макрофаги что это такое в мазке у женщин
Гинекологический мазок «на флору»: на что смотреть, и как понять
Большинству женщин мазок «на флору» знаком, как самый «простой» гинекологический анализ. Однако исследование куда «полезнее», чем может казаться. И всего несколько (а то и одно) отклонений способны подсветить значимые проблемы, еще до появления каких-либо симптомов. Так как же понять полученные результаты? Рассказываем по пунктам.
1. Эпителий
Как известно, любой живой объект в природе имеет ограниченный срок жизни, по истечении которого он погибает «от старости».
Эпителий в гинекологическом мазке – это и есть слущенные «старые» клетки слизистой оболочки влагалища, цервикального или уретры (в зависимости от оцениваемого локуса). Которые могут присутствовать в материале в умеренных количествах.
Превышение нормативных пределов («много» или «обильно») может указывать на:
Уменьшение или отсутствие эпителия в мазке – на атрофические изменения, недостаток эстрадиола или избыток андрогенов.
Кроме того, ввиду зависимости эпителия от уровня половых гормонов, его количество в материале может сильно меняться в зависимости от дня цикла, начиная с единичного «в поле зрения» в самом начале – до умеренного и даже большого количества ближе к овуляции и во время нее.
А появление в мазке так называемых «ключевых клеток» (эпителий, «облепленный» мелкими кокковыми бактериями) – является маркером бактериального вагиноза.
2. Лейкоциты
«Норма» лейкоцитов в мазке также сильно зависит от стадии цикла и уровня половых гормонов, а также исследуемого локуса.
Так, за «максимум» для:
Повышение показателя – очевидно, свидетельствует о воспалении, а полное отсутствие может иметь место в норме в самом начале цикла.
Слизь
Результат «отсутствует», «мало» или «умеренно» для этого показателя является нормой, что тоже связано с индивидуальными особенностями гормонального фона и циклом.
А вот «много» слизи в мазке – может свидетельствовать о том, что мазок взят в середине цикла, дисбиотических изменениях или избытке эстрогенов. Поэтому требует внимания специалиста или, как минимум, контроля в динамике.
Флора
Преобладающей флорой женских половых путей в норме у женщин репродуктивного возраста, как известно, являются лактобактерии (или палочки Дедерлейна). Количество которых может быть от умеренного до обильного, в том зависимости, в том числе, от фазы менструального цикла.
Патологические элементы
Присутствия мицелия грибов, трихомонад, диплококков (в том числе и возбудитель гонореи), лептотрикса, мобилункуса и прочих патогенных микроорганизмов в нормальном мазке не допускается, даже в минимальном количестве. А их выявление – серьезный повод незамедлительно обратиться за лечением.
Макрофаги что это такое в мазке у женщин
Исследование на микробиоценоз влагалища с микроскопией, урогенитальный мазок на микрофлору.
Синонимы английские
Gram’s Stain. Bacterioscopic examination of smears (vaginal, cervical, urethral).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Мазок из половых путей женщины.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Женщинам рекомендуется сдавать анализ до менструации или через 2-3 дня после ее окончания.
Общая информация об исследовании
Микроскопическое исследование мазка у женщин позволяет полуколичественно оценить общую микробную обсемененность, состояние эпителия влагалища, наличие и выраженность воспаления (по лейкоцитарной реакции), состав микрофлоры, а также выявить молочницу, трихомониаз и гонорею. Этот метод является «золотым стандартом» для диагностики бактериального вагиноза (чувствительность – 100 %). Норма мазка на флору определяется следующими показателями:
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Референсные значения для различных видов микроорганизмов зависят от их локализации (точки взятия биологического материала).
На основании микроскопической картины выделяют 4 типа микробиоценоза влагалища.
Тип микробиоценоза
Общая информация об исследовании
Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия и псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток. Такой тип мазка у женщин является вариантом нормы.
Умеренное или сниженное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток. Этот тип мазка на флору часто наблюдается у здоровых женщин и редко сопровождается явными симптомами.
Незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие «ключевых» клеток, вариабельное количество лейкоцитов, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Вместе с этим часто обнаруживаются гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы, вибрионы рода Mobiluncus, анаэробные кокки.
Полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, с выраженным фагоцитозом и практически полным отсутствием лактобацилл. При обнаружении возбудителей специфических инфекций (гонококков, трихомонад, псевдогифов споры) можно предполагать наличие гонореи, трихомониаза или кандидозного вагинита.
Что может влиять на результат?
Местное применение антисептиков, антибактериальных, противогрибковых и противозачаточных препаратов.
Роль макрофагов в маточно-плацентарных взаимодействиях при урогенитальном хламидиозе
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Введение. Макрофаги, наряду с NK-клетками (Natural killer, естественными киллерными клетками), являются наиболее многочисленной популяцией иммунокомпетентных клеток в маточно-плацентарной области [8]. Цитокины, вырабатываемые местными макрофагами, выступают посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать-плацента-плод с нарушением морфологических и функциональных свойств клеточных мембран, энергетического обмена, истощением защитного резерва клеток [3].
Однако при наступлении беременности макрофаги, находящиеся в базальной децидуальной оболочке, приобретают специфический фенотип, который участвует в различных аспектах местного гомеостаза, развитии плаценты и в толерантности материнского организма к полуаллогенному трофобласту [12, 15]. Изменения количественного содержания или функционирования децидуальных макрофагов может нарушать функции инвазивного цитотрофобласта и плацентарное развитие, приводя к различным нарушениям беременности, вплоть до ее прерывания [13, 14]. Согласно данным разных исследователей, содержание макрофагов в базальной децидуальной оболочке достаточно велико (около 20 %) и остается таковым на протяжении всей беременности [13, 14]. При наличии инфекции, в условиях сниженной общей иммунореактивности беременной, децидуальные макрофаги участвуют в клеточном иммунном ответе, реализуют иммунные реакции, располагаясь в непосредственной близости к «объекту реакции» [2, 4, 7].
Второй популяцией макрофагов, локализующихся на границе мать-плод, являются макрофаги ворсин хориона или клетки Кащенко-Гофбауэра, имеющие плодное происхождение [8]. Их содержание в 4-20 недель гестации может составлять до 40 % всех нетрофобластных клеток [10]. В ранние сроки беременности клетки Кащенко-Гофбауэра являются единственной значимой популяцией иммунокомпетентных клеток в строме ворсин, способной стимулировать пролиферацию материнских лимфоцитов in vitro и, следовательно, участвовать в неспецифических защитных реакциях в плаценте при проникновении патогена [11].
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка изменений численной плотности материнских и плодных макрофагов в ранние сроки беременности при инфицировании Chlamydia trachomatis.
Материал и методы. Методом сплошной выборки были обследованы 102 беременные женщины, направленные для искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям в гестационном сроке 6-8 недель. Средний возраст пациенток, включенных в исследование, статистически значимо не различался в исследованных группах и составил в среднем 28±5,3 лет.
До оперативного вмешательства все женщины были клинически обследованы. Оценку вагинально-цервикального биоценоза проводили на основании анализа уретральных, влагалищных и цервикальных мазков с окраской по Граму. Идентификацию урогенитальных хламидий осуществляли методом полимеразной цепной реакции. Критерием диагностики персистентной формы хламидийной инфекции являлось обнаружение антител класса G в сыворотке крови к рекомбинантному белку теплового шока hsp60 Chlamydia trachomatis; активной формы – совместное обнаружение антител класса G в сыворотке крови иммуноферментным методом к рекомбинантным белкам МОМР (главный белок наружной мембраны) и pgp3 (плазмидийный гликопротеин) Chlamydia trachomatis.
По результатам исследования были выделены следующие группы:
1-я – 24 пациентки с инфицированием Chlamydia trachomatis в активной форме;
2-я – 12 пациенток с инфицированием Chlamydia trachomatis в персистентной форме;
3-я (контрольная) – 66 пациенток без хламидийного инфицирования.
Критериями исключения из исследования являлись: наличие неразвивающейся беременности, анэмбриония, аутоиммунные заболевания, декомпенсированная экстрагенитальная патология и инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомониаз, уреа- и микоплазмоз). Женщины, лечившиеся по поводу хламидийной инфекции до наступления настоящей беременности, также исключались из исследования. Критериями включения в настоящее исследование были случаи нормально прогрессирующей беременности у женщин с хламидийной инфекцией.
Материал, полученный при выскабливании полости матки во время артифициального аборта, забирали для гистологического исследования. Объекты фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 4-6 мкм, проводили иммуногистохимическое окрашивание при помощи моноклональных антител СD68 (Cluster of Differentiation 68) (DakoCytomation, Дания), визуализацию экспрессии осуществляли с использованием набора EnVision (DakoCytomation, Дания). Ядра докрашивали гематоксилином Майера.
Для подсчета численной плотности клеток в 1 мм 2 среза базальной децидуальной оболочки и ворсинчатого хориона использовали окулярную вставку с известной площадью, при ок. 10 и об. 90. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axiostar plus» (Carl Zeiss, Германия). Cтатистическую обработку результатов проводили при помощи лицензионного пакета программ Statistica 6,0 for Windows. Анализ полученных данных осуществляли методами описательной статистики с вычислением медианы Ме и интерквартильного интервала Q1-Q3. Для оценки различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Значимость различий между показателями разных групп принимали при р 2
Примечание: статистически значимые отличия от соответствующей группы при р
Список использованных источников:
1. Айламазян Э.К., Полякова В.О., Линькова Н.С. и др. Роль резидентных иммунных клеток в развитии плаценты в норме и при патологии// Журнал акушерства и женских болезней. 2010. № 6. С. 8-14.
3. Канн Н.Е., Орджоникидзе Н.В. Современные представления о внутриутробной инфекции// Акушерство и гинекология. 2004. № 6. С. 3-5.
5. Мустафина Л.Р., Хон Е.В., Логвинов С.В., Юрьев С.Ю. Морфофункциональная характеристика ворсинчатого хориона в ранние сроки беременности при наличии урогенитальной инфекции// Бюллетень сибирской медицины. 2011. № 6. С. 19-23.
6. Мустафина Л.Р., Логвинов С.В., Юрьев С.Ю. Влияние хламидийного инфицирования цервикального канала на показатели локального иммунитета базальной децидуальной оболочки в ранние сроки беременности// Врач-аспирант. 2012. № 5 (54). С. 176-181.
7. Романовская В.В. Прогностическое значение компонентов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4 и HBD1) у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. 17 с.
9. Сельков С.А., Соколов Д.И. Иммунологические механизмы контроля развития плаценты// Журнал акушерства и женских болезней. 2010. № 1. С. 6-10.
10. Goldstein J., Braverman M., Salafia C. et al. The phenotype of human placental macrophages and its variation with gestational age// Am. J. Pathol. 1988 N 3. Р. 648-659.
11. Hunt J.S., King C.R. Jr., Wood G.W. Evaluation of human chorionic trophoblast cells and placental macrophages as stimulators of maternal lymphocyte proliferation in vitro// J. Reprod. Immunol. 1984 N 6. Р. 377-391.
13. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A. et al. Regulation of extravillous trophoblast invasion by uterine natural killer cells is dependent on gestational age// Hum. Reprod. 2010. N5. P. 1137-1145.
14. Nagamatsu T., Schust D.J. The immunomodulatory roles of macrophages at the maternal-fetal interface// Reprod. Sci. 2010. N3. Р. 209-218.
15. Renaud S.J., Graham C.H. The role of macrophages in utero-placental interactions during normal and pathological pregnancy// Immunol. Invest. 2008. N 5. Р. 535-564.
16. Takeda K., Akira S. Toll-like receptors in innate immunity// Int. Immunol. 2005. N 1. P. 1-14.
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Мазок на флору у женщин
Прием гинеколога +УЗИ малого таза!
Женское здоровье – комплексное обследование
Мазок на флору у женщин берется в диагностических целях, этот анализ позволяет обнаружить атипичные клетки, оценить гормональный баланс и выявить признаки некоторых гинекологических заболеваний.
Назначают сдачу мазка женщинам в профилактических целях, а также в случае проявления симптомов болезней мочеполовой системы и при наличии жалоб: зуд в области влагалища, выделения, не связанные с менструацией, боль внизу живота. Обязательно такой анализ показан после длительного лечения антибиотиками и во время планирования беременности. Процедура безболезненна и не несет вреда.
Как проходит взятие мазка на флору
Чтобы результат мазка на флору был достоверным и информативным нужно соблюсти некоторые условия.
Что включает подготовка (за два дня до процедуры):
Также гинекологи не рекомендуют своим пациенткам за несколько часов до взятия анализа мочиться. Берется мазок специальным стерильным шпателем со слизистой влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала во время гинекологического осмотра.
Норма показателей в мазке на флору
Мазок отправляют в лабораторию и после исследования выдаются результаты – написанные на листке буквы и цифры, обычным людям без медицинского образования они вряд ли будут понятны. На самом деле расшифровка анализа несложная, если известны нормативные показатели.
Нормальные показатели мазка взрослой здоровой женщины:
Во время анализа должна определяться и степень чистоты. Первая степень диагностируется у абсолютно здоровых женщин, в их микрофлоре 95% лактобактерий, а лейкоцитов и эпителия единичные клетки. Вторая степень практически не отличается от первой, но в небольшом количестве могут быть выявлены условно-патогенные бактерии. Третья степень чистоты свидетельствует о превышении численности условно-патологических бактерий (больше, чем палочек Дедерлейна). При четвертой степени лактобацил практически не обнаруживается, зато много бактериальной флоры, эпителия и лейкоцитов. Лечить нужно два последних варианта.
Что можно увидеть в результате исследования
Мазок на флору, если он проведен правильно и женщина придерживалась рекомендаций по подготовке, позволяет выявить воспалительные процессы, которые развиваются из-за наличия патогенных микроорганизмов.
Распространённые болезни, выявляемые в ходе исследования:
Кроме того, анализ мазка на флору позволяет выявить ряд заболеваний, передающихся половым путем. Если были обнаружены гонококковые патогенные микроорганизмы, то это свидетельствует о развитии гонореи. Во время исследования можно обнаружить хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз и уреаплазмоз. Точный диагноз способен поставить только гинеколог, после изучения результатов анализов и тщательного осмотра пациентки.