нажбп стеатоз печени что это такое
Что такое стеатоз печени
и как с ним бороться
Виды стеатоза
Развитие стеатоза
Основной фактор риска развития алкогольной болезни печени — хроническое злоупотребление алкоголем.
В случае НАЖБП выделяют намного больше факторов риска 2 :
Избыточная масса тела.
Нарушение обмена липидов, которое вызывает перекисное окисление липидов и впоследствии развитие оксидативного стресса.
Нечувствительность к инсулину (инсулинорезистентность) и сахарный диабет 2 типа; нарушения всасывания (мальабсорбция); заболевания желудочно-кишечного тракта.
Слишком быстрое снижение веса и голодание.
Прием некоторых лекарств, которые могут оказывать токсическое действие на печень: глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены, антибиотики и др.
Накопление в печени меди, железа вследствие различных заболеваний обмена веществ.
Диагностика
НАЖБП обычно сопровождается:
Лечение НАЖБП
Лекарства могут помочь при заболевании печени, но также очень важно соблюдать рекомендации врача по изменению образа жизни.
И снижение веса, и правильное питание, и лекарства могут помочь при стеатозе. Но помните, что самое важное при заболевании — его своевременное выявление. Внимательно следите за своим здоровьем и не забывайте регулярно обследоваться.
Неалкогольная жировая болезнь печени: лечение с позиций доказательной медицины
Представлены подходы к лечению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с позиций доказательной медицины и современных рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской асс
We represented approaches to treatment of patients with non-alcohol fat hepatic disease from the point of view of evidence-based medicine and modern recommendations of the European Association on Study of Liver Disease, the European Association on Study of Diabetes, European Association on Study of Obesity (EASL–EASD–EASO) (2016), as well as the Russian Association on Study of Liver, and Russian Gastroenterologic Association (2016). Promising directions of pharmacotherapy of non-alcohol fat hepatic disease were analysed.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире. Данная нозологическая группа объединяет в себя спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к прогрессированию в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1].
Согласно последнему метаанализу мировая распространенность НАЖБП составляет 25,24% (95% ДИ: 22,10–28,65) [2]. Недавние исследования, проведенные в США, демонстрируют, что НАЖБП страдают от 20% до 46% асимптоматичных пациентов [3, 4]. В Европе НАЖБП выявляется у 20–30% лиц [5]. Популяционные когортные исследования в странах Азии также выявили высокую распространенность НАЖБП среди населения этого региона, варьирующую от 12% до 27,3% [6–9]. Распространенность НАЖБП среди детей и подростков также неуклонно растет в силу увеличения количества детей, страдающих ожирением. В настоящий момент распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, включая 17% у подростков и 40–70% у детей с ожирением [10]. Общемировые тенденции характерны и для Российской Федерации. Так, прирост частоты НАЖБП в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (2007 г. — 27%, 2014 г. — 37,1%). Максимальная распространенность стеатоза отмечена в возрастной группе 70–80 лет (34,26%), НАСГ — у пациентов 50–59 лет (10,95%) [11].
С учетом того, что НАЖБП сопряжена с целым рядом метаболических нарушений, современная терапия должна быть комплексной, направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс. Тем не менее, на настоящий момент оптимальная терапия НАЖБП до сих пор не разработана. Большинство клинических исследований, завершенных к настоящему времени, оценивающих эффективность различных лечебных протоколов, к сожалению, имеют небольшую выборку пациентов, гетерогенные критерии включения и конечные точки, что затрудняет их сравнительный анализ и последующую систематизацию.
Диетотерапия и модификация образа жизни
Согласно современным рекомендациям диетотерапия и коррекция образа жизни являются базисной лечебной тактикой для пациентов с НАЖБП. Во многих исследованиях доказана способность гипокалорийной диеты и физических упражнений уменьшать выраженность стеатоза и процессов некровоспаления при НАЖБП [1].
У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 7–10% является облигатным условием для клинически значимого регресса некровоспалительных изменений в печени. Предпочтительно снижение калоража пищи на 500–1000 ккал для достижения динамики снижения веса в 0,5–1 кг/нед [12]. Пациентам с НАЖБП подходит средиземноморский тип питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Учитывая негативную роль фруктозы и насыщенных жиров рекомендуется ограничение их потребления у пациентов с НАЖБП [13].
Пациентам с НАЖБП необходимо увеличение физической активности. Показаны умеренные аэробные нагрузки длительностью 150–200 минут в неделю (ходьба в среднем темпе, плавание, езда на велосипеде). Регулярная физическая активность позволяет добиться редукции висцерального ожирения, уменьшения уровня триглицеридов и концентрации свободных жирных кислот в плазме крови, а также уменьшения инсулинорезистентности [14, 15]. Помимо аэробных, силовые тренировки также успешно позволяют добиться регресса массы тела и улучшения гистологической картины печени [15, 16].
Наилучший эффект при терапии НАЖБП достигается при комбинировании гипокалорийной диеты с физическими упражнениями. Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования, включившего в себя 31 пациента с НАСГ, при соблюдении в течение 4 недель гипокалорийной диеты, систематических аэробных физических упражнениях (тренировки 3 раза в неделю, длительностью 45–60 минут каждая) у пациентов через год было выявлено значительное улучшение гистологической картины, а также снижение степени висцерального ожирения (на 12%), уменьшение уровня триглицеридов в печени (на 21%) и свободных жирных кислот в плазме крови [17].
Актуальность включения в диетотерапию пациентов с НАЖБП омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) остается дискутабельной. На сегодняшний день еще не проведено проспективных работ в этом направлении, однако метаанализ 9 ретроспективных исследований (335 пациентов) показал, что добавление в рацион омега-3 ПНЖК способствует регрессии стеатоза печени, хотя гистологически подтвержденных данных к настоящему моменту получено не было [18]. Тем не менее, в другом метаанализе, включившем 11 РКИ (39 044 пациента), было продемонстрировано, что включение омега-3 ПНЖК в рацион приводит к снижению общей смертности, в том числе и от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [19]. Таким образом, в условиях отсутствия идеальной терапии включение в рацион омега-3 ПНЖК представляется значимым в рамках диетотерапии пациентов с НАЖБП.
В крупных ретроспективных исследованиях было показано, что регулярное употребление кофе ведет к снижению риска развития фиброза печени у лиц с алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом С [20, 21]. Недавнее проспективное кросс-секционное исследование свидетельствует об аналогичном положительном эффекте у пациентов с НАЖБП [22]. Более того, в последнем метаанализе было показано, что риск развития НАЖБП значительно ниже у лиц, регулярно употребляющих кофе (ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,60–0,85) [23]. При употреблении других кофеинсодержащих продуктов и декофеинизированного кофе подобных закономерностей обнаружено не было.
Фармакотерапия
В настоящее время ни один из исследованных при НАЖБП лекарственных препаратов не показал достаточной эффективности и/или безопасности, что объясняет отсутствие каких-либо лекарственных средств в международных рекомендациях. Применяемые на сегодняшний день препараты в рамках терапии НАЖБП чаще всего назначаются с целью снижения массы тела, редукции инсулинорезистентности и уменьшения степени повреждения печени.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver, EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO), фармакотерапия должна назначаться пациентам с НАСГ, особенно лицам с выраженным фиброзом печени (≥ F2). Пациентам с менее выраженной формой НАЖБП, однако с наличием маркеров, способствующих прогрессии заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, устойчивое повышение АЛТ), также может потребоваться назначение фармакотерапии [12].
Препараты, снижающие массу тела
Препараты с антиоксидантной активностью
Одним из звеньев патогенеза НАЖБП является оксидативный стресс и перекисное окисление липидов. В связи с этим логичным представляется назначение пациентам препаратов с антиоксидантной активностью. Наиболее изученными в рамках терапии НАЖБП являются витамины Е и С.
Однако проведенные к настоящему времени РКИ в этом направлении продемонстрировали достаточно гетерогенные результаты. Терапия витамином Е (800–1000 мг/сутки) приводит к положительной динамике печеночных трансаминаз, однако совершенно не влияет на гистологическую картину [26]. В небольших пилотных исследованиях была показана эффективность комбинированной терапии витамином Е и витамином С в регрессе фиброза печени. Однако крупное РКИ не продемонстрировало регресса фиброза печени, несмотря на достигнутое улучшение гистологической картины: снижение стеатоза, регрессии баллонной дегенерации гепатоцитов и признаков воспаления по сравнению с группой плацебо [27]. Однако следует отметить, что длительное применение витамина Е в высоких терапевтических дозах сопряжено с повышением риска развития геморрагического инсульта, рака простаты и общей летальности в популяции [28–30]. По мнению ряда специалистов, с учетом риска развития потенциальных побочных эффектов не целесообразно широкое назначение витамина Е пациентам с НАЖБП.
Препараты, направленные на коррекцию инсулинорезистентности
Прямая взаимосвязь между гиперинсулинемией и развитием НАЖБП обуславливает целесообразность использования ряда гипогликемических средств, влияющих на инсулинорезистентность: бигуанидов (метформин) и тиазолидиндионов (пиоглитазон). Все вышеперечисленные классы препаратов в ряде клинических исследований оправдали свое назначение в комплексной терапии НАЖБП. Однако, безусловно, каждая группа лекарственных средств имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны.
В пилотных исследованиях было показано, что метформин снижает инсулинорезистентность, выраженность стеатоза печени и гепатомегалию у пациентов с НАЖБП. Однако отдаленные результаты терапии метформином при НАСГ оказались неудовлетворительными в отношении воспалительных и фибротических изменений в печени и в настоящее время применение этого препарата в рамках лечения НАЖБП не рассматривается [31, 32]. Тем не менее применение этого препарата оправдано у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, который в 50% случаев выявляется у пациентов с НАЖБП. Более того, в метаанализе было показано, что применение метформина у пациентов с СД ассоциировано со статистически значимой регрессией риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ОШ 0,38; 95% ДИ: 24–0,59, p 40 кг/м2). В рамках лечения НАЖБП применение бариатрических хирургических вмешательств положительно влияет на морфоструктурные компоненты заболевания, приводя к регрессу гистологических признаков НАСГ у 85% пациентов и фиброза печени у 34% [68].
Трансплантация печени
Согласно прогнозам, к 2020 г. НАЖБП будет занимать первое место в структуре причинных факторов развития цирроза печени, опередив вирусный гепатит С и алкогольную болезнь печени [69]. Соответственно, эти лица будут кандидатами для проведения трансплантации печени. С учетом коморбидного фона у пациентов с НАЖБП уровень смертности в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Более того, у лиц с циррозом печени в исходе НАЖБП отмечается повышенный риск других осложнений трансплантации печени, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [70].
В 2014 г. был проведен большой систематический обзор и метаанализ результатов и исходов трансплантации печени при НАСГ, в котором было продемонстрировано, что у пациентов с НАСГ достаточно высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,01–2,70; p = 0,05) и сепсиса (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,17–2,50; p = 0,006). Напротив, риск отторжения трансплантата у таких пациентов по сравнению с группой пациентов без НАСГ минимален (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05–0,89; p = 0,03) [71]. Следует отметить, что на приживаемость трансплантата влияет степень стеатоза печени донора. Установлено, что степень стеатоза должна составлять
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Стеатоз печени
Стеатоз (жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация печени) – заболевание, входящее в группу гепатозов – патологий, характеризующихся нарушением обменных процессов в печеночных клетках с последующим развитием дистрофии ткани.
При стеатозе в гепатоцитах происходит накопление жира. Когда его становится очень много, он разрывает клетку и выходит в межклеточное пространство. Впоследствии вокруг жировой капли формируется оболочка, превращая ее в кисту. Первоначально жировых кист в печени очень мало, они единичные. Однако по мере прогрессирования процесса могут страдать целые группы клеток, а потом стеатоз может захватить всю ткань, вызывая диффузное ожирение печени.
Причины и классификация стеатоза
Существуют две основные причины развития стеатоза:
Поэтому в зависимости от причины различают две формы заболевания – первичную и вторичную.
Первичный стеатоз зачастую возникает в результате метаболических нарушений, спровоцированных эндогенными факторами (ожирением, гиперлипидемией, сахарным диабетом). Вторичная форма является ответом на внешнее воздействие, при котором в организме возникают сбои в обменных процессах. Это может происходить из-за бесконтрольного приема лекарственных препаратов, употребления алкоголя, длительного парентерального питания, оперативного вмешательства на органы пищеварительного тракта.
Симптомы
Заболевание обычно протекает медленно. Очень часто симптомы патологического процесса вообще отсутствуют. В таких случаях его выявляют случайно при обследовании совершенно по другому поводу.
Наиболее распространенными клиническими признаками стеатоза являются:
Диагностика
Развитие стеатоза печени заподозрить сложно, поскольку признаки заболевания неспецифичны. Наиболее информативным методом диагностики является биопсия печени. Также иногда назначаются УЗИ, КТ или МРТ.
Кроме того, пациенту рекомендуется сдать кровь на маркеры аутоиммунного повреждения печени, на гормоны щитовидной железы, а также на наличие специфических антител к ряду вирусных инфекций.
Лечение
Лечение стеатоза заключается в устранении причин, вызвавших заболевание, с последующей нормализацией процессов метаболизма. При этом врач в любом случае оценивает алиментарный статус и назначает диету. В основе лечебного питания – ограничение употребления жиров животного происхождения и быстрых углеводов. Параллельно с этим пациентам рекомендуют посильные физические нагрузки, благодаря которым происходит ускорение утилизации жирных кислот.
Медикаментозное лечение часто играет вспомогательную роль. Пациентам назначают:
К таким препаратам относится Фосфоглив*. Он может устранять причины повреждений и способствовать восстановлению клеток печени.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» впервые сформулировал в 1980 году J.Ludwig et al., который изучал характер изменений в печени больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. У этих больных не было в анамнезе указаний на прием алкоголя в токсических для печени дозах и вирусных поражений печени, но при морфологическом исследовании были выявлены признаки патологического накопления жира внутри – и внеклеточно — в клетках печени (гепатоцитах).
Часто пациенты проходят ультразвуковое исследование органов брюшной полости и в заключении у них выявляются диффузные изменения печени, которые специалисты ультразвуковой диагностики называют или стеатоз, или жировая дистрофия печени, или гепатоз, но правильнее их называть неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Так, что же все-таки это такое, и должны ли встревоженные пациенты идти к врачу?
Следует отметить, что стеатоз (накопление жира) — это первый признак поражения печени, какая бы причина не была установлена в дальнейшем. Стеатоз является обратимым процессом. Поэтому пройти обследование у врача, установить причину, получить рекомендации и не допускать прогрессирования болезни печени (НАЖБП – НАСГ (неалкогольный стеатогепатит) — НАСГ с фиброзом – цирроз) необходимо.
В России впервые была проведена статистическая оценка распространенности НАЖБП в 2007 году и показала, что она составляет 26.1% населения.
Причины возникновения заболевания
Отличительной особенностью НАЖБП является то, что она встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40-60 лет. Сегодня имеются сведения, что и у детей в 3% случаев могут наблюдаться изменения печени, а у детей с ожирением до 50%.
НАЖБП может выступать:
На неё оказывают токсическое воздействие:
Среди экологических причин развития НАЖП является загрязнение воздуха – тяжелые металлы, диоксин, формальдегид, свинец, ртуть, мышьяк и др. Попадая в организм с воздухом и водой, они нарушают метаболизм клеток печени, все ее функции, способствуя развитию НАЖБП и желчнокаменной болезни.
В течение НАЖБП имеют большое значение состояние образование и выделение желчи печенью, т. к. с ней снижаются триглицериды из клеток печени. Причиной прогрессирования заболевания может быть состояние микрофлоры в кишечном тракте и возникновение эндотоксинов, которые нарушают кишечно-печеночную циркуляцию и нарушают, прежде всего, детоксикационную функцию печени и вызывают воспалительный процесс — неалкогольный стеатогепатит.
Клинические проявления НАЖБП
Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется бессимптомным течением, отсутствием жалоб со стороны печени у человека.
Выявление изменений печени обычно связано с обращениями пациентов за врачебной помощью по поводу других причин. Обычно – повышение сахара, артериальная гипертония, ожирение, проявления ишемической болезни и др. и реже — по поводу дискомфорта и тяжести в правом подреберье.
Могут наблюдаться диспепсические явления – отрыжка, тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул и др.
Иногда наблюдаются неспецифические симптомы — повышенная утомляемость, слабость, ноющая боль в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи.
Хотя Неалкогольная жировая болезнь печени является обратимой болезнью, в отдельных случаях она может прогрессировать и перейти в стадию стеатогепатита (НАСГ) с фиброзом или без него. Появление этих симптомов или выявление заболевания печени по диспансеризации требует обследования пациента и назначения лечения.
НАЖБП является диагнозом исключения прежде всего злоупотребления алкоголем и вирусных гепатитов В, С, Д, ТТV. И хотя мы говорим о бессимптомном течении болезни, опыт показывает, что 30% пациентов имеют жалобы, около 50% — увеличение печени и некоторое ее уплотнение.
Неалкогольная жировая болезнь печени. Диагностика
Анамнез: исключить злоупотребление алкоголем, инфекционную природу поражения печени. Проанализировать образ жизни человека- переедание, несбалансированное питание, недостаток физической активности, экологические факторы, прием лекарств.
Лабораторные исследования
Печеночные пробы: АЛТ и АСТ, гамма-ГГТ, ЩФ, билирубин, холестерин и фракции, альбумин, протромбиновый индекс, сахар крови, мочевая кислота, уровень инсулина.
Диагностические критерии НАЖБП при ультразвуковом исследовании:
Наличие трех признаков ультразвукового исследования при отсутствии данных употребления алкогольных напитков и исключения других хронических заболеваний печени позволяет точно верифицировать НАЖБП.
Эластометрия
При прогрессировании НАЖБП важна информация о уровне фиброза (замещении клеток печени соединительной тканью), которую возможно получить при Эластометрии, которая неивазивным способом позволяет установить наличие или отсутствие фиброза в печени. Этот метод практически заменяет ранее проводившуюся биопсию печени.
Лечение НАЖБП
Лечение основывается на устранении причин и факторов риска возникновения заболевания и предупреждении прогрессирования процесса в печени, лечении заболеваний, вызывающих жировой гепатоз. Лечение включает в себя коррекцию образа жизни и использования фармакологических средств.
Питание и коррекция образа жизни
Пациентам, имеющим избыточную массу тела, необходимо снижение массы, путем соблюдения гипокалорийного питания в сочетании с физической активностью (утренняя гимнастика, ходьба, плавание, танцы и т. п.), которая увеличивает энергетические затраты и способствует уменьшению жировых отложений в клетках печени. Темп по снижению массы тела – 3-4 кг в месяц.
Рекомендуется снизить употребление углеводов, ограничить, но не исключать полностью животные и растительные жиры, потреблять достаточное количество овощей, фруктов для обогащения пищи витаминами и пищевыми волокнами, клетчаткой, липотропными веществами, содержащимися в твороге и кашах, бобовые, яйца, орехи и семена, морскую рыбу, сою и др. продукты.
Предупреждение! Если быстро снижать массу тела, то это приводит к ухудшению течения заболевания.
При начальных стадиях НАЖБП при нормальных показателях печеночных проб достаточно соблюдение ограничений в питании углеводов, жиров, отказ от алкоголя и консервированной пищи, некоторых медикаментов, контроль за массой тела, состоянием обмена углеводов, холестерина, мочевой кислоты. Обязательны физические нагрузки!
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение назначается со стадии стеатогепатита (НАСГ), и применяются препараты различных фармакологических групп. Лечение осуществляется врачом с учетом индивидуального подбора препаратов, длительности и дозирования их. Наблюдение за такими больными производится 1 раз в 3-6 месяцев.
Липотропные препараты дополняют терапию, направленную на причины НАЖБП, за счет уменьшения жировой инфильтрации печени. Под влиянием этих препаратов усиливается внутриклеточное окисление жира и его транспорт из печени.
В течение года возможно провести 2-3 курса.
Назначение липотропных средств при жировой болезни печени, особенно препаратов эссенциальных фосфолипидов и содержащих желчные кислоты, может являться «терапией прикрытия» побочных эффектов коррекции метаболических нарушений в организме, а также токсического воздействия на печень лекарственных препаратов.
Неалкогольная жировая болезнь печени. Прогноз
Наблюдение за пациентами проводится разными специалистами в соответствии с имеющимися у человека болезнями (терапевт, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог) с обязательным контролем печеночных проб. Важной частью наблюдения являются лечебно-профилактические мероприятия тех заболеваний, которые вызывают НАЖБП – контроль питания, физических нагрузок, назначение курсов липотропных средств.
Прогноз заболевания зависит от своевременного устранения причинного фактора и лечения основных метаболических болезней.