лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это значит
Введение
Дизайн
Ретроспективное исследование по типу “случай-контроль”.
Источник данных
Поиск данных пациентов проводился в Национальной базе данных по раку (National Cancer Database) с 2006 по 2014 годы.
Критерии включения
В исследование включались пациенты со II/III стадией аденокарциномы прямой кишки, прошедшие химиолучевую терапию с последующей резекцией, и имеющими стадию опухоли ypT0. Больные с метастазами и менее чем двумя оцененными лимфатическими узлами были исключены из исследования. Пациенты были разделены на 2 группы: те, у кого было выявлено поражение лимфатических узлов (ЛУ позитивная группа) и у кого поражение выявлено не было (ЛУ негативная группа).
Объект исследования
Частота возникновения остаточного поражения лимфатических узлов и частота общей выживаемости.
Результаты
В исследование включили 42257 пациентов со стадией II/III опухоли прямой кишки, прошедших химиолучевую терапию с последующей резекцией; у 4170 (9.9%) пациентов оказалась опухоль ypT0 и у 395 (9.5%) пациентов не выявлено поражения лимфатических узлов. ЛУ негативные пациенты (в т.ч. по данным методов визуализации до начала лечения) в 6.2 % случаев перешли к ЛУ позитивными пациентами после химиолучевой терапии и резекции. При проведении мультивариантного анализа наличие следующих факторов: более высокая (до начала лечения) клиническая N-стадия, стадия опухоли III/IV, периневральная и лимфоваскулярная инвазия, повышали риск развития остаточного поражения лимфатических узлов. Высокая Т-стадия имела обратную связь с поражением лимфатических узлов. Общая 5-летняя выживаемость статистически значимо отличалась среди пациентов со стадиями заболевания ypN0, ypN1 и ypN2 (87.4%, 82.2%, и 62.5% соответственно, р=0.002).
Ограничения
Исследование ограничивалось отсутствием клинических деталей в базах данных и невозможностью оценки частоты рецидивов.
Заключение
После проведения химиолучевой терапии и последующей резекции у 10 % пациентов с опухолью прямой кишки стадии ypT0 отмечалось остаточное поражение лимфатических узлов. Клиническая N-стадия до начала лечения и гистологические результаты являются факторами риска возникновения остаточного поражения лимфатических узлов. Всем пациентам при наличии факторов риска показано проведение радикальной операции, несмотря на ответ опухоли на неоадъювантную терапию. У остальных пациентов может быть рассмотрена динамическая тактика.
Источник: Baucom RB et al: Nodal Disease in Rectal Cancer Patients With Complete Tumor Response After Neoadjuvant Chemoradiation: Danger Below Calm Waters. Dis Colon Rectum 2017; 60(12): 1260-1266
Лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это значит
ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль, Россия
Поверхностная карцинома тела желудка и лимфоваскулярная инвазия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4): 22-27
Крайнова Е. А., Никонов Е. Л., Шубин Л. Б. Поверхностная карцинома тела желудка и лимфоваскулярная инвазия. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(4):22-27.
Krainova E A, Nikonov E L, Shubin L B. Superficial gastric cancer and lymphovascular invasion. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2019;8(4):22-27.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2019804-05122
ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»
Цель исследования — усовершенствование гистологической диагностики поверхностных карцином желудка и выявление возможной связи гистологического строения опухоли и локализации ее в двух типах слизистой оболочки (тело, антрум) с лимфоваскулярной инвазией. Материал и методы. Для анализа использованы архивные гистологические препараты операционного хирургического и эндоскопического материала поверхностного Т1 РЖ. Определяли степень дифференцировки опухоли G1—G4, выявляли лимфоваскулярную инвазию с применением иммуногистохимического метода. Результаты. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в опухолях тела желудка, в карциномах с дифференцировкой G2 и G3, в карциномах папиллярного гистологического типа. Выводы. Необходимы дальнейшие уточнения гистологических критериев эндоскопической курабельности в соответствии с локализацией опухоли, степенью дифференцировки.
ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница»
ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ
Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль, Россия
Рак желудка (РЖ) — это гетерогенная группа карцином с плохим в целом прогнозом, который зависит от стадии и представляется наиболее благоприятным при ранних поверхностных формах. Понятие «поверхностный» гастроинтестинальный рак определяется как инвазивный рак с ростом в пределах слизистого и подслизистого слоев. Поверхностные карциномы соответствуют T1 карциномам по классификации TNM 8-го издания [1].
Выявление рака желудка на ранней стадии позволяет проводить органосохраняющее эндоскопическое лечение, не приводящее к инвалидизации пациентов. По средним общемировым данным, 10-летняя выживаемость пациентов составляет около 90% [2].
Завершающим важным этапом лечения является гистологическое исследование материала эндоскопической диссекции с изучением в том числе горизонтальных и вертикального краев резекции и заключением о резектабельности материала (рис. 1, 2). 
Рис. 1. Хромоэндоскопия: поверхностное образование, антрум 0—IIa. Рисунок поверхности гладкий, край регулярный. Исследование со смесью уксусной кислоты и индигокармина. 
Рис. 2. Гистологическая картина: рост высокодифференцированной папиллярной G1 аденокарциномы в центре удаленного фрагмента, pT1a, края интактны. Окраска гематоксилином и эозином (малое увеличение).
По всем случаям патологоанатом оценивает гистологический тип опухоли. Существует несколько патогистологических систем классификации для диагностики рака желудка. По-прежнему неясно, какая система классификации предоставляет самую верную информацию, поэтому ее выбор в рутинной работе может варьировать. В дополнение к на-иболее используемому классу систем, таких как классификации P. Lauren [3] и ВОЗ [4], другие авторы попытались охарактеризовать и классифицировать рак желудка на основе микроскопической морфологии и применительно к клиническому результату.
Самая распространенная классификационная система — система ВОЗ не учитывает особенности гистогенеза и дифференцировки и включает 5 основных гистологических типов карцином — папиллярную, тубулярную, муцинозную, слабокогезивную и смешанную карциномы, а также около 10 редких подтипов. Считается, что папиллярные, тубулярные и муцинозные формы относятся к дифференцированным вариантам (высоко- или умеренно-, G1—G2), а разные формы слабокогезивного рака, включая перстневидно-клеточный, — к низко- или недифференцированному раку (G3—G4). Дифференцировка карцином желудка основывается на доле формирования железистых структур (высоко/G1 — более 95%; умеренно/G2 — 50—95%; низко/G3 — менее 50%), в недифференцированных (или мелкоклеточных) карциномах G4 отсутствует формирование железистых (тубулярных, папиллярных) структур на всех участках.
Наличие в гистологическом материале лимфоваскулярной инвазии подтверждено как наиболее важный прогностический признак и фактор риска для метастазирования в лимфатические узлы при раннем раке желудка [5—9]. При его обнаружении должен решаться вопрос о дальнейшем применении хирургического метода лечения вне зависимости от резектабельности опухоли.
В настоящее время нет полной ясности в вопросе о связи лимфоваскулярной инвазии с гистологическим типом опухоли по классификации ВОЗ и степенью дифференцировки — G1—G4. В руководстве D. Allen [10] упоминается о выявленных «парадоксальных» закономерностях, связанных с лучшим прогнозом при раннем диффузном раке, чем при интестинальном типе с выявленной инвазией в сосуды. Есть также упоминание о том, что ранних раков из общего числа карцином желудка около 10%, тем не менее они имеют высокую долю лимфоваскулярной инвазии (25%). H. Yu и соавт. [11] говорят о худшем прогнозе при «ранних» раках папиллярного строения, чем при тубулярных аденокарциномах.
N. Oue и соавт. [12] утверждают, что рак желудка — гетерогенное заболевание с различными фенотипами, и учитывают возможность разделения карцином желудка на кишечный и желудочный типы.
В литературе [13—15] описывается все больше случаев ранних раков желудочного фенотипа и иммунофенотипа, таких как аденокарцинома пилорических желез с преимущественной локализацией в теле желудка, карцинома из фундальных желез. По некоторым данным, более плохой прогноз и наличие метастазов в лимфатические узлы имеют корреляцию с локализацией в проксимальных анатомических отделах желудка, включая тело и угол.
Цель исследования — усовершенствование гистологической диагностики поверхностных карцином желудка и выявление возможной связи гистологического строения опухоли и локализации ее в двух типах слизистой оболочки (тело, антрум) с лимфоваскулярной инвазией.
Проанализировано 135 послеоперационных случаев спорадического рака желудка с инвазией в пределах слизистого pT1a и подслизистого слоев pT1b по системе TNM в отсутствие метастазов в лимфатические узлы. Оценивали гистологические архивные материалы после хирургических операций (резекция желудка, гастрэктомия) — 85 случаев и после эндоскопических операций (эндоскопическая резекция слизистой и подслизистая диссекция) — 50 случаев. Сравнивали ldt-группы РЖ с локализацией в антральном отделе желудка и теле (кислотопродуцирующий тип слизистой оболочки) желудка.
В соответствии с классификацией ВОЗ 2010 и TNM 8 использовали четыре степени гистологической дифференцировки опухолей:
1. Высокодифференцированные тубулярные аденокарциномы (G1), наличие в опухоли сформированных желез.
2. Высокодифференцированный папиллярный вариант (исследован отдельно).
3. Умеренно дифференцированные аденокарциномы (G2), формирующие тубулярные и ацинарные структуры, с умеренной клеточной атипией.
4. Низкодифференцированные аденокарциномы (G3) с наличием ацинарных или криброзных структур и выраженной клеточной атипией (рис. 3). 
Рис. 3. Гистологическая картина: инвазия в лимфатические сосуды. Иммуногистохимическое исследование с использованием антител D2−40 (большое увеличение).
5. Недифференцированные карциномы (G4), опухоли с диффузным или солидным типом роста, включая перстневидно-клеточный вариант.
Уточнялось наличие инвазии в лимфатические сосуды с использованием иммуногистохимического метода моноклональным антителом Podoplanin (D2−40) на иммуностейнере автоматическом BenchMark XT («Вентана Медикал Системс С.А..», Франция) (см. рис. 3).
Статистическая обработка производилась при помощи программы Statistica 10 версия (StatSoft Inc., 2011 г.).
Данные результатов сравнения частоты выявления РЖ по локализации представлены в таблице. 
Частота локализации поверхностного рака желудка
Карциномы антрального отдела желудка выявлены как статистически значимо более частая локализация по сравнению с локализацией в теле желудка: χ 2 (df=1) 8,79, p=0,0030.
Поскольку инвазия в сосуды — один из самых важных факторов в отношении перспективы пациента, мы взяли этот показатель как основной и изучили методом непараметрической статистики (χ 2 Пирсона) корреляцию со следующими показателями: гистологический тип строения (3 варианта — тубулярный, папиллярный, общая группа низко- и недифференцированных карцином), степень дифференцировки по TNM 8 (4 группы — G1, G2, G3, G4) и локализация (2 варианта — тело и антрум).
Получены следующие результаты. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в аденокарциномах с папиллярным вариантом строения: χ 2 (df=1) 6,79, p=0,0092. Остальные гистологические варианты, включая высокодифференцированные тубулярные, низко- и недифференцированные, не имели статистически значимых различий по этому критерию.
1. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в умеренно- и низкодифференцированных G2, G3 аденокарциномах, чем в аденокарциномах G1 и G4: χ 2 (df=1) 8,63, p=0,0033.
2. Лимфоваскулярная инвазия статистически значимо выше в опухолях с локализацией в теле желудка, в участках кислотопродуцирующего типа: χ 2 (df=1) 10,45, p=0,0012.
Очевидно, что степень дифференцировки опухоли важна при оценке дальнейшего риска прогрессии, в то же время группа недифференцированных карцином не имеет корреляции с наличием лимфоваскулярной инвазии. Этот факт может свидетельствовать об эндоскопической резектабельности G4 карцином при ранних формах. Гистологические типы практически не играют роли при оценке риска развития лимфоваскулярной инвазии, за исключением папиллярного типа строения — с худшим, вероятно, прогнозом. Оценка гистологических типов больше важна при сравнении эндоскопической картины и типов рисунков строения. Аденокарциномы тела желудка, вероятно, имеют большую склонность к лимфоваскулярной инвазии по сравнению с локализацией опухоли в антральном отделе, это может подтверждать факт различия в канцерогенезе некоторых вариантов опухолей с преимущественной локализацией в теле желудка, более склонных к прогрессированию.
Изучение морфологии рака желудка при поверхностном опухолевом росте может наглядно демонстрировать этапы канцерогенеза с изучением фонового процесса и постканцерогенеза с учетом клинических данных. Исследуемые пациенты в целом имеют хорошие показатели выживаемости, как и описано при этих стадиях. Большинство пациентов не имеют опухоли с глубокой инвазией в подслизистый слой и метастазов в лимфатические узлы, а частота летальности 10% объясняется, вероятно, комбинацией множества неясных в настоящее время факторов. Необходимы дальнейшие уточнения гистологических критериев для выбора лечения в соответствии с локализацией опухоли, типом опухоли, степенью дифференцировки.
Концепция и дизайн исследования — Е.Н., Е.К.
Сбор и обработка материала — Е.К.
Статистическая обработка — Л.Ш.
Написание текста — Е.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Лимфоваскулярная инвазия не выявлена что это значит
Можно сказать, что раковые клетки в определенной степени не реагируют на механизмы, контролирующие рост и развитие нормальной ткани. При пролиферации нормальной ткани непосредственный контакт клетки со своими соседями обычно служит сигналом к прекращению размножения. Это контактное торможение отсутствует в опухолевых тканях.
При подкожном введении раковых клеток иммунодефицитным мышам происходит рост и развитие опухоли, что никогда не случается при введении здоровых клеток. Раковые клетки отличаются от здоровых по составу мембранных гликопротеинов, по микропотенциалам на клеточной мембране, а также характеризуются повышенным содержанием сиаловой кислоты. Локомоторный клеточный аппарат (микротрубочки и микрофиламенты) раковых клеток деградирует, клетка теряет присущие ей формы, отмечается миграция цитоплазмы раковой клетки в зону контакта со здоровыми клетками.
Одновременно раковые клетки становятся локально инвазивными, хотя биохимические основы этого свойства до сих пор четко не выявлены. Опухолевые клетки часто демонстрируют пониженную адгезивность в сравнении с нормальными клетками. Важным моментом механизма инвазии является секреция определенных ферментов. Некоторые ферменты играют ключевую роль в протеолизе внутриклеточного матрикса, который всегда сопровождает инвазию раковых клеток. К таким ферментам относится семейство матричных металлопротеиназ (ММП), которое включает в себя колллагеназы, желатиназы и стромолизины.
Эти ферменты экскретируются в неактивной форме. Последующий разрыв сульфгидрильной группы и присоединение атома металла (чаще всего цинка) приводят к изменению конформации фермента и переводят его в активное состояние. Тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП) прекращают действие этих ферментов. Некоторые типы тканей изначально обладают повышенной устойчивостью к инвазии. Это, например, компактная костная ткань, ткани крупных сосудов и хрящевая ткань. Предположительно способность к инвазии у опухолевых клеток появляется в результате трансформации нормальных процессов реконструкции и восстановления здоровых тканей. Тем не менее к настоящему моменту неизвестно, какие конкретно изменения генетической структуры раковых клеток ответственны за инвазивный рост.
По мере роста опухоли она выделяет в кровь ангиогенные факторы, которые стимулируют прорастание опухоли кровеносными сосудами и формирование сети капилляров. Сосудистая система кровоснабжения опухоли может стать мишенью для различных видов противораковой терапии. Опухоль стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, выделяя ангиогенные цитокины, такие как эндотелиальный фактор роста сосудов (ЭФРС), ТФР и факторы роста фибробластов. Эндотелиальные же клетки в свою очередь могут стимулировать рост клеток опухоли. В одном грамме опухолевой ткани может находиться до 10-20 млн эндотелиальных клеток, которые не являются неопластическими.
Антигены нормальных эндотелиальных клеток, включая и профакторы свертываемости крови, могут быть разрегулированы в активно пролиферирующей под действием опухоли эндотелиальной ткани. В дополнение к действию цитокинов, гипоксия, развивающаяся в сети опухолевого кровоснабжения, может стимулировать выбросы ЭФРС и других факторов. В ходе ангиогенеза эндотелиальные клетки внедряются в строму опухоли, активно делятся там с образованием зачатков новых капилляров, которые затем развиваются в сосудистую систему опухоли. Как и в случае инвазии опухолевых клеток, этот процесс идет с участием продуцируемых эндотелием ММП и их естественных ингибиторов.
При локальной инвазии рака опухолевые клетки могут попадать в сосудистую систему и давать начало метастазам. Последовательность событий при метастазировании показана на рисунке. Распространение раковых клеток по лимфатической системе, что особенно характерно при карциномах, происходит при попадании опухолевых клеток в лимфатические протоки с последующим оседанием их в местах разветвления протоков и в ближайших лимфатических узлах. Вслед за этим обычно происходит инфильтрация опухолевыми клетками и отдаленных лимфоузлов. Распространение через кровяное русло проходит при проникновении раковых клеток в кровеносные сосуды рядом с местом первичной локализации опухоли либо через грудные протоки. Подхваченные током крови раковые клетки затем захватываются ближайшими капиллярными сетями, чаще всего сетями печени и легких, и оседают в них. При оценке направлений метастазирования очень важно учитывать первичную локализацию опухоли.
Например, опухоли пищеварительного тракта обычно метастазируют через воротную вену в печень. Опухоли также могут метастазировать непосредственно сквозь прилегающие ткани. Так возникающие в брюшной полости новообразования могут очень быстро рассеяться по всему внутрибрюшинному пространству, а клетки рака легкого могут мигрировать через плевру. Некоторые опухоли метастазируют в определенные органы и ткани, другие — бессистемно. Саркомы, например, почти всегда метастазируют в легкие, рак молочной железы поражает также ткани осевого скелета. Тем не менее биологических механизмов, объясняющих такую избирательность, пока не найдено.
Региональные лимфоузлы могут осуществлять барьерную функцию, предотвращая распространение метастазов за пределы области первичной локализации опухоли. До сих пор четко не выяснено, каким образом и за счет каких специфических иммунных механизмов лимфатические узлы создают барьер на пути распространения опухоли.
Проникая в кровеносное русло в районе первичной опухоли, раковые клетки затем могут достигать других органов и тканей. Для того чтобы дать начало новым очагам опухоли, эти клетки на новом месте должны, во-первых, проникнуть в ткани через эндотелий капилляров, а во-вторых, выжить при атаках местных иммунных систем защиты, таких как фагоцитирующие клетки и так называемые естественные киллеры (ЕК).
Способность к инвазированию и расселению в отдаленных органах и тканях у различных видов опухолей сильно варьирует. Эта способность, по-видимому, определяется степенью экспрессии того участка генома, который и обусловливает злокачественный рост клеток. Действительно, со временем почти все раковые опухоли накапливают все больше и больше генетических изменений в своих клетках и приобретают способности к инвазии и метастазированию. Но даже при клиническом обнаружении опухоли метастазы и инвазия могут проявиться лишь спустя несколько лет. Типичным примером является карцинома низкой степени злокачественности. Следует отметить, что даже однотипные виды рака с одинаковой степенью дифференцированности опухолевых клеток по-разному метастазируют у разных больных.
Все это говорит о необходимости поиска молекулярных маркеров, которые смогли бы предсказывать исход течения онкологического заболевания более точно, чем диагностика по гистологическому типу опухоли (хотя последний метод в настоящее время является наиболее точным из всех возможных). Кроме того, даже конкретная опухоль может быть в значительной степени гетерогенной и состоять из клеток, различных по своему метастатическому потенциалу, что было показано на клонированных субпопуляциях, выделенных из одной опухоли. Биологические причины такой вариабельности в настоящее время неизвестны.
Совершенно ясно, что для успешного лечения онкологических пациентов необходимо проводить масштабные исследования в области нахождения механизмов тканевой инвазии, метастатического роста и поиска биологических причин гетерогенности опухолей. Отсутствие гомогенности в опухолях, сходство опухолевых клеток со здоровыми клетками породившей ее ткани, и отсутствие четкого единичного критерия, по которому можно было бы отличить раковую клетку от здоровой, — все это вместе означает, что наши рассуждения о противоопухолевом иммунитете или о механизмах действия лекарственных цитостатических препаратов должны приниматься с изрядной долей скептицизма, особенно если они базируются на экспериментах с гомогенными опухолевыми культурами.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Особенности внутрикишечной опухолевой инвазии в проксимальном направлении при раке прямой кишки
И.А. Нечай, Г.И. Суханкина
Городская больница № 40
СПбГУ, медицинский факультет, кафедра хирургии
Аннотация. Представлены результаты гистологических исследований распространения «ракового поля» в проксимальном направлении при раке прямой кишки. Необходимость таких исследований обусловлена важностью сохранения дистальных отделов сигмовидной кишки, при выполнении передней резекции прямой кишки, с целью улучшения резервуарной и эвакуаторной функций. В результате определено минимальное расстояние от верхнего края опухоли, которое необходимо отступить при пересечении кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования.
Клинические наблюдения о несомненной важности бережного отношения к дистальной части сигмовидной кишки при передних резекциях прямой кишки (ПК), побудили нас изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края раковой опухоли. Знания эти должны лечь в основу рекомендаций, насколько минимально допустимо отступать от верхнего края опухоли при резекции сигмовидной кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования. Такая озабоченность связана с тем, что у больных, у которых при резекции ПК для анастомоза использовалась самая дистальная часть низводимой сигмовидной кишки, резервуарно-накопительная и эвакуаторная функции оказывались заметно лучше. Вместе с тем, заботясь об улучшении функциональных результатов операций, мы постоянно имели в виду важность соблюдения онкологических принципов оперирования, поскольку главным при лечении онкологических больных является, конечно, улучшение пятилетней выживаемости.
Распространение ракового процесса внутристеночно от края видимой опухоли ПК в дистальном направлении привлекало внимание ряда авторов. Такие исследования имеют чрезвычайно важное значение при оперативном лечении больных с низкой раковой опухолью ПК. При этой локализации злокачественной опухоли, с позиций функциональных результатов, важен каждый сантиметр сохраненной дистальной части кишки. Использование сшивающих аппаратов при резекции ПК позволяет в техническом плане проводить максимально низкие резекции кишки.
Распространенность инвазии в дистальном направлении при раке прямой кишки.
Распространенность раковой инвазии в дистальном направлении изучалась целенаправленными и тщательными морфологическими исследованиями. R.Willis приводит концепцию «опухолевого поля», в соответствии с которой новообразование развивается мультицентрически с формированием затем единого опухолевого узла. В.Ю.Клур с соавт. проводил серийные гистологические срезы не только в дистальном направлении, но и радиарно. Они установили, что контуры «опухолевого поля» имеют эксцентрическое распространение от основного узла с внутристеночной инвазией, которая в дистальном направлении составляет не менее 3,5-4,0 см при экзофитных опухолях, а при эндофитном росте увеличивается еще на 1,0-1,5 см. Г.И. Воробьев с соавт. исследовал 71 препарат прямой кишки, удаленный при брюшно-промежностной экстирпации. Они установили, что глубина опухолевой инвазии прогрессивно уменьшается в направлении от центра к периферии опухоли. Дистальный внутристеночный рост по подслизистому слою был зарегистрирован лишь в 2,2 % случаев и не превышал 15 мм. Глубина инвазии колоректального рака изучалась также с помощью компьютерного исследования, эндоректоэхографии. В результате была установлена незначительная по протяженности от опухолевого узла внутрикишечная инвазия опухолевого процесса в дистальном направлении. Практически это было претворено в жизнь, и на смену «правила 5 см» пришло «правило 2 см», т. е. достаточно отступить от нижнего края опухоли 2 см с тем, чтобы не нарушить основной онкологический принцип оперирования.
Распространенность опухолевой инвазии в проксимальном направлении в меньшей мере привлекала внимание специалистов. При пересечении кишки выше опухоли не возникает необходимости в строгой экономичности сохранения кишки, примыкающей к опухоли, так как всегда имеется достаточная часть остающегося участка левого фланга ободочной кишки. Вместе с тем наши специальные исследования с анализом длины сигмовидной кишки по дооперационным ирригограммам и размера резецированной части ее после передней резекции ПК показали несомненную важность максимально возможного сохранения для анастомоза дистальной части сигмовидной кишки. К подобному заключению нас подвело изучение функциональных результатов сфинктеросохраняющих резекций ПК. Все это побудило специально изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края видимой опухоли. Результаты таких исследований были нужны для определения минимального расстояния, которое необходимо отступать от верхнего края раковой опухоли при пересечении кишки для соблюдения онкологических принципов оперирования.
После фиксации препарата в проксимальном направлении от видимого верхнего края опухоли последовательно проводились пересечения кишечной стенки с интервалом 5мм (рис. 1).
Результаты исследования. Представляем наблюдение, характеризующее отсутствие опухолевой инвазии по кишечной стенке.
Мужчина 54 года, рак анального канала и ПК, выполнена брюшнопромежностная экстирпация ПК. Гистологическое исследование 31261−31272.
Макропрепарат: блюдцеобразно возвышающееся над поверхностью кишки новообразование диаметром 6 см, прорастает все стенки кишки. От края опухоли в проксимальном направлении макроскопически определяется инфильтрация стенки на протяжении 3,5 см.
Микроскопическое исследование: высокодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома ПК, прорастание всей толщи стенки кишки, врастание опухоли в жировую ткань. В опухоли очаги некроза, выраженная мононуклеарная реакция. От проксимального края видимой инвазии уже в 1 мм внутристеночного роста опухоли нет. (Рис. 2). Метастазов аденокарциномы в лимфатических узлах и жировой ткани не выявлено.
Рис. 2. Микропрепарат слизеобразующей аденокарциномы ПК
Такие данные были получены и при аденокарциноме, и при плоскоклеточном раке ПК. Приведем наблюдение, свидетельствующее о распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Мужчина 73 года, рак ПК, выполнена передняя резекция ПК. Гистологическое исследование № 869−870; 871−882. Макропрепарат: опухоль 5 см с кратером, циркулярно охватывающая просвет кишки, прорастание всех слоев кишки и прилежащей жировой ткани, участки абсцедирования.
Микроскопическое исследование: аденокарцинома разной степени дифференцировки. В 5 мм вне видимой опухоли − аденокарцинома в подслизистом, мышечных слоях, в клетчатке, с абсцедированием (рис 3). На срезах через 10 мм от видимого края новообразования опухолевого роста нет.
 |  |
| А | Б |
Рис. 3. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки
Приведем еще одно наблюдение, свидетельствующее о несомненном распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Женщина 73 года, рак ПК, выполнена резекция ПК по Гартману. Макропрепарат: экзофитная опухоль 5 х 5 см, прорастание всех слоев кишки, регионарные лимфоузлы не определяются.
 |  |  |
| А | Б | В |
Рис. 4. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки
Рак прямой кишки. Инвазия опухоли. Обсуждение результатов исследования.
Данные исследования убедительно свидетельствуют, что раковая инвазия в проксимальном направлении от верхнего видимого края раковой опухоли ПК не имеет тенденции к значительному распространению, а в основном ограничена контурами макроскопического «ракового узла» или инвазией по кишечной стенке не более чем на 5мм от него. Лишь в 23,5 % случаев было установлено распространение ракового поля в проксимальном направлении, причем максимально зарегистрированная инвазия была в 20мм от видимого края опухоли ПК.
Вопреки ожиданиям не выявилось повышенной тенденции к внутристеночному росту при низкодифференцированной аденокарциноме, слизистых и плоскоклеточных формах рака ПК. Следовательно, отступление от верхнего края опухоли на 4−5 см в проксимальном направлении с онкологических позиций вполне оправдано и нет необходимости удалять здоровую и функционально полноценную часть кишки. Однако нужно учитывать, что уровень пересечения кишки выше опухоли во многом определяется высотой перевязки основного кровеносного сосуда, которым для этой зоны является нижняя брыжеечная артерия, особенностями кровоснабжения конкретного участка кишки и вовлеченностью в онкопроцесс лимфатического аппарата. Намечая линию пересечения сигмовидной или нисходящей части ободочной кишки, нужно учитывать эти обстоятельства и по возможности бережно, экономно относиться к удалению этого отдела толстой кишки, помня, что инвазия опухоли по стенке кишки незначительна.
Таким образом, внутрикишечная инвазия злокачественного роста в проксимальном направлении от видимого края опухоли ПК наблюдается в 23,5 % случаев и не превышает по протяженности 20 мм. В остальных случаях «раковое поле» ограничивается контурами основного видимого новообразования или распространяется не более чем на 5 мм от него.
Уровень пересечения кишки на 4−5 см выше проксимального края видимой раковой опухоли ПК онкологически оправдан, если учесть распространение «ракового поля» по кишечной стенке. Однако объем операции, конечно, зависит от особенностей кровоснабжения конкретного участка кишки, вовлеченностью в онкопроцесс лимфатических узлов и некоторых других факторов.