макронодулярная гиперплазия надпочечников что это такое
МРТ забрюшинного пространства при выявлении заболеваний надпочечников
МРТ забрюшинного пространства при выявлении заболеваний надпочечников
Заболевания надпочечников – эндокринная патология, проявляющаяся гормональным дисбалансом и нарушением обмена веществ в организме.
Надпочечники представляют собой парные железы внутренней секреции, располагающиеся над верхним полюсом почек. В них различают корковый и мозговой слои, которые нередко подвергаются различным патологическим процессам.
В диагностике патологии надпочечников применяются множество различных лабораторных и инструментальных методов исследования, среди которых максимально полную картину дает МРТ надпочечников.
Проведение МРТ надпочечников рекомендуется даже при нормальных цифрах содержания гормонов, т.к. опухоли надпочечников зачастую не сразу проявляют себя и обнаруживаются случайно.
МРТ диагностика позволяет точно дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных, тем самым отвечая на самый главный вопрос.
МРТ надпочечников также проводят и после оперативного вмешательства для оценки радикальности операции, а также раннего выявления осложнений.
Гиперплазия надпочечников.
Различают 3 формы: вирильную, гипертоническую и сольтеряющую.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников имеет яркую клиническую картину и диагностируется практически сразу после рождения или в первые годы жизни ребенка.
Среди взрослых пациентов наиболее распространенной является гиперплазия надпочечников, вызванная повышенным содержанием в кровяном русле АКТГ, продуцируемого гипофизом (болезнь Кушинга). Данная патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста.
Избыток глюкокортикоидов вызывает кожные стрии, мышечную слабость, подкожные кровоизлияния, гипотрофию мышц, жировые отложения на лице, мезентериальном ложе, в межлопаточных областях. Характерны сахарный диабет, артериальная гипертензия и эмоциональные расстройства.
Выделяют диффузную (с сохранением формы органа) и локальную (характеризуется наличием одного или нескольких узелков в надпочечниках) формы гиперплазии надпочечников. В последнем случае различают микронодулярную и макронодулярную формы.
Мелкоузловая гиперплазия правого надпочечника.
Аденома надпочечника.
Аденома представляет собой доброкачественную опухоль, происходящую из коры надпочечников. Чаще всего опухоль является односторонней, т.е. возникает либо в правом, либо в левом надпочечнике. Поражает лиц старше 40 лет, чаще женщин.
Симптоматически аденомы проявляются, прежде всего, изменением гормонального фона. У женщин это проявляется признаками мускулинизации, а у мужчин наоборот – феминизации. Подобные гормональные изменения провоцируют избыточный вес, а как следствие прибавки в весе – увеличение кровяного давления. Чаще всего симптомы проявляются в комплексе, формируя определенные синдромы. В случае гормонально активных опухолей чаще всего речь идет об альдостероме (синдром Кона) или кортикостероме (синдром Кушинга). Аденомы могут быть гормонально неактивными образованиями (инциденталомы).
Феохромоцитома
Это гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников, исходящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины.
Одним из важнейших клинических признаков, характеризующих данную опухоль, не зависимо от локализации, является резкое повышение артериального давления в виде гипертензивного криза.
Кроме того в клинике опухоли возможны боли в области сердца, тахикарлия, головные боли, иногда тошнота и рвота, слабость, озноб, ощущение тревоги.
Частота и продолжительность кризов различна в зависимости от формы феохромацитомы и продолжительности заболевания.
Феохромоцитома левого надпочечника.
Феохромоцитома левого надпочечника.
Рак надпочечника (карцинома)
Карцинома коры надпочечников– это редкое злокачественное образование надпочечников.
Карциномы могут быть функционирующими, т.е. проявляться симптомами, характерными для гиперпродукции гормонов коры надпочечников: ареногенитальный синдром, синдром Кушинга, синдром Конна и др.
Нефункционирующие карциномы клинически проявляются только при прорастании в соседние органы или при метастазировании. Клиника при этом нехарактерная – неопределенные боли в брюшной полости, подреберье, повышение температуры, общая слабость, потеря массы тела, плохой аппетит.
Объемное образование правого надпочечника.
Метастазы в надпочечники.
Надпочечники – достаточно частые «мишени» для метастазирования различных опухолей. По гистологическим характеристикам они соответствуют первичным опухолям.
Большое клиническое значение имеет МРТ диагностика и дифференциальная диагностика метастазов и аденом надпочечников.
Множественные метастазы печени; метастазы в оба надпочечника.
Метастаз в правый надпочечник; вторичная забрюшинная лимфоаденопатия.
Кисты надпочечников
Киста надпочечника – это доброкачественное, одно-, реже многокамерное, гормонально-неактивное жидкостное образование, имеющее различную локализацию в надпочечниках. Может быть как одно-, так и двусторонним. Редко диагностируется множественное кистозное поражение.
Кисты надпочечников чаще протекают бессимптомно. И лишь при достижении крупных размеров могут сдавливать почечные артерии, приводя к повышению артериального давления; сдавливать саму почку, вызывая нарушение ее функций. Кроме того могут проявляться чувством сдавления в брюшной полости, болью в спине, пояснице
Кроме простых кист в надпочечниках возможно наличие паразитарных, а также псевдокист (как последствие кровоизлияния в ткань надпочечника).
Киста правого надпочечника с кальнированными стенками.
Киста левого надпочечника.
Кроме описанных выше часто встречающихся при МРТ исследовании забрюшинного пространства патологий надпочечников выявляются также такие редкие опухоли надпочеников, как гемангиома, лимфома, миелолипома.
Миелолипомы не являются очагами экстрамедуллярного кроветворения (последние не содержат жировой ткани) и не связаны со специфическими расстройствами гемопоэза.
Опухоль гормонально-неактивна, клиническая симптоматика обычно отсутствует.
Наследственный синдром Иценко–Кушинга как следствие первичной двусторонней макронодулярной гиперплазии надпочечников, обусловленный мутацией в гене ARMC5, в сочетании с первичным гиперпаратиреозом: первое описание в России
Полный текст:
Аннотация
Первичная двусторонняя макронодулярная гиперплазия коры надпочечников (ПДМГН) является редкой причиной развития синдрома Иценко–Кушинга. ПДМГН – генетически гетерогенное заболевание. До недавнего времени мутации в известных генах объясняли лишь незначительную часть всех случаев. В 2013 г. был открыт ген-супрессор опухолевого роста ARMC5, и в дальнейшем было показано, что герминальные мутации в этом гене в 25–55% случаев приводят к развитию ПДМГН.
В статье представлено описание случая наследственного синдрома Иценко–Кушинга как следствия ПДМГН у пациентки 37 лет. В семейном анамнезе пациентки обращало на себя внимание наличие синдрома Иценко–Кушинга и ПДМГН у матери. В качестве метода выбора лечения была проведена двусторонняя адреналэктомия. При молекулярно-генетическом исследовании методом полноэкзомного секвенирования подтверждена наследственная природа заболевания – выявлена герминальная гетерозиготная миссенс-мутация в гене ARMC5. Из сопутствующих заболеваний у пациентки выявлена мягкая форма первичного гиперпаратиреоза, что не было описано ранее при мутациях в этом гене.
Ключевые слова
Для цитирования:
Мамедова Е.О., Васильев Е.В., Петров В.М., Измайлова Н.С., Бурякина С.А., Рожинская Л.Я., Тюльпаков А.Н., Белая Ж.Е. Наследственный синдром Иценко–Кушинга как следствие первичной двусторонней макронодулярной гиперплазии надпочечников, обусловленный мутацией в гене ARMC5, в сочетании с первичным гиперпаратиреозом: первое описание в России. Проблемы Эндокринологии. 2019;65(2):89-94. https://doi.org/10.14341/probl9712
For citation:
Mamedova E.O., Vasilyev E.V., Petrov V.M., Izmailova N.S., Buryakina S.A., Rozhinskaya L.Ya., Tiulpakov A.N., Belaya Zh.E. Hereditary Cushing’s syndrome caused by primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia due to ARMC5 mutation with concomitant primary hyperparathyroidism: the first known case in Russia. Problems of Endocrinology. 2019;65(2):89-94. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl9712
Актуальность
Эндогенный гиперкортицизм проявляется поражением многих органов и тканей, обусловленным длительным воздействием на организм избыточного количества кортикостероидов [1]. В этиологии эндогенного гиперкортицизма преобладает АКТГ-зависимый гиперкортицизм (болезнь Иценко–Кушинга – 60–70% случаев, АКТГ-эктопический синдром – 5–10%), тогда как на долю первичного поражения надпочечников (синдром Иценко–Кушинга, СИК) приходится 20–30% случаев [2]. В структуре СИК выделяют одностороннее [аденома надпочечника (75–90%) или адренокортикальный рак ( T, референсная последовательность NM_001105247), предсказанный патогенным по in silico алгоритмами SIFT, POLYPHEN2-HDIV, POLYPHE2-HVAR, Mutationtaster. Частота аллеля в популяции, по данным Genome Aggregation Database (http://gnomad.broadinstitute.org), 0,000009825.
Обсуждение
ПДМГН, приводящую к развитию СИК, обычно диагностируют на пятом или шестом десятилетии жизни. Среди пациентов с ПДМГН преобладают женщины, что характерно и для других форм СИК. Истинная распространенность ПДМГН в популяции неизвестна [5]. В представленном нами случае ПДМГН была диагностирована в возрасте 37 лет у пробанда и в возрасте 45 лет у матери, что согласуется с данными литературы. S. Espiard и соавт. сравнивали пациентов с СИК и ПДМГН с мутациями и без мутаций в гене ARMC5. У пациентов с мутациями в этом гене при морфологическом исследовании выявлялось значимо большее количество узлов в надпочечниках, вес надпочечников был существенно больше [10]. У пациентов с мутациями в ARMC5 чаще выявлялся манифестный, а не субклинический СИК, был ниже уровень АКТГ, выше вечерний уровень кортизола в крови, свободного кортизола в суточной моче и подъем содержания кортизола на фоне ночного подавляющего теста с дексаметазоном [10]. Учитывая данные о влиянии мутаций в гене ARMC5 на апоптоз, предполагается, что гиперплазия надпочечников и формирование узлов происходят прогрессивно, но медленно ввиду доброкачественности опухолевого процесса при ПДМГН. Когда масса надпочечников достигает достаточной критической величины, АКТГ-независимый синтез кортизола приводит к явному эндогенному гиперкортицизму. Это может объяснять тот факт, что СИК при ПДМГН развивается достаточно поздно (в зрелом возрасте) [5].
ПДМГН является генетически гетерогенным заболеванием. Гены, мутации в которых выявлены при ПДМГН, включают: ARMC5, MEN1, FH, PDE11A, PDE8B, GNAS, APC, MC2R, PRKACA [4]. До открытия гена ARMC5 мутации в остальных генах объясняли развитие лишь единичных случаев. Исследования последних лет показали, что наиболее частой причиной развития ПДМГН являются инактивирующие мутации в гене ARMC5, кодирующем белок Armadillo repeat-containing 5. К 2015 г. в литературе было описано 29 герминальных и 32 соматических мутации в гене ARMC5 [5]. Среди герминальных мутаций преобладали миссенс-мутации (44,8%); нонсенс-мутации встречались в 24,1%, мутации со сдвигом рамки считывания – в 27,6%, делеции – в 3,4% случаев [5]. Некоторые из этих мутаций были найдены в нескольких неродственных случаях: p.I58Nfs44* [8, 9], p.R267X [7, 8, 10], p.R593W [8, 13], p.R898W [7, 8, 10] и p.A106Rfs31* [10, 14]. В целом мутации в гене ARMC5 распределены равномерно по всей нуклеотидной последовательности, и в настоящее время «горячих точек» для мутаций не выявлено. Найденная нами мутация была описана ранее в литературе [7, 8, 10]. В России мутация в гене ARMC5 описывается впервые.
У нашей пациентки был выявлен также первичный гиперпаратиреоз, что клинически могло соответствовать синдрому МЭН 1 типа. Однако при секвенировании экзома патогенных вариантов в гене MEN1 выявлено не было. В литературе описаны случаи менингиом у пациентов с мутациями в гене ARMC5 [9, 14], однако данные о развитии аденом околощитовидных желез у таких пациентов нами найдены не были. Вопрос о роли мутаций в гене ARMC5 в развитии опухолей околощитовидных желез остается открытым.
Заключение
ПДМГН является редкой причиной развития эндогенного гиперкортицизма. Наиболее часто при ПДМГН выявляют инактивирующие мутации в гене-супрессоре опухолевого роста ARMC5, тем не менее, около 1 /2– 3 /4 пациентов с СИК и ПДМГН, не отобранные по тяжести СИК или по наличию или отсутствию отягощенного семейного анамнеза, не имеют мутаций в известных генах. Применение полноэкзомного секвенирования может быть оправдано при ПДМГН ввиду генетической гетерогенности заболевания. Могут ли мутации в гене ARMC5 предрасполагать к развитию других опухолей, еще предстоит выяснить.
Дополнительная информация
Дополнительные материалы к статье
Рис. 3. Двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников, макропрепарат. В увеличенных надпочечниках определяются крупные узлы желтого цвета.
а – правый надпочечник; б – левый надпочечник. Доступен на цветной вклейке и в сети Интернет:
Рис. 4. Двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников, микропрепарат (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×50, ×100, ×200).
а – некоторые узлы инкапсулированы и имеют соединительнотканные трабекулы; б, в – узлы построены из крупных светлых клеток, сливающиеся в тяжи и скопления. Доступен на цветной вклейке и в сети Интернет:
Источник финансирования. Молекулярно-генетическое исследование выполнено в рамках государственного задания «Наследственные опухолевые синдромы и множественные эндокринные неоплазии: персонализация диагностики и лечения, прогнозирование рисков, идентификация ядерных семей».
Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Е.О. Мамедова – анализ литературных данных, написание текста статьи; Е.В. Васильев – биоинформатический анализ данных секвенирования экзома; В.М. Петров – проведение секвенирования экзома; Н.С. Измайлова – проведение морфологического исследования надпочечников; С.А. Бурякина – проведение и описание МСКТ надпочечников; Л.Я. Рожинская – редактирование текста статьи; А.Н. Тюльпаков – биоинформатический анализ данных секвенирования экзома, редактирование текста статьи; Ж.Е. Белая – окончательное редактирование текста статьи. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
Гиперплазия надпочечников
Гиперплазия надпочечников – очень опасная патология. Это обусловлено особенностями функции парных желез. Они продуцируют особые гормоны – глюкокортикоиды, андрогены, альдостерон, адреналин, норадреналин, – которые, в свою очередь, регулируют жизнедеятельность организма человека.
Гиперплазия – это чрезмерное и быстрое увеличение тканей клеток. Если подобное происходит с органом, он сохраняет свою форму, но приобретает значительно больший объем. Надпочечники состоят из коры и мозгового вещества. Патологический процесс при гиперплазии чаще всего происходит в коре надпочечников. В мозговом веществе чаще всего диагностируют различного рода опухоли.
В большинстве случаев болезнь врожденная, носит наследственный характер или может возникнуть как следствие разного рода неблагоприятных факторов, как внутренних, так и внешних. Также гиперплазия надпочечников может быть сопутствующей патологией некоторых заболеваний. Ее выявляют у 40% больных с синдромом Кушинга, который диагностируется в старческом или даже в пожилом возрасте. Если наличествует узловая форма гиперплазии, то выявляют одно или несколько новообразований, величина которых может достигать нескольких сантиметров.
Причины гиперплазии надпочечников
Причины возникновения заболевания обусловлены типом патологии. Если во время беременности у будущей матери наблюдались тяжелые формы функциональных расстройств организма, то у ребенка могут выявить врожденные патологии.
Гиперплазия надпочечников может быть нескольких видов:
Вирильный тип обусловлен активностью секрета андрогена, что приводит к заметному увеличению размеров наружных половых органов. Кроме того, гораздо раньше и в большем количестве появляются оволосение, акне, очень активно развивается мускулатура. Гипертонический подтип диагностируется, если слишком активно вырабатываются андрогены и минералокортикоиды. Этот процесс отрицательно влияет на сосуды глазного дна и почек и приводит к развитию гипертензионного синдрома.
Сольтеряющий тип гиперплазии вызывается увеличенной выработкой андрогенов при недостатке прочих гормонов, которые продуцирует кора надпочечников. Такой тип изменений приводит к гипогликемии и гиперкалиемии. Они, в свою очередь, опасны тем, что вызывают обезвоживание организма, потерю веса и рвоту.
Гиперплазию надпочечников могут спровоцировать и следующие факторы:
Они могут привести к переизбытку кортизола – важнейшему гормону среди глюкокортикоидов.
Симптомы
При болезни отмечаются сбои в процессах обмена веществ в организме и обнаруживаются симптомы, обусловленные недостатком или, наоборот, увеличением того или иного глюкокортикоида.
При неклассических типах гиперплазии выявляют такие симптомы:
Проявления гиперплазии надпочечников очень разные и зависят от того, какой патологией вызваны. Чаще всего врачи выявляют такие:
Если человек часто испытывает жажду и позывы к мочеиспусканию ночью, это должно быть причиной скорейшего обращения к врачам.
Узелковая гиперплазия надпочечника
При синдроме Кушинга 40 пациентов из ста получают диагноз «двухсторонняя гиперплазия надпочечников». Узелки становятся 2-4 см в размере. Иногда это единичные образования, иногда — множественные. Во многих случаев строение характеризуется как дольчатое. Болезнь обнаруживают в основном у людей в возрасте. Узелковая гиперплазия надпочечника становится причиной роста автономной аденомы.
Этот вид гиперплазии является наследственным, передается по аутосомно-доминантному типу. Нет характерной симптоматики. Предположительно, патогенез имеет аутоиммунную основу. Чем старше пациент, тем более выражена клиническая картина. Возможные симптомы:
Диффузная гиперплазия надпочечников
Гиперплазия диффузного вида характеризуется сохранением формы надпочечников и образованием 1 или большего количества узелков. УЗИ почти не применяется для диагностики, поскольку не дает достоверных точных результатов. А методы КТ и МРТ актуальны на сегодняшний день для обнаружения патологии. Обнаруживают гипоэхогенные структуры треугольной формы и окружением из жировой клетчатки.
Гиперплазия надпочечников может быть смешанной формы: диффузно-узелковой. У человека проявляются такие симптомы:
Нодулярная гиперплазия надпочечников
Нодулярная гиперплазия надпочечников также известна как узловая. Большинство больных находятся в детском или подростковом возрасте. Болезнь имеет связь с синдромом Иценко-Кушинга и гиперкортицизмом. Причины: разлад деятельности надпочечников или прием излишнего количества ГКС.
Если очень рано обнаружить болезнь и правильно лечить, прогноз будет благоприятным.
Гиперплазия коры надпочечников
Вместе с гиперплазией коры данного органы может быть также расстройство выработки гормонов, которые влияют на половую сферу человека. Врожденная патология возникает из-за ненормальных изменений в генах, что ведет к нарушению выработки такого гормона как кортизол. Снижается его уровень в организме, а в крови увеличивается АКГТ, фиксируют двухстороннюю гиперплазию.
Заболевание напоминает опухоль надпочечников. Потому важно проверить уровень гормонов в организме, для чего исследуют кровь и мочу пациента.
Врожденная гиперплазия надпочечников
Течение врожденной гиперплазии может быть классическим или неклассическим. К первому типу относят липоидную форму, диффузную, с выраженной потерей соли и с недостатком 21-гидроксилазы. Случаи липоидной гиперплазии надпочечников фиксируют очень редко, в организме не хватает стероидных гормонов и 20.22 десмолазы, что часто кончается летально. Если же больной малыш не умер, у него значительно тормозится половое развитие, а также фиксируют тяжелую недостаточность органа. При врожденной патологии с солевой потерей, когда в организме есть дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, у младенцев женского пола могут появиться мужские внешние половые органы. А мальчики при такой патологии очень похожи на детей противоположного пола.
Диффузная врожденная гиперплазия надпочечников развивается с дефицитом 17α-гидроксилазы, такие случаи весьма редки. У детей развивается гипотония, а также нехватка калия в организме. У больных женского пола задерживается половое развитие, а для больных мужского пола характерны проявления так называемого псевдогермафродитизма.
Врожденная гиперплазия надпочечников в большинстве случаев выявляется после рождения или же на протяжении 12-24 месяцев после рождения. В основном патология характерна для девочек. Страдает не только половая сфера, но и другие системы в организме. Предотвратить печальные последствия может только ранняя диагностика и профессиональная терапия.
Диагностика
Врач должен произвести клинический осмотр, назначить лабораторные исследования, в том числе на гормоны, а также биохимию. Определяют функциональные показатели надпочечников по специальным методикам, возможно функциональное тестирование. Среди лабораторных методов выделяют РИА и ИФА. При проведении радиоиммунологического анализа определяют свободный кортизол в моче больного и его крови. При проведении ИФА исследуют сыворотку крови на количество присутствующих гормонов.
Для диагностики гиперплазии надпочечников применяют рентгенографию, включая аортографию, ангиографию и томографию. На сегодня форму и размер надпочечника можно определить при помощи радионуклидного сканирования, а также МРТ. В части случаев врачи говорят о необходимости аспирационной пункции, которая проводится под контролем УЗИ.
Лечение
Лечение проводится почти всегда гормональными средствами. До сих пор не определена ведущая тактика лечения, которая дает результат в большинстве случаев. Применяют глюкокортикоиды:
Также актуальны комбинации данных препаратов. При нехватке соли в организме (выше описан такой тип гиперплазии надпочечников) терапия проводится минералокортикоидами, а суточное потребление соли увеличивают до 1-3 грамм. Чтобы у больных подросткового возраста нормально формировались вторичные половые признаки, мальчикам назначают терапия андрогенами, а девочкам лечение эстрогенами.
В тяжелых случаях патологии прибегают к хирургическим методам. Они необходимы, если обнаружены наружные половые органы, которые нельзя дифференцировать как мужские или женские. Половые признаки следует привести в норму, пока малышу нет и одного года. Если же его состояние тяжелое, коррекцию проводят в более позднем возрасте.
Профилактика
Если у вас в семье были случаи врожденной гиперплазии, нужно обратиться к квалифицированному генетику. Для профилактики важно пренатальное диагностирование (диагностика, когда ребенок находится еще в утробе матери). Проводят биопсию хориона в первые 3 месяца беременности. Во второй половине делают анализ амниотической жидкости, определяя уровень гормонов.
Важное значение для профилактики рассматриваемой патологии имеет и скрининговое тестирование новорожденных детей. Для этого из пятки ребенка берут кровь из капилляра. Когда мать еще беременна, нужно исключить действие на ее организм ядов в различной форме и радиации.