нейрогенные боли что это значит

Невропатическая боль: причины и лечение

Боль — это защитный механизм, который предупреждает нас о реальном или потенциальном вреде. Однако, когда боль затягивается во времени, она становится хронической или сама становится болезнью. Хроническая боль затрагивает от 19% до 31% населения в целом, из этого процента предполагается, что 20% имеют невропатическое происхождение.

Невропатическая боль возникает из-за травмы или изменения функционирования центральной или периферической нервной системы. Это вызывает болезненные ощущения даже при отсутствии внешней угрозы, в отличие от ноцицептивной боли. Ноцицептивная боль: неприятное восприятие и ощущение, которое мы испытываем при столкновении с болезненным раздражителем. Например, уколовшись иглой.

На что похожа невропатическая боль?

Нейропатическая боль возникает у людей по-разному, от легкой до чрезвычайно сильной. Боль появляется спустя время после травмы нервной системы и редко проходит самопроизвольно. Хотя все пациенты снимают боль, ощущения могут радикально отличаться у людей, страдающих одним и тем же заболеванием, или наоборот. Этот сорт зависит от причинных, наследственных и экологических факторов. Однако невропатическая боль включает как отрицательные, так и положительные симптомы.

Отрицательные симптомы, такие как потеря чувствительности к болевым раздражителям, температуре, обычно являются первыми индикаторами. С другой стороны, положительные симптомы, возникающие в результате повреждения нервов, могут быть спонтанными или вызванными.

К спонтанным симптомам относятся:

Что касается вызванных симптомов, это может быть:

Помимо этих симптомов, у людей с невропатической болью часто развиваются нарушения сна и психологические расстройства из-за боли, которую они испытывают.

Причины

Как упоминалось выше, невропатическая боль возникает из-за повреждения путей, передающих информацию о боли, из-за перенесенного ранее заболевания или травмы.

Поэтому причины настолько разнообразны, что их обычно классифицируют на четыре группы в зависимости от их местоположения:

В случае не хронической боли поврежденные ткани воспаляются, вызывая временную сенсибилизацию области, которая позволяет тканям заживать. Однако, когда боль и сенсибилизация сохраняются, рецептивные нейроны начинают действовать неадаптивным образом. Это приведет к тому, что определенные раздражители будут вызывать боль, которую они не вызывали раньше или которая воспринимается более интенсивно.

Лечение невропатической боли

Чтобы найти правильное лечение, необходим хороший диагноз. Поскольку невропатическая боль имеет очень разные симптомы, необходимо найти оптимальную комбинацию, адаптированную к пациенту и его патологии.

Три группы процедур

В наиболее рекомендуемой первой линии лекарств включают антидепрессанты и нейромодуляторы, а также местные анестетики.

Лекарства второго ряда включают опиоиды. Противосудорожные препараты и антидепрессанты являются группой третьей линии.

Немедикаментозные методы лечения

В дополнение к этим методам лечения в некоторых случаях также рекомендуется пройти курс мануальной терапии, акупунктуры, физиотерапии и т. д. Точно так же психологическая терапия может помочь облегчить психологические расстройства и улучшить качество жизни.

Однако наиболее важным при лечении нейропатической боли является ее обновление и переоценка, чтобы увидеть, насколько она эффективна для пациента.

Источник

Нейропатическая боль: стадии развития и диагностика

Нейропатическую боль можно сравнить с расстроенным роялем: клавиши работают, ножки и педали на месте, но по звуку понятно, что инструмент вышел из строя. Внешне нерв может выглядеть нормально, но если применить специальные методы диагностики у человека с нейропатической болью, то выяснится, что нарушена структура нерва, а, соответственно, и его функция. Диагностика нейропатической боли состоит из трех частей: описание боли пациентом, локализация боли и характер боли. Первое, что делает врач при подозрении на нейропатическую боль, – проводит осмотр пациента и собирает анамнез.

Нейропатическая боль характеризуется очень яркими маркерами и вербальными дескрипторами – ощущение прохождения тока, ожога от утюга или пролитого кипятка. Не всегда пациенты называют это именно болью, чаще жалуются на дискомфортные ощущения жжения, онемения, простреливания.

Определяющими при диагностике боли всегда должны быть слова пациента о том, как он чувствует эту боль и переживает ее. Конечно, пациенты могут путаться в определениях и называть болью душевный дискомфорт, чувство тревоги, мучительные переживания. Задача врача – определить, есть ли боль у человека и понять, о какой боли идет речь.

Если обратиться к определению боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли (IASP), то боль – это физическое и эмоциональное страдание, мучительное и неприятное ощущение. Размытое определение боли отражает наши представления о том, как порой сложно диагностировать боль. Ввиду разницы представлений, сложностей в описании своих чувств опираться только на слова пациента об ощущениях боли было бы неправильно, и мы использует еще два критерия.

Принципиально важный для диагностики боли критерий – оценка локализации , места, где боль возникает и распространяется.

Если повреждение, описанное пациентом как мучительное ощущение, совпадает с зоной иннервации конкретного нерва, мы считаем, что эта структура с высокой вероятностью повреждена. Чтобы установить диагноз, очень важно, чтобы эти два блока сошлись как контурные карты.

У пациентов со временем может меняться чувствительность к нейропатической боли, так как процесс ее распространения очень динамичный и охватывает все больше и больше отделов нервной системы. Так, в зоне первичного повреждения у пациента может быть, наоборот, чувство анестезии или онемения. Если человек чувствует боль в правой ноге, а при осмотре врач видит симптоматику в левой, возможно, процесс в правой ноге уже зашел слишком далеко, а в левой только начинается.

МРТ, КТ и УЗИ как методы диагностики

Инструментальные методы диагностики назначаются врачом, если описание боли и зона иннервации нерва не совпадают или боль непостоянна и мигрирует. С помощью компьютерной томографии (КТ) или УЗИ нервной системы можно увидеть нарушение структуры нерва. Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается, если врач предполагает сдавливание сосудистого пучка или деформацию сустава. Также эти методы используются для исключения серьезных патологий: опухолей, аневризм, нейродегенеративных, аутоиммунных заболеваний с поражением нервной системы.

Однако врачи не полагаются полностью на результаты инструментальной диагностики. В случае нейропатической боли они имеют небольшую диагностическую ценность. Дело в том, что при инструментальном обследовании могут быть обнаружены неспецифические изменения, которые могут увести от выявления реальной причины боли. Люди разные и устроены чуть-чуть по-разному. Если такие изменения не приносят человеку дискомфорт, они нормальны, кроме того, с возрастом их обычно становится все больше. Самый яркий пример – выявляемый практически у всех людей по результатам любого лучевого метода исследования остеохондроза. Такие изменения происходят у человека с возрастом, они естественны и не могут быть причиной боли и других симптомов. Так как найти однозначную причину боли с помощью инструментальной диагностики обычно не удается, ценность такого обследования не высока.

Тем более нет никакого смысла высылать врачу снимки с подписями: «Смотрите, у меня где-то здесь болит». На снимке может быть куча разных изменений, которые не болят, а причина остается невидимой. Поэтому МРТ, КТ и УЗИ нужно проводить только по рекомендации врача, если он посчитает это необходимым. И на результаты нужно смотреть только через призму осмотра и беседы с врачом.

Если говорить о периферических нервах, то найти в них повреждение можно с точностью до сантиметра. Но прежде, чем искать, нужно понять причину боли и определиться с локализацией поисков.

Опросники

Опросники необходимы врачу на этапе первой встречи с пациентом. Они учитывают субъективный опыт пациента, его жалобы и ощущения. Опросники помогают специалисту резюмировать полученную информацию и сделать вывод о том, высока ли вероятность нейропатической боли у конкретного пациента.

Наиболее популярный опросник – Pain Detect, который учитывает только чувства пациента. Другие опросники, как правило, предполагают часть, которая заполняется врачом по результатам осмотра. Обычно в клиниках используются простые опросники, в которых не больше десяти вопросов, затрагивающих наиболее часто встречающиеся проблемы. Чем меньше вопросов и тестов, тем проще и быстрее опросник заполнять, тем удобнее и врачу, и пациенту. Разумеется, минимизируя информацию, мы рискуем пропустить что-то важное.

Но есть и другая крайность, когда в опросники включают десятки вопросов по нескольким блокам, охватывая все аспекты жизни пациента, включая социальную и сексуальную активность. К примеру, невероятно сложный к исполнению канадский опросник по нейропатической боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ).

Я, человек с высшим образованием, занимаю щийся боль ю более десяти лет, не смог полностью заполнить этот опросник. А теперь представьте себе 70-летнюю бабушку, которой я выдам эти 20 листов опросника: скорее всего, будет увлекательней, чем кроссворд, но займет не одну неделю.

Как человек пытливый, как ученый, я стараюсь на себе проверять методы диагностики и лечения, прежде чем предлагать это пациентам. Выбирая опросник, нужно находить баланс между простотой, скоростью и рутинным анкетированием со сложными диагностическими системами, а также учитывать когнитивные способности пациента.

Мы стараемся не переоценивать эту возможность и не относиться к опросникам как к серьезному инструменту диагностики. Низкая оценка по шкале в опроснике не означает, что у пациента нет нейропатической боли. И, к сожалению, россыпь комментариев пациента и мозаичные данные осмотра не всегда можно резюмировать одной цифрой в опроснике.

Справочная информация из опросников может быть поводом для дополнительной или более пристальной диагностики. Допустим, пациент пришел с типичной клиникой ноцицептивной боли, но в анкете вдруг выявляется высокая вероятность нейропатической. Как врач, я понимаю, какую нужно выбрать тактику разговора, задаю больше вопросов, модифицирую осмотр и смотрю на его жалобы именно через эту призму. Иногда данные в анкете могут стать причиной для нейрофизиологического обследования.

Редко, но тем не менее, данные в опроснике могут стать основанием для выбора метода лечения. Допустим, человек испытывает смешанную боль, но жалуется именно на нейропатический компонент, а значит он доставляет ему больше страданий и переживаний. Тогда в лечении мы делаем акцент именно на нейропатическом компоненте.

Опросники важны как вспомогательное средство для врача, так и как методы инструментальной диагностики. Но только осмотр пациента и кли ническая картина позволяют определить, есть ли у человека боль и какова причина ее появления.

Источник

Нейрогенные боли что это значит

От нейропатической боли страдает 7–8 % общей популяции. В структуре онкологической боли она занимает 30 %, при сахарном диабете — 26 %, опоясывающем герпесе — 19 %, послеоперационной боли — 10 % (по данным 2019 года).

Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли. Клинический случай: описание

73-летняя женщина обратилась с жалобами на постоянную боль и зуд в области грудной клетки справа, чуть выше грудопоясничного перехода, с распространением к пупку (после документированного эпизода опоясывающего герпеса в той же области годом ранее). Пациентка сообщила о сильной, непрерывной, жгучей боли, непредсказуемых пароксизмах пронзающей боли, длящихся несколько секунд, высокой гиперчувствительности к легкой тактильной стимуляции, такой как прикосновение одежды к коже.

При физикальном осмотре обнаружены признаки кожного рубцевания по всему правому дерматому Т10 с участками экскориации, вызванными постоянными расчесами. Имеются частичная потеря тактильного восприятия в этом распределении, а также области боли, вызванной легким прикосновением. Парацетамол и стандартные НПВП не помогают.

Как бы вы справились с состоянием пациентки?

Патофизиология

Нейропатическая боль (НБ) вызвана, как правило, поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы — периферической (83–94 % случаев) или центральной (6–17 %).

Повреждение нервов приводит к нарушению механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Развиваются патологические механизмы периферической и центральной сенситизации. Все это в совокупности лежит в основе феномена НБ.

По данным российских исследователей, 50 % обратившихся с болью к неврологу — люди с НБ. НБ страдают 39 % онкологических пациентов, 37–45 % перенесших спинальную травму, 20–25 % больных сахарным диабетом, до 85 % — после ампутации, 10–66 % — после хирургических вмешательств, 10–40 % пациентов с ревматоидным артритом, спондилоартритом.

Наиболее распространенные причины периферической нейропатии

Наиболее распространенные причины центральной нейропатии

Сочетанные болевые синдромы (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты)

Проблеме НБ часто сопутствуют коморбидные состояния: сахарный диабет — 21 % случаев, сердечно-сосудистые заболевания — 32,4 %, депрессия — 28,2 %, онкопатология — 5,6 %, артриты — 31,8 %, фибромиалгия — 9,8 %, анкилозирующий спондилоартрит — 2 %.

Диагностика

Для постановки диагноза НБ в первую очередь необходимо клиническое обследование, инструментальные методы чаще имеют вспомогательное значение. Применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ не должно подменять клиническую диагностику. Вспомогательные методы позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ. Это такие методы, как электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование, РКТ, МРТ.

Клиническая диагностика НБ включает:

К международным критериям диагностики НБ относятся:

1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.

2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.

3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов.

4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.

Важным инструментом в диагностике НБ являются оценочные шкалы, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Наиболее распространены PainDetect (чувствительность 85 %, специфичность 80 %), DN4 (83 %, 90 %), LANSS (82–91 %, 80–94 %), NRS/VAS.

Опросник DN4 состоит из двух блоков: первый заполняется на основании опроса пациента, второй — на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй — выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Если число ответов «да» составляет >4, это означает высокую вероятность наличия НБ.

Диагностический опросник нейропатической боли DN4

Отметьте галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

Продолжение материала читайте здесь.

Источник

Нейропатическая боль: причины и симптомы

Время чтения: 3 мин.

Нейропатическая боль — спутник многих болезней. Причиной ее появления может стать повреждение различных отделов нервной системы.

Такое повреждение затрагивает очень разные уровни: от мелких нервов, расположенных в глубине тканей, до нервных стволов, сплетений и даже отдельных участков спинного и головного мозга. Поскольку человек пронизан нервами, их повреждение на любом уровне и участке может привести к возникновению нейропатической боли.

Если вы когда-нибудь ударялись локтем, или стоматолог «задевал нерв» бором при лечении зубов, вы понимаете, что такое нейропатическая боль. Люди с хронической нейропатической болью испытывают это чувство ежедневно. При первых проявлениях пациенты описывают эту боль как дискомфортные ощущения, жжение, «простреливание».

Причины возникновения

Нейропатическая боль может быть вызвана очень разными факторами, в том числе переломами, метаболическими нарушениями, повреждением нерва в ходе операции. Также ее причиной может быть инсульт, ампутация конечности, травма спинного мозга.

Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва. И отдельно стоит сказать о сдавлении нерва, например, когда доброкачественное новообразование оказывает давление на стенки рядом расположенных органов и приносит боль из-за перерастяжения этих стенок.

Компонент или болезнь

Нейропатическая может протекать как самостоятельная болезнь или сопровождать другие заболевания, например, сахарный диабет или ишемическую болезнь сердца — тогда врачи говорят о нейропатическом компоненте.

Если человек сломал руку, события могут развиваться по разным сценариям. Первый случай, когда происходит перелом, и рядом возникает растяжение мышц и связок — человек чувствует только типичную ноцицептивную боль, которую описывает как острую, ноющую и пульсирующую. Другой случай, когда при переломе растягивается нервный пучок или нерв рвется.

Даже когда кость срастется и никаких внешних поводов беспокоиться у человека нет, у него может болеть этот поврежденный нерв. Если площадь повреждения была большой, скорее всего, нерв останется поврежденным навсегда, и человек будет иметь дело с хронической нейропатической болью.

Стадии боли

При повреждениях нервной системы боль развивается достаточно медленно и постепенно. Типичная ситуация – появление туннельного синдрома: нервы сдавливаются в узких местах сухожилиями, мышцами или другими структурами, расположенными рядом. Это может произойти на шее, в руках, ногах из-за неудобной позы, тесной обуви или одежды. Туннельные синдромы часто бывают у офисных сотрудников, работающих в одном положении за компьютером.

Другая ситуация – раздражение нерва при грыже межпозвонкового диска, к которому обычно присоединяется асептическое воспаление, отек. На этой стадии нерв только раздражается либо немного сдавливается, но и эти воздействия не проходят бесследно и могут вызвать сильную боль и дискомфорт.

При прогрессировании болезни наступает вторая стадия нейропатической боли. Нерв сдавливается так, что перестает выполнять свои функции. В зоне иннервации сдавленного нерва появляется онемение, у человека нарушается поверхностная чувствительность.

Третья стадия – утрата глубокой чувствительности. Появляется мышечная слабость, мышцы, которые иннервируются поврежденными нервами, отказываются работать. В итоге наступает атрофия мышц.

Возможно, вы слышали фразу «нога отсохла» или «рука отсохла» – это, по сути, и есть атрофия мышц.

Когда врач наблюдает у пациента дефицит функций нерва, он понимает, что необходимо экстренное освобождение этого нерва – декомпрессия. Чем больше времени человек находится без лечения, тем меньше шансов на восстановление функций нерва после декомпрессии. И даже если врач превосходно выполнит техническое вмешательство, человек, который длительное время терпел эту боль, может остаться с ней на всю жизнь, если нерв не восстановится.

Восстановление нерва после повреждения

Нервная система очень деликатная, нежная и сложно организованная структура. Ее дисбаланс вызвать довольно просто, а самовосстановление этой структуры происходит медленно, если вообще происходит. Регенеративные способности нервной системы сильно ограничены, и любые повреждения нервов сложно поддаются лечению.

Чаще всего врачи сталкиваются с ситуацией, когда полное излечение невозможно, и речь идет только о контроле симптомов, по сути, адаптации к нейропатической боли. В таком случае стоит задача обеспечить приемлемое для человека качество жизни и избавить от боли, насколько это возможно, чтобы человек мог спать, общаться, вести социальную жизнь.

Повреждение нерва, как правило, приводит к его перестройке. Вторичные изменения возникают вокруг самого участка повреждения, и затем все дальше и дальше затрагивают вышележащие отделы нервной системы. Если на раннем периоде не справиться с этой болью в непосредственном очаге повреждения, то очень высок риск, что изменения пойдут выше и приведут сначала к периферической сенситизации (патологическому процессу в нервной ткани) и затем к центральной сенситизации с формированием определенного уровня возбуждения в центральных сенсорных нейронах. Из-за этого слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься мозгом, как сильная боль.

Если очаг повреждения затрагивает структуры мозга, по сути, развивается автономная, отдельная болезнь.

Пациенты всю жизнь вынуждены принимать препараты, которые влияют на регуляцию нейромедиаторов в головном мозге. Пациенты с хронической нейропатической болью за год могут терять 1 см³ коры головного мозга.

При нейропатической боли происходит быстрое разрастание очага повреждения, и поэтому при появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, иначе лечить ее потом достаточно сложно.

Вам может быть интересно:

Многие люди, в том числе некоторые врачи, думают, что хроническая и острая боль отличаются только по длительности: острая боль – кратковременное состояние, хроническая – та, которая долго не проходит. Хроническая и острая боль похожи по внешним признакам, но у них разный принцип происхождения. Алголог Андрей Данилов рассказывает, почему хроническая боль сложно поддается лечению.

Алголог Андрей Данилов о том, как сон, положительные эмоции и медитация влияют на восприятие боли.

Ответы на самые частые вопросы, которые возникают у пациентов и их близких при назначении сильных анальгетиков

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Почему важно научиться распознавать болевой синдром и не оставлять его без внимания

Источник

Нейрогенные боли что это значит

(Окончание материала. Начало читайте здесь ).

Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли. Лечение

Принципы Фармакотерапии НБ

1. Формирование адекватных ожиданий пациента от лечения.

2. Начало системной терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости.

3. Прогнозирование и мониторинг побочных эффектов.

4. Достаточная длительность терапии.

5. Непрерывность и комплексность лечения.

В 2019 году международной группой специалистов, занимающихся проблемой НБ, предложен алгоритм (опубликован в журнале Pain Medicine), который охватывает все аспекты как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии, малоинвазивного (интервенционного) лечения, а также хирургические методы (нейростимуляция, установка интратекальных помп). Для достижения результата важно обратить внимание на последовательность в выполнении всех этапов.

Фармакотерапия Причины неэффективности фармакотерапии НБ в реальной практике:

Для преодоления проблемы резистентности НБ:

Малоинвазивные (интервенционные) методы лечения НБ включают:

Ключевые моменты хирургической нейромодуляции:

В свете проблемы резистентной НБ (до 5 %) хирургические методы становятся особенно актуальными.

Клинический случай: заключение

Вернемся к проблеме пациентки, описанной в начале статьи. Случай имеет типичные проявления постгерпетической невралгии, включая явный анамнез опоясывающего герпеса, дерматомные непрерывные и пароксизмальные боли и аллодинию.

После оценки боли (с помощью опросника DN4) мы бы начинали лечение локальными формами, например, 5 % лидокаиновыми пластырями (на основе некоторых клинических доказательств эффективности и очень низкого риска побочных эффектов) или 8 % капсаициновым пластырем.

Если адекватная польза не достигается, следует добавить прегабалин либо габапентин: они имеют эффективность, аналогичную эффективности трициклических антидепрессантов, при этом с меньшим риском серьезных побочных эффектов (учитывая возраст больного и коморбидность).

Таким пациентам следует как можно скорее вернуться к нормальной физической и социальной деятельности. Если движения затруднены болью, показаны физиотерапия и ранняя мобилизация.

Пациентов необходимо проинформировать как о преимуществах, так и о потенциальных побочных эффектах терапии. Они должны понимать, что улучшение состояния не будет немедленным и, вероятно, потребуются изменения лечебной тактики.

Необходимо регулярное наблюдение для оценки эффективности обезболивания, побочных эффектов, удовлетворенности лечением и повседневной жизнедеятельности. Если облегчение боли недостаточно, дозы препаратов увеличиваются. Если пациент имеет неадекватный ответ на терапию или беспокоящие побочные эффекты, можно рассмотреть возможность перехода на трициклические антидепрессанты, а также направить к специалисту по лечению боли, обсудить возможности интервенционного лечения.

!К сожалению, пациентка не получила вакцинации против опоясывающего герпеса, которая значительно снижает риск развития постгерпетической невралгии.

Выводы

Что важно в лечении НБ:

Многие привычные в лечении боли препараты потенциально неэффективны (НПВП, парацетамол, бензодиазепины, нейролептики, антиэпилептические, влияющие на натриевые каналы (окскарбазепин, ламотриджин), ингибиторы обратного захвата серотонина и др.).

Сегодня на белорусском рынке лекарственных средств недоступны локальные формы лидокаина 5 %, капсаицина 8 % в виде трансдермальных терапевтических субстанций, в лечении НБ не применяются инъекции ботулинического токсина типа А.

Стоит задуматься о вакцинации против опоясывающего герпеса (особенно групп риска — пожилых людей), что позволит избежать тяжелых последствий в виде трудноизлечимой НБ.

Врачам, курирующим пациентов с НБ, в случаях рефрактерной симптоматики стоит своевременно включать в схему терапии интервенционные и хирургические методы.

Необходимо развивать национальную службу боли, способную повысить доступность современных методов терапии.

Источник