неинвазивная операция что это такое

Малоинвазивная хирургия

Урология — это направление медицине, которая осуществляет консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение заболеваний органов мочеполовой системы.

Операции в урологии могут проводиться по различным причинам:

Такие вмешательства традиционно требовали широкого хирургического доступа, «большого» разреза и тд, поскольку почка, мочевой пузырь, предстательная железа расположены глубоко внутри организма, и доступ к этим органам затруднен. Открытая хирургия естественно требовала длительного периода восстановления и значительно затрудняла раннюю социальную реабилитацию и возвращение к активной деятельности. С приходом малоинвазивной хирургии все эти «стандарты» остались далеко в прошлом.

Что такое малоинвазивная хирургия?

Цель малоинвазивной хирургии — минимизировать травму тканей, через которые происходит доступ к интересующему хирурга органу. При этом объем операции непосредственно на больном органе происходит в полном объеме. Это достигается путем применения лапароскопичсекого, робот-ассистированного или эндоскопического подходов. Процесс доступа обеспечивается несколькими маленькими проколами, которые выполняются специальным оборудованием или проведением инструментов через естественные отверстия – в частности, через мочеиспускательный канал. Операция может проводиться как под общим наркозом, так и под местным обезболиванием. Восстановление после малоинвазивных операций проходит быстро, болевые ощущения существенно менее выражены, чем после стандартных открытых вмешательств, а косметический эффект гораздо больший. Существенно сокращается продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Какие виды малоинвазивной хирургии бывают?

В урологии используют следующие малоинвазивные виды хирургии:

Лапароскопия и робот-ассистированные операции

Используется чаще для лечения заболевания почек, мочевого пузыря и предстательной железы.

Операция проходит под наркозом. На животе делаются небольшие надрезы, в которые через специальные трубки «троакары» проводятся инструменты. Период восстановления короткий. Он требует от пациента соблюдение диеты и режима минимизированных физических нагрузок.

В К+31 для лапароскопических операций в урологии применяются и робот-ассистированные технологии – новое направление медицины. Состоит робот из двух блоков, один предназначен для оператора-хирурга, а второй — четырёхрукий автомат — выполняет роль его рук – держит видеокамеру и еще три инструмента. Врач садится за удобный пульт, который даёт возможность видеть трехмерное отображение зоны операции, и использует специальные джойстики, чтобы управлять инструментами. Сам робот никаких движений самостоятельно не выполняет – он послушен движениям человека, но при этом точность движений роботических манипуляторов намного превосходят человеческие руки.

Благодаря роботизированной технологии удается обеспечить:

Эндохирургия

Операция проводится через естественные пути. В урологии этот процесс проходит через мочеиспускательный канал. Таким образом удается достичь практически всех урологических органов – мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, предстательная железа, мочеточники, почки. Вмешательство проходит под обезболиванием. Способ применяется как для диагностики заболеваний, так и для их лечения.

Какие урологические заболевания лечатся с помощью малоинвазивной хирургии?

Источник

Малоинвазивные операции при межпозвонковой грыже

Межпозвоночные грыжи, представляющие собой деформацию диска с выпячиванием его внутреннего содержимого (пульпозного ядра) за физиологические пределы фиброзного кольца, являются одним из самых часто встречаемых заболеваний. Сегодня они диагностируются практически у 60—80% людей, что во многом обусловлено особенностями современного образа жизни. Наиболее часто они формируются в дисках пояснично-крестцового отдела, значительно реже поражаются межпозвонковые диски шейного отдела и практически никогда грудного. Заболевание сопровождается острыми и хроническими болями, а также рядом других нарушений, которые в комплексе приводят к существенному снижению качества жизни, а в особенно сложных случаях – к инвалидности и опасным для жизни осложнениям.

Лечение межпозвонковых грыж консервативными методами не способно привести к их регрессу, а лишь замедлить их развитие. Поэтому достаточно часто единственным способом добиться нормализации самочувствия пациента, устранить вероятность возникновения осложнений и вернуть утраченную работоспособность можно только хирургическим путем. Благо, современный уровень развития хирургии и внедрение в повседневную практику малоинвазивных операций позволяет удалять грыжи позвоночника практически без разрезов и серьезного травмирования тканей.

Что такое малоинвазивные операция (хирургия)?

Малоинвазивные операции вошли в хирургию позвоночника более 15 лет назад и уверенно вытесняют на второй план более старые и травматичные. Впервые о них заговорили еще в 1977 году, когда хирурги В. Каспар и Р. В. Вильямс предложили метод удаления грыжи через разрез менее 3 см с помощью микроскопа и дистрактора для разведения мышц без нарушения их целостности.

Сегодня малоинвазивные операции подразумевают минимальное вмешательство в организм, для которого часто не требуется никаких разрезов, а достаточно лишь точечного прокола, и при этом отличаются высокой эффективностью. Поэтому преимущества малоинвазивных операций очевидны. Это:

К числу малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника принадлежат:

При грыжах Шморля (пролабировании диска через замыкательные пластины в тело позвонка) и создании опасности получения компрессионного перелома позвонка может проводиться вертебропластика, заключающаяся во введении специального костного цемента через тонкую пункционную иглу в тело позвонка.

Каждая из них имеет не только собственные преимущества и недостатки, но и показания к проведению, а также ограничения. Поэтому, какой именно вид вмешательства оптимально подойдет конкретному больному решается вместе с нейрохирургом в индивидуальном порядке.

Но, несмотря на безопасность и результативность, операция по удалению грыжи позвоночника проводится не всем пациентам, а лишь при наличии веских показаний к этому, так как некоторые выпячивания могут не вызывать серьезной угрозы для состояния больного. Итак, показаниями для проведения малоинвазивной операции при межпозвоночной грыже являются:

Наиболее сложными с технической точки зрения являются операции на шейном отделе позвоночника.

Нуклеопластика

Нуклеопластика является одним из последних достижений медицины в области хирургии межпозвоночных грыж. Она не просто по праву принадлежит к числу малоинвазивных операций, а является представителем направления чрескожной хирургии, так как все манипуляции по удалению грыжи осуществляются через прокол диаметром около 3—4 мм.

Именно нуклеопластику считают самым щадящим методом хирургического лечения грыжи позвоночника, так как она:

Суть метода состоит во введении специальной направляющей иглы, а затем и электрода в центр пульпозного ядра межпозвоночного диска и частичное его разрушение под постоянным контролем ЭОП. В зависимости от того, что используется для разрушения части пульпозного ядра, выделяют следующие виды нуклеопластики:

В ходе операции хирург совершает несколько возвратно-поступательных движений электродом, не вынимая его из диска. Вследствие этого в пульпозном ядре формируются так называемые ходы, расходящиеся из одной точки в разные стороны. Подобные действия не приводят к изменению качественного состава ядра, но за счет выпаривания определенного его объема внутри диска создается отрицательное давление, что способствует обратному втягиванию грыжевого выпячивания и в конечном итоге восстановлению нормальных размеров и формы диска.

Хирург постоянно контролирует количество разрушенного внутреннего содержимого диска с помощью монитора ЭОП, что исключает возможность удаления слишком большого количества материала.

Но грыжа не может втянуться мгновенно, для этого требуется определенное время. Поэтому первые результаты можно оценить сразу же после окончания малоинвазивной операции, но конечный эффект наступает через 2—4 недели.

Операция выполняется под местным наркозом. Если пациент сильно переживает, ему может быть сделан укол успокоительного препарата. Это поможет улучшить психоэмоциональное состояние и снизить уровень тревожности перед предстоящим малоинвазивным вмешательством. Общая длительность процедуры составляет около 15—30 минут. После ее завершения и выведения инструментов из тела на оставшуюся точечную рану не накладывается ни одного шва. Ее достаточно закрыть стерильным пластырем для предотвращения инфицирования.

В течение одной операции нейрохирург может удалить только одну грыжу. Если у пациента диагностировано несколько выпячиваний диска, ему потребуется такое же количество вмешательств.

Но нуклеопластика любым из методов может проводиться только при неосложненных грыжах менее 6 мм. При более крупных образованиях она будет неэффективной. Единственным недостатком метода можно назвать возможность развития рецидива грыжи в том же диске. Но подобное в большинстве случаев вызывается не недостатками операции как таковой, а отсутствием изменений в образе жизни пациента. Если он продолжает вести малоподвижный образ жизни и набирать лишний вес, велика вероятность, что заболевание не только рецидивирует, но и поразит другие межпозвоночные диски.

Данная малоинвазивная операция не может проводиться при:

Удаление грыжи лазером

Лазерная нуклеопластика начала применяться раньше холодноплазменной, но сегодня уступает ей по популярности. Метод предполагает использование в качестве разрушающего молекулы пульпозного ядра агента тепловую энергию, создаваемую кварцевым светодиодом. Излучаемые им импульсы приводят к нагреванию тканей до 60—67 °С, что приводит к «выпариванию» молекул внутреннего содержимого диска. Образовывающийся пар выводится наружу через специальное отверстие в рабочем зонде.

Процедура приводит к уменьшению размеров диска и обратному втягиванию грыжи за счет снижения давления в нем до 30%. Благодаря этому устраняется давление патологического выпячивания на нервные корешки и прогрессивное уменьшение болевого синдрома.

Холодноплазменная нуклеопластика

Именно разрушение части пульпозного ядра диска холодной плазмой считается наиболее безопасным методом удаления межпозвоночной грыжи, так как кроме всех общих преимуществ нуклеопластики, этот метод отличается еще и отсутствием риска перегрева окружающих тканей, что может наблюдаться при применении лазера или радиоволн. Поэтому холодноплазменная нуклеопластика пользуется заслуженной популярностью, а составить ей достойную конкуренцию способна только гидропластика.

Холодноплазменная нуклеопластика впервые была опробована в 1995 г. и с тех пор заслужила признание нейрохирургов по всему миру. В ее основе лежит использование холодной плазмы, генерируемой специальным аппаратом, для разрушения части пульпозного ядра. Ее температура не превышает 45—50 °С, что исключает вероятность ожога фиброзного кольца, сосудов или других анатомических структур.

Холодная плазма образуется между концами электродов аппарата, которые погружаются в заранее установленную в центр диска канюлю. В результате высвобождается энергия, которая мгновенно разбивает макромолекулы хрящевой ткани на низкомолекулярные вещества. В результате наблюдается уменьшение объем диска.

В отличие от других методов нуклеопластики, холодная плазма для разрушения части пульпозного ядра может использоваться повторно в случае развития рецидива грыжи.

Радиочастотная нуклеопластика

Радиочастотная нуклеопластика предполагает разрушение необходимого объема пульпозного ядра высокочастотным электрическим полем. Действие УВЧ-токов приводит к нагреванию молекул до 60°С и образованию те же «ходов» внутри пульпозного ядра, закрытие которых оставшейся хрящевой тканью приводит к уменьшению размеров грыжи и улучшению состояния больного.

Гидропластика

Гидропластика основана совершенно на другом способе разрушения части пульпозного ядра. Она не подразумевает ни малейшего теплового воздействия, что полностью исключает риск развития нежелательных последствий. В основе метода лежит использование мощного напора стерильного физиологического раствора, в котором предварительно растворен антибиотик.

Малоинвазивная операция так же заключается во введении в пульпозное ядро диска проводниковой иглы под контролем ЭОП, через которую затем погружается и специальный гидрорезектор, подключенный к консоли аппарата SpineJet. Он имеет два канала: узкий предназначен для подачи жидкости, а широкий – для ее обратного отсасывания.

Под действием потока раствора, скорость которого может достигать 900 км/ч, происходит разрушение необходимого объема пульпозного ядра на мельчайшие фрагменты. Они вместе с отработанной жидкостью тут же аспирируются и удаляются из межпозвоночного диска. В результате давление внутри него снижается, и грыжа втягивается назад.

Даже в сравнении с другими методиками нуклеопластики гидропластика имеет еще большие преимущества, так как она позволяет вводить гидрорезектор не только в центр диска, но и непосредственно к фиброзному кольцу в месте образования выпячивания. Это существенно увеличивает эффективность процедуры. Она исключает вероятность случайного травмирования периферических частей диска и при необходимости может проводиться повторно.

Эндоскопическая операция

Эндоскопические операции по удалению межпозвоночных грыж вошли в медицинскую практику раньше нуклеопластики и являются более изученным методом резекции патологического выпячивания. Они представляют собой малоинвазивные операции, выполняемые с помощью специального оборудования.

Проводить эндоскопическую операцию следует в тех случаях, когда выполнение нуклеопластики или гидропластики уже невозможно. С ее помощью можно:

Эндоскопическая операция показана при наличии неврологических расстройств разной степени выраженности, в том числе при парезе (слабости ног), стенозе спинного мозга и т. д.

Эндоскопическая операция занимает около часа. Она выполняется под общим наркозом или спинномозговой анестезией. В последнем случае пациенту могут вводиться седативные препараты.

Суть хирургического вмешательства заключается в следующем:

Ход эндоскопической операции нейрохирург контролирует через специальный монитор, на который в режиме реального времени передается многократно увеличенное изображение с видеокамеры эндоскопа.

После проведения этой малоинвазивной операции пациенту разрешается вставать и ходить спустя 2 часа. В отличие от методов чрескожной хирургии, она требует госпитализации, но ее длительность обычно не превышает 1 дня. Поэтому в большинстве случаев выписка больного осуществляется на следующий день после проведения хирургического вмешательства. При этом врач консультирует пациента об особенностях реабилитации и дает четкие наставления.

Для контроля эффективности малоинвазивной эндоскопической операции проводят МРТ через 3 месяца.

Преимуществами эндоскопических операций являются:

Таким образом, данная операция имеет широкий спектр показаний, но и она имеет определенные ограничения: ее нельзя проводить при спондилолистезе и определенных видах грыж (медианных, иногда парамедианных). Кроме того, если диск сильно разрушен и требуется его полное удаление путем эндоскопического вмешательства невозможно установить имплантат или стабилизирующую конструкцию для его замены. В подобных ситуациях возможно проведение только спондилодеза, т. е. создания условий для сращения позвонков между собой, что приведет к снижению гибкости позвоночника из-за отсутствия подвижности в прооперированном позвоночно-двигательном сегменте. Поэтому при необходимости радикального удаления диска и в особенно сложных случаях проводится микродискэктомия.

Микродискэктомия

Микродискэктомия признана стандартом хирургического лечения межпозвоночных грыж. Она имеет наиболее широкие возможности и при этом не подразумевает существенного повреждения тканей. Микродискэктомия – малоинвазивная операция, подразумевающая выполнение разреза мягких тканей в проекции пораженного диска размером не более 3 см.

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией и выполняется по такому алгоритму:

В ходе микродискэктомии оперирующий хирург может осторожно высвободить сжатый нервный корешок и вернуть его на естественное место, а поскольку при этом сдавливающая его грыжа будет удалена, это позволяет полностью решить проблему неврологического дефицита и добиться восстановления высокого качества жизни пациента.

Малоинвазивная операция может выполняться при любых размерах и видах грыжи, она длится около часа и не сопряжена с существенными кровопотерями (обычно их объем не превышает 70 мл). После ее завершения и вывода пациента из наркоза, ему разрешается подниматься через 3—4 часа. Длительность госпитализации зависит от объема проведенного вмешательства, его сложности и состояния пациента. Поэтому в отдельных случаях выписка может осуществлять на следующий день, а в других – через неделю.

Протезирование

В последние годы после полного удаления межпозвоночных дисков стараются для их замены использовать специальные эндопротезы. Они обеспечивают сохранение естественной биомеханики позвоночника и нормальной подвижности прооперированного позвоночно-двигательного сегмента, что выгодно отличает их от применявшихся ранее стабилизирующих систем.

Существует 2 вида эндопротезов: для шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Они представляют собой полную копию природного диска, как по внешнему виду и строению, так и по функциональным возможностям. Разница между шейными и поясничными эндопротезами заключается лишь в их размерах. Они имеют искусственный аналог пульпозного ядра, фиброзной оболочки и замыкательных пластин, при этом отличаются простотой установки и высокой надежностью.

Эндопротезы имеют 6 степеней свободы и могут обеспечивать возможность движения по всем осям, как и природные межпозвоночные диски. Кроме того, их способность к сжатию полностью соответствует показателям натуральных дисков, а полная биосовместимость, высокая изностостойкость и исключение возможности смещения делает их оптимальным вариантом замены чрезмерно разрушенных межпозвонковых дисков.

Если же в ходе малоинвазивной операции диск сохраняется, но на нем образуется крупный дефект, его обязательно необходимо закрыть. В противном случае рецидив грыж будет вопросом времени, так как из-за отсутствия прямого кровоснабжения диски отличаются низкими регенерационными возможностями, поэтому фиброзное кольцо не может срастись. Для этой цели используются специальные армировочные сетки или имплантаты Barricaid. Они позволяют полностью закрыть образовавшийся дефект и устранить риск повторного пролабирования пульпозного ядра за физиологические пределы диска.

Подготовка к операции и особенности реабилитации

Какая бы малоинвазивная операция не была бы выбрана для удаления межпозвоночной грыжи, пациенту и врачу требуется тщательно подготовиться к ней. С целью обнаружения возможных противопоказаний и оценки общего состояния организма больным назначается комплексное предоперационное обследование, включающее:

Если состояние пациента позволяют провести малоинвазивную операцию, после оценки результатов обследования назначается день и время, в которые ему следует явиться в клинику. К операции больного готовят квалифицированные медицинские работники, которые и ухаживают за ним сразу после ее завершения.

Любое хирургическое вмешательство, в том числе малоинвазивная операция при грыже позвоночника, является стрессом для организма, после которого ему необходимо восстановиться. Поэтому каждому пациенту предоставляется перечень исчерпывающих рекомендаций, как ему следует себя вести и что делать, чтобы процессы заживления протекали максимально быстро и правильно.

В большинстве случаев назначается:

Длительность реабилитации напрямую зависит от вида проведенной малоинвазивной операции и общего состояния больного. Наиболее простой восстановительный период характерен для нуклеопластики и гидропластики. После них пациенту можно сразу же не только ходить, но и сидеть (желательно не больше 3 часов), а также нет острой необходимости в ношении корсета. Нельзя только поднимать тяжести и совершать наклоны или резкие движения. А домой человек возвращается в тот же день.Таким образом, современная хирургия обладает широкими возможностями, а малоинвазивные операции позволяют без высокого риска радикально решать проблему межпозвоночной грыжи. Именно поэтому многие пациенты, разочаровавшись в консервативной терапии, принимают решение удалить грыжу за 1 день и более не мучатся от изматывающих болей и ограничений подвижности. Безопасность и эффективность малоинвазивных операций делают их наиболее рациональным способом лечения грыж позвоночника. Они уже лишены недостатков и рисков открытых хирургических вмешательств на фоне сохранения их результативности. Поэтому сегодня все чаще рекомендуется не дожидаться увеличения межпозвонковой грыжи до крупных размеров, а проводить ее удаление через прокол на ранних этапах развития с помощью холодноплазменной нуклеопластики или гидропластики. Это станет залогом отсутствия риска развития неврологических и других осложнений и быстрого восстановления нормального самочувствия.

Источник

Малоинвазивные операции: возможное и невозможное

Малоинвазивная хирургия: методики, показания и противопоказания

Хирурги убеждены: лучшая операция – та, которую удалось избежать. К сожалению, удаётся это не всегда. А вот снизить уровень травматичности самой операции, стресса и срок реабилитации зачастую возможно – с помощью малоинвазивной хирургии. Об этом направлении портал «Сибмеда» побеседовал с Геннадием Толстых, к.м.н., Заслуженным врачом РФ, зав. отделением хирургии ГНОКБ.

Полным ходом

Под малоинвазивным хирургическим вмешательством понимается такое вмешательство, при котором пациенту наносится минимальное повреждение за счёт использования доступа (разреза) малых размеров. Соответственно, метаболические, физиологические и психологические «побочные эффекты» такого воздействия снижены.

В настоящее время малоинвазивные технологии в хирургии применяются всё чаще. В некоторых областях они заметно оттеснили традиционные методы, например, в гинекологической практике. И в абдоминальной хирургии этот процесс движется полным ходом.

При правильном выборе метода для каждого конкретного пациента малоинвазивные методы несут в себе значительные преимущества как пациенту, так и больнице, и системе здравоохранения в целом. Так, заметно укорачивается время пребывания в стационаре, быстрее происходит возврат к прежнему образу жизни.

Малоинвазивная хирургия: обзор технологий

В настоящее время к малоинвазивной хирургии относят несколько самостоятельных разделов. Во-первых, это лапароскопическая хирургия. При проведении лапароскопических операций используется специальный инструмент – лапароскоп, представляющий собой оптическую систему в виде тонкой трубки.

В ходе операции он вводится вместе со вспомогательными инструментами (манипуляторами) в брюшную полость через маленькие разрезы (до 1,5 см) передней брюшной стенки. Это позволяет врачу осматривать поверхность органов, находящихся в брюшной полости и выполнять необходимые манипуляции. Таким способом можно выполнять операции на многих органах брюшной полости и забрюшинного пространства: жёлчном пузыре, печени, поджелудочной железе, желудке, селезёнке, толстой кишке, включая аппендикс, и т.д.

Второй метод, относящийся к малоинвазивным, – это минидоступ (минилапаротомия). По сути, выполняется тот же объём запланированной операции, но через гораздо меньший разрез. При этом используется специальный набор хирургических инструментов, которые отличаются от традиционных большей длиной и особой формой, а также ранорасширитель особой кольцевидной конструкции. Из минимального доступа можно выполнять большинство операций в брюшной полости.

Особняком стоит такой раздел как эндоскопическая эндопросветная хирургия. Операции и манипуляции при этом проводятся внутри просвета полых органов – в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и открывающихся в её просвет желчевыводящих протоках и протоке поджелудочной железы, толстой кишке. Соответственно, патологические процессы в этих органах в основном являются объектом для эндоскопичесих вмешательств.

Новые перспективы

Новейший раздел в малоинвазивной хирургии – это NOTES хирургия или, по-другому, транслюминальная хирургия. При выполнении этих вмешательств используются очень гибкие и подвижные фиброэндоскопы, вводящиеся в брюшную полость через естественные отверстия тела. Возможны транслюминальные доступы в брюшную полость через желудок, влагалище и прямую кишку. В этих случаях не происходит повреждения кожи, что гарантирует отсутствие косметических дефектов. Эта группа методов находится на начальном этапе внедрения в практику. В хирургическом сообществе пока нет единообразия взглядов на принципы подобных вмешательств, хотя первые полученные результаты выглядят обнадёживающим образом.

Ещё один уникальный раздел малоинвазивной хирургии – это смешанные операции, например, мануально-ассистированные (с применением ручного пособия), рентгенохирургические, проводящиеся под контролем рентгена и некоторые другие. При мануально-ассистированных операциях выполняется лапароскопическая операция с одновременным ручным пособием, что позволяет в некоторых отдельных случаях минимизировать недостатки и сохранить преимущества лапароскопической методики.

Преимущества малоинвазивных операций

Важно понимать, что суть выполняемой хирургической операции остаётся прежней – резекция, то есть удаление.

«Малоинвазивная хирургия – это, по сути дела, изменение доступа при сохранении прежнего объёма оперативного вмешательства. При этом разница не только в косметическом плане, что разрез малых размеров, а именно в том, что при этом он меньше болит, можно рано активизировать больного – в тот же день после операции человеку можно вставать, ходить», – поясняет Геннадий Толстых.

Очень важный положительный эффект малоинвазивных операций заключается в том, что после них болевой синдром со стороны послеоперационной раны намного меньше, поэтому больной «не щадит» брюшную стенку из-за болей, особенно при дыхании. Соответственно, ощутимо уменьшается риск возникновения осложнений, в первую очередь воспаления лёгких, что гораздо чаще бывает после операций из большого традиционного доступа.

Со стороны раны также уменьшается количество осложнений, например, снижается частота нагноений, поскольку длина разреза минимальная.

«Разрез при минидоступе длиной 3, максимум 4 см, что в примерно в 5-10 раз меньше, чем при традиционной, широкой лапаротомии. При лапароскопическом доступе разрезы на коже ещё меньше, порядка 1-1,5 см», – уточняет Геннадий Толстых.

Большим преимуществом малоинвазивных операций является укорочение послеоперационного периода. Например, после традиционной холецистэктомии и отсутствии осложнений, пациенты выписываются на 10-ые –15-ые сутки. Полностью работоспособность восстанавливается через месяц-полтора. При лапароскопической операции выписка возможна через 2-4 дня, работоспособность восстанавливается через 14-18 дней.

Возможно не всегда

Однако, по словам эксперта, не все операции можно перевести в разряд малоинвазивных. Даже у разных людей с одним и тем же заболеванием одному бывает можно выполнить такое вмешательство, а другому нет.

Первое, от чего это зависит решение – наличие спаек в брюшной полости. Если у человека раньше были выполнены операции в брюшной полости из больших доступов, то часть малоинвазивных операций сделать не получится. Особенно проблемно, если подобных операций было несколько.

Так, пациентам с предшествующими операциями на брюшной полости может быть отказано в выполнении лапароскопической операции. При этом, у части больных со спайками в брюшной полости некоторые операции возможно выполнить из минидоступа. Решение принимает врач в каждом индивидуальном случае.

«К примеру, людям у которых было по несколько операций на брюшной полости, жёлчный пузырь удалить гораздо с меньшим риском можно из минидоступа, а лапароскопически это часто бывает технически невозможно. Если нельзя лапароскопически оперировать, рассматривается возможность минидоступа. Если нельзя использовать минидоступ, тогда делается традиционная операция», – поясняет эксперт.

Противопоказания к малоинвазивной операции

Наличие сердечных и лёгочных заболеваний в стадии декомпенсации, является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций. Это связано с особенностями условий, необходимых для проведения лапароскопии. Дело в том, что подавляющее большинство лапароскопических операций выполняются после того, как брюшная полость надувается углекислым газом. При этом создаётся повышенное давление порядка15 мм рт.ст., редко и кратковременно до 25 мм рт.ст. Это называется пневмоперитонеум.

Диафрагма в таких условиях начинает давить на лёгкие и сердце, и уже имеющаяся сердечно-лёгочная недостаточность может усугубиться.

Противопоказанием может стать и вес пациента. Есть люди с ожирением 3, 4 степени, для которых просто технически не хватает длины лапароскопических инструментов.

К тому же, у таких больных сложно создать адекватный пневмоперитонеум из-за тяжести передней брюшной стенки, необходимо создавать более высокое давления, что опасно развитием лёгочно-сердечной недостаточности.

Ещё одна причина отказа от лапароскопической операции – это глаукома, повышенное внутриглазное давление. Создание пневмоперитонеума может провоцировать увеличение внутриглазного давления, что чревато отслойкой сетчатки. Поэтому людям с большой степенью миопии (– 6 диоптрий) и больным с глаукомой, как правило, противопоказаны лапароскопические операции. При этом, по словам эксперта, могут быть исключения, если операция кратковременная и её можно выполнить с незначительным повышением внутрибрюшного давления (малогазовая лапароскопия).

Также противопоказаниями для лапароскопических операций являются заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями её свёртываемости, т.е. повышенной кровоточивостью.

Это так называемые общие для всех больных противопоказания, притом, что у каждого могут обнаружиться индивидуальные. Общих противопоказаний для проведения операции из минидоступа практически нет.

У пожилых пациентов чаще встречается сочетание нескольких состояний, являющихся противопоказаниями к лапароскопическим операциям, и им чаще приходиться делать минилапаротомию.

Беременные и дети

В детской абдоминальной хирургии большинство операций делается лапароскопически.

«Такие операции делают детям практически в любом возрасте, просто применяются разные наборы лапароскопических инструментов, соответственно возрасту. От 1 года до 7 лет – один набор инструментов, потом другой. Они отличаются диаметром и длиной инструментов. Длина, в общем-то, не принципиальна, если взять семилетнего ребёнка, диаметр имеет основное значение. Детям, как правило, большинство и плановых, и экстренных операций делается лапароскопически», – рассказал Геннадий Николаевич.

Предоперационное обследование

При лапароскопических операциях и минидоступе особый упор делается на предоперационные методы обследования.

Эксперт поясняет, чем это обусловлено: «Это связано с тем, что во время лапароскопической операции хирург ограничен в своих возможностях провести дополнительную интраоперационную диагностику: рукой не может потрогать, другие манипуляции также затруднительны, например, интраоперационная рентгенография с контрастированием. Только через имеющуюся оптику возможно осмотреть соседние органы».

При этом есть больные, которым невозможно провести полноценное предоперационное обследование. Например, имеются противопоказания для того или иного необходимого обследования. Иногда возникают ситуации, что невозможно провести КТ, например, ожирение большой степени, непереносимость контрастных препаратов, клаустрофобия, наличие металлических протезов и конструкций. Для МРТ томографии тоже бывают ограничения по массе тела.

В ситуации, когда нельзя выполнить КТ и МРТ, а клинически нельзя, к примеру, исключить опухоль, выполняется операция из традиционного большого доступа.

Объём имеет значение

Стоимость одноразовых сшивающих аппаратов и расходных материалов обусловливает возможность или невозможность оплаты операции по программе ОМС.

Это можно сравнить на примере операций лапароскопического удаления жёлчного пузыря и желудка. Первая из названых операций, холецистэктомия, по объёму и использованию расходных материалов чаще всего небольшая, и для её выполнения достаточно стандартного набора лапароскопических инструментов.

Гастрэктомия значительно превышает её по всем показателям – времени операции, объёму, необходимому дополнительному инструментарию и т.д.

«Сшивающие аппараты, используемые при лапароскопической резекции желудка, стоят порядка 700 – 1200 долларов каждый. И поэтому оплата по ОМС не перекрывает такие, очень объёмные, лапароскопические операции. А холецистэктомия и некоторые другие плановые операции выполняются в рамках ОМС, тут является значимым только отсутствие медицинских противопоказаний, которые перечислены выше», – пояснил эксперт.

Источник