ндмп у детей что это такое

Нейрогенный мочевой пузырь у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей – функциональные расстройства наполнения и опорожнения мочевого пузыря, связанные с нарушением механизмов нервной регуляции. Нейрогенный мочевой пузырь у детей может проявляться неконтролируемыми, учащенными или редкими мочеиспусканиями, ургентными позывами, недержанием или задержкой мочи, инфекциями мочевых путей. Диагноз нейрогенного мочевого пузыря у детей ставится по данным лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, радиоизотопных и уродинамических исследований. Нейрогенный мочевой пузырь у детей требует комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, физиопроцедуры, ЛФК, хирургическую коррекцию.

Общие сведения

Зрелый, полностью контролируемый днем и ночью, режим мочеиспускания формируется у ребенка к 3-4 годам, прогрессируя от безусловного спинального рефлекса до сложного произвольно-рефлекторного акта. В его регуляции принимают участие кортикальные и субкортикальные центры головного мозга, центры спинальной иннервации пояснично-крестцового отдела спинного мозга, периферические нервные сплетения. Нарушение иннервации при нейрогенном мочевом пузыре у детей сопровождается расстройствами его резервуарно-эвакуаторной функции и может стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера, гидронефроза, цистита, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Нейрогенный мочевой пузырь значительно снижает качество жизни, формирует физический и психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию ребенка.

Причины нейрогенного мочевого пузыря у детей

В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.

Нейрогенный мочевой пузырь чаще встречается у девочек, что связано с более высокой эстрогенной насыщенностью, повышающей чувствительность рецепторов детрузора.

Классификация нейрогенного мочевого пузыря у детей

По изменению пузырного рефлекса различают гиперрефлекторный мочевой пузырь (спастическое состояние детрузора в фазу накопления), норморефлекторный и гипорефлекторный (гипотония детрузора в фазу выделения). В случае гипорефлексии детрузора рефлекс на мочеиспускание возникает при функциональном объеме мочевого пузыря, значительно превышающем возрастную норму, в случае гиперрефлексии – задолго до накопления нормального возрастного объема мочи. Наиболее тяжелой является арефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря у детей с невозможностью самостоятельного сокращения полного и переполненного мочевого пузыря и непроизвольным мочеиспусканием.

По приспособленности детрузора к нарастающему объему мочи нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть адаптированный и неадаптированный (незаторможенный).

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы.

При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные (> 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, недержание мочи, энурез.

Постуральный нейрогенный мочевой пузырь у детей проявляется только при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное и характеризуется дневной поллакиурией, ненарушенным ночным накоплением мочи с нормальным объемом ее утренней порции.

Стрессовое недержание мочи у девочек пубертатного возраста может возникать при физической нагрузке в виде упускания небольших порций мочи. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерны полная задержка мочеиспускания, микции при натуживании, неполное опорожнение мочевого пузыря.

Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей проявляется отсутствующими или редкими (до 3-х раз) мочеиспусканиями при полном и переполненном (до 1500 мл) мочевом пузыре, вялым мочеиспусканием с напряжением брюшной стенки, ощущением неполного опорожнения из-за большого объема (до 400 мл) остаточной мочи. Возможна парадоксальная ишурия с неконтролируемым выделением мочи вследствие зияния наружного сфинктера, растянутого под давлением переполненного мочевого пузыря. При ленивом мочевом пузыре редкие мочеиспускания сочетаются с недержанием мочи, запорами, инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей предрасполагает к развитию хронического воспаления мочевых путей, нарушению почечного кровотока, рубцеванию почечной паренхимы и формированию вторичного сморщивания почки, нефросклероза и ХПН.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского невролога и детского психолога.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы.

Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ мочи и крови, пробу Зимницкого, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи.

Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря ребенку (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию, цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиграфию).

Для оценки состояния мочевого пузыря у ребенка отслеживают суточный ритм (количество, время) и объем спонтанных мочеиспусканий при нормальном питьевом и температурном режиме. Высокую диагностическую значимость при нейрогенном мочевом пузыре у детей имеют уродинамическое исследование функционального состояния нижних мочевых путей: урофлоуметрия, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей

В зависимости от типа, тяжести нарушений и сопутствующих заболеваний при нейрогенном мочевом пузыре у детей используют дифференцированную лечебную тактику, включающую немедикаментозную и медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука) и психотерапии.

При гипотонии мочевого пузыря рекомендованы принудительные мочеиспускания по графику (каждые 2-3 часа), периодические катетеризации, прием холиномиметиков (ацеклидин), антихолинэстеразных средств ( дистигмин), адаптогенов (элеутерококк, лимонник), глицина, лечебные ванны с морской солью.

В целях профилактики ИМП у детей с нейрогенной гипотонией мочевого пузыря назначают уросептики в малых дозах: нитрофураны (фуразидин), оксихинолоны (нитроксолин), фторхинолоны (налидиксовая кислота), иммунокорригирующую терапию (левамизол), фитосборы.

При нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют внутридетрузорные и внутриуретральные инъекции ботулотоксина, эндоскопические хирургические вмешательства (трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, имплантацию коллагена в устье мочеточника, операции на нервных ганглиях, ответственных за мочеиспускание), проводят увеличение объема мочевого пузыря с помощью кишечной цистопластики.

Прогноз и профилактика нейрогенного мочевого пузыря у детей

При правильной лечебной и поведенческой тактике прогноз нейрогенного мочевого пузыря у детей наиболее благоприятен в случае гиперактивности детрузора. Наличие остаточной мочи при нейрогенном мочевом пузыре у детей увеличивает риск развития ИМП и функциональных нарушений почек, вплоть до ХПН.

Для профилактики осложнений важно раннее выявление и своевременное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Детям с нейрогенным мочевым пузырем необходимо диспансерное наблюдение и периодическое исследование уродинамики.

Источник

Республиканская детская клиническая больница

Единый Всероссийский детский Телефон Доверия для детей, подростков и их родителей (бесплатный) 8-800-2000-122

г. Симферополь

г. Симферополь

Режимы работы:

Стационар: (круглосуточно)

Приемное отделение (круглосуточно)

Консультативно-диагностический центр

Телефоны

Приемное отделение

Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Регистратура КДЦ:

Платные услуги:

Приемная главврача:

КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА.

НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (НДМП) — собирательное понятие, объединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражений нервной системы на различных уровнях — от коры головного мозга до мочевого пузыря. Если более доступным языком, то главной причиной начала развития такого неприятного заболевания является нарушение функционирования нервной системы, несущей ответственность за процесс выведения мочи.

Процесс нормального опорожнения мочевого пузыря осуществляется многоуровневой регуляцией в процесс которой вовлекается большое количество нервов. Если на этом этапе будет происходить какой-то сбой – пережитый сильный стресс, серьезные заболевания головного и спиного мозга, травмы, нфекционные заболевания, нарушения иннервации сфинктера самого мочевого пузыря — это может послужить пусковым механизмом данного заболевания. Чаще всего, основной причиной, которая и провоцирует развитие такого заболевания у взрослых, будет выступать получение серьезной травмы, а также болезни, связанные со спинным мозгом. Помимо перечисленных причин, у детей образование заболевания может происходить и в результате порока развития мочевыводящих путей либо спинного мозга, а иногда, и результатом получения серьезной родовой травмы.

Наиболее тяжелые расстройства функции мочевого пузыря наблюдаются при врожденных пороках развития (миелдисплазия), травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, т. е. при частичном или полном разобщении спинальных, супраспинальных центров и мочевого пузыря.

Однако в практической работе уролог и нефролог гораздо чаще сталкивается с ситуацией, когда анатомического дефекта в нервной и мочевой системах нет, а расстройства акта мочеиспускания и уродинамики обусловлены задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта.

Распространенность НДМП в детском возрасте достаточно велика – 10%-15%. Среди больных нефрологического и урологического профиля она достигает 60-75%.

Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий

Гиперактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Мочеиспускание может возникнуть в любой период времени и зачастую в неудобном месте, поскольку нейрогенная дисфункция мочевого пузыря делает невозможным произвольно контролировать акт мочеиспускания. Нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивным детрузором практически исключает возможность накопления мочи, и поэтому пациенту хочется ходить в туалет через очень малые промежутки времени. Симптомами гиперактивного типа заболевания являются:

· частые позывы при небольшом количестве мочи;

· императивное недержание (мгновенное истечение мочи при сильном внезапном позыве);

· перенапряжение мышц тазового дна (вплоть до возвратного течения мочи по мочеточнику);

· Неестественные позы ребенка (скрещевание ног, приседание)

Гипоактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для гипоактивности характерны недостаточные рефлекторные сокращения мышц нижних мочевыводящих путей или отсутствие сокращений (гипорефлексия, арефлексия детрузора). Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь характеризуется отсутствием нормального мочеиспускания даже при наличии в организме большого количества мочи (более 500 – 1000 — 1500 мл). Больные жалуются на отсутствие позывов к мочеиспусканию. Нормального опорожнения не происходит, и развивается недержание от переполнения мочевого пузыря. Симптомами гипоактивного типа заболевания являются:

· отсутствие позывов к мочеиспусканию;

· редкие мочеиспускания большим объемом мочи;

· неполное опорожнение пузыря (чувство наполненности);

· регулярно вялая струя мочи;

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

Сбор анамнеза. Опрос пациента и его родных о проявлениях болезни необходим для того, чтобы выяснить индивидуальные особенности заболевания у конкретного пациента. Больному предлагают вести дневник мочеиспусканий в течение нескольких суток. В дневнике отмечают количество выпитой жидкости и время посещения туалета. Когда лечение нейрогенного мочевого пузыря проводится у детей, дневник ведут их родители. У них же выясняется медицинская история родов отца и матери и просчитывается вероятность передачи заболевания по наследству.

Анализ на инфекции. Нейрогенный мочевой пузырь часто сопровождается симптомами, которые напоминают симптомы воспалительных заболеваний мочеполовой системы, и поэтому проводится полное обследование пациента на наличие инфекций. Анализ проводится лабораторными методами с применением различных функциональных проб (общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови, проба по Зимницкому, проба по Нечипоренко и т. д.).

Обследование на анатомические аномалии. Для поиска отклонений в анатомическом строении мочевыводящих путей проводится обследование органов с помощью УЗИ, урографии, цистоуретрографии, МРТ, цистоскопии и других методов.

Нейрогенный мочевой пузырь можно диагностировать, только полностью исключив воспалительный процесс. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с аномалиями в строении надежнее всего диагностируется с помощью УЗИ, дающего наглядную информацию о форме, структуре и размере этого органа.

Неврологическое обследование. Только после того, как было установлено, что инфекционные заболевания органов мочевыделительной системы отсутствуют, можно проводить неврологическое обследование, чтобы с уверенностью диагностировать нейрогенный мочевой пузырь. Для этого применяются различные методики, в том числе электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) и другие.

Иногда даже после всех диагностических мероприятий не удается установить причину нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

· Поведенческая адаптация — формирование режима мочеиспусканий, коррекция образа жизни.

· Мочеиспускание за счет напряжения брюшного пресса, либо за счет надавливания на низ живота.

· Формирование мочеиспускания за счет стимуляции кожи в области спины (так называемый триггерный механизм мочеиспускания).

· Лечебная физкультура — укрепления мышц тазового дна.

· Терапия, основанная на принципе обратной биологической связи, когда больной с помощью специальных устройств самостоятельно мочится в определенный момент.

· Индивидуальная лекарственная терапия с учетом гипо/гиперактивности (повышенного или пониженного тонуса) мочевого пузыря — применяют препараты либо расслабляющие замыкательный аппарат мочевого пузыря, либо увиливающее тонус стенки мочевого пузыря, иногда используется их совместное применение.

· Препараты, влияющие на работу нервной системы.

· Физиотерапевтическое лечение (например: электростимуляция области промежности, крестца, внутрипузырная электростимуляция, ультразвуковое воздействие, электросон, регионарная гипертермия (нагревание) мочевого пузыря, электрофорез лекарственных средств).

· Интерметтирующая катетеризация мочевого пузыря.

· Хирургическое лечение напрямую зависит от формы нейрогенного мочевого пузыря.

Осложнения и последствия

Большинство врожденных заболеваний нервной системы у детей влияют на качество мочеиспускания, однако зачастую на первое место выходят неврологические симптомы. Осложнения нарушенного мочеиспускания возникают быстрее, чем у взрослых.

Профилактика нейрогенного мочевого пузыря

Своевременно обращаться к врачу при появлении жалоб на нарушение мочеиспускания.

Зав. нефрологическим отделением, А.М. Тукина

Источник

Ндмп у детей что это такое

Нейрогенный мочевой пузырь — это расстройство наполнения и опорожнения пузыря, которое возникает в результате нарушения регуляции и механизмов нервной системы. Следует сказать, что сегодня данный недуг широко распространен и отмечается у 10% детей. Необходимо понимать, что такой нейрогенный мочевой пузырь хоть и не представляет какой-либо угрозы для ребенка, но при этом существенно влияет на качество его жизни. У малыша могут появиться проблемы в общении со сверстниками или же развиться определенные комплексы. Данное заболевание требует соответствующего лечения, которое подразумевает комплексный подход. Именно о том, как проявляется эта патология и как лечить нейрогенный мочевой пузырь, мы расскажем в этой статье.

Физиология человека

Мочевой пузырь — это полый орган грушевидной формы, который располагается в малом тазу. Фактически мочевой пузырь является резервуаром, в котором скапливается моча. Наличие гладкомышечных стенок позволяет пузырю сокращаться и расширяться. Образующаяся в почках моча по специальным каналам – мочеточникам поступает в мочевой пузырь, в котором накапливается. Впоследствии появляются позывы к мочеиспусканию, и происходит опорожнение пузыря.

При наличии нейрогенного мочевого пузыря отмечается нарушение регуляции мочеиспускания на спинальном, корковом и периферическом уровне. Приводить к подобному заболеванию могут следующие факторы:

Проведенные исследования показали, что у девочек-подростков данное заболевание отмечается чаще, чем у мальчиков-подростков. Объяснить это можно тем, что женские половые гормоны способны повышать чувствительность гладкой мускулатуры мочевого пузыря.

Признаки данного заболевания

Клиническая картина нейрогенного мочевого пузыря проявляется в различных расстройствах мочеиспускания. Тяжесть таких расстройств зависит от конкретной стадии заболевания. Так, например, могут отмечаться редкое или же частое мочеиспускание. Желание сходить в туалет может возникать срочно и внезапно. При этом отмечается минимальный объем выделяемой мочи. Также параллельно появляется ночное и дневное недержание мочи. При крайне редком мочеиспускании появляется ощущение неполного опорожнения пузыря. В отдельных случаях может отмечаться болезненное опорожнение мочевого пузыря, и подобные симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев, они впоследствии прогрессируют в хроническую форму заболевания.

Способы лечения данного заболевания

Необходимо сказать, что лечение нейрогенного мочевого пузыря выполняется исключительно после проведения соответствующего исследования. В настоящее время принято выделять три метода лечения данного заболевания:

При использовании немедикаментозных методов лечения на организм ребенка оказывается минимальное воздействие. Подобные способы лечения подразумевают полноценный ночной сон с сохранением соответствующего режима. Обязательны прогулки на свежем воздухе и соблюдение режима мочеиспускания. Выполняются специальные упражнения Кегля, проводится необходимая психо и физиотерапии.

Медикаментозное лечение подразумевает прием соответствующих лекарственных средств и различных мультивитаминных комплексов. Курс лечения обычно составляет полтора-два месяца. Следует сказать, что лекарство должен назначать исключительно опытный специалист.

Во всех случаях, когда консервативные методы лечения не дали каких-либо результатов, проводится хирургическое лечение. В данном случае может выполняться имплантация коллагена, операции на ганглиях и различные резекции шейки мочевого пузыря.

Источник

Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННЫХ ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

В основе дисфункций мочеиспускания одной из наиболее частых причин обращения детей в нефрологической практике лежат, как правило, функциональные нарушения механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря без предлежащих неврологических и травматических повреждений. Данные состояния способны вызывать повреждения верхних отделов мочевой системы вплоть до развития необратимых почек, поэтому требуют комплексного подхода как в отношении клинико-инструментального обследования, так и лечебной тактики.

Impaired mechanisms of accumulation and emptying of the bladder without predisposing neurological and traumatic injuries are generally responsible for dysuria, a most common cause of children’s referral in nephrological care.
These conditions may cause upper urinary diseases, even by causing irreversible renal changes since they require a comprehensive approach to be used both in clinical and instrumental studies and treatment.

В.И. Кириллов, профессор. Кафедра детских болезней Московского медицинского стоматологического института
Н.Г. Киреева, врач-ординатор. Московская городская детская больница Святого Владимира

Prof. V.I.Kirilov, Department of Childhood Diseases, Moscow Medical Stomatological Institute
N.G.Kireyeva, Registrar, Saint Vladimir City Children’s Hospital, Moscow

Ввиду неясности этиологии функциональных расстройств мочевого пузыря и нередкого отсутствия их инструментального подтверждения для их обозначения используют самые разнообразные термины: синдромы дисфункционального мочеиспускания, ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, субклинический нейрогенный мочевой пузырь, оккультный нейропатический мочевой пузырь и др. В основе многих дисфункций мочеиспускания, по крайней мере тех, которые могут привести к повреждениям верхних отделов мочевого тракта, лежит недостаточность координации активности детрузора, шейки мочевого пузыря или наружного сфинктера. Указанные нарушения встречаются либо изолированно, либо в комбинации и часто приводят к повышению внутрипузырного давления без явных неврологических предлежащих патологических процессов.

Мочеиспускание является сложным актом, и зрелый его режим включает координированную функцию ряда мышечных образований, когда волевое сокращение детрузора сопровождается расслаблением наружного сфинктера с опорожнением мочевого пузыря под относительно низким давлением [1]. У новорожденных и детей первых месяцев жизни мочеиспускание является непроизвольным, с замыканием дуг рефлексов на уровне спинного и среднего мозга. В этом периоде функции детрузора и сфинктера обычно хорошо сбалансированы.
По мере роста ребенка при формировании взрослой модели мочеиспускания (к 2, 5 – 3 годам) [1] имеют значение 3 фактора. Первый – увеличение емкости мочевого пузыря (в 6 раз) с урежением частоты мочеиспусканий; второй – приобретение контроля над сфинктером и другими уретальными механизмами, ответственными за начало и прекращение микции; третий – появление торможения мочеиспускательного рефлекса,что осуществляется ингибиторными кортикальными и субкортикальными центрами. До указанной вехи отличительной особенностью созревания акта мочеиспускания является повышение внутрипузырного давления в фазу накопления по сравнению с более старшими детьми. С 1,5-летнего возраста большинство детей приобретают способность чувствовать наполнение мочевого пузыря [2]. Кортикальный контроль над субкортикальными центрами устанавливается в возрастном периоде между 3 и 5 годами [3]. В связи с этим большинство случаев дисфункций мочеиспускания приходится на возраст 3 – 7 лет.
Рис. 1. Клинические симптомокомплексы нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

Наиболее частый вариант дисфункций мочевого пузыря – нестабильный мочевой пузырь – обусловлен сохранением незаторможенных сокращений детрузора вследствие замедленного созревания микционного (ингибиторного) центра в коре головного мозга или ретикулоспинальных путей. Возможной причиной указанного патологического типа мочеиспускания является перинатальная энцефалопатия, а также один из ее исходов – детский церебральный паралич, при котором гиперрефлексная детрузора может быть единственным проявлением.
Подчеркивается определенное неблагоприятное влияние эстрогенов на уродинамику верхних и нижних отделов мочевых путей. В частности, гиперрефлексия у девочек с нестабильным мочевым пузырем сопровождается нарастанием эстрогенной насыщенности, обусловливающей повышение чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину [4]. Это объясняет преобладание детей женского пола в совокупной группе больных с расстройствами мочеиспускания функциональной природы.

Таблица 1.
Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

Пол	Возраст	Частота мочеиспусканий	Эффективный объем мочевого пузыря, мл
			минимальный	максимальный
Девочки
	Легкие	· синдром дневного частого · мочеиспускания стрессовое недержание · недержание мочи при смехе · ночной энурез
	Среднетяжелые	· синдром ленивого мочевого пузыря (большой гипотоничный мочевой пузырь, детрузорная гипорефлексия, редкие мочеиспускания) · нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь (персистирующий инфантильный мочевой пузырь, незрелая гипертония-гиперрефлексия детрузора)
Тяжелые	· синдром Хинмана (ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия · синдром Очоа (урофациальный синдром)

В условиях недостаточно ингибированного автоматизма мочевого пузыря при отсутствии адекватной релаксации наружного сфинктера происходит повышение внутрипузырного давления. Подобная диссинергия возможна и в тех случаях, когда ребенок на фоне гипертонуса мочевого пузыря старается удержаться сухим волевыми усилиями. В сложившейся ситуации возникает вероятность развития несостоятельности замыкательного механизма уретеровезикального соустья, обеспечивающего в нормальных условиях антирефлюксную защиту [5]. Возникающий при этом пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет основную опасность нейрогенных дисфункций в отношении повреждения верхних отделов мочевого тракта.

Таблица 2.
Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз ночного энуреза как моносимптомного состояния

энурез связан с полиурией· сахарный диабет
· несахарное мочеизнурение
· почечно-канальцевый ацидоз
· хроническая почечная
· недостаточность
· острый пиелонефритэнурез без полиурии· клапаны задней уретры
· воспалительные процессы в наружных половых органах
· острый и хронический цистит
· глистные инвазии

Принимая во внимание большую вероятность обусловленности ПМР нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря, все чаще приходят к мнению о консервативном ведении больных с рефлюксом на фоне применения антихолинергетиков и мероприятий, улучшающих уродинамику. Подобная тактика значительно повышает частоту разрешения ПМР у детей первых лет жизни и улучшает исходы антирефлюксных операций [5, 6]. S. Greenfield и J. Wan [7] предлагают усредненный срок наблюдения за ПМР – 4 – 5 лет (возраст становления взрослой модели мочеиспускания), после которого в случае его сохранения должно быть предпринято хирургическое вмешательство.

Таблица 3. Клинические признаки синдрома Хинмана

· недержание мочи ночью и днем
· хронические запоры и энкопроз
· рецидивирующая ИМП
· отсутствие анатомических аномалий верхних и нижних мочевых путей, а также неврологической патологии
· особенности психического статуса: недостаток индивидуальности. Неблагоприятное психологическое окружение
· снижение азотовыделительной функции почек с развитием хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия
· рентгенологические изменения: уретеровезикальная обструкция, ПМР, дилатация верхних отделов мочевой системы, рубцы в почках, вторично-сморщенная почка
положительное влияние воспитания, суггестивной терапии и тренинга мочевого пузыря
· безуспешность восстановительной хирургии

Другое возможное тяжелое последствие в условиях высокого давления в мочевом пузыре – гидронефроз, развитие которого объясняют констрикцией пузырно-уретрального сегмента на фоне детрузорной гипертрофии [8].
Потеря функциональной целостности детрузора, шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера является причиной возникновения дизурических расстройств (в частности, недержания мочи), тип и характер которых определяется доминантой активности указанных мышечных образований. Отягощают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря инфекции мочевыводящих путей (ИМП) любой локализации. В то же время они могут инициировать некоторые варианты дисфункций мочеиспускания [9].
Таким образом, указанная патология может сопровождаться только расстройствами мочеиспускания, не вызывающими серьезных отклонений в здоровье ребенка и доставляющими лишь чувство дискомфорта. Однако потенциально возможны более тяжелые последствия (рис. 1).

Нисколько не умаляя достоинств классификации нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, представленной в великолепной монографии под редакцией М.Д. Джавад-Заде и В.М. Державина [10], необходимо отметить, что она базируется на сугубо функциональных характеристиках, оценка которых проводится с помощью специальных методов (хотя бы – цистометрии). Нет сомнений в необходимости использования тестов для исследования уродинамики у больных с нарушениями мочеиспускания в целом ряде случаев. Тем не менее в широкой клинической практике, включая нефрологические и урологические стационары, технологии по детализации функций мочевого пузыря обычно отсутствуют.

Таблица 4.
Диагностические мероприятия при дисфункциях мочеиспускания

Обязательные
· Суточный ритм спонтанных мочеиспусканий
(«профиль мочеиспусканий», «мочевой дневник»)
· Ультразвуковое исследование
· Исследование мочи, включая бактериологические методы
· Оценка уродинамики нижних мочевых путей
с помощью урофлуометрии, цистометрии, профилометрии уретры, электромиографии*

Избирательные (по показаниям)

· Микционная цистография
· Цистоскопия
· Урография
· Измерение артериального давления
· Исследование концентрационной и азотовыделительной функции почек**

Микционная цистография Цистоскопия Урография Измерение артериального давления Исследование концентрационной и азотовыделительной функции почек**

*При невозможности использования всех указанных методов предпочтение должно быть отдано ретроградной цистометрии.
**Дополняется оценкой экскреции с мочой альбумина и низкомолекулярных протеинов при доступности данных методик.

Кроме того, данная классификация не предполагает подразделение вариантов дисфункций мочеиспускания на угрожающие (в отношении повреждения вышележащих отделов мочевой системы) и значительно более легкие моносимптомные состояния только с дизурическими расстройствами. Выделение указанных вариантов по клиническому симптомокомплексу позволяет определять объем диагностических процедур.
Привлекательность классификации Y. Homsy [11] заключается в разделении дисфункций мочевого пузыря по тяжести, на основании вероятности вовлечения верхних отделов мочевой системы. Кроме того, учитывается функциональная целостность активности детрузора и наружного сфинктера. Подобный подход, по нашему мнению, наиболее близок практикующим педиатрам (табл. 1).

Рис. 2. Цистометрические показатели.
Первый +отмечает первый позыв на мочеиспусканье, второй +-императивный позыв

а – здоровый ребенок (11 лет). Объем ретроградно введенной жидкости (V) и давление в мочевом пузыре (Р) укладываются в возрастные нормативы (V+ = 146 мл, V++ = 238 мл; Р+ = 8,2 см Н₂О, Р++ = 12,7 см Н₂О). Отсутствуют значительные перепады давления в мочевом пузыре при его наполнении, характеризующие степень адаптационных процессов (А+ = 88%, А++ = 79%);

	б – больной ребенок (5 лет) с гиперрефлекторным неадаптированным мочевым пузырем. Низкий объем наполнения при первом (V+ = 7 мл) и императивном (V++ = 65 мл) позывах. Повышенное давление в мочевом пузыре (Р+ = 36,5 см Н 2О, Р++ = 29,1 см Н2О). Значительные колебания внутрипузырного давления в фазе накопления (А+ = –17%, А++ = 23%).

Синдром дневного частого мочеиспускания (СДЧМ). Впервые описан S. Kоff и M. Byard в 1988 г. [12]. Клинические проявления заключаются во внезапном появлении частых позывов на мочеиспускание (через 15 – 20 мин). Микция при этом безболезненная, и уродинамическое обследование не выявляет значительных отклонений. Указанный симптомокомплекс может сохраняться от 2 дней до нескольких месяцев и обычно ликвидируется спонтанно, в то же время, уступая антихолинергетикам.
Стрессовое недержание. Редкий вариант дисфункций мочеиспускания, проявляющийся у девочек пубертатного возраста при напряжении в момент выполнения гимнастических упражнений. Обычно упускаемые порции мочи очень небольшие. Профилактика этой легкой дисфункции сводится к опорожнению мочевого пузыря перед физической нагрузкой.
Недержание мочи при смехе. Распространено среди девочек предпубертатного и пубертатного возраста и иногда сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря. При исследовании уродинамики в редких случаях обнаруживают неингибированные сокращения мочевого пузыря (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Это самоликвидирующееся состояние может уступать антихолинергетикам или симпатомиметикам.
Ночной энурез. Моносимптомное состояние, в 3 раза чаще встречающееся у мальчиков и связанное, по-видимому, с нарушением процессов созревания кортикальных механизмов, обеспечивающих произвольный контроль за рефлексом мочеиспускания. Первичный энурез (в случае отсутствия периода удерживания мочи в ночное время) чаще обусловлен перинатальной энцефалопатией. Патология может носить вторичный характер после эмоционального стресса, на фоне болевого синдрома, переутомления, интоксикации при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях.

Таблица 5.
Функциональная характеристика нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

· Гиперрефлекторный мочевой пузырь
— неадаптированный*
— адаптированный*
· Норморефлекторный мочевой пузырь,
— неадаптированный*
· Гипорефлекторный мочевой пузырь
— неадаптированный*
— адаптированный

*В том числе постуральный.

Инструментальное обследование лишь в редких случаях выявляет гиперрефлексию мочевого пузыря, особенно в ночное время. Однако эпизоды энуреза не совпадают с цистометрическими показателями. Ночной энурез редко сопровождается ПМР, частота которого значительно нарастает в случае сочетания ночного и дневного недержания мочи.
До начала проведения терапии необходимо исключить ряд патологических состояний, способных протекать с энурезом (табл. 2).
В настоящее время для лечения энуреза начали использовать десмопрессии (дезамино-Д-аргинин вазопрессии – ДДАВП) ввиду установленной связи указанного состояния с замедлением становления нормального циркадного уровня секреции антидиуретического гормона (АДГ). Заместительная терапия этим препаратом снижает частоту случаев энуреза у детей с дефицитом АДГ. Однако необходимо подчеркнуть, что ДДАВП не излечивает от энуреза, и часто его эффект не превышает продолжительности терапии. Кроме того, еще не оценены отдаленные результаты такого лечения. Комплексная терапия ночного энуреза, представленная далее в статье, дает положительные результаты в 60 – 80% случаев.
Синдром ленивого мочевого пузыря. Чаще встречается у девочек и характеризуется редкими мочеиспусканиями через 8 – 12 ч, которые могут перемежаться недержанием мочи. При этом нередко отмечаются запоры, а длительная задержка мочи в мочевом пузыре приводит к развитию инфекции нижних отделов мочевой системы. Мочеиспускание у данной категории детей требует дополнительных усилий со стороны мышц передней брюшной стенки, но даже при этих условиях оно нередко носит прерывистый характер и не сопровождается полным опорожнением мочевого пузыря.
Этиологически редкие мочеиспускания могут иметь поведенческий характер, или лежащий в их основе явный дефицит детрузорной активности (гипорефлексия). Признаков инфравезикальной обструкции не отмечают. Особенностью лечения является обеспечение частого мочеиспускания (через 2 ч), а для полной эвакуации мочи – двойное мочеиспускание. В случае больших количеств остаточной мочи рекомендуются периодические катетеризации. В редких случаях указанная дисфункция сочетается с эктазией верхних отделов мочевой системы.
Нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь. Наиболее частая из дисфункций мочеиспускания патология, которая обусловлена нарушениями уродинамики. Она связана с замедлением исчезновения незаторможенных сокращений мочевого пузыря. Автоматическому режиму работы, изгоняющему мочу из мочевого пузыря, могут препятствовать сокращения наружного сфинктера, произвольный контроль над которым устанавливается в раннем детстве. В частности, подобная ситуация возникает, когда ребенок хочет остаться сухим и удержаться от мочеиспускания. Это отдаленно напоминает расстройства уродинамики при клапанах задней уретры.
Таблица 6. Терапевтические мероприятия при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря

Мочеиспускания по графику

Психотропные и седатативные средства

Вид нейрогенной дисфункции	М-холиномиметики (ацеклидин) Слабительные
Нестабильный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь	?
*При большом количестве остаточной мочи и/или обострении ИМП на фоне ПМР. **Альтернативные показания. ***При ИМП для профилактики рецидивов. ****Расшифровка в тексте. ? нет данных об эффективности.

Таким образом, нестабильный мочевой пузырь создает условия для повышения внутрипузырного давления, которое, в свою очередь, может обусловить возникновение одно- или двухстороннего ПМР (у 30 – 50% больных), нередко с развитием рефлюкс-нефропатии. У этой категории детей обычно отсутствует недержание мочи, нередко имеет место обструкция уретеровезикального сегмента, приводящая к расширению мочеточника и лоханки [8]. Указанные варианты нестабильного мочевого пузыря, протекающие с выраженной детрузорной гиперконтрактильностью, наблюдаются у детей различных возрастных групп, включая первые месяцы жизни. Эта группа больных часто не уступает лечению антихолинергетиками.
У 60 – 70% детей активность детрузора преобладает над резистентностью наружного сфинктера, и указанная дисфункция манифестирует частыми императивными и/или болезненными позывами, непроизвольным мочеиспусканием, ночным энурезом. Независимо от вариантов гиперрефлексии часто встречается рецидивирующая ИМП. В большинстве случаев антихолинергетики, принудительные мочеиспускания, периодические катетеризации вызывают разрешение ПМР или способствуют снижению его тяжести [5, 6, 13].
Синдром Хинмана. Данный симптомокомплекс впервые описан F. Hinman и F. Bauman в 1973 г. [14] и является самым тяжелым вариантом детрузорно-сфинктерной диссинергии. Клиническая картина представлена в табл. 3.
Эта достаточно редкая патология уникальна в отношении развития необратимых изменений почек на фоне функциональных нарушений акта мочеиспускания, когда отсутствуют механические признаки обструкции, являющиеся основными причинами нефросклероза в детской практике. В данном случае возникающая обструкция обусловлена недостаточным расслаблением наружного сфинктера при попытке мочеиспускания, что при исследовании уродинамики подтверждается снижением скорости потока мочи, нарастанием времени опорожнения, повышенным либо уменьшенным внутрипузырным давлением, наличием резидуальной мочи, а также большого мочевого пузыря с утолщенными стенками [15].
Предполагается участие психологического компонента в развитии указанной дисфункции, принимая во внимание особенности психического статуса и неблагоприятный семейный анамнез (алкоголизм, психические травмы, недостаток воспитания и др.) у данной категории больных. Психотерапия детей и в семьях нередко позволяют улучшить уродинамику [15].
D. Varlam и J. Dippell [15], наблюдая 9 девочек с синдромом Хинмана в течение 5 лет, у 8 из них установили высокие уровни креатинина с развитием терминальной почечной недостаточности в 1 случае. У 5 детей отмечалась артериальная гипертензия (включая гипертонический криз).
Показано 2-этапное ведение подобной категории больных. Первый (симптоматический) – направлен главным образом на нормализацию уродинамики и включает периодические катетеризации мочевого пузыря, частые мочеиспускания с применением метода биологической обратной связи, антихолинергетики, слабительные средства, антимикробную профилактику ИМП, а также отведение мочи из лоханки при гидронефрозе. Р. Гонзалез и А. Микаэль [9] для расслабления сфинктера рекомендуют применение диазепама (седуксена). Второй этап (этиологический) заключается в проведении суггестивной терапии и воспитательных мероприятий (гигиенические навыки).
Синдром Очоа (урофациальный синдром). Описан в Колумбии, и частота его в других странах еще не известна. Синоним данной патологии – урофациальный синдром, обусловлен инверсией выражения лица при смехе, создающей впечатление крика или плача. Существует гипотеза, которая объясняет взаимосвязь выражения лица и расстройств функции мочевого пузыря. Она заключается в предположении о близости центров мочеиспускания и лицевого нерва в стволе головного мозга, и нарушения в этой области могут затрагивать некоторые органные функции.
Данный симптомокомплекс имеет много общих особенностей с синдромом Хинмана. Возраст больных – от 3 мес до 16 лет. Предполагается аутосомно-рецессивный тип передачи [16]. Клиническая картина характеризуется дневным и/или ночным энурезом, хроническими запорами, рецидивирующей ИМП, высокой частотой ПМР и уретерогидронефроза (вследствие функциональной уретеровезикальной обструкции) [17]. Синдром Очоа представляет угрозу развития гипертензии и хронической почечной недостаточности. Цистометрические исследования устанавливают незаторможенные сокращения мочевого пузыря и большое количество остаточной мочи. Лечебная тактика урофациального синдрома сходна с синдромом Хинмана.

Объем диагностических процедур включает проведение обязательных мероприятий, которыми можно ограничиться при наличии легких нарушений мочеиспускания, а также специальных методов по показаниям (табл. 4). Комплекс последних позволяет исключить прогностически неблагоприятные последствия нейрогенного мочевого пузыря (ПМР, эктазию верхних отделов мочевой системы, артериальную гипертонию, снижение парциальных функций почек), а также первичные заболевания, которые могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания (эктопированное устье мочеточника, инфравезикальная обструкция).
Таким образом, нередко возникает ситуация, требующая комплексного обследования ребенка с включением инструментальных методов (в том числе используемых обычно в урологической практике). Имеется в виду прежде всего оценка функции уродинамики нижних мочевых путей на основе проведения урофлуометрии, цистометрии, профилометрии и электромиографии. Это можно осуществить с помощью прибора «Рельеф» (Россия), собственный опыт использования которого на базе Детской городской больницы Святого Владимира начат с 1994 г. Данное устройство позволяет оценить не только функциональные варианты дисфункций [10], но и исключить механические препятствия в уретре.
На основании исследования уродинамики была предложена классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (табл. 5) [10], варианты которых представлены в убывающей по частоте последовательности. Понятие гиперрефлексии имеет в виду повышенную возбудимость спинальной дуги мочеиспускания.
Адаптированность мочевого пузыря является его свойством сохранять уровень давления на минимально возможном при поступлении единицы объема жидкости. Напротив, неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь характеризуется неадекватным повышением давления, нарушающим зависимость между ним и объемом. Нарушения уродинамики, проявляющиеся в положении сидя или стоя, относятся к постуральным. На рис. 2 приведены результаты оценки уродинамики в режиме цистометрии у здорового ребенка (а) и при самой частой дисфункции – гиперрефлекторном неадаптированном мочевом пузыре (б).

Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря нередко является сложной задачей, требует комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику (табл. 6).
Общие мероприятия. Рекомендуется охранительный режим с устранением психотравмирующих ситуаций, дополнительным сном (1 – 2 ч), отказом от бурных игр перед сном, вызывающих ночной энурез, прогулками на свежем воздухе. При наличии резидуального фона клиническое наблюдение проводится совместно с невропатологом.
Уростаз в мочевом пузыре требует проведения периодических катетеризаций, а также мочеиспусканий по расписанному графику (в случае гипорефлекторного мочевого пузыря с двойным или тройным его опорожнением).
Витаминотерапия. Витамины группы В (В1,В2, В6), РР, А и Е в возрастных дозировках комплексно с возможным парентаральным введением.
Антихолинергетики. Избирательно при гиперрефлексии (один из препаратов):
беллатаминал – по 1/2 – 1 таблетке 2 раза в день;
оксибутинин – у детей старше 5 лет по 1 таблетке (5 мг) 2 раза в день (3 раза с последней дозой на ночь при ночном энурезе);
мелипрамин – по 0,02 – 0,05 г 1 раз на ночь или по 0,01 – 0,025 г в 16 и 20 ч. Лечебной дозы достигают постепенно, начиная с 0,01 г. Помимо антихолинергического действия обладает миотропной спазмолитической и антидепрессантной активностью;
атропин – по 0,05 – 0,5 мг 1 или 2 раза в день. Для прогностической оценки эффективности указанных средств используют атропиновую пробу, положительные результаты которой (улучшение показателей уродинамики через 30 – 40 мин после подкожного введения атропина) являются показанием к назначению антихолинергетиков.
Средства, нормализующие обменные процессы в ЦНС
Аминокислоты:
глутаминовая кислота – по 0,25 – 1 г 2 раза в день;
глицин – 0,05 – 0,1 г 3 раза в день;
Ноотропы:
пирацетам – до 5 лет – по 0,2 г 3 раза в день, старше 5 лет – по 0,4 г 3 раза в день или 20% раствор по 8 мл 2 раза в день;
пикамилон – по 0,01 – 0,025 г 2 раза в день;
пантогам – по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день.
Продолжительность курсов витаминотерапии, антихолинергетиков, аминокислот, ноотропов составляет 1 – 1,5 мес с последующим 1 – 2-кратным повторением с интервалом 4 – 6 нед. Для исключения большого объема одновременно принимаемых внутрь лекарственных средств показано их последовательное назначение.
Седативные препараты
Преимущество отдают препаратам растительного происхождения (валериана, пустырник), которые даются перемежающими курсами по 2 нед на протяжении 2 мес.
диазепам – по 0,0025 – 0,005 г 2 раза в день рекомендуется назначать при синдроме Хинмана, принимая во внимание миорелаксирующее действие;
либракс – по 1/2 – 1 драже 2 раза в день (в том числе при ночном энурезе, когда 2-я доза дается перед сном). Спектр действия препарата включает также антихолинергический эффект.

Антибактериальная профилактика ИМП

При обострении ИМП любой локализации назначают этиотропную терапию, эффективность которой повышается по мере нормализации уродинамики. Метод антибактериальной профилактики ИМП в периоде ремиссии обосновывается отчетливой зависимостью нефросклеротических процессов от частоты обострений, особенно при наличии ПМР [18]. Кроме того, персистирующая инфекция в нижнем отделе мочевой системы способна поддерживать дисфункции мочевого пузыря.
Номенклатура профилактических средств включает уросептики в малых дозах: фурагин (или другие нитрофураны) – 1 мг/кг, ко-тримоксазол – 12 мг/кг, невиграмон – 15 мг/кг. Их дают однократно на ночь длительными многомесячными курсами.
Нами показана эффективность противорецидивного назначения иммунокорригирующих препаратов: левамизола (1 мг/кг) 1 раз в неделю, а при интеркуррентных заболеваниях 3-дневным циклом с последующим приемом 1 раз в неделю в течение 1 – 2 мес; тактивина (2 мкг/кг) 3-дневным циклом с последующими 3 инъекциями с интервалом 1 – 2 дня при сопутствующих заболеваниях; нуклеината натрия (0,05 – 0,1 г 3 раза в день) курсами по 1 – 2 мес [19].
Другие мероприятия. Некоторые особенности ведения детей в зависимости от вида дисфункции мочеис

Источник