки, она купируется одинаково. Рассматривается любое подозрение на менингит (выраженная головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, лихорадка и т.д.).

При признаках инфекции раннее вмешательство не только снижает осложнения и летальность, но также увеличивает внутричерепное давление, что может поддерживать ликворею.

а) Лечение чрескожной утечки/утечки ликвора из разреза. Истечение ликвора из разреза может быть купировано восстановлением герметичности кожи. Это может быть достигнуто перешиванием раны. Другой эффективный способ достичь герметичности — это применение в ране достаточного количества n-бутил цианакрилата (Dermabond, Ethicon Inc.). Обе эти методики обычно эффективны для обеспечения водонепроницаемого закрытия.

При повышенном внутричерепном давлении, которое может быть следствием нарушения абсорбции ЦСЖ как вспомогательное средство может также применяться давящая повязка. При признаках инфекции или нарушения герметичности раны, пациента следует вернуть в операционную для ревизии раны. В редких случаях может понадобиться люмбальное дренирование.

б) Ринорея цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Послеоперационная ринорея ЦСЖ является следствием просачивания спинномозговой жидкости через клетки сосцевидного отростка, достигая носоглотки через евстахиеву трубу. Консервативное лечение, заключающееся в постельном режиме редко эффективно. Если эта ситуация возникает в первые дни после операции, обычно рекомендуется установка люмбального дренажа на пять дней.

Люмбальное дренирование обычно соотносится со скоростью утечки ЦСЖ. Продукция цереброспинальной жидкости соответствует циркадным ритмам при средней скорости продукции 20 мл/ч. Проще всего установить дренаж закрепив его на уровне плеча пациента. При перемещениях трубка зажимается. При наличии люмбального дренажа, пациент, как правило, испытывает головную боль. Следует избегать чрезмерного дренирования ЦСЖ, в целях снижения возможного развития такого осложнения как субдуральная гематома. На это время, как правило, применяется давящая повязка.

Если после постановки люмбального дренажа ликворея сохраняется более пяти дней, то, как правило, для внутренней герметизации цереброспинальной жидкости необходима повторная операция.

Во время ревизии раны по поводу стойкой ликвореи выбор тактики хирургического доступа диктуется состоянием слуховой функции. Если слух сохранен, то процедура выполняется через сформированный ранее подход через мягкие ткани и фокусируется на герметизации каналов утечки ЦСЖ, с особым вниманием к изоляции всех воздушных клеток от полости черепа. Если при предыдущей операции использовался жировой трансплантат, то в рану устанавливается новый жировой трансплантат для купирования ликвореи. Если ликворея требует проведения реоперации, то люмбальный дренаж, как правило, оставляют на несколько дней.

Если слух был утрачен или был принесен в жертву при предыдущей операции, то повторного доступа в полость черепа можно избежать. Friedman et al. пропагандируют облитерацию евстахиевой трубы через эндоуральный подход. По коже наружного слухового прохода выполняется кольцевой разрез. Резецируется кожа глубоких отделов ушного канала и барабанная перепонка. Евстахиева труба обтурируется фасцией и/или мышцей, которыми также заполняются барабанная полость и глубокие отделы наружного слухового прохода. Затем кожа наружного слухового прохода выворачивается и зашивается.

в) Лечение посттравматической ринореи, отореи спинномозговой жидкости (СМЖ). В случаях тупой или проникающей травмы головы, которая приводит к истечению ликвора из уха, прежде всего стабилизируют состояние пациента. Лечение ликвореи может быть проведено параллельно с лечением других неврологических заболеваний. При этом постельный режим часто приводит к прекращению ликвореи как и в послеоперационных ситуациях. Связанное с переломами височных костей истечение СМЖ в большинстве случаев спонтанно прекращается в течение 5-7 дней.

Если ликворея продолжается более семи дней на фоне консервативного лечения, то вопрос о хирургическом вмешательстве может рассматриваться только после того как состояние пациента стабилизировалось.

г) Лечение спонтанной ликвореи. Спонтанная ликворея возникает из-за врожденной тонкости или дегисценций в крыше барабанной полости или из-за грануляций в паутинной оболочке. Как правило, ликворея возникает от случая к случаю, пока анатомический дефект не будет закрыт хирургическим путем. Закрытие может быть выполнено либо через среднюю черепную ямку, либо доступом через сосцевидный отросток. Восстановление таких дефектов крыши барабанной полости предполагает использование комбинации мягких тканей (фасции или надхрящницы) или более жестких тканей, таких как хрящ или кость.

Транссосцевидный доступ может эффективно использоваться для подхода к дефектам в крыше, расположенным кзади от эпитимпанума. Доступ через среднюю ямку должен осуществляться для купирования больших (более 1,5 см в диаметре) дефектов или дефектов, располагающихся кпереди от эпитимпанума.

Наилучший способ справиться с ликвореей — это предотвратить ее возникновение. Сведение послеоперационной ликвореи к минимуму может оказывать существенное влияние на сокращение расходов на лечение при заболеваниях основания черепа. Это достигается путем использования определенных подходов, которые учитывают особенности тканей и перекрытие кожных и мышечных разрезов. Следует уделить внимание потенциальным путям истечения ликвора, клетки височной кости должны окклюзироваться воском, либо мягкими тканями.

При доступах, которые подразумевают ухудшение слуха, блокировка евстахиевой трубы и среднего уха фиброзной тканью снижает риск утечки. Учет множества этих факторов более эффективен, чем использование одного определенного технического приема. При несостоятельности консервативных методов следует выполнить повторную операцию. Профилактика и оперативное лечение ликвореи помогает предотвратить менингит, снизить частоту развития осложнений и летальность, а также сокращает сроки пребывания пациента в стационаре и ускоряет его возвращение в семью и на рабочее место.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Ликворная подушка после операции что это такое

Частота развития ликвореи или истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при отоневрологической хирургии широко варьирует от менее 2%, до более 20%.Ь8 Некоторые авторы сосредоточились на отдельных превентивных технических решениях, начиная от профилактического дренирования цереброспинальной жидкости, тканевых клеев и костных материалов в попытке снизить количество случаев этого относительно частого осложнения.

Ретроспективный мета-анализ различных превентивных мер не показал достоверных различий в частоте развития ликвореи при отдельном применении вышеупомянутых методов, а средняя частота возникновения ликвореи при изучении 5000 случаев составила 10%. В 2004 году Sanna et al. доложили о частоте развития ликвореи в 2,8% случаев у 707 пациентов с вестибулярной шванномой, не найдя корреляции между частотой развития ликвореи и размером опухоли. Более того, авторы соотнесли низкую частоту развития утечки цереброспинальной жидкости с тщательным применением нескольких методик.

Подтверждая мнение, что тщательно продуманные детали планируемых доступов, создание оптимальных тканевых поверхностей и тщательное внимание к детальному закрытию раны может значительно снизить частоту ликвореи, Cueva и Mastrodimos сообщили о частоте утечки цереброспинальной жидкости лишь у 1,2% из 343 пациентов, перенесших операцию в области мосто-мозжечкового утла.

Grotenhuis сообщил, что послеоперационная ликворея увеличивала медицинские расходы на 21,7% в группе из 412 отобранных дли краниотомии пациентов. Эта группа имела наибольшую частоту развития истечения цереброспинальной жидкости вследствие вмешательств в субтенториальной области (12,8%) и расширенной хирургии основания черепа (34,6%). Менингиты по-прежнему имеют высокую частоту осложнений и летальности. Риск развития послеоперационной ликвореи при менингите составляет более 5%. По меткому выражению Бенджамина Франклина о развитии послеоперационной ликвореи, «унция профилактики стоит фунта лечения».

Мы начинаем эти статьи на сайте, сосредоточив внимание на профилактике послеоперационной ликвореи, поскольку это снижает летальность, минимизирует риск развития менингита, предотвращает ревизионные вмешательства, укорачивает сроки госпитализации и ускоряет возращение в семью и на работу. Последующие статьи будут сконцентрированы на диагностике ликвореи (послеоперационной и спонтанной). Заключительные статьи будуты посвящен лечению утечки цереброспинальной жидкости.

Профилактика послеоперационной ликвореи начинается с разработки операционного доступа, определения путей возможного истечения ликвора, разработки мер для их закрытия и тщательного ушивания раны. В этом разделе мы рассмотрим нюансы, характерные для различных распространенных хирургических доступов, использующихся при отоневрологических операциях на основании черепа. Наше внимание будет сосредоточено на разработке доступов и методов закрытия ран, направленных на закрытие утечки ликвора.

а) Профилактика ликвореи при транслабиринтном доступе. Разрез кожи выполняется приблизительно на ширину пальца выше уха и на ширину двух пальцев за ухом. При достижении верхушки сосцевидного отростка разрез продолжается по задней поверхности, избегая захвата тонкой кожи на латеральной стороне сосцевидного отростка. Это обеспечивает формирование более надежного слоя для закрытия тканей. Выше ушной раковины, диссекция проводится через околоушные мышцы к ушному отделу височной фасции. По мере отсепаровки кожного лоскута, диссекция ведется более поверхностно, минуя околоушные мышцы, прикрепляющиеся к подлежащему периоститу в задневерхнем углу разреза. Это обеспечивает толстый слой для закрытия в этой части периоста, где в действительности ткани достаточно тонкие.

Затем мышечный разрез смещается от кожного разреза примерно на 1 см. Это смещение создает перекрытие кожного и периостального разрезов, обеспечивая прилегание ткани и предотвращая соединение мышечного и кожного разреза. Мышечный разрез обычно располагается в стороне от края резекции кости, создавая перекрытие мышечным слоем свода черепа для формирования еще одного слоя тканевой адгезии.

В ходе транслабиринтного доступа, происходит вскрытие лицевого кармана и удаляется наковальня. Длинный отросток наковальни удаляется и тело наковальни используется для обтурации открывшейся со стороны среднего уха евстахиевой трубы. Для упрощения этого маневра пересекают сухожилие мышцы, напрягающей перепонку, и отверстие слуховой трубы визуализируется через лицевой карман и вскрытый аттик. Евстахиева труба может быть для начала заполнена надкостницей из области глубоких мышц шеи. Затем короткий отросток наковальни продвигается прямо в евстахиеву трубу для закрытия ее костного отдела телом наковальни. Глубокие мышцы шеи заготавливаются у нижнего края разреза, и нарезаются на маленькие кусочки. Затем они используются для заполнения среднего уха после помещения тела наковальни в евстахиеву трубу.

Если при вскрытии обнаружились какие-либо значимые воздушные ячейки на протяжении скулового отростка, или вокруг внутреннего слухового канала, то они должны быть затерты воском.

Твердая мозговая оболочка открывается У-образным разрезом с основанием к синодуральному углу, настолько близко, насколько это возможно. Жир из брюшной полости нарезается полосками примерно на ширину указательного пальца. Узкий конец устанавливается прямо в дефект твердой оболочки, с помещением широкого конца в дефект сосцевидного отростка. Обычно требуется две или три таких жировых полоски. Мышечно-надкостничный разрез закрывается узловыми швами полилактидных нитей 2-0 с интервалом приблизительно 1 см или меньше. Глубокий подкожный слой закрывается посредством выворачивающих узловых швов из схожих материалов, которые стягивают глубокие слои дермы направляющими стежками. Скобки, накладываемые на кожу, завершают закрытие. Накладывается давящая повязка и держится до прекращения рвоты или до выписки.

(А) Удаление вестибулярной шванномы транслабиринтным доступом.
Заушный разрез выполняется приблизительно в 4 см от заушной складки.
(Б) Выполнена тотальная мастоидэктомия.

б) Профилактика ликвореи при пресигмоидном/ретролабиринтном доступе. Разрез планируется так же как и при транслабиринтном доступе, однако лечение среднего уха и слуховых косточек радикально отличается. Кроме того, во время отсепаровки кожного лоскута, происходит забор трансплантата из околоушной части височной фасции (5-6 см в диаметре), затем полученный трансплантат прессуют и откладывают в сторону для просушки. Пресигмоидный/ретролабиринтный доступ используется для того, чтобы получить доступ к задней ямке при сохранении слуха. Поэтому любые манипуляции на среднем ухе должны быть минимизированы, при этом не следует широко открывать лицевой карман. Твердая мозговая оболочка открывается разрезом параллельным верхнему каменистому синусу и сигмовидному синусу.

Твердая оболочка может быть также открыта разрезом, проходящим параллельно сигмовидному синусу, с распространением на оболочку средней ямки и верхний каменистый синус. При любом способе открытия твердой мозговой оболочки образуется лоскут в передних отделах, который отворачивается на лабиринт. Если этот лоскут сохраняется, то он используется для закрытия дефекта.

Чтобы начать закрытие, в эпитимпанум помещается коллагеновая губка (Gelfoam, Pfizer Inc.) для предотвращения фиксации цепи слуховых косточек. Затем для изоляции среднего уха от субдурального пространства, адитус, открытые клетки по ходу лицевого нерва и костный лабиринт тщательно закрываются широким листком фасции. Большой кусок фасции обычно может быть сложен в два раза для укрытия вскрытых воздушных ячеек, ведущих к среднему уху. Другая техника для закрытия воздушных ячеек, в которой используется кальций-фосфатный цемент (Norian Synthes Inc.) или гидросет (Stryker Inc.) эффективна для герметизации воздушных ячеек, при сохранении интактным пространства среднего уха. Позднее появились сообщения о том, что гидросет является менее хрупким и лучше сохраняется во влажной среде.

После того как пути в среднее ухо и евстахиеву трубу заблокированы, в случае, если твердая мозговая оболочка кзади от костного лабиринта не резецировалась, она максимально сопоставляется и затем дефект височной кости заполняется внутрибрюшным жиром. При дефекте твердой мозговой оболочки, он закрывается как рана при транслабиринтном подходе. Мышечные и кожные слои закрываются, как было описано при транслабиринтном доступе.

в) Доступ через среднюю ямку и профилактика истечения спинномозговой жидкости. Классический подход через среднюю ямку или расширенный подход через среднюю ямку используется для получения доступа к внутреннему слуховому каналу, верхним и передним отделам мосто-мозжечкового угла при планируемом сохранении слуха. Поскольку сохранение слуха является главной задачей, следует избегать открытия среднего уха. Даже если барабанная полость не была вскрыта напрямую, ячейки височной кости, как правило, обнажаются, что может быть потенциальным путем истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). После достижения хирургической цели, необходимо тщательно герметизировать воздушные ячейки.

Если воздушные ячейки вскрыты лишь слегка, то их можно закрывать костным воском. Если воздушные ячейки вскрываются более широко, то требуются дополнительные меры для обеспечения качественной герметизации ЦСЖ. Для закрытия верхнего края вскрытой каменистой части височной кости используется листок ушной фасции, взятой у височной мышцы, или доступный коммерческий заменитель твердой мозговой оболочки. После этого внутрибрюшной жир помещается поверх фасции, чтобы надежно сохранить ее положение. Эта комбинация фасции и жира крайне эффективна для предупреждения ликвореи, если были вскрыты воздушные ячейки. Удачной была и установка вместо жира коллагеновой губки, смоченной бацитрацином.

г) Профилактика ликвореи при ретросигмоидном доступе. Из-за толщины мышечного слоя, лежащего на пути при ретросигмоидном доступе, наложения кожных и мышечных лоскутов внахлест не требуется. Для устранения путей утечки ЦСЖ клетки сосцевидного отростка, открытые во время ретросигмоидной кранио(ото)томии, должны быть затерты воском. Тщательность выполнения этого этапа заключается в недопущении нависания воска над краем костной резекции, так как манипуляции с окружающими тканями могут нарушить герметичность воскового ложа. Аналогично воском обрабатывается область кости, подвергнутая сверлению во время вскрытия внутреннего слухового канала, что является рутинной процедурой, даже если никакие воздушные ячейки не были при этом обнаружены.

Для этого небольшие кусочки костного воска помещаются в сформированную полость и затем втираются в кость окружающую внутренний слуховой проход при помощи маленького ватника. Хирург должен избегать избытка воска, способного проникнуть в дистальную часть внутреннего слухового прохода. Для предотвращения ликворной оторинореи обычно достаточно осторожного использования воска для затирки воздушных ячеек. Для облегчения закрытия открытой твердой мозговой оболочки в конце операции целесообразно помещать пропитанную физиологическим раствором губку под листки твердой мозговой оболочки для предотвращения ее подсыхания во время операции. Если мозговая оболочка находится во влажной среде, то обычно закрытие ее краев не представляет сложностей.

При дальнейшем закрытии твердой мозговой оболочки швами может использоваться коллагеновая гемостатическая губка (Avitene, Davol Inc.). Можно выполнить краниотомию без дополнительного замещения дефекта основания черепа сверх Avitene. Другие авторы используют костные фрагменты или заполняют дефект костной стружкой.

д) Дорсолатеральный и чрезмыщелковый доступ и профилактика истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Чтобы достигнуть нижнего участка задней черепной ямки, большого затылочного отверстия и верхней части позвоночного канала, часто используются дорсолатеральный и чрезмыщелковый доступы. Правильное планирование и сохранение тканей помогает минимизировать послеоперационное истечение ЦСЖ. Перекрытие тканевых лоскутов посредством переднего кожного лоскута и заднего периостального лоскута хорошо отдаляет разрезы, что способствует предотвращению ликвореи. Ушная часть височной фасции заготавливается способом, описанным ранее. Вскрытые клетки сосцевидного отростка запечатываются воском, а листки твердой мозговой оболочки сопоставляются.

Часть твердой мозговой оболочки, находящейся около большого затылочного отверстия, полностью закрыть достатоно сложно. На поперечном отростке первого шейного позвонка и сосцевидном отростке намеренно оставляется небольшая часть тканей. Это позволяет более правильно сопоставить разные тканевые слои по завершении операции. Первым на твердую мозговую оболочку помещается трансплантат из ушной фасции. Затем на место удаленной кости помещается внутрибрюшной жир. Эти трансплантаты плотно удерживаются на месте вышележащими мышечными тканями, которые крепятся к поперечному отростку первого шейного позвонка и сосцевидному отростку. Остальные глубокие ткани тщательно закрываются узловыми швам с интервалом примерно 1 см. Кожа закрывается подобным образом подкожными швами. Давящая повязка накладывается приблизительно на пять дней.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Ликворея головного мозга

Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.

Для правильного функционирования головного мозга необходимо обеспечить его питание и обменные процессы. Эту функцию выполняет специальная внутричерепная жидкость – ликвора. В случае отсутствия патологий она протекает в пространстве между оболочками головного мозга и черепом. При возникновении различных дефектов, приводящих к разгерметизации черепной коробки, появляется опасность проникновения внутрь черепа вредоносных микроорганизмов, а это может привести к возникновению менингитов и других заболеваний, приводящих к серьезным последствиям. При нарушении целостности черепа возникает ликворея головного мозга, в том числе ликворея под кожу головы, или истекание ликворы наружу.

Причины возникновения и диагностика ликвореи

Ликворея головного мозга происходит в случае нарушения целостности черепной коробки в результате возникновения посттравматических дефектов, а также при возникновении переломов черепа. Ликвора может истекать после проведения различных нейрохирургических операций, сопровождающихся разрывом твердой оболочки головного мозга, а в обычных условиях она прочно срощенная с костями черепа. Стать причиной этого нежелательного явления может также операция лор-органов.

Начинать лечение ликвореи при ЧМТ можно только после проведения тщательной диагностики. Часто ликвора истекает через нос, поэтому ее часто путают с обычной носовой слизью, не редко вытекает она через уши, особенно при наклоне головы, естественно, ликвора вытекает из мест повреждения черепной коробки, а в случае серьезной черепно-мозговой травмы она может вытекать вместе с кровью. Одним из симптомов снижения ликворного давления является тупая головная боль, а при затекании ликворы в дыхательные пути по непонятной причине может возникать кашель. Ликворея может проявляться явно и скрытно. Во втором случае особенно важно провести тщательное обследование.

Если вы обнаружите подтекание прозрачной жидкости из носа и ушей, а также после травмы черепа, следует пройти обследование с целью выявления ликвореи. Специалист осмотрит череп с целью поиска дефектов, также вам будет предложено сдать анализ жидкости, вытекающей из носа, а последнюю точку поставит компьютерная томография и МРТ, по результатам которых нейрохирург сделает вывод относительно необходимости и варианта лечения ликвореи при черепно-мозговой травме.

Существует несколько способов лечения ликвореи, но для начала состояние пациента можно попытаться улучшить нехирургическими методами. Больной в этом случае должен правильно выбирать положение тела, используются широко мочегонные препараты, снижающие внутричерепное давление, для выпускания ликворы из полости мозга могут использоваться дренажи, широко используются антибиотики и противовоспалительные препараты. Операция необходима, как правило, для удаления кисты с жидкостью и исправления дефекта черепной коробки.

Консультация нейрохируга

Нейрохирург, доктор медицинских наук

— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)

Источник