моноклональные антитела препараты что это такое
Достижения фармацевтики: моноклональные антитела
Роза Ягудина о значении моноклональных антител в современной медицине и перспективах их применения
Моноклональные антитела (МАТ) сегодня применяются при лечении заболеваний, большинство из которых еще несколько десятков лет назад считались неизлечимыми. Это онкологические, аутоиммунные, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания, воспалительные реакции различного генеза, системный склероз, идиопатический фиброз легких, гепатит В, СПИД, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аллергические реакции, мышечная дистрофия, болезнь Альцгеймера, астма, диабет и другие заболевания.
Препараты, изготовленные на основе моноклональных антител, относятся к новейшим в современной медицине. С середины 90-х годов до сегодняшнего дня на мировом фармацевтическом рынке одобрено более 30 лекарственных средств, имеющих в составе моноклональные антитела. Первоначально надежность методов и технологий производства моноклональных антител и безопасность их применения вызывали опасения у фармацевтических производителей. Однако сегодня научный и медицинский опыт показал возможность их эффективного и безопасного применения в медицине. Сейчас большинство фармацевтических компаний работают над разработкой новых препаратов и лекарственных средств на основе моноклональных антител. На этапе разработки в мире находится около 300 МАТ.
В чем же уникальность и специфика применения моноклональных антител?
Иллюстрации и примеры в статье взяты из: Ягудина Р.И., Тихомирова А.В. История развития моноклональных антител, их настоящее и будущее // Современная организация лекарственного обеспечения. – 2013. – №1. – 6–27
История открытия
История получения и применения моноклональных антител уходит своими корнями в исследования конца 19 века. С тех пор, за прошедшие более чем сто лет, моноклональные антитела успели несколько раз совершить революцию в медицине, полностью перевернув представления о возможностях лекарственной терапии.
Первый шаг — иммунизация антителами животных (XIX в. – начало XX в.)
Ученых с давних пор интересовал вопрос о том, каким образом организм создает множество различных антител, обладающих уникальной специфичностью в отношении чужеродных веществ (антигенов), и каким образом эти антитела работают. Один из первых шагов к ответу на этот вопрос был сделан группой ученых, работавших в Институте инфекционных болезней в Берлине и открывших методы лечения дифтерии. В конце XIX века дифтерия у детей считалась смертельным неизлечимым заболеванием. Врач иммунолог-бактериолог Эмиль Беринг (Emil Behring) предположил, что лечение дифтерии может быть успешным в случае проявления естественной защитной реакции человеческого организма, а именно, если секретируемый дифтерийными бактериями токсин нейтрализовать. В 1890 г. Беринг совместно с японским ученым Сибасабуро Китасато установили, что неиммунизированные животные могут быть защищены от токсина дифтерийных бактерий с помощью инъекции антитоксина (антитоксической сыворотки) иммунизированных животных. В 1894 г. в период эпидемии дифтерии, унесшей жизни 50 000 детей в Германии, были произведены первые 25 000 доз антитоксина для применения в лечении людей. В 1901 г. Эмилю Берингу была присуждена Нобелевская премия за работу по сывороточной терапии. Однако на тот момент эффективность сыворотки была достаточно низкой, поскольку антитела в сыворотке вырабатывались клетками животных, а не самого пациента и вызывали лишь пассивный иммунитет. Антитоксин необходимо было вводить сразу после инфицирования, иначе было слишком поздно.
Еще одним примером использования антисыворотки в терапии людей стали исследования Чарльза Ричета (Charles Richet) и Жюля Эрикура (Jules Héricourt), применявших для лечения онкологических заболеваний антисыворотку, полученную путем иммунизации животных тканями саркомы. С середины 30-х годов практика пассивной иммунизации сошла на нет в связи с открытием антибиотиков широкого спектра действия.
Второй шаг — расшифровка структуры моноклональных антител (30–70-е гг. XX в.)
В 30-х гг. появились ультрацентрифуги, позволявшие разделять антитела по размеру и форме. В 40-х гг. ученые научились сортировать антитела по электрическому заряду и размеру. Однако дальнейшая расшифровка структуры антитела была пока недоступна из-за их большого размера, в 20 раз превышавшего размер молекул белков, структуры которых к тому времени уже были расшифрованы. Только в 1962 г. на базе многочисленных исследований, проводившихся различными учеными, Родни Портер (Rodney Porter) расшифровал основную структуру антител, стало известно, что антитело состоит из легкой и тяжелой цепи. Позже Родни Портеру совместно с Джеральдом Эдельманом (Gerald Edelman) удалось определить последовательность 1300 аминокислот, входящих в белковую цепь антитела, производимого клетками раковой опухоли миеломы. В то время это была самая большая расшифровка аминокислотной последовательности, за что в 1972 году ученые получили Нобелевскую премию. В результате исследований Портера и Эдельмана стало известно, что антитело имеет форму буквы Y, в которой нижняя часть (тяжелая цепь) имеет постоянную структуру для разных антител, а плечи (легкие цепи) значительно различаются у различных антител. Именно эти плечи отвечают за связывание антитела с антигеном и его нейтрализацию.
(Рисунок 1. Структура антитела, за которую ученые Родни Портер и Джеральд Эдельман в 1972 г. получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине)
Третий шаг — разработка первой технологии синтеза антител (70–80-е гг. XX в.)
К 1970-м годам уже были известны некоторые важные моменты о том, каким образом в организме человека вырабатываются антитела. В частности, было известно, что за продуцирование антител отвечают В-лимфоциты, причем каждый В-лимфоцит может вырабатывать только одно специфическое антитело, при этом он редуплицируется и за счет этого быстро производит большое количество идентичных по структуре антител — так называемых моноклональных, то есть произошедших от одной клетки-предшественницы.
Добиться столь же быстрой выработки антител в лабораторных условиях удалось в 1975 году ученым Георгу Кёлеру (Georges Köhler) и Сезару Мильштейну (César Milstein). На тот момент была исследована способность клеток раковой опухоли миеломы быстро производить идентичные самим себе клетки. Кроме того, существовала возможность выделения антителопродуцирующих клеток из организма животных. Технология Кёлера и Мильштейна включала несколько этапов: у мыши вырабатывался иммунитет к известному антигену, затем из ее селезенки выделялись антителопродуцирующие клетки, эти клетки с помощью особой технологии соединялись с клетками миеломы с получением гибридомы, клетки которой непрерывно в большом количестве синтезировали антитела против известного антигена. Эта методика произвела переворот в изучении антител, поскольку позволила получать антитела с удивительно точным соответствием определенной структуре. В дальнейшем технология была усовершенствована, и в 1984 году Кёлер, Мильштейн и датский иммунолог Нильс Ерне (Niels Jerne) получили Нобелевскую премию за участие в создании антител, которые можно использовать для диагностических исследований и создания лекарственных средств. В дальнейшем было разработано множество технологий, позволивших усовершенствовать синтез антител за счет развития технологий рекомбинации ДНК, технологий клонирования клеток и других достижений генной инженерии.
Четвертый шаг — применение искусственно синтезированных антител для лечения заболеваний (80-е гг. XX в.)
При первых попытках применения для лечения людей антител, искусственно синтезированных из клеток животных, ученые столкнулись с трудностями. В 1979 г. впервые в мире ученые Филип Сташенко (Philip Stashenko) и Ли Надлер (Lee Nadler) применили искусственно синтезированные моноклональные антитела, полученные из клеток мышей, против антигенов, которые вырабатываются на поверхности клеток раковых опухолей. Однако было выявлено, что мышиные антитела в незначительной степени связывались с опухолевыми антигенами и воспринимались организмом как чужеродные клетки.
С 1986 г. на фармацевтическом рынке началась реализация препарата компании Janssen «Ортоклон ОКТ3» (муромонаб), который позволяет купировать реакцию отторжения трансплантата почки, оказывая избирательное иммуноподавляющее действие. Препарат имеет полностью мышиное происхождение, то есть синтезируется мышиными гибридомами, полученными слиянием мышиной миеломы и мышиных В-лимфоцитов. Вскоре после выхода препарата на рынок стало ясно, что при длительном применении мышиных моноклональных антител в качестве лекарственных средств их эффективность снижалась. Это связано с тем, что мышиные белки являются иммуногенными для организма человека, то есть воспринимаются как чужеродные объекты. В связи с этим у пациентов, которым вводят мышиные антитела, быстро образуются человеческие антимышиные антитела (human antimurine antibody – HAMA). Образующиеся HAMA-антитела нейтрализуют эффект мышиных антител.
Пятый шаг — создание химерных антител (90-е гг. XX в.)
В начале 90-х гг. с использованием молекулярно-биологических методов, основанных на применении рекомбинантной ДНК, были созданы химерные антитела. В химерных антителах часть «мышиной» молекулы с помощью методов генной инженерии заменялась на участок человеческого происхождения, а часть оставалась фрагментом мышиного происхождения. Поскольку белковая последовательность химерных антител на 75% состояла из «человеческих» последовательностей аминокислот, то у пациентов, получавших химерные антитела, HAMA-антитела образовывались в значительно меньшем количестве, и это сделало препараты на основе химерных антител значительно более эффективными, чем на основе мышиных. В дальнейшем был выпущен целый ряд лекарственных средств на основе химерных антител: ритуксимаб, выпускаемый под брендами «Мабтера» и «Ритуксан», — для лечения раковых опухолей, «Ремикейд» (инфликсимаб) — для лечения болезни Крона, «Симулект» (базиликсимаб) — для профилактики острого отторжения трансплантата почки, «Реопро» (абциксимаб) — для профилактики стенокардии и острого инфаркта миокарда, а также другие препараты.
Разработка химерных антител позволила практически полностью отказаться от использования мышиных антител. Однако в некоторых случаях использование мышиных антител и сегодня остается оправданным. Из одобренных к применению лекарственных средств сегодня лишь три являются мышиными: «Ортоклон-ОКТ3» (муромонаб-CD3), «Зевалин» (ибритумомаб тиуксетан) и «Бексар» (тозитумомаб-йод 131). Два последних являются радиоактивно мечеными мышиными МАТ. Их функция заключается в доставке радиоизотопов к клеткам лимфомы. Наличие радиоактивной метки позволяет применять эти антитела в очень небольших количествах, поэтому иммуногенность, обусловленная мышиными последовательностями, в этом случае не так значима. То, что эти препараты включают именно мышиные, а не гуманизированные или человеческие формы делает их более эффективными, потому что гуманизированные формы могли бы связываться одновременно не только с клетками-мишенями, но и со здоровыми клетками, нанося им вред. Также к применению сегодня одобрен один препарат на основе крысино-мышиного МАТ — это препарат «Ремоваб» (катумаксомаб) для лечения злокачественного асцита.
Шестой шаг — создание гуманизированных и человеческих моноклональных антител (конец 90-х гг. XX в. — 2000-е гг. XXI в.)
В конце 90-х гг. с помощью методов генной инженерии удалось свести к минимуму процент мышиных последовательностей аминокислот в искусственно синтезируемых антителах, благодаря чему были получены гуманизированные антитела, еще в меньше степени вызывающие образование HAMA-антител у человека. Начиная с конца 90-х гг. на рынок было выпущено множество препаратов на основе гуманизированных антител.
Примеры препаратов на основе моноклональных антител:
В 2000-х годах усовершенствованные методы генной инженерии наконец позволили добиться долгожданного результата и получить человеческие МАТ. В настоящее время человеческие МАТ чаще всего получают с помощью технологии трансгенных мышей (мышей, выведенных с использованием фрагментов чужеродной ДНК) или фагового дисплея (особый метод генной инженерии с использованием вирусов-бактериофагов). Например, сегодня для клинического применения одобрены такие препараты, созданные на основе человеческих МАТ, как «Бенлиста» (белимумаб) — для лечения красной волчанки, «Ервой» (ипилимумаб) — для лечения меланомы, «Симпони» (голимумаб) — для лечения ревматоидного артрита, псориатического артрита, болезни Бехтерева, а также другие препараты.
Еще один тип веществ, созданных методами генной инженерии для лечения пациентов, — это так называемые «белки слияния», в которых искусственно соединены два отдельных белка, зачастую с различными функциями. Например, на основе такого вещества создан препарат «Амевив» (алефацепт) моноклональные антитела при псориазе, орфанный препарат «Аркалист» (рилонацепт) — для лечения редких генетических аутовоспалительных заболеваний, относящихся к группе криопинсвязанных периодических синдромов, и другие препараты.
Разработка новых моноклональных антител сегодня
Разработка лекарственного средства с использованием моноклональных антител — это очень длительный и дорогостоящий процесс. Например, первый препарат на основе мышиных антител «Ортоклон OKT3» был зарегистрирован в 1986 г., только через 11 лет после того, как мышиные антитела были впервые описаны. Первый препарат на основе химерного МАТ «Реопро» был одобрен в 1994 г., через 10 лет после первых работ по изучению химерных МАТ. Первый препарат на основе гуманизированного МАТ «Зенапакс» был утвержден в 1997 г., через 11 лет после первого доклада о конструкции гена гуманизированного антитела. Препарат «Энбрел» на основе слитых белков был одобрен в 1998 г., через 10 лет после описания «белков слияния». Препарат «Хумира» на основе человеческих МАТ был одобрен в 2002 году, через 12 лет после первой статьи о подобных МАТ.
Сегодня интерес к разработке новых препаратов на основе моноклональных антител со стороны производителей очень высок. В настоящее время на территории Российской Федерации стадию клинических исследований проходит более 10 препаратов на основе МАТ. Общее количество препаратов, находящихся на стадии разработки в мире, исчисляется сотнями.
Перед современными учеными, исследующими моноклональные антитела, стоит множество актуальных задач. В частности, поиск решения проблемы иммуногенности препаратов, изготовленных на основе МАТ. Большинство препаратов на основе МАТ, которые сегодня проходят стадию клинических исследований, включают в состав человеческие антитела. Использование этого типа антител снизило иммуногенность препаратов, однако не устранило проблему полностью, поскольку иммунная система человека способна вырабатывать антитела против любого терапевтического белка.
Еще одна проблема, связанная с применением препаратов на основе моноклональных антител, обусловлена тем, что МАТ представляют собой крупные молекулы, которые не способны проникать внутрь клетки или глубоко в ткани. Сегодня МАТ нельзя применять внутрь, так как их концентрация для достижения эффекта должна в несколько тысяч раз превышать концентрацию молекул-мишеней. В связи с этими особенностями, сегодня ученые озабочены созданием нового поколения лекарственных средств, которые объединят в себе преимущества МАТ и мелкомолекулярных препаратов. На этом пути сделано уже несколько важных научных открытий. Первое из них — создание шведской компанией Affibody особых «аффител», которые обладают свойствами обычных антител, но имеют в десятки раз меньшую молекулярную массу, что позволяет им лучше проникать в ткани. Еще одно достижение науки — разработка «нанотел» бельгийской компанией Ablynx. Эти препараты характеризуются высокой стабильностью, что позволяет использовать их внутрь и местно. Кроме того, они просты в производстве. Сейчас на стадии клинических исследований у пациентов с тромбозами и остеопорозом находятся четыре «нанотела». Наконец, еще одно сверхсовременное направление — разработка доменовых антител американской компанией Domantis. Эти антитела должны соответствовать различным отделам тяжелой и легкой цепи антител человека и быть в десять раз меньше обычного антитела, что позволит применять их внутрь и ингаляционно.
Пока что длительность и высокая стоимость производства лекарственных средств с использованием моноклональных антител делает их не всегда доступными для пациентов. Однако ученые работают над созданием новых технологий, которые позволят выпускать новые препараты быстрее и по более низкой стоимости. Благодаря современным технологиям, уже сегодня многие препараты стали доступными для большого количества пациентов и позволили излечить заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми. Можно надеяться, что в будущем спектр излечимых заболеваний еще более расширится, а лекарственные средства на основе моноклональных антител станут еще более эффективными.
Номенклатура моноклональных антител
В октябре 2008 г. на заседании Экспертной группы ВОЗ по международным непатентованным названиям (МНН) были утверждены рекомендации, касающиеся номенклатуры МАТ. МНН моноклональных антител должны включать в себя:
Иммунотропные препараты на основе моноклональных антител
Немногим более 20 лет тому назад в иммунологии произошло событие, которое было отмечено Нобелевской премией (Kuhler and Milstein, 1984), и которое положило начало новой эры в создании диагностических и лечебных препаратов. Это событие – разработка технологии получения моноклональных антител. Чем же моноклональные антитела отличаются от обычных, поликлональных, антител, которые продуцируются в организме млекопитающего (например, кролик, мышь, лошадь и др.) при введении антигена. Во-первых, известно, что в сыворотке крови иммунизированного животного будет содержаться, прежде всего, 2% антител, специфически реагирующих с антигеном, использованным для иммунизации. Остальные антитела будут направлены против других антигенов, с которыми организм животного встречался ранее; такие антитела представляют собой общий антительный иммунный репертуар (то, что мы называем «естественные антитела») (подробнее об антителах см. главу №6 «Иммуноглобулины»).
Во-вторых, известно, что подавляющее большинство естественно встречающихся антигенов являются сложными структурами и могут содержать в своем составе множество эпитопов (антигенных детерминант), которые иммунная система распознает и ответит выработкой конкретного специфического антитела (подробней о свойствах антигенов см. главу №4 «Антигены»). Таким образом, термин – поликлональные антитела – обозначает то обстоятельство, что в сыворотке иммунизированного животного содержатся антитела не против одной антигенной детерминанты (эпитопа), а против множества антигенных детерминант (эпитопов) конкретного антигена. Более того, эти антитела будут принадлежать не одному классу (или даже подклассу), а будут совокупностью антител разных классов.
Моноклональные антитела тем и отличаются от поликлональных, что они принадлежат к одному классу иммуноглобулинов (как правило, IgG) и что по специфичности своей они направлены против одной единственной детерминанты конкретного сложного антигена. Образно говоря, если организм представить стогом сена, а чужеродный микроб с характерной для него антигенной детерминантой – иголкой, то обнаружить эту иголку с помощью моноклонального антитела не составляет трудностей.
В чем коротко суть технологии получения моноклональных антител. Известно, что после иммунизации животного (как правило, это инбредные лабораторные мыши) в их селезенке содержатся В-лимфоциты, специфически отреагировавшие на все антигенные детерминанты, т.е. на каждую антигенную детерминанту – свой В-лимфоцит. Заслуга авторов Нобелевской премии, по сути дела, заключалась в идее создать из двух клеток – одну, но бессмертную. Они взяли из селезенки иммунизированной мыши В-лимфоцит и с помощью специальной технологии соединили его с миеломной клеткой. Получилась новая клетка, которая от В-лимфоцита взяла специфичность по отношению к конкретной антигенной детерминанте, а от миелоидной клетки – бессмертие и способность продуцировать иммуноглобулин одного класса. Такая клетка получила название – гибридома. Ее можно помещать в организм мыши, где она превратится в опухоль, продуцирующую моноклональные антитела, накапливающиеся в асцитной жидкости; или содержать в условиях культуры клеток in vitro, нарабатывая нужное количество моноклональных антител. В последующем такие моноклональные антитела подвергаются очистке различными методами и используются либо как диагностический инструмент, либо в виде фармпрепарата.
Говоря о фармпрепаратах на основе моноклональных антител, следует вспомнить еще несколько терминов. Полученное с помощью гибридомы моноклональное антитело является мышиным (как правило) иммуноглобулином и при введении в организм человека вызовет иммунный ответ против себя. Это приведет к тому, что при последующих введениях такого фармпрепарата, его эффективность буде нейтрализована антителами против него с развитием возможных побочных эффектов (вплоть до угрожающих жизни). Выход из положения был найден с помощью рекомби-нантных технологий. Вначале получили т.н. химерное моноклональное антитело. Известно, что специфичность иммуноглобулинов связана с F(ab)2 фрагментом. Взяв F(ab)2 фрагмент от мышиного моноклонального антитела и соединив его с Fс-фрагментом человеческого иммуноглобулина получили химерное моноклональное антитело, которое было уже ближе к человеческому организму, но все же продолжало вызывать иммунный ответ на себя. Следующий шаг в разработке фармпрепаратов на основе моноклональных антител был связан с созданием т.н. гуманизированных моноклональных антител, на 90% гомологичных человеческому иммуноглобулину. От первоначального гибридомного мышиного моноклонального антитела осталась лишь небольшая часть F(ab)2 фрагментов, отвечающих за специфическое связывание (гипервариабельные регионы). Фармпрепараты на осн ове гуманизированных моноклональных антител высокоспецифичны, фактически не иммуногены и обладают высоким профилем безопасности.
Нет сомнений, что в будущем диагностика и лечение огромного числа состояний и заболеваний будет связана с развитием гибридомной и рекомбинантной технологии. Например, к 2005 году в США разрешены к использованию в клинике 36 фармпрепаратов на основе моноклональ-ных антител. Еще большее их количество проходит клинические испытания.
ИНФЛИКСИМАБ (зарегистрирован в Украине по названием Ремикейд) – один из первых препаратов, созданных для антицитокиновой терапии.Представляет собой химерное моноклональное антитело, направленное против опухоль-некротизирующего фактора (ОНФ). При введении в организм связывается с ОНФ и блокирует его способно с т ь соед и н я ться со свои м р ецепт ором. Так и м обра з ом нейт ра ли зуется п ро-восп а л ите л ьны й потенциал ОНФ. Выпускается во флаконах, содержащих 100 мг препарата; вводится в/в, в течение 2-3 часов. Период полураспада введенной разовой дозы 5мг/кг – около 10 дней. Не наблюдали аккумулирования препарата при его введении три раза с 2-4 недельными интервалами. Клинический ответ на введение инфликсимаба обычно регистрируется через 2 недели.Показан для лечения болезни Крона, ревматоидного артрита и др. аутоиммунных заболеваний, резистентных к лечению традиционными препаратами.
Наиболее частый побочный эффект – тошнота. Кроме этого, во время введения препарата возможно появление боли в груди, лихорадки, покраснение лица, головная боль, крапивница, диспноэ, гипотония. Повторное введение инфликсимаба после длительного перерыва (2-4 года) в 25% случае сопровождалось развитием признаков сывороточной болезни через 3-12 дней после инфу-зии. При длительном применении инфликсимаба описаны случаи развития аутоиммунных заболеваний, серьезных инфекций или опухолей. Инфликсимаб не назначают при беременности.
Этанерцепт – представляет собой растворимый рецептор опухоль-некротического фактора человека, искусственно созданный с помощью рекомбинантных технологий. При введении в организм человека Этанерцепт связывается с ОНФ, находящимся в циркуляции и «отвлекая таким образом «на себя» ОНФα, нейтрализует его про-воспалительный потенциал». Введение под кожу разовой дозы Этанерцепта в 25 мг приводило к пику его концентрации в сыворотке через 3 дня, а период полужизни составил 5 дней.Основным показанием для Этанерцепта является ревматоидный артрит; ведутся клинические испытания по использованию Этанерцепта в лечении других аутоиммунных заболеваний, при которых доказано повышение концентрации ОНФα.
Рекомендуемая доза применения Этанерцепта у больных с активным ревматоидным артритом – 25 мг/м2, п/к, дважды в неделю.
Побочные эффекты в основном связаны с различными реакциями в месте введения. Описано появление антител против Этанерцепта; однако эти антитела не обладали нейтрализующими свойствами. В течение одного года наблюдения за больными, получавшими Этанерцепт, описаны появление у части из них ауто-антител, однако клинических признаков аутоиммунного заболевания не отметили.
РИТУКСИМАБ (зарегистрирован в Украине) – представляет собой «химерное» моноклональ-ное антитело субкласса IgG/κ, направленное против СД20-антигена. Ритуксимаб связывается с молекулой СД20, экспрессирующейся на поверхности большинства нормальных и малигнизи-рованных В-лимфоцитов, вызывая их последующий лизис. Под влиянием Ритуксимаба количество В-лимфоцитов в периферической крови, лимфатических узлах и костном мозге уменьшается. Есть также данные о том, что Ритуксимаб повышает чувствительность клеток лимфомы к цитотоксическому эффекту некоторых противоопухолевых препаратов.
Основным показанием для Ритуксимаба является low-grade (“indolent”) В-клеточная не-Ходжкинская лимфома.
Период полужизни Ритуксимаба прямо пропорционален его дозе и как правило удлиняется между первым и последующими введениями. В одном из исследований сообщалось, что период полужизни Ритуксимаба возрос между первой и четвертой инфузией в среднем с 33 до 77 часов. Сообщали об эффективности Ритуксимаба как монотерапии у больных с лимфомой при введении 375 мг/м2, медленно, в/в, еженедельно, на протяжении 4 недель. Более эффективным оказалось применение Ритуксимаба в комплексе с циклофосфамидом, доксорубицином, вин-кристином и преднизолоном.
Чаще всего побочные эффекты возникают при первой инфузии. К ним относятся: повышение температуры, озноб, тошнота, рвота, гипотензия, миалгии, боль в местах болезни, бронхоспазм, ангионевротический отек и зуд. Обычно эти побочные эффекты поддавались купированию при снижении темпа введения препарата или временному его прекращению, а также назначению симптоматического лечения, в том числе, антигистаминных препаратов.
ЭПРАТУЗУМАБ – еще один препарат, представляющий собой моноклональное антитело, направленное против В-лимфоцитов; в этом случае мишенью является молекула СД22, экспрес-сирующаяся на поверхности В-лимфоцитов. Введение Эпратузумаба, так же, как и в случае с Ритуксимабом, приводит к глубокому снижению количества В-лимфоцитов. Показана клиническая эффективность применения Эпратузумаба при аутоиммунной гемолитической анемии.
В последние годы ведутся интенсивные клинические исследования эффективности Эпрату-зумаба и Ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях, в механизме развития которых играют роль не только Т-, но и В-лимфоциты (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).
БАЗИЛИКСИМАБ (Симулект, «Новартис») – зарегистрирован в Украине – представляет собой «г уманизированное» моноклона льное а н т и те ло, на п ра в лен но е п ро т и в молек ул ы СД25, п ред-ста в л я ющей со бой α-субъединицу рецептора к интерлейкину-2. Связыва ясь с СД25, ба зиликси-маб блокирует рецептор и не позволяет интерлейкину-2 соединяться со своим рецептором и таким образом подавляется пролиферация клеток (подробнее см. о механизме действия Базиликсимаба в разделе 25.5.2.).
В Украине зарегистрирован еще один препарат, аналогичный Базиликсимабу – Даклизумаб (Хоффман Ля Рош).
Препараты h1F1 и h3D1 – (фирма Wyeth) – представляют собой «гуманизированные моно-клональные антитела, направленные против ко-стимуляционных молекул СД80 и СД86, соответственно, экспрессированных на поверхности антиген-презентирующих клеток.Мы уже писали, что для активации Т-лимфоцитов необходимо по крайней мере два сигнала. Один из них передается при контакте ТАГРР и молекулы ГКГ II класса на АПК. А второй связан с взаимодействием ко-стимуляционных молекул. Одной из таких пар ко-стимуляционных молекул есть молекулы СД80/86 на антиген-презентирующей клетке и молекула СД28 на Т-лимфоците. Их взаимодействие активирует Т-лимфоцит и индуцирует его пролиферацию. Введенные в организм препараты h1F1 и h3D1 связываются с молекулами СД80/86 на поверхности антиген-презентирующих клеток и таким образом блокируют передачу активацион-ного сигнала Т-лимфоцитам. Первые клинические испытания препаратов у больных с почечным аллотрансплантатом показали их эффективность и хорошую переносимость. Есть данные о применении этого метода лечения у больных с псориазом и ревматоидным артритом.
CTLA4Ig – препарат, созданный с помощью рекомбинантных технологий, представляет собой растворимый рецептор, состоящий из внеклеточной части молекулы CTLA-4, соединенной с Fc-фрагментом иммуноглобулина (Ig). Это еще один препарат, созданный для блокады передачи ко-стимуляционного активирующего сигнала.
Известно, что кроме молекулы СД28 (активирующей) на Т-лимфоците есть молекула CTLA-4 (СД152), взаимодействие которой с теми же молекулами СД80/86 на АПК ингибирует активность Т-лимфоцита. Однако появление молекулы CTLA-4 на поверхности Т-лимфоцита является транзиторным и наблюдается только после его активации. Поэтому ученые решили создать растворимую молекулу CTLA-4, которая бы при введении в организм блокировала молекулы СД80/86 на АПК и не позволяла бы им активировать Т-лимфоцит через молекулу СД28.
Первые клинические испытания CTLA4Ig показали его эффективность в лечении больных после пересадки почки, а также у больных с псориазом.
ЭФАЛИЗУМАБ (Efalizumab) – представляет собой «гуманизированное» антитело, направленное против адгезивной молекулы LFA-1 (СД11а).
Известно, что адгезивные молекулы играют важную роль в контакте клеток иммунной системы между собой при передаче активационных сигналов, при миграции клеток, выполняющих свою основную функцию иммунного надзора и т.д. Одной из таких пар адгезивных молекул являются молекула LFA-1 на Т-лимфоците и ее лиганд молекула ICAM-1 на антиген-презентирующей клетке.При введении в организм Эфализумаб связывается с молекулой LFA-1 и таким образом блокирует Т-клеточную активацию, миграцию и адгезию.Клинические испытания показали эффективность Эфализумаба у больных с псориазом и у больных с почечным аллотрансплантатом.В качестве побочных эффектов отмечают возможность развития лимфо-пролиферативных заболеваний при использовании больших доз Эфализумаба.
АЛЕФАЦЕПТ (Alefacept) – представляет собой растворимый белок, состоящий из молекулы LFA3 и молекулы IgG1, который создан с помощью рекомбинантных технологий. Молекула LFA3 (lymphocyte function antigen – 3) – экспрессируется на поверхности антиген-презентирующей клетки и является лигандом для молекулы СД2, которая экспрессируется на Т-лимфоците. Взаимодействие этой пары молекул несет дополнительный ко-стимуляционный сигнал, без которого активация Т-лимфоцита не наступит. При введении в организм Алефацепт связывается с молекулой СД2 и блокирует ее, не позволяя антиген-презентирующей клетке передать ко-стимуляционный сигнал своей собственной молекулой LFA3. Таким образом, предотвращается активация и пролиферация Т-лимфоцитов, а также усиливается селективный апоптоз Т-клеток.
Показана эффективность Алефацепта у больных с почечным аллотрансплантатом, а также при лечении больных с псориазом.
КЛЕНОЛИКСИМАБ (Clenoliximab) – моноклональное антитело, направленное против молекулы СД4. Известно, что молекула СД4, экспрессирующаяся на Т-лимфоцитах-хелперах, играет важную роль в развитии иммунного ответа на этапе распознавания Т-лимфоцитом информации об антигене, которая передается антиген-презентирующей клеткой. Первые попытки получив препарат на основе моноклональных антител против молекулы СД4 и с его помощью уменьшить в циркуляции количество СД4+ Т-лимфоцитов-хелперов делались давно и неоднократно. Однако такие лизирующие антитела, резко уменьшающие количество СД4+ Т-лимфоцитов успеха не принесли. Кленоликсимаб – одно из первых моноклональных антител (т.н. non-depleting) не снижающих количество СД4+ Т-лимфоцитов, но подавляющих их функциональную активность. Подобные non-depleting препараты на основе анти-СД4-моноклональных антител получены и другими фирмами; к ним относится OKT cdr4a.Получены первые данные о клинической эффективности Кленоликсимаба, в частности, при лечении ревматоидного артрита. hOKT3γ1 (Ala-Ala) – «гуманизированное» моноклональное антитело, направленное против СД3 структуры Т-клеточного антигенраспознающего рецептора. Следует отметить, что ОКТ-3 как фармпрепарат на основе анти-СД3 моноклональных антител был один из первых подобного рода препаратов, использованных в клинике при лечении больных после пересадки органов. В механизме действия препарата различают два момента: 1) цитотоксический эффект, приводящий к резкому снижению количества CD3+ Т-лимфоцитов; 2) блокирующий эффект, связанный с блокадой СD3-структуры антигенраспознающего рецептора Т-лимфоцитов и нарушением вследствие этого трансдукции сигнала при распознавании донорских антигенов. ОКТ-3 – один из наиболее распространенных биологических препаратов на основе моноклональных антител, нашедший широкое применение в клинической практике. После первой инъекции препарата в периферической крови резкое уменьшение количества Т-лимфоцитов отмечается буквально в течение первых 30–60 мин, связано не только с изменением числа Т-лимфоцитов, но и с другими эффектами, в частности перераспределением Т-клеток. Более того, уменьшение количества CD3+ клеток не является комплементзависимым, а вовлекаются и другие возможные механизмы, например усиление фагоцитоза после опсонизации Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител. Описано также усиление апоптоза Т-лимфоцитов после введения ОКТ-3 антител. Препарат широко используется не только при пересадке органов, но и в клинике аутоиммунных заболеваний. Однако препарат ОКТ-3 обладал выраженным цитотоксическим эффектом по отношению к Т-лимфоцитам, что сопровождалось выраженным синдромом гиперпродукции цитокинов. Эти побочные эффекты послужили толчком для создания новых препаратов. Одним из них является hOKT3γ1 (Ala-Ala), который сохранил в своем механизме блокирующий эффект, связанный с блокадой СД3-структуры антигенраспознающего рецептора Т-лимфоцитов и нарушением вследствие этого трансдукции сигнала при распознавании чужеродных антигенов. Вместе с тем, его действие на Т-лимфоциты более «мягкое» и не вызывает столь выраженную Т-лимфопению; отсутствуют также симптомы «цитокинового шторма» и активации системы комплемента.
Препарат используется в трансплантологии и клинике аутоиммунных заболеваний (сахарный диабет).
Проходит клинические испытания еще один анти-СД3 препарат, который получил название CAMPATH-3.
АЛЕМТУЗУМАБ (Campath 1H) – гуманизированное моноклональное антитело, направленное против молекулы СД52. Поскольку молекула СД52 экспрессируется на Т- и В-лимфоцитах, введение в организм Алемтузумаба приводит к выраженному снижению этих клеток в циркулирующей крови.
Алемтузумаб в комбинации с другими препаратами с успехом используется в трансплантологии.Показана также его эффективность при лечении В-клеточной хронической лимфоцитарной лейкемии.
Омализумаб – первый препарат на основе моноклональных антител, направленных против IgE. Известно, что аллергическое воспаление, опосредованное IgE, лежит в основе атопических заболеваний, к которым относятся бронхиальная астма, ринит, атопический дерматит и др. (подробнее об атопии см. раздел II «Аллергология»).
Клинические исследования показали, что введение Омализумаба быстро снижает концентрацию IgE в сыворотке крови, что сопровождается положительной динамикой в клинической картине бронхиальной астмы и ринита; улучшается также качество жизни больных.Препарат разрешен для лечения больных с атопической бронхиальной астмой и атопическим ринитом.
АНАКИНРА (Anakinra) (США) – представляет собой искусственно созданный с помощью ре-комбинантных технологий антагонист рецептора для интерлейкина – 1. Известно, что многие хронические воспалительные заболевания протекают на фоне повышенной продукции ИЛ-1. Интерлейкин-1, связываясь со своим рецептором, поддерживает воспалительный ответ.При введении в организм Анакинра связывается с ИЛ-1 и не позволяет ему соединяться со своим рецептором. Это приводит к снижению воспалительной реакции.Проведенные клинические испытания показали эффективность препарата и его хорошую переносимость у больных с ревматоидным артритом.Наиболее частым побочным эффектом была реакция на месте введения.Клинический эффект был сопоставим с таковым от инфликсимаба и этанерцепта.
Беталейкин используется в широкой медицинской практике по следующим основным направлениям:
Выпускается в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инъекций по 1 000 000 МЕ, 500 000 МЕ, 250 000 МЕ в ампулах. Препарат относится к классу интер-лейкинов. Интерлейкин-2 продуцируется субпопуляцией Т-лимфоцитов (Т-хелперы 1) в ответ на антигенную стимуляцию. Синтезированный ИЛ-2 воздействует на Т- лимфоциты, усиливая их пролиферацию и последующий синтез ИЛ-2.Биологические эффекты ИЛ-2 опосредуются его связыванием со специфическими рецепторами, представленными на различных клеточных мишенях.
ИЛ-2 направленно влияет на рост, дифференцировку и активацию Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. От его присутствия зависит развитие цитолитической активности натуральных киллеров и цитотоксических Т- лимфоцитов. ИЛ-2 вызывает образование лимфокин-активированных киллеров и активирует опухоль-инфильтрирующие клетки.
Расширение спектра лизирующего действия эффекторных клеток обуславливает элиминацию различных патогенных микроорганизмов, инфицированных и малигнизированных клеток, что обеспечивает иммунную защиту, направленную против опухолевых клеток, а также вирусной, бактериальной и грибковой инфекций.
Показания. Иммунокоррекция при патологических состояниях, которые обусловлены или сопровождаются вторичной иммунной недостаточностью:
Гнойно – воспалительные заболевания: курс лечения 1 – 3 инъекции в дозах 0.25 – 0.5 – 1 млн. МЕ с интервалами между введениями 1, 2 или 3 дня.
Инфекционные заболевания: курс лечения от 2 до 24 инъекций в дозах 0.25 – 0.5 – 1 млн. МЕ с интервалами между введениями 1, 2 или 3 дня.
Онкологические заболевания: курсовые дозы препарата составляють от 8 до 30 млн. МЕ, повторные курсы проводятся через 1 – 2 месяца.
Профилактика вторичного иммунодефицита: дозы и длительность лечения Ронколейки-ном® зависят от начального состояния иммунной системы организма, основного лечения и динамики показателей иммунореактивности.
Возможны различные пути введения: в/в, эндолимфатическое, подкожное, инстилляция в околоносовые пазухи, в уретру, в мочевой пузырь, а также пероральный прием препарата.
Побочное действие. В некоторых случаях может наблюдаться кратковременный гриппопо-добный синдром, который является следствием процесса активации иммунной системы и не требует дополнительного лечения.
Особенности применения. Применение Ронколейкина® при аутоиммунных заболеваниях требует тщательного иммунологического контроля. Быстрое внутривенное введение препарата приводит к созданию высокой концентрации ИЛ-2 в системном кровообращении, что может сопровождаться явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.
Заключая раздел подчеркнем наиболее важные побочные эффекты препаратов, возможность которых широко обсуждается:
Приведем дополнительно перечень кратко охарактеризованных препаратов на основе моно-клональных антител, созданных в последние годы.
Адалимумаб – полностью гуманизированные рекомбинантные моноклональные антитела против ОНФα. Предназначены для лечения ревматоидного и псориатического артрита.
Бевацизумаб – моноклональные антитела против фактора роста сосудистого эндотелия. Показания – лечение метастазов колоректальной карциномы (совместно с 5-фторурацил).
Очаги поражения при рассеянном склерозе возникают при проникновении активированных Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер. После миграции через гематоэнцефали-ческий барьер лейкоциты вступают во взаимодействие с молекулами адгезии на поверхности воспалительных клеток и эндотелиальных клеток на стенках кровеносных сосудов. Взаимодействие между а4(31 и мишенями является важной составляющей патологического воспаления тканей мозга, нарушения этих взаимодействий снижает воспаление. У здорового человека адгезивные молекулы клеток сосудов-1 (VCAM-1) не экспрессируются в паренхиме мозга. Однако, в присутствии провоспалительных цитокинов молекулы VCAM-1 появляются на поверхности эндотелиальных клеток и, возможно, на поверхности глиоцитов вблизи очага воспаления. В условиях воспаления тканей центральной нервной системы (ЦНС) при рассеянном склерозе, взаимодействие а4(31 с молекулами VCAM-1, соединительным сегментом-1 (CS-1) и остеопоэти-на обуславливает крепкую адгезию и миграцию лейкоцитов в паренхиму мозга, запуская тем самым воспалительный каскад в тканях ЦНС. Блокирование молекулярных взаимодействий а4р1 с его мишенями при рассеянном склерозе снижает уровень воспалительных процессов в тканях мозга и ингибирует дальнейшее поступление иммунных клеток в очаг воспаления.
Панитумумаб – рекомбинатное, гуманизированное IgG2 моноклональное антитело против человеческого рецептора эпидермального фактора роста (EGFr). EGFr способствует росту клеток в нормальной эпителиальной ткани, включая кожу и фолликулы волос, и экспрессируется на многих опухолевых клетках. Панитумумаб связывается с лигандным участком связывания EGFr и ингибирует аутофосфорилирование рецептора, вызванное всеми известными лигандами EGFr. Связывание панитумумаба с EGFr приводит к интернализации рецептора, ингибирования роста клеток, индукции апоптоза и снижению продуцирования интерлейкина 8 та сосудистого эндотелиального фактора роста. Добавление панитумумаба к радиационной терапии, химиотерапии и/или другим целевым терапевтическим средствам в исследованиях на животных приводило к повышению противоопухолевого эффекта по сравнению с использованием радиационной терапии, химиотерапии или целевых терапевтических средств без панитумумаба.
Танезумаб – гуманизированное IgG2 моноклональное антитело против фактора роста нервной ткани (ФРН). Показания – лечение средней тяжести или тяжелой хронической боли.
Тоцилизумаб – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела против рецептора ИЛ-6. Показания – лечение ревматоидного артрита со средней или высокой степенью активности.
Трастузумаб – гуманизированные моноклональные антитела против HER2. Показания – лечение рака груди.
Цетуксимаб (Эрбитукс) – моноклональные химерные антитела (IgG1-класса) против рецептора эпидермального фактора роста. Показания – лечение колоректального рака; сквамозной карциномы головы и шеи.
Эрлотинив/Гефитиниб – ингибитор тирозин киназы рецептора эпидермического фактора роста. Показания – лечение рефрактерного или метастатического не-мелко-клеточного рака легких, метастатического рака груди, рака поджелудочной железы (Эрлотиниб), не-мелко-клеточного рака легких (Гефитиниб).
GSK 315234 А – гуманизированное моноклональное антитело против Онкостатина М.
Онкостатин М – элемент из семейства ИЛ-6, присутствует в воспаленном синовиальном слое и крови пациентов с ревматоидным артритом. Активизирует эндотелий, стимулирует высвобождение воспалительных медиаторов, пролиферацию синовиальных клеток, развития кровеносных сосудов, хрящевой распад, остеокластогенез, развитие костной эрозии.
LY 212 739 9 – гуманизированные моноклональные антитела (IgG4) против мембраносвязан-ного растворимого фактора, активирующего В-лимфоциты (BAFF).