метформин в гинекологии зачем прописывают
Медицинские интернет-конференции
Языки
Влияние терапии метформином на восстановление менструальной функции у девушек-подростков с инсулинорезистентностью
А.Г. Мухотина, Е.Ю.Бондарева
Резюме
В исследовании представлены данные о динамике клинических, гормональных, метаболических, эхосонографических показателей у 72 девушек-подростков с нарушениями менструальной функции в сочетании с инсулинорезистентностью через 6-ть месяцев терапии метформином, направленной на коррекцию метаболических и репродуктивных нарушений, профилактику бесплодия и ранних репродуктивных потерь. На фоне лечения отмечено улучшение характера менструального цикла у 55,6% пациенток с ожирением и у 42% девушек с нормальной массой тела. Однако значимого влияния на проявления синдрома гиперандрогении не достигнуто. В работе обосновано применение метформина не только с целью коррекции метаболических нарушений, но и с целью терапии нарушений репродуктивной системы.
The study presents data on the dynamics of clinical, hormonal, metabolic, ehosonograficheskih indicators in 72 adolescent girls with menstrual dysfunction in combination with insulin resistance in 6-Th months of metformin therapy aimed at correcting the metabolic and reproductive disorders, prevention of infertility and early reproductive losses. The treatment was an improvement nature of the menstrual cycle in 55.6% of patients with obesity and 42% of girls with normal body weight. We justify the use of metformin, not only for correction of metabolic disturbances, but also for the treatment of disorders of the reproductive system.
Ключевые слова
Статья
Введение: Наличие гиперинсулинемии у больных, страдающих синдромом поликистозных яичников (СПЯ) в исследовании Burghen и соавт. [1980] подтвердило присутствие инсулинорезистентности (ИР) у данной категории пациенток [2,3]. Особый интерес с точки зрения индукции формирования СПЯ вызывает период пубертата, сопровождающийся, как известно, физиологической ИР на уровне периферических тканей, отсутствием ИР на уровне печени и сохранением нормальных показателей обмена аминокислот [3].
Распространенность таких заболеваний как ожирение, нарушения углеводного обмена, дисменорея в подростковом возрасте неуклонно возрастает. Исследования, посвященные изучению репродуктивных и метаболических нарушений в аспекте влияния инсулинорезистентности у подростков немногочисленны. В данной возрастной группе окончательно не определены клинические показания к назначению метформина, терапевтические дозы и длительность терапии.
Очевидно, что своевременное выявление и медикаментозная коррекция патологического снижения чувствительности к инсулину в подростковом возрасте позволит провести раннюю профилактику грозных репродуктивных и метаболических нарушений.
Поиск новых подходов к терапии нарушений менструальной функции у девушек – подростков позволяющих не только воздействовать на отдельные клинические проявления, но и способствовать устранению причин, приводящих к этим нарушениям, представляется принципиально важным.
Цель работы: Провести оценку динамики изменений клинических, гормонально – метаболических и эхосонографических показателей у пациенток с нарушениями менструального цикла в сочетании с инсулинорезистентностью под влиянием препарата из группы бигуанидов (метформина).
Материалы и методы исследования: В исследование включено 72 девушки-подростка, обратившиеся в Краевой центр диабета и эндокринных заболеваний с жалобами на нарушения менструального цикла. Средний возраст пациенток составил 15,8 ± 0,2 г. Половое развитие соответствовало стадиям III – V по Tanner и распределялось следующим образом: Tanner III – 4 (5,6%); Tanner IV 9 – (12,5%); Tanner V – 59 (81,9%). У большинства 42 (58,7%) пациенток нарушения менструального цикла сохранялись с момента менархе, у 9 (12,2%) нарушения менструальной функции дебютировали через 6 месяцев, а у 21 (29,1%) через 12 месяцев от менархе. На этапе отбора пациенток критериями исключения являлись такие эндокринные причины нарушений менструального цикла как гипотиреоз, врожденная дисфункция коры надпочечников, гиперпролактинемический, первичный и вторичный гипогонадизм.
В структуре менструальной дисфункции преобладали олигоменорея 41 (57,3%), вторичная аменорея 10 (13,9%), альгоменорея 17 (23,6%). У части подростков 4 (5,6%) в анамнезе регистрировались ювенильные маточные кровотечения. Ожирение I – III степени выявлялось у 35 (48,6%) девушек, индекс массы тела (ИМТ) этих пациенток в среднем составил 30,5 ± 0,5. Показатель ИМТ для девушек с нормальной массой тела соответствовал 20,4 ± 0,4. Гирсутизм легкой и средней степени тяжести выявлялся в 26 (36,1%) случаях.
Обследование включало изучение анамнестических данных. Выявлялись клинические симптомы инсулинорезистентности, гиперандрогении. Всем девушкам определяли индекс массы тела (ИМТ = масса тела/рост 2 в метрах), степень ожирения (согласно рекомендациям C.Brook), тяжесть гирсутизма (по шкале Ферримэна – Голлвея). Процент содержания жира в организме исследовали с помощью аппарата Omron BF 306. Объем висцеральной жировой ткани (ВЖТ) оценивался с помощью метода Sjostrom [1997] (ВЖТ л. = 0,731 х сагиттальный диаметр туловища (в см.) – 11,5).
Лабораторно всем девушкам проводился пероральный глюкозотолерантный тест. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови определялся до и через 2 часа после нагрузки глюкозой реактивом DSL-10-1600 согласно протоколу исследования, утвержденному фирмой Diagnostic System Laboratoris на аппарате Униплан фирмы PICON (Россия).
Резистентность к инсулину выявляли методом оценки «минимальной модели» гомеостаза HOMA-R (Homeostasis Model Assessment) [инсулин плазмы натощак (мкЕД/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5]; а также с помощью индексов Caro [глюкоза плазмы натощак/ инсулин плазмы натощак] (норма > 0,33) и FGIR [Fasting Glucose/Insulin Ratio] (норма >6).
Лабораторные исследования осуществлялись при помощи иммуноферментного анализа на аппаратах Cobas Care и Clum Well (США). Всем девушкам до и через 6 месяцев лечения проводилось УЗИ органов малого таза на аппарате “Алока – 3500” (Япония) с датчиком 3,5 МГц.
Статистическая обработка данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и среднеквадратического отклонения (σ), относительной величины (Р), ошибки средних арифметических и относительных величин (m). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t), показателя вероятности различий (p). Статистическую значимость различий показателей (М) оценивали положительно при p В среднем:
Метформин для лечения гиперплазии эндометрия
Актуальность:
Цель исследования:
Определить эффективность и безопасность применения метформина в лечении женщин с гиперплазией эндометрия.
Методы поиска:
Был выполнен поиск в специализированном регистре Кокрейн по гинекологии и фертильности, Центральном Кокрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL), базах данных MEDLINE, Embase, в совокупном Индексе для медсестер и сопутствующих медицинской литературе (CINAHL), PubMed, Google Scholar, OpenGrey, LILACS и двух регистров исследований от момента их создания до 10 января 2017 года. Был выполнен поиск в библиографии всех включенных исследований и отзывов на эту тему. Вручную был выполнен поиск в тезисах конференции Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) 2015 г. и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) 2015 г.
Критерии отбора:
Включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и перекрестные исследования, сравнивающих применение метформина (отдельно или в комбинации с другими препаратами) с плацебо или отсутствием лечения, с каким-либо общепринятым лечением или с любым другим активным вмешательством у женщин с гистологически подтвержденной гиперплазией эндометрия любого типа.
Сбор и анализ данных:
Два автора обзора независимо друг от друга оценивали исследования на предмет соответствия критериям, извлекали данные из включенных исследований и оценивали систематическую ошибку включенных исследований. Разногласия разрешали путем обсуждения или привлечения третьего автора обзора. Когда детали исследования отсутствовали, авторы обзора связывались с авторами исследований. Первичной конечной точкой данного обзора явилась регрессия гиперплазии эндометрия (с атипией или без нее) по данным гистологического исследования до нормы. Вторичные конечные точки: рецидивирование гиперплазии эндометрия, прогрессирование гиперплазии эндометрия до рака эндометрия, частота гистерэктомии, аномальное маточное кровотечение, качество жизни, связанное со здоровьем и неблагоприятные эффекты во время лечения.
Основные результаты:
Было включено три РКИ, в которых приняли участие в общей сложности 77 пациенток. Мы оценили качество доказательств как очень низкое для всех результатов из-за очень серьезной систематической ошибки (связанной с плохой отчетностью, выбыванием пациенток из исследованиий и ограничениями в дизайне исследований) и неточностью. Был выполнен мета-анализ двух исследований с 59 участницами. При сравнении применения метформина и мегестрола ацетата у женщин с гиперплазией эндометрия было недостаточно данных, чтобы определить, имеются ли различия между группами для следующих результатов: регресса гиперплазии эндометрия по данным гистологического исследования до нормы (отношение шансов (ОШ) 3,34; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,97 до 11,57, два РКИ, n=59, доказательство очень низкого качества), частоты гистерэктомии (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,05 до 15,52, два РКИ, n=59, доказательство очень низкого качества) и частоты аномальных маточных кровотечений (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,05 до 15,52, два РКИ, n=44, доказательство очень низкого качества). Мы не нашли данных о рецидиве гиперплазии эндометрия или качестве жизни, связанном со здоровьем. Оба исследования (n=59) приводят данные о прогрессировании гиперплазии эндометрия в рак эндометрия, а также в одном (n=16) сообщается о побочных эффектах метформина, в частности, тошнота, тромбозы, лактатацидоз, нарушение функции печени и почек. Еще в одном исследовании, включающем 16 пациенток, сравнили применение метформина плюс мегестрола ацетат и применение только мегестрола ацетата у женщин с гиперплазией эндометрия. Было недостаточно данных, чтобы определить, имеются ли различия между группами для следующих результатов: регресса гиперплазии эндометрия по данным гистологического исследования до нормы (ОШ 9,00; 95% ДИ от 0,94 до 86,52, одно РКИ, n=16, доказательство очень низкого качества), рецидива гиперплазии эндометрия среди пациенток, которые достигли ремиссии (ОШ не оценено, нет зарегистрированных данных, одно РКИ, n=8, доказательство очень низкого качества), прогрессирования гиперплазии эндометрия в рак эндометрия (ОШ не оценено, нет зарегистрированных событий, одно РКИ, n=13, доказательство очень низкого качества) или частоты гистерэктомии (ОШ 0,29; 95% ДИ 0,01-8,37, одно РКИ, n=16, доказательство очень низкого качества). Исследователи не представили данных об аномальных маточных кровотечениях или качестве жизни, связанном со здоровьем. С точки зрения побочных эффектов, три из восьми пациенток исследования (37,5%), принимавших метформин плюс мегестрола ацетат, сообщили о тошноте.
Заключение авторов:
Metformin for endometrial hyperplasia.
Метформин в контексте улучшения фертильности
У женщин с СПКЯ) наблюдается хроническая овуляторная дисфункция или отсутствие овуляции (ановуляция) и чрезмерная выработка мужских гормонов (гиперандрогения).
Основными симптомами заболевания являются нерегулярные менструации, бесплодие, гирсутизм (чрезмерный рост волос на лице и теле) и угревая сыпь.
ЭКО может быть эффективным вариантом лечения бесплодия у женщин с СПКЯ, которые не реагируют на процедуры индукции овуляции. В первой части лечения ЭКО стимуляция яичников с использованием гонадотропинов необходима для развития более зрелых ооцитов, чтобы произвести больше эмбрионов хорошего качества для переноса в матку. Такая чрезмерная стимуляция увеличивает риск развития серьезного осложнения, известного как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Стратегии, используемые во время лечения ЭКО для снижения риска СГЯ, включают: стимуляцию яичников низкими дозами гонадотропина, терапию метформином, использование протокола антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) вместо агониста ГнРГ и использование агониста ГнРГ в качестве триггера окончательного созревания ооцитов вместо хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Материалы и методы
Было включено 13 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 1132 женщин, которым был назначен метформин (570) или плацебо / без лечения (563).
Анализ был разделен по типу протокола стимуляции яичников, используемого во время ЭКО («длинный» протокол с использованием агониста ГнРГ или «короткий» с антагонистом ГнРГ), чтобы определить, влияет ли тип используемой стимуляции на результаты.
Поиск данных был произведен в Специализированном регистре Кокрановской группы по гинекологии и репродуктивной медицине, CENTRAL, через Кокрановский реестр исследований в Интернете (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS, регистры текущих испытаний и списки ссылок статей (по 13 февраля 2020 г.).
Типы исследований: рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивающие лечение метформином и плацебо или отсутствие лечения у женщин с СПКЯ, подвергшихся лечению ЭКО или ИКСИ ( интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку ).
Типы участников: женщины репродуктивного возраста с ановуляцией в связи с СПКЯ с сопутствующими факторами бесплодия или без них.
Типы вмешательств: прием метформина до и во время проведения ЭКО или ИКСИ.
Первичные критерии оценки: рождаемость, частота СГЯ.
Два автора обзора независимо друг от друга извлекли данные из выбранных исследований в соответствии с протоколом и оценили качество исследований. Общее качество доказательств было оценено с использованием подхода GRADE.
В подгруппе «длинного» протокола объединенные данные показали, что нет убедительной информации о влиянии метформина на частоту живорождений на одну женщину по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (отношение рисков (ОР) 1,30, 95% доверительный интервал (ДИ) От 0,94 до 1,79; 6 РКИ; 651 женщина; I2 = 47%; доказательства низкого качества). Вероятность живорождения после приема плацебо / отсутствие лечения составила 28%, вероятность после метформина составляет 27%-51%.
Только в одном исследовании использовался «короткий» протокол с применением антагониста ГнРГ. Метформин может снизить частоту живорождений по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 0,48, 95% ДИ от 0,29 до 0,79; 1 РКИ; 153 женщины; доказательства низкого качества). Вероятность живорождения в группе плацебо / без лечения составила 43%, вероятность в группе метформина 13%-34% (короткий антагонист-протокол).
Также нет убедительных данных о влиянии метформина на частоту выкидышей по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 0,86, 95% ДИ 0,56–1,32; 8 РКИ; 821 женщина; I2 = 0%; доказательства низкого качества).
Метформин может вызывать усиление побочных эффектов по сравнению с плацебо / отсутствием лечения (ОР 3,35, 95% ДИ от 2,34 до 4,79; 8 РКИ; 748 женщин; I2 = 0%; доказательства низкого качества).
Общее качество доказательств варьировалось от очень низкого до низкого. Основными ограничениями были риск систематической ошибки и неточные результаты.
Метформин снижает гиперинсулинемию и подавляет чрезмерную выработку андрогенов яичниками. Предполагается, что, как следствие, метформин может улучшить результаты вспомогательных репродуктивных технологий, таких как СГЯ, беременность и уровень живорождений.
Особенности лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников и метаболическим синдромом
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена актуальной проблеме — синдрому поликистозных яичников (СПКЯ), часто встречающемуся эндокринному заболеванию, характеризующемуся гирсутизмом, ановуляцией и поликистозом яичников. Особое внимание уделено инсулинорезистентности, которая считается основным причинным фактором развития не только СПКЯ, но и метаболического синдрома (МС). Обоснована важность своевременного выявления метаболических нарушений, которые повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, осложнений беременности, включая гестационный сахарный диабет, гипертонию, что в свою очередь повышает вероятность преэклампсии и отслойки плаценты. Наличие МС у пациенток с СПКЯ ухудшает прогнозы в отношении фертильности и негативно влияет на результаты экстракорпорального оплодотворения у бесплодных женщин с СПКЯ. При описании лечения особое внимание уделено роли метформина, инозитолов, фолатов, витамина D, статинов в коррекции метаболических нарушений при СПКЯ и МС, снижении рисков сердечно-сосудистых осложнений и реализации фертильной функции. Осложняют течение заболевания нередко наблюдаемые у данной категории пациенток психические расстройства, включая депрессию, тревогу, биполярное расстройство и расстройство пищевого поведения, что необходимо учитывать при ведении пациенток и назначении терапии.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, инсулинорезистентность, бесплодие, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, инозитолы, фолаты.
Для цитирования: Ильина И.Ю. Особенности лечения пациенток с синдромом поликистозных яичников и метаболическим синдромом. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(4):254-259. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-4-254-259.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
This paper discusses polycystic ovary syndrome (PCOS), a common endocrine disorder characterized by hirsutism, anovulation, and polycystic ovaries. Insulin resistance which is considered the major causative factor for both PCOS and metabolic syndrome is emphasized. The early diagnosis of metabolic disorders which increase the risk of cardiovascular complications and the complications of pregnancy (including gestational diabetes and hypertension which may result in preeclampsia and placental abruption) is of particular importance. The presence of metabolic syndrome in PCOS is associated with poor prognosis in terms of fertility and has a negative impact on the outcomes of in vitro fertilization in infertile women with PCOS. When describing treatment approaches, the role of metformin, inositol, folates, vitamin D, and statins in treating metabolic disorders in PCOS and metabolic syndrome, reducing the risks of cardiovascular complications, and realizing fertile function is highlighted. The course of PCOS is complicated by psychic disorders (i.e., depression, anxiety, bipolar disorder, or eating disorders) which are common in these women and should be considered when prescribing medications.
Keywords: polycystic ovary syndrome, insulin resistance, infertility, metabolic syndrome, cardiovascular complications, inositol, folates.
For citation: Il’ina I.Yu. Specificities of the treatment for polycystic ovary syndrome and metabolic syndrome. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(4):254–259. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-4-254-259.
Введение
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным расстройством у женщин репродуктивного возраста во всем мире [1–3]. СПКЯ определяют как гетерогенное заболевание, основными клиническими признаками которого являются нарушения менструального цикла, бесплодие, гиперандрогения и гирсутизм. Распространенность СПКЯ зависит от этнической принадлежности, экологических и генетических факторов, а также критериев, используемых для его определения [3, 4]. Так, например, известно, что низкая масса тела при рождении и воздействие андрогенов на плод могут способствовать развитию фенотипа СПКЯ в течение жизни [5].
СПКЯ представляет собой конечную стадию порочного круга эндокринных нарушений, которые могут быть инициированы различными факторами. СПКЯ характеризуется «динамическим равновесием» между постоянно повышенным уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пониженным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В результате влияния высокой концентрации ЛГ на тека-клетки и клетки стромы яичника увеличивается синтез андрогенов, которые подвергаются периферическому превращению посредством ароматизации в эстрогены, а эстрогены в свою очередь поддерживают хроническую ановуляцию [3, 6]. Пониженный уровень ФСГ стимулирует рост фолликулов, однако их полного созревания и овуляции не происходит [3].
СПКЯ часто выявляется в подростковом или раннем репродуктивном возрасте у женщин с симптомами олигоменореи, гирсутизма или с жалобами на бесплодие. Однако риски для здоровья, связанные с СПКЯ, выходят далеко за рамки этих симптомов и, вероятно, сохраняются на долгие годы, вплоть до менопаузы и после нее [7, 8].
Особенности течения СПКЯ и метаболического синдрома
В настоящее время выделены четыре фенотипа СПКЯ: 1) гиперандрогения, олиго-ановуляция, поликистоз яичников; 2) гиперандрогения, олиго-ановуляция; 3) гиперандрогения, поликистоз яичников; 4) олиго-ановуляция, поликистоз яичников. Каждый из перечисленных фенотипов СПКЯ имеет различные долгосрочные перспективы и последствия для здоровья и метаболизма [9].
Известно, что инсулинорезистентность играет важную роль в патогенезе СПКЯ и выявляется у 50–70% женщин с данной патологией [10]. Результаты исследований продемонстрировали, что пациентки с СПКЯ с любым индексом массы тела (ИМТ) могут иметь инсулинорезистентность, которая опосредует овуляторную дисфункцию при СПКЯ, нарушая гипоталамо-гипофизарно-яичниковую взаимосвязь [1, 2, 11]. Кроме того, инсулинорезистентность считается основным причинным фактором развития не только СПКЯ, но и метаболического синдрома (МС) [9, 12, 13]. Также установлено, что нарушения метаболизма инозитола связаны с инсулинорезистентностью и длительными микрососудистыми осложнениями сахарного диабета, что подтверждает роль инозитола или его производных в метаболизме глюкозы [14].
СПКЯ ассоциируется с множеством факторов, которые повышают риск развития осложнений при беременности, включая гестационный сахарный диабет и МС с гипертонией, что увеличивает вероятность преэклампсии и отслойки плаценты [1, 9]. Женщины с СПКЯ в большей степени подвержены развитию гипергомоцистеинемии по сравнению со здоровыми, что способствует нарушению овуляции и может приводить к прерыванию беременности. МС также связан с дефектами овуляции, зачатия, осложнениями беременности. На фоне МС увеличиваются потери беременности и уменьшается количество живорожденных детей, что указывает на то, что эти два состояния приводят к дефектам на различных репродуктивных стадиях [15].
СПКЯ связан с целым рядом метаболических осложнений, помимо инсулинорезистентности: ожирением, дислипидемией, гипертонией, обструктивным апноэ сна и неалкогольным жировым гепатозом. То есть у пациенток с СПКЯ есть риски развития МС, который приводит к увеличению частоты возникновения сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых заболеваний и рака эндометрия [4, 13, 16]. Надо отметить, что, по мнению некоторых авторов, у женщин с СПКЯ более высок риск развития МС по сравнению с пациентками без эндокринопатии Поэтому диагностика и лечение МС у женщин с СПКЯ может оказать существенное влияние на состояние здоровья этих пациенток и снизить уровень смертности и заболеваемости [17]. Также имеются данные о том, что повышенная распространенность МС наблюдается среди женщин с избыточной массой тела или ожирением с СПКЯ (отношение шансов (ОШ) 1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,16–3,04), а не среди женщин с нормальным ИМТ, даже при наличии СПКЯ (ОШ 1,45; 95% ДИ 0,35–6,12) [18].
Кроме того, известно, что наличие МС у пациенток с СПКЯ снижает шансы наступления беременности и негативно влияет на результаты экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у бесплодных женщин с СПКЯ. Так, по результатам исследования, в котором участвовали 1508 женщин с СПКЯ с МС и без МС, оказалось, что пациентки с МС имели более продолжительное бесплодие по сравнению с пациентками без МС. Во время стимуляции яичников пациенткам с МС требовались значительно более высокие дозы препаратов и более длительное лечение. Они имели и более низкий пиковый уровень эстрадиола, меньшее количество извлеченных ооцитов, доступных эмбрионов. Суммарный коэффициент рождаемости показал, что МС отрицательно влияет на количество живорожденных [19].
Как свидетельствуют данные литературы, у пациенток с СПКЯ часто наблюдается дефицит витамина D, который может быть связан с метаболическими и эндокринными нарушениями при данном заболевании [20, 21]. Метаанализ 30 исследований показал, что более низкие уровни витамина D в сыворотке крови были связаны с метаболическими и гормональными нарушениями у женщин с СПКЯ. В частности, у пациенток с СПКЯ и дефицитом витамина D чаще наблюдались инсулинорезистентность, более высокий индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) и нарушения липидного обмена по сравнению с пациентками без дефицита витамина D [20, 22].
По данным литературы, МС у пациенток с СПКЯ может снизить антиоксидантную активность организма и привести к развитию окислительного стресса. Снижение антиоксидантной активности при СПКЯ с МС связано с повышенным уровнем триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что может ухудшить течение данных заболеваний [23].
Диагностика
Обследование пациенток с подозрением на СПКЯ включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, выявление гирсутизма, ультразвуковое исследование органов малого таза с оценкой структуры яичников и исследование гормонального фона для подтверждения гиперандрогении и олиго-ановуляции [9, 24].
Согласованные критерии ASRM/ESHRE (American Society for Reproductive Medicine / European Society of Human Reproduction and Embryology, 2003) предполагают для постановки диагноза СПКЯ наличие любых двух из трех признаков: олиго-ановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма, поликистозной морфологии яичников по данным УЗИ [3, 23].
Учитывая связь с инсулинорезистентностью, у всех женщин с СПКЯ должна быть проведена оценка риска развития МС и его проявлений, включая сахарный диабет 2 типа, гипертонию, гиперлипидемию, а также рисков осложнений, включая острый инфаркт миокарда и инсульт [1]. Необходимо выполнение перорального глюкозотолерантного теста каждые 1–2 года при сахарном диабете 2 типа в семейном анамнезе и в зависимости от ИМТ и ежегодно у женщин с нарушением толерантности к глюкозе [1].
Лечение
Терапевтические мероприятия при СПКЯ зависят от фенотипа, жалоб и планов пациенток и должны быть направлены на достижение трех целей: 1) подавление и противодействие секреции и действию андрогенов; 2) улучшение метаболического статуса; 3) улучшение фертильности [9].
Методы лечения СПКЯ разнообразны по своим эффектам и мишеням и включают как нефармакологические, так и фармакологические подходы. Масса тела является основной мишенью терапии при СПКЯ. Так, снижение массы тела всего на 5% может восстановить регулярные менструации и повысить чувствительность к препаратам, вызывающим овуляцию и повышающим фертильность [1, 24]. Показано, что изменение образа жизни (повышение физической активности, ограничение потребления калорий) улучшает как метаболические, так и репродуктивные результаты [16].
Метформин является основным инсулиносенсибилизирующим препаратом, который используется в качестве адъювантной терапии у пациентов с инсулинорезистентностью и нарушенной толерантностью к глюкозе, а также у тех, кто планирует реализовать свою репродуктивную функцию. А у женщин с СПКЯ в пременопаузе прием метформина связан с уменьшением проявлений МС. Тиазолидиндионы рекомендованы женщинам с непереносимостью или устойчивостью к метформину, в то время как аналоги глюкагоноподобного пептида 1 показаны женщинам с ожирением и СПКЯ [5, 25, 26].
На сегодняшний день в лечении пациенток с СПКЯ большое внимания стали уделять инозитолам — медиаторам действия инсулина — в связи с тем, что дефицит D-хиро-инозитола, содержащего инозитол-фосфогликаны, может быть причиной развития инсулинорезистентности, часто наблюдаемой у пациенток с СПКЯ [27]. Кроме того, в исследованиях было показано, что некоторые изомеры инозитола, в частности мио-инозитол и D-хиро-инозитол, обладают инсулиномиметическими свойствами и эффективно снижают уровень глюкозы в крови после приема пищи [14]. Установлено, что обе изоформы инозитола способствуют нормализации функции яичников и метаболизма у пациенток с СПКЯ, хотя мио-инозитол более выраженно влиял на метаболический профиль, тогда как D-хиро-инозитол — на уровень андрогенов [28].
Оказалось, что введение инозитола при СПКЯ улучшает не только метаболические и гормональные показатели, но и нормализует функцию яичников и улучшает результаты использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Накопленные данные свидетельствуют о том, что он также способен улучшать фолликулогенез, повышать качество эмбрионов и увеличивать частоту наступления овуляции при стимуляции яичников для применения ВРТ у женщин с СПКЯ [29, 30].
Лечение женщин с СПКЯ и ановуляторным бесплодием следует начинать с перорального средства, такого как цитрат кломифена, в ином случае рекомендуется проводить стимуляцию овуляции гонадотропинами [1, 2, 24].
Вариантами лечения бесплодия и при наличии сопутствующей патологии (трубно-перитонеального фактора бесплодия, эндометриоза, миомы матки, объемных образований в области придатков) показано проведение лапароскопии и, при необходимости, применение ВРТ [10].
Пациенткам с СПКЯ и МС в некоторых случаях рекомендуют прием статинов. Показано, что статины снижают уровень тестостерона либо самостоятельно, либо в комбинации с оральными контрацептивами, однако при их применении не отмечено нормализации менструального цикла, возникновения спонтанной овуляции, уменьшения выраженности гирсутизма или акне. Известно, что статины снижают уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, но не влияют на уровень липопротеинов высокой плотности, С-реактивного белка, инсулина натощак или течение инсулинорезистентности у женщин с СПКЯ. Не было проведено долгосрочных исследований влияния статинов на клинические сердечные исходы у женщин с СПКЯ [1].
На сегодняшний день пациенткам с СПКЯ и МС все чаще предлагают методы бариатрической хирургии при определенных условиях и при неэффективности ранее проведенной терапии [16, 27]. Так, в исследовании с участием 930 женщин, перенесших бариатрическую операцию, отмечалось достоверное снижение ИМТ, маркеров дислипидемии в послеоперационном периоде (р Литература
Только для зарегистрированных пользователей