литогенная желчь что это такое

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболев

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [8].

В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%.

У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. В зависимости от химического состава выделяют

3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.

Этиология

ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.

Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов [1, 2].

Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости [14]. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.

Патогенез формирования холестериновых камней

Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.

Классификация ЖКБ

Широкое распространение ультразвукового метода исследования (УЗИ) способствовало выявлению ЖКБ на ранней, предкаменной, стадии. Однако практического применения эти достижения клинической гастроэнтерологии, к сожалению, не нашли. Одной из причин является отсутствие клинической классификации, в которой выделялись бы начальные стадии заболевания.

Первая, наиболее значимая попытка выделить начальные стадии заболевания была предпринята в классификации ЖКБ, предложенной еще в 1974 г. D. M. Small, в которой 3 из 5 стадий можно было обозначить как предкаменные [5]. Однако классификация из-за своей сложности не получила применения в клинике и имела больше теоретическое, чем практическое значение.

Более удобная для клинического применения классификация ЖКБ была предложена Х. Х. Мансуровым в 1982 г. [4]. В клиническом периоде ЖКБ, в котором автор выделил 3 стадии, ее начальная стадия обозначена автором как физико-химическая. Однако для выявления этой стадии необходимо проведение биохимического и микроскопического исследования желчи.

Другие, заслуживающие внимания классификации ЖКБ отражали лишь особенности клинического течения заболевания [2, 3].

В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].

I стадия — начальная, или предкаменная:

II стадия — формирование желчных камней:

III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия — стадия осложнения.

Выявление ЖКБ на ее начальной стадии — формирования БС — предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Клиника

Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [8]:

Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Диагностика

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС [7]. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.

Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.

Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79–98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие, как острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (

А. А. Ильченко, доктор медицинских наук
НИИ гастроэнтерологии, Москва

Источник

Желчнокаменная болезнь

Эпидемиология

У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. После 70 лет половые различия исчезают. В детском возрасте ЖКБ встречается реже и составляет около 5%. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу холелитиаза. Внедрение в широкую практику менее инвазивной лапароскопической холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Этиология и патогенез

способствующие перенасыщению желчи холестерином;

способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации;

приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и т.д.);

приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином

1. Возраст. Старение связано с учащением образования желчных камней. У лиц в возрасте 60-70 лет конкременты обнаруживают в 30-40% случаев. Предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи.

2. Пол. Женщины болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще. В детском и подростковом возрасте существенных различий в частоте образования желчных камней не получено. Холелитиаз особенно часто встречается у много рожавших женщин (4 и более родов). Во время беременности страдает эвакуаторная функция желчного пузыря, что способствует образованию билиарного сладжа, а в последующем и желчных камней. Половые различия связывают с гормональным фоном. Пероральные контрацептивы усиливают литогенные свойства желчи. У женщин, принимавших противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще и формируются раньше. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза.

3. Наследственность. Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. В эксперименте на мышах было доказано существование гена «литогенности».

5. Питание. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивают его уровень в желчи. Рафинированные (очищенные) углеводы повышают насыщение желчи холестерином, в то время как небольшие дозы алкоголя оказывают обратное действие. Эпидемиологические исследования, проведенные в США (М.Leitzman et al., 1999) показали, что употребление кофе по 2-3 чашки в день уменьшает риск образования желчных камней. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, что способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи. Длительное парентеральное питание приводит к расширению и гипокинезии желчного пузыря, способствует образованию желчных камней. Ранее считалось, что гиперхолестеринемия является фактором риска развития ЖКБ. В настоящее время доказано, что между высокой концентрацией холестерина в сыворотке крови и частотой образования желчных камней не существует взаимосвязи. У большинства больных ЖКБ уровни сывороточного холестерина находятся, как правило, в пределах нормы.

6. Лекарственные препараты. Клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13-60% пациентов. (Ш.Шерлок и Дж. Дули, 2002).

7. Болезни печени. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При первичном билиарном циррозе камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации

1. Белки желчи. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. В норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина, относят N-аминопептидазу, кислый альфа-1-гликопротеид, иммуноглобулины, фосфолипазу С. К антинуклеаторам относят аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина.

2. Билирубинат кальция. В центре холестериновых камней находится билирубин, что позволяет думать о возможности осаждения кристаллов холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция)

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот

1. Заболевания тонкой кишки с локализацией в терминальном отделе. При болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости. При болезни Крона обычно образуются холестериновые камни, однако имеются указания на возможность формирования при этом заболевании и пигментных камней (J.Fevey, 1999).

2. Резекция подвздошной кишки. В зависимости от локализации и обширности резекции тонкой кишки возрастает риск камнеобразования. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней.

3. Заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, болезнь Крона и др.), а также резекция тонкой кишки при которой нарушаются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот.

4. Желчные свищи. Наружные дренажи или желчные свищи, образовавшиеся вследствие патологического процесса, например при ксантогранулематозном холецистите, способствуют массивной потере желчных кислот, не восполняемой даже их интенсивным компенсаторным синтезом.

Патогенез формирования холестериновых камней

Перенасыщение желчи холестерином обязательное, но не единственное условие формирования желчных камней. Нарушение коллоидных свойств желчи с повышенной выработкой слизи и осаждение кристаллов холестерина дополнительный, но не решающий фактор развития ЖКБ. Известно, что в 30% случаев, например после родов, мелкие конкременты спонтанно исчезают, а билиарный сладж, в том числе и в виде замазкообразной желчи, самостоятельно исчезает у 70% больных. Для формирования билиарного сладжа, а в последующем и желчных конкрементов необходимым условием является снижение эвакуаторной функции желчного пузыря. При ее восстановлении сладж и даже мелкие конкременты удаляются из пузыря по желчным протокам.

Таким образом, для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование трех факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Патогенез формирования пигментных камней

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Различают черные и коричневые пигментные камни.

Классификация

В 1974 г. D.Small выделил 5 стадий в течении ЖКБ: генетические, биохимические и метаболические дефекты, приводящие к перенасыщению холестерином желчи;

Классификация не получила широкого клинического применения, но имела большое теоретическое значение. В 2000 г. С.Дадвани и соавт. выделили 6 клинических форм ЖКБ: 1) латентная форма (камненосительство); 2) первично-хронический холецистит; 3) печеночная (желчная) колика; 4) хронический рецидивирующий калькулезный холецистит; 5) хронический резидуальный холецистит; 6) прочие формы (стенокардитическая, синдром Сейнта).

Прогресс в изучении билиарного литогенеза и внедрение в широкую практику современных методов ультразвуковой диагностики позволили диагностировать заболевание на начальной предкаменной стадии, а также способствовали разработке различных методов консервативного лечения ЖКБ. Эти факты и опыт отделения патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии послужили причиной разработки клинической классификации ЖКБ, которая рекомендована для практического применения III съездом гастроэнтерологов России в 2002 г. В ней различают несколько стадий:

а) густая неоднородная желчь;

б) Формирование билиарного сладжа (с наличием микролитов, замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами).

а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках);

б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

Согласно предложенной классификации, можно сформулировать следующие варианты диагнозов: 1) желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; 2) желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; 3) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; 4) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Клиника

Таким образом, наличие БС в желчном пузыре не сопровождается типичными клиническими симптомами. В то же время клинические проявления в виде болей в правом подреберье и ощущение горечи во рту, выявляемые изолированно или в сочетании друг с другом, позволяют заподозрить наличие билиарного сладжа.

Патогномоничным симптомом является желчная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Иногда причину возникновения колики установить не удается.

Причиной боли является механическое раздражение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, их перерастяжение в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, а также рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики:

сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч;

локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;

больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;

боли возникают чаще всего вечером или ночью;

боли рецидивируют с различными интервалами.

Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Диагностика

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики ЖКБ. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90-98% и холедохолитиаз в 40-70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства. Под контролем УЗИ выполняют различные диагностические и лечебные манипуляции (тонкоигольная пункция стенки желчного пузыря, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы, чрескожное чреспеченочное растворение желчных камней и т.д.).

Ультразвуковыми критериями диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня. Метод применяется для контроля эффективности терапии, например после антибиотикотерапии при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря, динамике литолиза желчных камней и холестериновых полипов на фоне хено- и/или урсотерапии и т.д.

Пероральная холеграфия. Для ее выполнения необходимо соблюдение целого ряда условий: функциональная полноценность гепатоцита и его способность захватывать и выделять в желчные пути контрастное вещество, сохраненная концентрационная функция желчного пузыря и ненарушенная проходимость желчных путей. Учитывая тот факт, что при ЖКБ часто отмечаются именно эти нарушения, диагностическая ценность метода значительно ниже по сравнению с УЗИ. При пероральной холецистографии желчный пузырь контрастируется примерно в 75% случаев. С помощью этого метода изучают сократительную функцию желчного пузыря после желчегонного завтрака. Метод сохранил свое значение для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию. Исследование не показано при выраженных нарушениях функций гепатоцита, наличии острого воспалительного процесса в желчном пузыре, механической желтухе, повышенной чувствительности к контрастным веществам.

Внутривенная холеграфия ранее применялась для изучения состояния внепеченочных желчных путей, в частности для выявления холедохолитиаза. В настоящее время она утратила свое значение и применяется редко.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Динамическая холесцинтиграфия применяется для оценки проходимости желчных протоков, когда имеются трудности для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, например у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II или оперативные вмешательства на кишечнике. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения радиофармпрепарата (РФП) в гепатобилиарной системе, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока в билиарной системе.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) является во многих странах золотым стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза. Важно отметить, что метод может применяться не только с диагностической, но и с лечебной целью (пипиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.

Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79-98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями. Показаниями для проведения ЭРХПГ являются также эпизоды желтухи и панкреатита, холангит и механическая желтуха в момент обследования, повышение активности печеночных ферментов, расширение общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм. В то же время, по мнению авторов, изучавших большие серии данного исследования (от 1,5 до 3 тыс. больных), более чем в 2/3 случаях пациенты были подвергнуты риску ЭРХПГ не вполне оправданно.

ЭРХПГ не всегда выполнима из-за близости дивертикула, плоского или конусообразного дуоденального соска. Она не всегда удается у больных после резекции желудка по Бильрот-II, при локализации большого дуоденального соска в дивертикуле, а также при выраженном папиллостенозе. Частота удачных ЭРХПГ в настоящее время достигает 80-90%. Противопоказаниями к проведению этого исследования являются непереносимость рентгеноконтрастного вещества, наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой или других систем у пациента.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие как острый панкреатит, холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечение, травма холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. В связи с этим необходимо более строго подходить к назначению этого исследования и при необходимости применять альтернативные методы диагностики холедохолитиаза. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (

Острый холецистит. Среди общего числа больных с этим заболеванием подавляющее большинство (до 90%) составляют пациенты с ЖКБ. Способствуют развитию острого холецистита механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, а также нарушение оттока желчи (частичная или полная обтурация пузырного протока слизью, мелким конкрементом, замазкообразной желчью).

Хронический холецистит может быть исходом острого холецистита или развиваться исподволь в виде первично-хронической формы. Является самым распространенным осложнением ЖКБ. Желчный пузырь обычно уменьшен в размерах, стенки его неравномерно утолщены из-за разрастания фиброзной ткани и деформированы рубцовой тканью, слизистая оболочка местами изъязвлена. В просвете пузыря сгустки неоднородной желчи с примесью «замазки».

Заболевание чаще протекает в виде диспептической формы, желчные колики редкие. Отмечают плохую переносимость жиров, метеоризм. Обострение клинической симптоматики обычно связано с погрешностью в диете. При пальпации выявляют болезненность в области желчного пузыря, положительный симптом Мерфи. Лабораторные показатели, как правило, в пределах нормы. При УЗИ желчный пузырь деформирован, уменьшен в размерах, стенки его уплотнены, неравномерно утолщены. После желчегонного завтрака наблюдается гипокинезия или картина отключенного желчного пузыря.

Прогноз для жизни хороший, но, раз появившись, особенно в виде желчной колики, симптомы сохраняются и в дальнейшем. При этом вероятность рецидивов в течение ближайших двух лет составляет около 40%.

Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации пузырного протока вклиненным камнем, сгустком замазкообразной желчи и сопровождается накоплением в полости пузыря прозрачного содержимого с примесью слизи. Обтурация шейки желчного пузыря обычно сопровождается приступом желчной колики, после которой удается прощупать увеличенный, эластичный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют КТ.

Эмпиема желчного пузыря возникает на фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения инфекции. Клинические симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса. При пальпации живота желчный пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительны. Лечение хирургическое в сочетании с антибиотикотерапией.

Флегмона стенки желчного пузыря и абсцесс в области его ложа может быть исходом острого холецистита, образоваться в результате пролежня от крупного камня с последующим присоединением воспалительного процесса. Диагностика основана на данных клиники, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ). Часто сопровождается формированием различных свищей. Лечение хирургическое в сочетании с антибиотикотерапией.

Билиарный панкреатит. Причиной развития является отхождение камня из желчного пузыря или замазкообразной желчи с последующим нарушением оттока желчи и панкреатического сока. Могут развиваться как легкие формы, так и тяжелые, вплоть до панкреонекроза. Лечение в первую очередь заключается в устранении причины возникновения билиарного панкреатита.

Синдром Мирицци впервые описан в 1948 г. В результате вклинения камня в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса может произойти сдавление общего желчного протока (синдром Мирицци I типа). Это сопровождается развитием желтухи, повышением уровня билирубина, ЩФ и ГГТП. В последующем может сформироваться холецистохоледохиальный свищ (синдром Мирицци II типа). В настоящее время выделяют 4 типа этого синдрома. Лечение хирургическое.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки пузыря. Диагностика их трудна, так как клиническая картина маскируется симптомами основного заболевания. Большинство внутренних свищей выявляется случайно во время холангиографии или при операции. В результате инфицирования билиодигестивных свищей развивается холангит. При УЗИ и ЭРХПГ наблюдаются признаки аэрохолии. Помогают диагностике гастродуоденоскопия и колоноскопия.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается редко, как правило, у больных старше 70 лет. Возникает после перфорации желчного пузыря и попадания в кишечник желчного камня не менее 2,5 см в диаметре. Закупорка кишечника происходит в наиболее суженных участках кишки, обычно на 30-50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Клиническая картина характеризуется болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, скоплением воздуха в петлях кишки, расположенных выше места препятствия, аэробилией в желчных протоках и желчном пузыре.

Рак желчного пузыря. Желчные камни, сморщенный желчный пузырь, как правило, не ведут к развитию рака желчного пузыря и его частота у больных ЖКБ обычно не превышает 3-5%. Вместе с тем часто до 90% случаев рак желчного пузыря сопровождается холецистолитиазом.

Лечение

Консервативные методы лечения в связи с широким внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии отошли на второй план.

Пероральная литолитическая терапия. У больных ЖКБ снижен пул желчных кислот, что явилось обоснованием для их применения в клинике. В 1971 г. J.L. Tistle, a в 1972 г. R.Dancinger и A.Hoffman сообщили о применении хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК) у 7 женщин с бессимптомным течением ЖКБ. Затем I.Makito и S.Nakagama сообщили о применении урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Механизм действия этих кислот различен. ХДХК замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез холестерина в печени и образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях. УДХК уменьшает кишечную абсорбцию холестерина, умеренно подавляет биосинтез холестерина и образует жидкие кристаллы с холестерином. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов. Собственный опыт показывает, что применение при БС препаратов желчных кислот оказывает положительный эффект в течение 1-3 месяцев. При БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц показано применение гепабене по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1-2 месяцев. Эффект обусловлен холеретическим и холекинетическим эффектом препарата.

При холецистолитиазе около 30% больных ЖКБ могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.

заведующий отделением ЦНИИ

гастроэнтерологии, доктор медицинских наук.

Источник